билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Классификация: I степень – 140-159/90-99 мм.рт.ст. II степень – повышение сАД от 160 до 179 и дАД от 100 до 109 мм.рт.ст. III степень – сАД от 180 и >, дАД > 110 мм.рт.ст. I стадия – поражения органов-мишеней не наблюдается; II стадия – нарушение функционирования одного или нескольких органов-мишеней; III стадия – сочетание поражения органов-мишеней с ассоциированными клиническими заболеваниями. План обследования: 1 этап: -Определение степени повышения АД, -выяснения жалоб (головная боль, головокружение, боли в области сердца, утомляемость и т. д.), -сбор анамнеза (длительность существования АГ, режим дня, питания, наследственность), -физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование пациента (ОАК и ОАМ, БХК (К, Na, мочевина, креатинин, глюкоза, общие липиды, общий холестерин, ТГ, холестерин ЛПВП и ЛПНП, мочевая кислота, кальций); ЭКГ; ЭхоКГ сердца; УЗИ почек; осмотр окулиста (состояние сосудов глазного дна); суточное мониторирование АД); -Исследование органов мишеней: О поражении органов-мишеней свидетельствуют: – сердца — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, периферические отеки; – почек — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; – периферических артерий — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота; – головного мозга и глаз — головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двигательные расстройства. 2 этап: Обследование для исключения вторичной АГ (сбор семейного анамнеза на почечные заболевания, употребление разл ЛС, обследование эндокринной системы и ССС). 3 этап: оценка степени поражения орагнов мишеней. Диагноз АГ ставим: выявление повышенного АД > 140/90 мм рт. ст. при повторных измерениях на визите к врачу (по крайней мере, 3 раза через 1 неделю); диагноз АГ может быть поставлен практически сразу при выявлении АД > 180 и 110 мм рт. ст., особенно при наличии поражения органов-мишеней. Ниже представлена тактика ведения пациента с впервые выявленным повышением АД:  Критерии эффективности антигипертензивной терапии в поликлинических условиях.  Снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ. Другими важными целями при лечении АГ являются: - максимальное снижение риска развития ССО и смерти; - коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение); - предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМпроведении лечения - лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, ФП, ХБП). Целевые уровни артериального давления: - Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений  140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений;- Пациентам моложе 65 лет и без ХБП, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск; - Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости. ТЕРАПИЯ: С монотерапии целесообразно начинать лечение больных АГ I степени с низким или средним кардиоваскулярным риском (схема 2.3). Исходно назначают один препарат в низкой дозе; если он недостаточно эффективен - дозу увеличивают до полной; если неэффективен или плохо переносится - назначают препарат другого класса в низкой, а затем в полной дозе. Критерий «положительного ответа» на лечение: снижение АД ≥20 мм рт. ст. для систолического и ≥10 мм рт. ст. для диастолического АД. Такая тактика называется последовательной монотерапией. Комбинация антигипертензивных средств исходно требуется больным с АГ II-III степени или с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском. Лечение может быть начато с «низкодозовой» комбинации. При частичной эффективности низкодозовой комбинации доза одного или обоих компонентов может быть увеличена, либо назначен третий препарат в низкой дозе. Комбинирование: 1) тиазидный диуретик + ингибитор АПФ (ТД + иАПФ); 2) тиазидный диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II (ТД + БАР); 3) блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ (БКК + иАПФ); 4) блокатор кальциевых каналов + блокатор рецепторов ангиотензина II (БКК + БАР); 5) блокатор кальциевых каналов + тиазидный диуретик (БКК + ТД); 6) β-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов (дигидропиридин) (БАБ + БКК). Краткосрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии (1-6 месяцев от начала лечения) • Снижение АДс и/или АДд на 10% и более или достижение целевого уровня АД. • Отсутствие гипертонических кризов. • Сохранение или улучшение качества жизни. • Влияние на модифицируемые факторы риска. Среднесрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии (более 6 месяцев от начала лечения) • Достижение целевых значений АД. • Отсутствие поражения органов-мишеней или обратимая динамика имевшихся осложнений. • Устранение модифицируемых факторов риска. Долгосрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии • Стабильное поддержание АД на целевом