билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь
![]()
|
Лечение: увеличение физической активности, включение в рацион пищевых волокон, достаточного количества жидкости, слабительное. Хирургическое лечение проводится достаточно редко и показано только больным с рефрактерным запором при условии, что этим пациентам проведены специальные физиологические исследования (аноректальная манометрия, баллонный тест, дефекография, исследование транзита по кишечнику) и доказаны серьезные двигательные нарушения, резистентные к другим методам лечения. 3. Бронхиальная астма. Стандарты ведения на амбулаторно-поликлиническом этапе. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, которое проявляется повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущественно ночью или ранним утром. Этиология: наследственность и контакт с аллергеном, инф-и дых путей. Клиника: приступы удушья с затруднением выдоха, сухой или продуктивный кашель с отхождением вязкой стекловидной мокроты, затрудненное дыхание, ощущение стеснения в груди, одышка, свистящее дыхание. Чаще симптоматика возникает в утреннее или ночное время, либо под воздействием триггеров. Диагностика: Анамнез: - есть указание на аллергические проявления в семейном и личном анамнезе, сезонность клинических проявлений или четкая связь их появления при контакте с триггером. Объективно: при аускультации – жесткое дыхание, диффузные свистящие экспираторные хрипы, тахипноэ. Оценка ф-и внешнего дыхания – снижение ОФВ1 ниже 80%. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Пикфлоуметрия – снижение пиковой активности выдоха! Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы. ОАК: эозинофилия и повыш СОЭ. Микроскопия мокроты – большое кол-во эозинофиллов, кристалы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Лечение: Базисная терапия – противовоспалительные противоастматические препараты: Ингаляционные ГК (беклометазон, флутиказон) – в виде дозирующиъх балончиков. СистемныеГК (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) назначают при тяжёлом течении бронхиальной астмы в минимальных дозах или, если возможно, через день (альтернирующая схема). Стабилизаторымембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с β2-адреномиметиками короткого действия препараты) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - уменьшают потребность в β2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Бронхолитики для симптоматического эффекта: В2-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) для купирования приступа БА ингаляционно. β2-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением). ![]() Билет 19 - ПТ 1. Структура и основные задачи амбулаторно-поликлинической помощи населению. Амбулаторно-поликлиническая помощь – это медицинская помощь, оказываемая в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника на дом. Она включает профилактические, лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности. Организация деятельности АПУ (амбулаторно-поликлинических учреждений) базируется на 4 основных принципах: участковость – закрепление за поликлиникой определенного участка; доступность – т.е. в нее можно в любой момент беспрепятственно попасть; профилактическая направленность - реализуется с помощью комплекса мер, направленных на предупреждение заболевания (диспансеризация, школы здоровья, прививки и т.п.); преемственность и взаимосвязь в осуществлении лечебно-профилактической деятельности - (поликлиника – первый этап, в стационар пациенты попадают по направлению врача.). Организация: 1. блок управления: (Кабинет главного врача, Кабинет заместителя главного врача, Кабинет главной медсестры) 2. регистратура 3. лечебно-профилактический блок: (Каб участковых терапевтов, Каб участковых хирургов, Каб разных специалистов, Манипуляционные, процедурные, Прививочный каб, Лфк, Каб инфекционных заболеваний, Диспансерное отделение) 4.лабораторо-диагостический блок (Лаборатория, узи, экг и т.п.) 5. вспомогательный блок (Аптека) 6. административно-хозяйственный блок (Бухгалтерия, канцелярия, обслуживающий персонал, склады) Основные задачи АПП: 1.Оказание первичной медико-социальной помощи: а)лечение острых заболеваний и травм, обострений хронических заболеваний; б)предупреждение рецидивов (обострений) хронических заболеваний; в)проведение комплекса восстановительного лечения. 2.Оказание наиболее распространенных видов специализированной медицинской помощи: хирургической, кардиологической, неврологической, оториноларингологической, офтальмологической и др. 3.Сбор информации о состоянии здоровья населения (заболеваемости, инвалидности, смертности). 4.Участие в разработке и осуществлении профилактических мероприятий в соответствии с территориальными программами профилактики, в т.ч. участие в проведении противоэпидемических мероприятий и гигиенического воспитания населения. 5.Проведение экспертизы временной нетрудоспособности и экспертизы медико-социальных проблем. 6. Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием. 7.Соблюдение преемственных связей с другими ЛПУ. 2. Диарея в амбулаторной практике. Причины. Тактика ведения. Принципы лечения. Показания для госпитализации. Диарея – это патологическое состояние, при котором у больного наблюдается учащённая (более 2 раз в сутки) дефекация, при этом стул становится водянистым, имеет объём более 200 мл и часто сопровождается болевыми ощущениями в области живота, экстренными позывами и анальным недержанием. Причины: Острая диарея: Бактериальные инфекции (дизентерия, сальмонеллёзы, кампилобактериоз, иерсиниоз и др.) Вирусные инфекции (ротавирусная инфекция, цитомегаловирус, СПИД, герпес и др.) Энтеротоксигенные причины (стафилококки) Паразитарные и грибковые инфекции Попадание в организм токсикантов и лекарств (уремия, алкогольная интоксикация, побочные эффекты препаратов, длительный приём антибиотиков). Хроническая диарея: Гастрогенные причины (нарушения в работе желудка: атрофические гастриты, резекция желудка, демпинг-синдром) Хронический панкреатит Нарушения в работе печени (обструкция желчных протоков) Нарушения в работе тонкого кишечника (непереносимость лактозы, целиакия, болезнь Крона, болезнь Уиппла, лимфофолликулярная гиперплазия, синдром короткой кишки) Нарушения в работе толстого кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, псевдомембранозный энтероколит, коллагеновый колит, лимфоцитарный колит, эозинофильный колит, полипоз, опухоли) Нейрофункциональные причины (синдром раздраженного кишечника) Эндокринные причины (сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона) Сосудистые причины (ишемия тонкого кишечника, васкулиты) Гормональноактивные опухоли (ВИПома, гастринома, карциноид, медуллярная карцинома щитовидной железы). Тактика ведения: Диагностика - на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, проктологического осмотра, макро- и микроскопического исследования кала. Диагностика заболевания, вызвавшего диарею, начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания. При этом врач должен получить следующую информацию: частота дефекаций и объем стула на протяжении 1 сут, наличие тенезмов и дефекации в ночное время, связь диареи с болью в животе или метеоризмом, присутствие в кале патологических примесей, наличие похудания. 2. Решение вопроса о госпитализации в инф стационар (клинические и эпид показания); 3. Назначение диеты – стол №4; 4. Регидратационная терапия + этиотропная (при наличии показаний к ней); 5. Патогенетическая терапия (спазмалитики, энтеросорбенты, противодиаретические препараты). Экссудативная диарея сопровождается повреждением эпителия, формированием язв, крипт-абсцессов. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с примесью крови и гноя, причины – бактериальные, воспалительные и злокачественные забол кишечника. Осмотическая - характерна для заболеваний, обусловленных дефектом ферментов кишечника (первичная, вторичная ферментопатии: лактазная недостаточность, целиакия), функциональной недостаточностью желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы. стул обильный (полифекалия), может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея). При секреторной диарее стул безболезненный, обильный, водянистый, возникает из-за д-я токсинов, вирусов. Лечение: 1. Пероральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон. Оральная регидратация 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч. 2.Сорбенты (смектит, смекта, уголь активированный, полифепан). 3. Про-, пре-, эубитоики (стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней; Bifidobacterium longum, Enteroccocus faetcium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток; линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток). Госпитализация: Экстренная госпитализация – тяжелая степень, наличие осложнений, неэффективность амбулаторного лечения (сохраняющаяся рвота; продолжающаяся более 24 часов лихорадка; нарастание степени обезвоживания). Эпидемиологические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями: 1) невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи, общежития); 2) случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях и т.д. Клинические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями: 1) формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией; 2) затяжные диареи с обезвоживанием любой степени; 3) хронические формы дизентерии (при обострении). 