билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Билет 1 - ПТ 1. Структура и основные задачи амбулаторно-поликлинической помощи населению. Амбулаторно-поликлиническая помощь – это медицинская помощь, оказываемая в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника на дом. Она включает профилактические, лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности. Организация деятельности АПУ (амбулаторно-поликлинических учреждений) базируется на 4 основных принципах: участковость – закрепление за поликлиникой определенного участка; доступность – т.е. в нее можно в любой момент беспрепятственно попасть; профилактическая направленность - реализуется с помощью комплекса мер, направленных на предупреждение заболевания (диспансеризация, школы здоровья, прививки и т.п.); преемственность и взаимосвязь в осуществлении лечебно-профилактической деятельности - (поликлиника – первый этап, в стационар пациенты попадают по направлению врача.). Организация: 1. блок управления: (Кабинет главного врача, Кабинет заместителя главного врача, Кабинет главной медсестры) 2. регистратура 3. лечебно-профилактический блок: (Каб участковых терапевтов, Каб участковых хирургов, Каб разных специалистов, Манипуляционные, процедурные, Прививочный каб, Лфк, Каб инфекционных заболеваний, Диспансерное отделение) 4.лабораторо-диагостический блок (Лаборатория, узи, экг и т.п.) 5. вспомогательный блок (Аптека) 6. административно-хозяйственный блок (Бухгалтерия, канцелярия, обслуживающий персонал, склады) Основные задачи АПП: 1.Оказание первичной медико-социальной помощи: а)лечение острых заболеваний и травм, обострений хронических заболеваний; б)предупреждение рецидивов (обострений) хронических заболеваний; в)проведение комплекса восстановительного лечения. 2.Оказание наиболее распространенных видов специализированной медицинской помощи: хирургической, кардиологической, неврологической, оториноларингологической, офтальмологической и др. 3.Сбор информации о состоянии здоровья населения (заболеваемости, инвалидности, смертности). 4.Участие в разработке и осуществлении профилактических мероприятий в соответствии с территориальными программами профилактики, в т.ч. участие в проведении противоэпидемических мероприятий и гигиенического воспитания населения. 5.Проведение экспертизы временной нетрудоспособности и экспертизы медико-социальных проблем. 6. Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием. 7.Соблюдение преемственных связей с другими 2. Заболевания суставов в практике работы врача поликлинике. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Тактика ведения. Суставной синдром - это симптомокомплекс, возникающий при поражении суставов и околосуставных мягких тканей, включающий: Припухлость Деформацию Дефигурацию (изменение формы) Скованность Ограничение движений Боль Группы заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом: Ревматические болезни Эндокринные болезни Болезни ЖКТ Болезни органов дыхания Болезни системы кроветворения Неврологические заболевания Онкологические заболевания Алгоритм оценки суставного синдрома (ТАКТИКА ВРАЧА) Оценка жалоб пациента: боль, локализация, распространенность, симметричность суставного синдрома, жалобы общего характера Сбор анамнеза: предрасполагающие факторы, пол, возраст, характер начала болезни и ее течения, эффект терапии Объективная оценка:осмотр, выявление внесуставных проявлений, нарушений функции суставов, количественная оценка суставного синдрома Составление плана лабораторного и инструментального обследования согласно возникшей диагнос Типы боли при суставном синдроме 1. Воспалительный - характерно для ( РА, Спондилоартритов, подагры, васкулитов, инф артритов) Усиливается во вторую половине ночи и по утрам Сопровождается утренней скованностью 2. Механический - характерно для остеоартрита: Возникает при смене положения тела Усиливается к концу дня и при физической нагрузке Стихает в покое к утру 3. Постоянный: опухоли костей, асептический некроз, метастазы в кости. Сохраняется днем и ночью Резко усиливается ночью Оценка боли по шкале ВАШ. Распространенность СС: Моноартрит: инф артрит. Олигоартрит (до 4х суставов): Ревматоидный артрит, инф