уровне. • Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней. • Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений. Билет 11 - ПТ 1. Реабилитация. Понятие. Виды. Реабилитация – это комплекс мероприятий, направленный на максимально возможное восстановление утраченных способностей пациента после различных заболеваний. Главной задачей является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата (ОДА), а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду. Цель реабилитации - наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, но если это недостижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсация нарушенной или утраченной функции и в любом случае - замедление прогрессирования заболевания. Для их достижения используется комплекс лечебно-восстановительных средств, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают физические упражнения, природные факторы (как естественные, так и преформированные), различные виды массажа, занятия на тренажерах, а также ортопедические приспособления, трудотерапия, психотерапия и аутотренинг. Виды: Медицинская Психологическая Профессиональная Социальная Физическая Программа медицинской реабилитации пациента включает в себя: - физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия и др.) - механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия.) - массаж, - традиционные методы лечения (акупунктура, фитотерапия, мануальная терапия и другие), - трудотерапия, - психотерапия, - логопедическая помощь, - лечебная физкультура, - реконструктивная хирургия, - протезно-ортопедическая помощь (протезирование, ортезирование, сложная ортопедическая обувь), - санаторно-курортное лечение, - технические средства медицинской реабилитации (калоприемник, мочеприемник, тренажеры, устройства для введения пищи через стому, парэнтерально, другие технические средства), - информирование и консультирование по вопросам медицинской реабилитации - другие мероприятия, услуги, технические средства. 2. Тактика ведения и диспансерное наблюдение за больными с хронической сердечной недостаточностью. Тактика ведения: 1)Постановка диагноза! Типичные симптомы ХСН: • одышка; • ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы; • плохая переносимость физической нагрузки; • утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки; • отек лодыжек. Специфичные признаки: Набухание шейных вен, третий тон сердца, смещение верхушечного толчка влево. 2)Клинический анализ крови, БХК (натрий, калий, мочевина, креатинин, СКФ, общий билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза), общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, Триглицериды. 3)Инструментально: ЭКГ, ЭХОКГ, рентген ОГК. 4)Консультация кардиолога. 5)Назначение лечения: ИАПФ (Эналаприл 5-40мг/сут), при непереносимости ИАПФ – В-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол), сердечные гликозиды (Дигоксин), Диуретики при задержке жидкости. При декомпенсации заболевания врач направляет на госпитализацию при: -гемодинамически нестабильный пациент; -прогрессирующая одышка; -рецидивирующая жизнеугрожающая аритмия; -другие жизнеугрожающие состояния; Диспансерное наблюдение проводится пожизненно. Задачи диспансерного наблюдения: коррекция лечения (при необходимости); при обострении сердечно-сосудистого заболевания направление к врачу-кардиологу; направление больных (по показаниям) на высокотехнологичные методы диагностики и лечения в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Диспансерное наблюдение: При ХСН I-IIА стадии, стабильное состояние посещение не менее 1 раза в год, проводят: - измерение АД при каждом посещении - измерение массы тела при каждом посещении - оценка по шкале ШОКС не менее 1 раза в год - тест с 6-минутной ходьбой не менее 1 раза в год - общий анализ крови развернутый при взятии под ДН - анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина - расчет СКФ при взятии под ДН - лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год -ЭКГ неменее 1 раза в год - ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям - рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН - суточный мониторинг ЭКГ при взятии под ДН - Консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН II стадии - ежегодная вакцинация против гриппа - корректировка терапии (при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизне угрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая При ХСН IIБ-III стадии, стабильное состояние посещение не менее 2х раз в год: - измерение АД при каждом посещении - измерение массы тела при каждом посещении - оценка по шкале ШОКС не менее 1 раза в год - тест с 6-минутной ходьбой не менее 1 раза в год - общий анализ крови развернутый, калий, натрий, креатинин, -рассчет СКФ -Лаб контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год - определение концентрации предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) - -ЭКГ не менее 2 раз в год - ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям - рентгенография ОГК при взятии под ДН далее по показаниям - суточный мониторинг ЭКГ при взятии под ДН далее по показаниям - Консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН - ежегодная вакцинация против гриппа - корректировка терапии (при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая 3. Острые респираторно-вирусные инфекции. Дифференциальная диагностика. Тактика введения. Экспертиза временной нетрудоспособности. Показания для госпитализации Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений. Этиология: Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров). Большинство возбудителей - РНК-содержащие вирусы, исключение составляет аденовирус, в вирион которого входит ДНК. Источник: больной человек. Путь – воз/кап, контактно-бытовой. Диагностика: Диагноз ОРВИ ставят на основании клинической картины заболевания. Лаб подтверждение - экспресс-методы - РИФ и ПЦР, позволяющие определить Аг респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов (в «отпечатках» со слизистой оболочки полости носа). Диф диагноз:  Ведение: Лечение больных ОРВИ обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация показана лишь при тяжёлом или осложнённом течении заболевания. Лечение симптоматическое (обильное тёплое питьё, полноценное питание), десенсибилизирующие (хлоропирамин, клемастин, ципрогептадин) и жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) средства, муколитики (бромгексин, ацц), витамины. Этиотропная терапия оказывает эффект в ранние сроки заболевания. Используют интерферон альфа-2 («Гриппферон») для интра- назального введения, индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский»), амантадин, ремантадин (при гриппе А), осельтамивир, оксолиновую мазь, противогриппозный γ-глобулин, рибавирин и др. Комплексное лечение больных с тяжёлыми формами ОРВИ, помимо этиотропного, включает обязательное проведение дезинтоксикационной патогенетической терапии. Показания для госпитализации: Показания к экстренной госпитализаций: в инфекционный стационар – в период эпидемического подъема заболеваемости до 4-5 дня от начала заболевания; в профильные стационары (в зависимости от осложнений) – после 4-5 дня от начала заболевания: · больные с тяжелыми и осложненными формами гриппа и ОРВИ; · пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа и ОРВИ; · люди пожилого и старческого возраста со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ; · беременные, больные гриппом и ОРВИ, независимо от степени тяжести, в любом сроке беременности: · беременные женщины сроком до 30 недель госпитализируются в инфекционный стационар; · беременные женщины сроком более 30 недель – в роддом/перинатальный центр, а при наличии пневмонии – в пульмонологическое отделение. Временная нетрудоспособность: При гриппе и ОРВИ легкой степени пациент нетрудоспособен 3-5 дней, при средне-тяжелом течении – до 7-8 дней; при тяжелом и гипертоксическом течении гриппа – 30-40 дней. Если у пациента с ОРВИ имеются сопутствующие заболевания, которые могут декомпенсировать (ревматическая болезнь, ревматоидный артрит, болезни бронхолегочной системы, почек и другие), сроки временной нетрудоспособности увеличиваются на 2-3 дня для исключения обострения сопутствующих заболеваний. Увеличение сроков нетрудоспособности возможно так же по социальному критерию, когда работа пациентов связана с вредными условиями труда, переохлаждением. Если грипп или ОРИ легкого течения осложнились пневмонией, синуситом или другой патологией, либо в ходе вирусной инфекции обострились хронические заболевания, сроки нетрудоспособности определяются тяжестью течения этих заболеваний и степенью декомпенсации функции органов. Билет 12 - ПТ 1. Беременные с соматическими заболеваниями. Тактика ведения. Экспертиза трудоспособности при физиологической и патологической беременности. Ведение беременности с соматической патологией обязательно проводится под контролем одновременно нескольких специалистов. Любое хроническое заболевание на фоне беременности может начать стремительно прогрессировать, а провоцирующим обострение фактором становится происходящая перестройка организма. Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца, которые стоят перед участковым терапевтом: - тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского); - установление акушерского диагноза; - распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов; - выявление признаков нарушения кровообращения;
- распознавание ревматизма, его активности; - выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений. Ведение беременности при пороках сердца 1. Явки в женскую консультацию: - не реже 1 раза в месяц в 1-й половине; - не реже 2 раз в месяц во 2-й половине. 2. Обследование - по назначению терапевта: - ЭКГ, ЭХОКГ, мониторирование ЭКГ; |