билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Паллиативная помощь - активная всесторонняя помощь пациентам, страдающим далеко зашедшим прогрессирующим заболеванием, основными задачами которой являются купирование боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Она представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. В амбулаторных клиниках паллиативной помощи осуществляется консультирование пациентов, которые живут дома и могут посещать данную клинику. Амбулаторные клиники работают совместно с подразделениями специализированной паллиативной помощи или стационарными хосписами. Боль — это физиологический, эволюционно выработанный типовой процесс, необходимый для нормальной жизнедеятельности, информирующий организм о потенциальной опасности, возникающий в результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих) факторов или ослабления антиноцицептивной защиты. Боль всегда субъективна. Помимо локализации и характера повреждения, природы повреждающего фактора восприятие боли определяется психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом. Хроническая боль — боль, не купирующаяся в течение 12 недель. Основные причины хронической боли следующие: 1. Неонкологической боли: – заболевания опорно-двигательного аппарата (остеоартриты, артриты, фибромиалгия и др.); – системные заболевания соединительной ткани; – травмы (переломы костей на фоне остеопороза, при развитии асептических некрозов костей и др.); – боль в спине; – полинейропатия; – головная боль; – постгерпетическая невралгия; – хроническая полиорганная недостаточность (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная). 2. Онкологической боли: – опухоль; – противоопухолевая терапия; – общая слабость; – конкурирующие заболевания. ДИАГНОСТИКА: -Установка доверительного контакта с пациентом (т.к. часто они могут либо завышать силу боли, либо наоборот занижать (боясь за тяжелый диагноз). -Тщательный сбор анамнеза с уточнением качественной характеристики боли, ее локализации, иррадиации, длительности, причины возникновения, интенсивности, факторов, усиливающих или уменьшающих боль, эффекта от применения анальгетиков или других методов купирования боли - Физикальное обследование; -Оценку психологического статуса, качества жизни; -Оценка силы боли по шкале ВАШ. -Отметить наличие характера нейропатической боли: – длительная жгучая боль; – стреляющая пронзающая боль; – боль, подобная электрическому разряду; – прокалывающая боль; – онемение и др. ЛЕЧЕНИЕ: Существует 3хступенчатая схема фармакотерапии: 1я: Ненаркотические анальгетики + ко-анальгетики (адьювантные – кортикостероиды, трициклические антидепрессанты, противосудорожные); (парацетамол, ибупрофен, диклофенак) 2я: «Слабые» опиоидные анальгетики + ненаркотические +/-ко-анальгетики; (кодеин/трамадол) 3я: «Сильные опиоидные анальгетики» + ненаркотические + ко-анальгетики. (морфин/фентанил/гидроморфон) 2. Метаболический синдром. Тактика ведения. Принципы лечения. Метаболический синдром – это комплекс наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистой патологии, включающий сахарный диабет, повышение уровня глюкозы натощак, ожирение по абдоминальному типу, повышение уровня холестерина в крови и артериального давления. Характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальную гипертензию. Диагностика метаболического синдрома. Основной признак - абдоминальный (центральный) тип ожирения (окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин). Наиболее простой и удобный метод выявления абдоминального ожирения - измерение окружности талии и вычисление ИМТ. Дополнительные критерии: ► артериальная гипертензия (АД ≥140/90 мм рт.ст.); ► повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л); ► снижение уровня холестерина ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л у мужчин, менее 1,2 ммоль/л у женщин); ► повышение уровня холестерина ЛПНП (более 3,0 ммоль/л); ► гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л); ► нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы в пределах ≥7,8 и <11,1 ммоль/л). Наличие у пациента центрального ожирения и двух из дополнительных критериев служит основанием для диагностики у него метаболического синдрома. Принципы лечения: Основной целью лечения МС является снижение риска развития сердечно-сосудистой патологии и СД 2 типа. Ведущим направлением на первичном этапе лечения является изменение образа жизни (здоровый образ жизни), включающее: − умеренное ограничение калорийности питания (с целью снижения массы тела на 5–10 % в течение первого года); • − умеренное увеличение физической активности; • − изменение качественного состава питания. Если неэффективно, то фармакотерапия: Орлистат — представитель группы ингибиторов желудочных и кишечных липаз с несистемным механизмом действия, который способствует уменьшению всасывания жира в кишечнике. Сибутрамин — аноректик центрального действия, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Повышает термогенез, активирует метаболические процессы, сниженные на фоне изменения массы тела. Лекарственные препараты, уменьшающие инсулинорезистентность: Метформин, Акарбоза, Пиоглитаз 3. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых устанавливается диспансерное наблюдение участковым врачом.  Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений: - опрос на наличие, выраженность и характер боли в грудной клетке в покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки/неделю, одышки, перемежающейся хромоты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях или онемения половины лица или конечностей - уточнение факта приема ингибиторов АПФ, блокаторов ангио- тензиновых рецепторов, бетаадреноблокаторов, гиполипидемических, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических препаратов при наличии показаний к их применению - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания, физической активности - расчет индекса массы тела, измерение окружности талии - измерение АД и ЧСС - аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий - пальпация пульса на периферических артериях - уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям - уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз в год - уровень глюкозы крови натощак - уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по показаниям - у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов, определение активности креатинфосфокиназы крови - ЭКГ не реже 1 раза в год - ЭхоКГ при взятии под ДН и по показаниям - лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на периферический атеросклероз по данным опроса и исследования пульсации на периферических артериях - нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс- ЭхоКГ) - амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию или вазоспастическую стенокардию - ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза (утолщение стенок, атероскле- ротические бляшки) при взятии под ДН и по показаниям - оценка данных первичного обследования, расчет априорной вероятности ИБС и итоговая стратификация риска осложнений при каждом посещении - ежегодная вакцинация против гриппа - корректировка терапии (при необходимости) -объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая. Билет 5 - ПТ 1. Медико-социальная экспертиза. Причины временной нетрудоспособности. Виды утраты трудоспособности. Медико-социальноая экспертиза - это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Причины нетрудоспособности: 1.заболевание 2. травма 3. карантин 4. несчастный случай на производстве или его последствия 5. отпуск по беременности и родам 6. протезирование в стационаре 7. профессиональное заболевание или его обострение 8. долечивание в санатории 9. уход за больным членом семьи 10. иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.) 11. Заболевание туберкулезом 12. в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемых Минздравсоцразвития России 13. ребенок-инвалид 14. поствакцинальное осложнение или злокачественное новообразование у ребенка 15. ВИЧ-инфицированный ребенок Временная нетрудоспособность (ВН) - невозможность выполнения человеком работы вообще или по конкретной специальности, носящая относительно кратковременный характер. Различают: Полная временная нетрудоспособность - это невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения. Частичная временная нетрудоспособность наступает у человека в отношении своей обычной профессиональной деятельности при сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом. Уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособности: первый - лечащий врач; второй - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения; третий - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации; четвертый - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Министерства здравоохранения России. Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания. Однако не всегда больной человек подпадает под категорию нетрудоспособного. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональные обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, т.е. является нетрудоспособным. Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда бывает следствием заболевания самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, но если в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, т.е. заниматься приготовлением пищи из-за контакта с больным вирусным гепатитом 2. «Маски» иммунодефицитных состояний. Методы диагностики. Тактика ведения. Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) - заболевания обусловленные дефектами в отдельном гене или целых кластерах генов, ответственных за синтез белковых молекул иммунной системы, что приводит к нарушению развития и созревания клеток иммунной системы. ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ — заболевания формирующиеся в постнатальном периоде вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему, не имеют наследственной природы. «Болезни-маски» нарушений гуморального иммунитета: ü Повышенная чувствительность к кокковой флоре ü Рецидивирующие и хронические бактериальные заболевания ЛОР-органов (синуситы, отиты), ü Повторные бактериальные поражения органов дыхания: пневмонии, плевриты, бронхоэктатическая болезнь, ü Хронические бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, пиодермии, абсцессы, парапроктиты). «Болезни-маски» Т-клеточных иммунодефицитов: ü Грибковые заболевания кожи, слизистых оболочек, в том числе системные формы, ü Хронические вирусные инфекции (герпетическая , ЦМВ, ВЭБ), ü Туберкулез, ü Протозойные инфекции, ü Онкопатология, лимфопролиферативные заболевания. «Болезни-маски» дефицитов фагоциоза: ü Фурункулы, абсцессы, ü Кандидоз, ü Туберкулез Диагностика ИДС Иммунологический анамнез отличается от других видов анамнеза своими целями и задачами. Цель сбора иммунологического анамнеза: выявление иммунных дефектов, установление характера нарушений (врожденный, приобретенный). Задачи иммунологического анамнеза: 1. Выявление возможной причины развития ИДС 2. Установление времени развития ИДС 3. Сбор данных о перенесенных ранее заболеваниях и их анализ с целью уточнения характера иммунных нарушений. 4. Анализ семейного анамнеза и выяснение иммунопатологии у родственников (злокачественные, аутоиммунные, аллергические заболевания, гнойно-воспалительные процессы). 5. Оценка эффективности ранее применявшейся иммунотерапии. 3. Особенности введения пациентов пожилого и старческого возраста. Врачам приходится решать не только клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы пациента. Основными особенностями больных пожилого и старческого возраста являются: • наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем; • часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность); • преимущественно хроническое течение заболеваний; • атипичность клинических проявлений заболеваний; • наличие “старческих” болезней; • социально-психологическая дезадаптация. По мере старения происходят изменения в структуре и метаболизме тканей, что отражается в той или иной степени на функции ряда органов и систем, а, следовательно, и на количественных показателях, получаемых при лабораторно-инструментальных обследованиях пожилых, с возрастом снижаются показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтрации. СОЭ с возрастом имеет тенденцию к возрастанию. Наблюдаются также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани (остеопороз, спондилез). Возможно выявление возрастных изменений при эндоскопических и ультразвуковых исследованиях ЖКТ. Возрастные инволюционные изменения со стороны различных органов и систем при отсутствии у врача соответствующих знаний могут ошибочно расцениваться как проявление той или иной патологии, в результате чего врач проводит все новые и новые обследования, а в ряде случаев и назначает неоправданно лечение. У пожилых имеется несколько заболеваний, каждое из которых имеет свои специфические проявления, особенности течения, осложнений, различный прогноз, по-разному влияет на качество жизни и требует соответствующей индивидуализированной терапии. С учетом современных тенденций в гериатрии основной акцент должен быть сделан на внебольничных формах ведения больного, главным образом в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т. д. Билет 6 - ПТ 1. Медико-социальная экспертиза. Критерии и уровни проведения экспертизы утраты трудоспособности. Медико-социальноая экспертиза - это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Причины нетрудоспособности: 1.заболевание 2. травма 3. карантин 4. несчастный случай на производстве или его последствия 5. отпуск по беременности и родам 6. протезирование в стационаре 7. профессиональное заболевание или его обострение 8. долечивание в санатории 9. уход за больным членом семьи 10. иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.) 11. Заболевание туберкулезом 12. в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемых Минздравсоцразвития России 13. ребенок-инвалид 14. поствакцинальное осложнение или злокачественное новообразование у ребенка 15. ВИЧ-инфицированный ребенок Временная нетрудоспособность (ВН) - невозможность выполнения человеком работы вообще или по конкретной специальности, носящая относительно кратковременный характер. Различают: Полная временная нетрудоспособность - это невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения. Частичная временная нетрудоспособность наступает у человека в отношении своей обычной профессиональной деятельности при сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом. Уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособности: первый - лечащий врач; второй - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения; третий - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации; четвертый - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Министерства здравоохранения России. Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания. Однако не всегда больной человек подпадает под категорию нетрудоспособного. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональные обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, т.е. является нетрудоспособным. Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда бывает следствием заболевания самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, но если в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, т.е. заниматься приготовлением пищи из-за контакта с больным вирусным гепатитом 2. Боли в животе. Программа диагностического поиска в амбулаторных условиях. Дифференциальный диагноз. Показания для госпитализации. |