артрит, спондилоартрит. Полиартрит (более 4х): ревматический артрит, подагра, паранеопластические артриты. Локализация СС: Мелкие суставы кистей: Остеоартрит узелковый (ДМФС, ПМФС) Ревматоидный артрит (ПФС, ПМФС) СПСТ Мелкие суставы стоп: 1 ПФС — остеоартрит (Hallux valgus) 1 ПФС — подагра 1 ПФС — псориатический артрит Ревматоидный артрит (ПФС 5, 4, 3 пальцев) Кисти и Стопы: ПФС и ПМФС — ревматоидный артрит ПФС, ПМФС, ДМФС (осевое поражение, дактилит («симптом сосиски»)) — реактивные артриты, псориатический артрит Крупные суставы: Псориатический артрит Ревматоидный артрит Ревматический артрит Остеоартрит Утренняя скованность характерна для воспалительного генеза: ревматоидный артрит и спондилоартрит. АНАЛИЗЫ: Клинический анализ крови Биохимические маркеры воспаления: протеинограмма, щелочная фосфатаза, фибриноген Функциональные показатели печени и почек: АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, КФК, ЛДГ, креатинин Иммунологические показатели: СРБ; РА: РФ, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), антитела к цитруллиновому виментину; СКВ: АНФ, антитела к нативной ДНК, антифосфолипидные антитела, комплемент; СВ: антинейтрофильные антитела (АНЦА); ОРЛ: АСЛ-О, РеА: антитела к хламидиям, ПЦР и ИФА на хламидии, РНГА с комплексным антигеном: иерсиниозным, сальмонеллезным, псевдотуберкулезным, дизентерийным, ПЦР и ИФА на кишечные возбудители и др. ВЗК: фекальный кальпротектин Исследование синовиальной жидкости Иммуногенетическое исследование: выявление HLA B27 Исследование биоптата органовмишеней Мочекислый обмен Общий анализ мочи • ¬ Рентгенография пораженных и симметричных им суставов (при РА: кисти, стопы; при СпА: кости таза) • ¬ УЗИ суставов • ¬ МРТ суставов и других органов • ¬ КТ суставов и других органов • ¬ Диагностическая пункция суставов • ¬ Рентгенография органов грудной клетки • ¬ ЭКГ • ¬ ЭХО-КГ (у молодых при подозрении на ОРЛ, СКВ) • ¬ УЗИ органов брюшной полости • ¬ Электронейромиография • ¬ Биопсия органов-мишеней 3. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Критерии диагностики. Классификация. Тактика ведения. Чаще всего встречаются: 1)Функциональная диспепсия, 2)Аэрофагия, 3)Функциональная рвота. Функциональная диспепсия – симптомокомплекс функциональных нарушений желудка и ДПК без органических заболеваний, включающий характерные жалобы (дискомфорт, чувство переполнения в эпигастрии после еды, изжога, урчание в животе, метеоризм), которые не имеют четкой связи с приемом пищи или физической нагрузкой, длительностью более 12 недель в году. Изжога не входит в симптомокомплекс!!!! Боль и дискомфорт могут быть постоянными или перемежающими. Критерии ФД: 1) наличие постоянной или перемежающейся диспепсии в течение минимум 12 нед в году; 2) отсутствие органических заболеваний ЖКТ со сходной симптоматикой; 3) диспепсия не уменьшается после дефекации и не связана с изменением частоты и характера стула (отсутствие признаков синдрома раздраженной кишки). 4)ФД не ставится при условии наличия в анамнезе пептической язвы. Классификация ФД: В зависимости от этиологии пациентов с диспепсией делят на 3 категории: 1. С установленной причиной (ГЭРБ с эзофагитом или без него, пептическая язва, заболевания панкреатобилиарной системы, злокачественные новообразования, ятрогении). 2. С установленным микробным агентом или конкретным патофизиологическим механизмом, но неопределенными клиническими проявлениями (H. pylori-ассоциированный гастрит, дуоденит, камни желчного пузыря, расстройства моторики желудка и двенадцатиперстной кишки). 3. Без установленной причины. Сюда относятся случаи диспепсии без определенной морфологической или биохимической причины возникновения симптоматики, т.е. случаи функциональной диспепсии Лечение: 1)информировать о нормализации образа жизни; 2)рекомендации по диете. Если эффект отсутствует, то медикаментозно! 