билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь

• Название: Амбулаторнополиклиническая помощь
• Дата: 17.03.2023
• Размер: 1.45 Mb.
• Имя файла: билеты.docx
• Тип: Документы; #998080
• страница: 4 из 15

Абдоминальная боль - ведущий симптом в клинике большинства заболеваний органов пищеварения.
Выделяют:
1. Висцеральная боль обусловлена спазмом или растяжением полых органов. Обычно она тупая или схваткообразная, без строгой локализации и протекает с выраженными вегетативными реакциями: слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, кожными реакциями, - сердечно-сосудистыми реакциями: повышением или снижением АД, учащением или урежением пульса; «беспокойством» - пациент постоянно меняет положение.
2. Париетальная (соматическая) боль развивается вследствие раздражения париетальной брюшины и чаще локализована соответственно анатомическому расположению органа. Свойственна иррадиация.
3. Иррадиирующая (отраженная) боль локализуется в различных областях живота, зачастую удаленных от патологического очага. Она передается на участки поверхности тела пациента, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом.
Тактика врача:
1.Детальная оценка боли и данных анамнеза, физикальных данных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) => предварительное заключение (париетальная, висцеральная или отраженная боль) => Лабораторно-инструментальное обследование: ОАК, ОАМ, копрограмма, БХК, Рентген ОБП, УЗИ ОБП, ФГДС. (ДОП МЕТОДЫ: колоноскопия, лапароскопия и ангиография)) => Вынесение окончательного заключения (Органическая или неорганическая патология).
Например: Диагностический алгоритм при болях в правом нижнем квадранте живота.
В диагностике пациентов с острыми болями в животе при первичном обследовании решающее значение имеет характер начала, интенсивность абдоминальных болей и их локализация, и общие симптомы. Особенно эти параметры важны для дифференциальной диагностики первично хирургических болей от хронических болевых состояний, требующих консервативной терапии или планового оперативного вмешательства. От острых болей в животе нужно отличать хронические и рецидивирующие приступообразные боли с меньшей выраженностью общих и локальных симптомов.
Показания к неотложной госпитализации:
• остро возникшая, постоянная или нарастающая боль в животе;
• повторная, не приносящая облегчения рвота;
• задержка стула и газов либо тяжелый понос;
• защитное напряжение мышц передней брюшной стенки любой локализации и распространенности;
• неудовлетворительное общее состояние;
• беспокойное поведение больного или вынужденное положение с испуганным выражением лица, с запавшими глазами,
• заострившимися чертами лица;
• гематемезис и/или мелена;
• сосудистый коллапс.

3. Ангина в практике врача терапевта. Клинические формы, диагностика. Формулировка диагноза. Тактика введения. Экспертиза временной нетрудоспособности. Лечение в зависимости о тяжести состояния. Диспансерное наблюдение.
Ангина – острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризующаяся поражением лимфоидной ткани ротоглотки, проявляющаяся общей интоксикацией, болями в горле, увеличением поднижнечелюстных л.у.
Этиология: b-гемолитический стрептококк группы А.
Эпидемиология: источник – больные ангиной и здоровые носители стрептококка, основной путь передачи – воздушно-капельный.
Клиника стрептококковой ангины:
- инкубационный период от нескольких часов до 2 сут
- начало острое с появления лихорадки (до 38-40°С), озноба, головной боли, ломоты в мышцах и суставах, пояснице; спустя некоторое время возникают боли при глотании, а затем и боли в области регионарных л.у.
- при осмотре: яркая разлитая гиперемия, захватывающая миндалины, мягкое и твердое небо, стенку глотки, «сочные» (отечные) миндалины; в зависимости от характера налета выделяют ряд форм ангины:
а) катаральная - миндалины без налетов
б) фолликулярная – белые фолликулы 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани
в) лакунарная – вместе с белыми фолликулами на поверхности миндалин в лакунах гнойное содержимое желтовато-белого цвета
г) некротическая – темно-серые участки поражения миндалин, после отторжения которых образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике с неровным бугристым дном
- кроме небных миндалин, могут поражаться и другие лимфоидные образования: язычная миндалина, лимфоидная ткань задней стенки глотки, гортани и др.
- подчелюстные л.у. пальпаторно болезненны, увеличены до 1-2 см в диаметре
Диагностика:
1) ОАК – типичные воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ);
2) бактериологическое исследование мазка с миндалин – выделение культуры стрептококка. Лечение: постельный режим, жаропонижающие при темп выше 38,5С, полоскание горла, АБ (амоксициллин по 0,5 г 3 раза/сут внутрь 10 дней).
Госпитализации в инфекционный стационар подлежат больные с тяжелым течением ангины, лица, проживающие в общежитиях или казармах (военнослужащие), а также пациенты с подозрением на дифтерию, в ЛОР-отделение — при выявлении ранних осложнений заболевания. Диспансеризация: за переболевшими устанавливается медицинское наблюдение в течение 1 мес., на 1-ой и 3-ей неделях проводится общеклиническое исследование крови и мочи, при необходимости – ЭКГ.
Временная нетрудоспособность - 10–12 дней. Перед выпиской на работу (на 3–5-й день после нормализации температуры тела) выполняются общеклиническое исследование крови и мочи, ЭКГ для оценки адекватности терапии и выявления возможных ранних осложнений. Пациент берется на диспансерное наблюдение. В течение 10–15 дней после выписки пациентам не показан тяжелый физический труд, студенты и школьники освобождаются от занятий физкультурой на 2 нед.
Диспансеризация. После перенесенной ангины пациенты наблюдаются участковым терапевтом в течение месяца (группа диспансерного динамического наблюдения Д III). За данный период пациент должен быть осмотрен 2 раза (через каждые 2 нед.) и исследован (общие анализы крови, мочи, регистрация ЭКГ). Эти исследования выполняются перед каждым посещением врача, в связи с чем направления на них выдаются заблаговременно, при взятии на учет. При отсутствии жалоб, нормальных показателях объективного и лабораторно-инструментального исследования пациент снимается с диспансерного наблюдения по поводу перенесенной ангины.