3. Плевриты в практике участкового терапевта. Диагностика. Лечение. Показания для госпитализации. Плеврит - воспаление плевральных листков с отложением фибрина на листках плевры при минимальном количестве серозного экссудата между ними (сухой плеврит) или скопления в плевральной полости экссудата различного характера. Выделяют: сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный). По характеру выпота экссудативные плевриты делят на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдохилёзные и смешанные. По этиологии: инфекционные неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.). По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечный плеврит), костальные (плевриты рёберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты. Этиология: инф заболевания вызванные бактериями, грибами, паразитами, вирусами, микоплазмами, риккетсиями, хламидиями; злокачественные процессы, системные забол соед ткани (ревматоидный артрит, СКВ и т.д.). Алгоритм ведения пациента с плевритом: Выбор места лечения зависит от тяжести течения плеврита. Амбулаторному лечению подлежат только больные с диагностированным сухим (фибринозным) плевритом, все остальные пациенты должны быть госпитализированы для проведения обследования и подбора индивидуальной схемы лечения. Профильным отделением - является терапевтическое отделение, а больные гнойным плевритом и эмпиемой плевры нуждаются в специализированном лечении в условиях хирургического стационара. I . Клинические признаки и симптомы: Повышение температуры тела (вплоть до гектических цифр) Интоксикация Слабость Одышка при значительном количестве экссудата Боль в грудной клетке при дыхании (характерна для карциноматозного плеврита, редко - для осумкованного костального и медиастинального плевритов); Кашель сухой часто (или влажный при центральном раке) Дисфагия, отеки лица, шеи и рук (иногда). II. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования 1. Физикальное обследование. А) Опорные признаки фибринозного плеврита: 1. Шум трения плевры (как хруст снега). 2. Боль в различных участках грудной клетки или в верхней части живота, усиливающаяся при дыхании, кашле, наклонах в здоровую сторону. 3. Дыхание поверхностное, учащенное, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании от здоровой. Вынужденное положение – больной лежит на больном боку (иммобилизация грудной клетки уменьшает раздражение париетальной плевры. 4. Голосовое дрожание, перкуторный звук и дыхательные шумы будут зависеть от того процесса в легком, который сопровождается сухим плевритом. 5. При медиастинальном плеврите может выслушиваться плеврокардиальный шум, который синхронен с деятельностью сердца, усиливается на высоте вдоха, не исчезает при задержке дыхания. Б) Опорные признаки экссудативного плеврита: 1.Вынужденное положение - больные лежат на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение; 2.Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен); 3.ограничение подвижности (отставание) половины грудной клетки на стороне поражения; 4. над зоной скопления жидкости голосовое дрожание ослаблено или отсутствует; 5. перкуторный звук укорочен (иногда до абсолютной тупости). 6. перкуторные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону 7. исчезновение пространства Траубе при левостороннем экссудате; 8. резко ослабленое дыхание и бронхофония, либо отсутствуют. 9. отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха) Обследования: ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; Рентген ОГК: определяется гомогенное затенение в нижней части легочного поля (выявление выпота) и смещение средостения в здоровую сторону; УЗИ ОГК перед проведением пункции – небольшой объем выпота выглядит в виде клиновидных эхонегативных участков; при увеличении количества жидкости эхонегативное пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму, плевральные листки раздвигаются скопившейся жидкостью, легочная ткань (однородное эхогенное образование) смещается к корню; Торакоцентез для определения характера выпота. Лечение: АБ при инфекционной природе плеврита. Ревматические плевриты лечатся НПВС, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев. При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота - физиотерапии и лечебной физкультуры. Госпитализация: Экссудативный плеврит является показанием к госпитализации. А при гнойном плеврите необходима немедленная госпитализация в отделение торакальной хирургии. Билет 20 - ПТ 1. Виды профилактической работы врача поликлиники. Виды: · первичная – комплекс мероприятий направленных на недопущение развития острых заболеваний. · вторичная – комплекс мероприятий направленных на недопущение развития хронических забол. · третичная – комплекс мероприятий направленных на недопущение развития инвалидизации общества и предупреждение летальных исходов. |