3)Антисекреторные препараты, прокинетики, АБ (эритромицин), спазмолитики, противорвотные, анальгетики). Аэрофагия – ощущение распирания в эпигастрии, возникающее вследствие чрезмерного заглатывания воздуха и уменьшающееся после отрыжки воздухом. Диагностические критерии Как минимум на протяжении 12 нед в году отмечаются: 1) объективно верифицируемое заглатывание воздуха; 2) мучительная, повторяющаяся отрыжка воздухом с неприятными ощущениями. Диагноз основан на анамнезе и объективном заглатывании воздуха. Лечение: 1)Диетические рекомендации в виде отказа от жвачек, газировки, прием пищи медленный и маленькими глотками, не спешить). При неэффективности: 2)Анксиолитики (транквилизаторы и антиэметики с легким нейролептическим эффектом (этаперазин, тиэтилперазин). Функциональная рвота: на протяжении 12 нед в году отмечаются многократные приступы рвоты в течение 3 дней в неделю при отсутствии: 1) руминации, гастроэнтерологических и психических заболеваний; 2) произвольно вызванной и медикаментозной рвоты; 3) заболеваний ЦНС и метаболических расстройств. Инструментальное обследование начинают с ЭГДС и рентгенографии тонкой кишки. По показаниям проводятся компьютерная томография и УЗИ. Осуществляют биохимический анализ крови, включая электролиты. При отсутствии патологических результатов исследуют моторную функцию ЖКТ (например, эвакуация из желудка, электрогастрография, манометрия), что позволяет исключить нервно-мышечную дисфункцию. Исследование автономной (вегетативной) нервной системы дает возможность оценить возбудимость ЦНС, а магниторезонансная томография мозга – выявить объемные его новообразования. Лечение Больные с функциональной рвотой нуждаются в психотерапии. Из противорвотных средств предпочтительнее антиэметики с легким нейролептическим свойством, однако и они имеют переменный эффект. Иногда хорошие результаты приносит назначение высоких доз антидепрессантов. Лишь в отдельных случаях требуются оценка и коррекция пищевого статуса Билет 2 - ПТ 1. Основная документация, используемая на терапевтическом участке. Основные обязанности врача-терапевта поликлиники. Документация: В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. - медицинская карта амбулаторного больного ф. 025/у - контрольная карта диспансерного наблюдения ф.0 - талон на прием к врачу ф. 025-4/у - книга записи вызовов врача на дом ф. 031/у - справка для получения путевки ф. 070/у -санаторно-курортные карты - статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов ф. 025-2/у - направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты ф. 028/у - экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку ф. 058/у - справки и листы о временной нетрудоспособности и др. Основные разделы работы участкового врача-терапевта - он обязан обеспечивать: - своевременную квалифицированную терапевтическую помощь в поликлинике и на дому - своевременную госпитализацию терапевтических больных с обязательным обследованием их при плановой госпитализации - в необходимых случаях консультацию больных заведующим отделением, врачами других специальностей - экспертизу временной нетрудоспособности - организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации - выдачу заключений проходящим медосмотр - организацию и проведение профилактических прививок и дегельминтизации населения - экстренную медицинскую помощь больным независимо от их места жительства -использование современных методов профилактики, диагностики и лечения больных, в т.ч. комплексной терапии и восстановительного лечения - систематическое повышение своей квалификации и уровня мед знаний участковой медсестры - активное и систематическое проведение медико- просветительной работы среди населения участка, борьбу с вредными привычками. 2. Аллергические реакции в практике работы врача терапевта (крапивница, отек Квинке, синдром Лайела, атопический дерматит). Возможности диагностики. Тактика ведения. Показания для госпитализации. Аллергия – это повышенная или извращенная чувствительность организма к какому-либо аллергену, вызывающему аллергию. Развитие аллергических реакций связано с восприимчивостью организма различными аллергенами, она быстро формируется у людей с наследственной предрасположенностью к аллергической патологии, при нарушении механизмов защиты организма от чужеродных антигенов, а также при длительном контакте с аллергенами. Тактика врача терапевта: При обращении в поликлинику выясняются жалобы, анамнез (наличие аллергических заболеваний у близких родственников, вредные привычки, неблагоприятные