Билет 7 - ПТ

1. Лист нетрудоспособности. Правила выдачи и заполнения.
Лист нетрудоспособности - документ, подтверждающий временную нетрудоспособность гражданина. Его могут выдавать: лечащие врачи, зубные врачи и фельдшера. Выдача осуществляется при наличии паспорта. Правила заполнения https://fss.ru/files/50682/BUKL.pdf

Сроки нетрудоспособности в таблице https://docs.cntd.ru/document/902358945

Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники:

- организаций скорой медицинской помощи;

- организаций переливания крови;

- приемных отделений больничных учреждений;

- бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;

- медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);

- учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Выдается при:

• при заболеваниях;

• при травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;

• на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;

• при необходимости ухода за больным членом семьи;

• на период карантина;

• на время протезирования в условиях стационара;

• на период отпуска по беременности и родам;

• при усыновлении ребенка.

2 способа выдачи листков:

Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листков.

Децентрализованный способ листок оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра.

Длительность временной нетрудоспособности зависит от характера течения заболевания, социальных условий, профессиональных требований и т.д.

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина медицинским работником) и единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 30 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии. Фельдшер или зубной врач единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 календарных дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации (по подчиненности) - до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации). При заболеваниях (травмах), когда лечение осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, листок нетрудоспособности выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни.

По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 календарных дней.

2. Отечный синдром в практике работы врача поликлинике. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Тактика ведения. Показания для госпитализации.
Отечный синдром – это избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей и изменением емкости серозной полости, изменением физических свойств и нарушением функций отечных органов и тканей.

Клинически общий отечный синдром становится видимым при задержке в организме более 2-4 литров воды, местный отечный синдром выявляется при меньшем скоплении жидкости. Периферический отечный синдром сопровождается увеличением объема конечности или части тела, набуханием кожи и подкожной клетчатки, уменьшением их эластичности. При пальпации определяется тестообразная консистенция кожных покровов, при надавливании пальцем остается ямка, которая быстро исчезает, что отличает их от ложных отеков, например, при микседеме он продавливается с трудом, ямка удерживается от нескольких минут до нескольких часов, а при склеродермии, локальном ожирении ямка вообще не образуется. Кожа бледная или цианотичная, может трескаться с истечением через трещины отекающей серозной жидкости или лимфы при образований язв, на фоне микседемы.

ДИАГНОСТИКА:

Первый этап – выявление отечного синдрома и определение характера отеков.

На основании жалоб и данных осмотра пациента необходимо установить наличие отечного синдрома – пастозность, видимые периферические отеки, асцит, скрытые отеки (опред взвешиванием).