условия труда и быта, сезонность), проводится осмотр, инструментальные и лабораторные виды исследований. После этого устанавливается диагноз и назначается лечение. Пациентам с острыми видами аллергических реакций оказывается экстренная помощь. При неэффективности пациент направляется на госпитализацию в терапевтическое отделение, где больной проходит комплексное лечение. Госпитализация также показана при необходимости проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Крапивница - общее название группы заболеваний, основным клиническим симптомом которых служат преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. На догоспитальном этапе основными принципами ведения пациентов с крапивницей являются: 1.элиминация аллергена - в случае его выявления заключается в отмене лекарственного препарата (в случае лекарственной аллергии), удаления аллергена с поверхности кожи (при контактной аллергии), назначении гипоаллергенной диеты (в случае крапивницы на продукты питания) с ведением пищевого дневника, дневника состояния пациента (для выяснения триггеров возникновения аллергии); 2.противоаллергическая терапия; 3.решение вопроса о госпитализации (Госпитализация при: сочетание крапивницы с отеком Квинке, все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей, тяжелые формы обострения хронической крапивницы). Ангионевротический отек (отек Квинке) — одно из наиболее распространенных поражений кожи, чаще развивающееся одновременно с крапивницей, характеризующееся рецидивирующими приступами отека кожи с покраснениями, зудом и возможным поражением внутренних органов. Клиника: через 20 мин после контакта с аллергеном на коже появляется эритема, затем уртикарные, сильно зудящие элементы, развивается гигантская крапивница и отек Квинке: значительные, хорошо ограниченные отеки в любой части тела, но чаше в области губ, языка, рук, ног, половых органов; отек может мигрировать и сопровождаться общими симптомами (лихорадка, возбуждение, артралгии, резкие боли в животе, затруднения дыхания вследствие отека гортани, рвота, коллапс, анафилактический шок). Показания к госпитализации: 1.Затрудненное дыхание, вызванное отеком дыхательных путей 2.Отек кишечника, 3.Гиповолемия 4.Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения 5.Развитие любых угрожающих жизни осложнений ангионевротического отека. Лечение: антагонисты Н1-рецепторов гистамина, в тяжелых или при неэффективности лечения - краткий курс ГКС: преднизолон — 40– 60 мг/сут, дексаметазон — 8–20 мг/сут. Синдром Лайела – это тяжелое полиэтиологическое заболевание аллергической природы, характеризующееся острым нарушением общего состояния пациента, интенсивной эпидермальной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием обширных пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках. Клиника: стремительное развитие, t до 39-40С, резкая болезненность кожи и слизистых, жжение, парестезия, повышенная чувствительность, ухудш общ сост, сильная головная боль, прострация, мучительная жажда, боли при глотании, высыпания пятнистого или петехиального характера, уртикарная сыпь или пузыри, она сливается, образуя болезненные пятна с коричневым оттенком и может распространяться по всему телу. Затем начинается отслойка эпидермиса по типу «смоченного белья» с образованием цианотично-красных эрозий, болезненных и кровоточащих (кожа как ошпаренная). Диагностика: Диагноз устанавливают при наличии крупных пузырей и положительного симптома Никольского (при надавливании сбоку от пузыря, увел его площадь), отсутствии в мазках-отпечатках типичных акантолитических клеток, указании на предшествующий прием медикаментов. В мазкахотпечатках с эрозий при окраске по Романовскому–Гимзе выявляются кубоидные клетки с крупными ядрами. Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии. Больных ведут как ожоговых (желательна ожоговая палата) в максимально стерильных условиях, чтобы не допустить экзогенного инфицирования. Немедленно отменяют подозреваемый лекарственный препарат. Назначают системно глюкокортикостероиды (парентерально и внутрь): преднизолон (или другие глюкокортикоиды) по 60– 100 мг/сут. + дезинтоксикационная терапия, наружно гкс мази. |