Второй этап диагностического поиска – установление патогенетического варианта отечного синдрома. При выявлении у пациента отеков необходимо определить их характер – локальный или генерализованный, а затем установить патогенетический вариант отечного синдрома.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ОТЕКИ

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - отеки на лице, веках – кожа над ними бледная, теплая; иногда анасарка с асцитом, гидротораксом и гидроперикардом

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - отеки подобные нефротическим, но менее выраженные

НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ - отеки преимущественно в отлогих местах, иногда на лице

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - отеки на нижних конечностях, больше к вечеру; по мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки распространяются вверх, вплоть до анасарки; кожа холодная, цианотичная над областью отеков; часто развиваются трофические расстройства – дерматит, язвы

МИКСЕДЕМА - отдутоловатость лица; отеки плотные и кожа над ними не собирается в складку, нет ямок после надавливания на область отека, возможен отек языка

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ОТЕКИ - обусловлены задержкой жидкости за несколько дней до менструации; отеки в отлогих местах тела, на голенях и стопах; характерна цикличность их появления, часто сопутствует депрессивный синдром

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ - локальный или распространенный отек, сопровождающийся кожным зудом, крапивницей, иногда сыпью; может возникать не только на коже, но и во внутренних органах (гортань, желудок и др.); возникает при контакте с аллергеном лекарственным, бытовым, токсическим); в анамнезе – часто аллергические реакции.

ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ОТЕКИ

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН - при нагрузке на ноги (стоя) видны венозные тяжи, особенно на голенях; характерна утомляемость ног, боли при нагрузке, проходящие в покое; отеки часто односторонние; отеки усиливаются при нагрузке, стоянии; при надавливании пальцем остаются ямки; характерен цианоз; в возвышенном положении конечности отеки уменьшаются

ТРОМБОФЛЕБИТ - локализованные боли при давлении в области бедра, икроножных мышц, обусловленные воспалением вен; субфебрильная или фебрильная температура; болезненность, ощущение тяжести в ноге; локализованные отеки в области нарушенного оттока, в зоне воспаления; возникает больных с сердечной недостаточностью, варикозным расширением вен, в послеоперационном периоде, после родов и др.

СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕН - одно- или двусторонний отек ног может наблюдаться при объемных гинекологических процессах, при гематологических болезнях (лимфомы, лимфогранулематоз, лейкозы), раке простаты, портальной гипертонии

ОЖИРЕНИЕ - у лиц с избыточной массой тела могут появляться на обеих ногах (включая бедра) симметричные, болезненные, мягкие отеки; отмечается уменьшение отеков при возвышенном положении конечностей

СЛОНОВОСТЬ - отеки обусловлены нарушением лимфооттока; при надавливании пальцем ямка не остается; лимфостаз возникает вследствие повторяющихся воспалительных процессов: рожа, лимфангиит, флебит

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК - связан либо с поражением центральной нервной системы (энцефалит, опухоль, сифилис и др.), либо с поражением периферической нервной системы (травма, полиневропатия), либо с аллергическим заболеванием кожи (отек Квинке); клиника основного заболевания; отеки трофические нарушения

РОЖА - заболевание вызывается преимущестенно стрептококком; инкубационный период 1-3 дня; в окружности ран, язв появляется отек, гиперемия, опухание; повышение температуры тела, кожный зуд; дополнительные исследования: общий анализ крови – лейкоцитоз

АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА - появляется отек в области воспаления; характерен лейкоцитоз в крови

ПЕРЕЛОМЫ, РАСТЯЖЕНИЯ - местный отек; обусловлен повреждением мягких тканей, кровоизлиянием в ткани.

http://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/2210/Отечный%20синдром.pdf?sequence=1&isAllowed=y

больше описания краткого по системам https://www.primamedica.ru/simptomy/otechnyj-sindrom/?back-link=Y

3. Критерии эффективности антигипертензивной терапии в поликлинических условиях.



Снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ.

Другими важными целями при лечении АГ являются:

- максимальное снижение риска развития ССО и смерти;

- коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение);

- предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМпроведении лечения

- лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, ФП, ХБП).

Целевые уровни артериального давления:

- Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений 140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений;

- Пациентам моложе 65 лет и без ХБП, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск;

- Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости.

ТЕРАПИЯ:

С монотерапии целесообразно начинать лечение больных АГ I степени с низким или средним кардиоваскулярным риском (схема 2.3). Исходно назначают один препарат в низкой дозе; если он недостаточно эффективен - дозу увеличивают до полной; если неэффективен или плохо переносится - назначают препарат другого класса в низкой, а затем в полной дозе. Критерий «положительного ответа» на лечение: снижение АД ≥20 мм рт. ст. для систолического и ≥10 мм рт. ст. для диастолического АД. Такая тактика называется последовательной монотерапией.

Комбинация антигипертензивных средств исходно требуется больным с АГ II-III степени или с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском. Лечение может быть начато с «низкодозовой» комбинации. При частичной эффективности низкодозовой комбинации доза одного или обоих компонентов может быть увеличена, либо назначен третий препарат в низкой дозе.