билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь

• Название: Амбулаторнополиклиническая помощь
• Дата: 17.03.2023
• Размер: 1.45 Mb.
• Имя файла: билеты.docx
• Тип: Документы; #998080
• страница: 12 из 15

Лечение: увеличение физической активности, включение в рацион пищевых волокон, достаточного количества жидкости, слабительное. Хирургическое лечение проводится достаточно редко и показано только больным с рефрактерным запором при условии, что этим пациентам проведены специальные физиологические исследования (аноректальная манометрия, баллонный тест, дефекография, исследование транзита по кишечнику) и доказаны серьезные двигательные нарушения, резистентные к другим методам лечения.

3. Бронхиальная астма. Стандарты ведения на амбулаторно-поликлиническом этапе.
БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, которое проявляется повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущественно ночью или ранним утром.

Этиология: наследственность и контакт с аллергеном, инф-и дых путей.

Клиника: приступы удушья с затруднением выдоха, сухой или продуктивный кашель с отхождением вязкой стекловидной мокроты, затрудненное дыхание, ощущение стеснения в груди, одышка, свистящее дыхание. Чаще симптоматика возникает в утреннее или ночное время, либо под воздействием триггеров.

Диагностика:

Анамнез: - есть указание на аллергические проявления в семейном и личном анамнезе, сезонность клинических проявлений или четкая связь их появления при контакте с триггером.

Объективно: при аускультации – жесткое дыхание, диффузные свистящие экспираторные хрипы, тахипноэ.

Оценка ф-и внешнего дыхания – снижение ОФВ1 ниже 80%. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более.

Пикфлоуметрия – снижение пиковой активности выдоха! Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

ОАК: эозинофилия и повыш СОЭ.

Микроскопия мокроты – большое кол-во эозинофиллов, кристалы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

Лечение:

Базисная терапия – противовоспалительные противоастматические препараты:

Ингаляционные ГК (беклометазон, флутиказон) – в виде дозирующиъх балончиков.

СистемныеГК (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) назначают при тяжёлом течении бронхиальной астмы в минимальных дозах или, если возможно, через день (альтернирующая схема).

Стабилизаторымембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с β₂-адреномиметиками короткого действия препараты) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - уменьшают потребность в β2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма.

Бронхолитики для симптоматического эффекта:

В2-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) для купирования приступа БА ингаляционно.

β2-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением).



Билет 19 - ПТ

1. Структура и основные задачи амбулаторно-поликлинической помощи населению.
Амбулаторно-поликлиническая помощь – это медицинская помощь, оказываемая в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника на дом. Она включает профилактические, лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности.

Организация деятельности АПУ (амбулаторно-поликлинических учреждений) базируется на 4 основных принципах:

 участковость – закрепление за поликлиникой определенного участка;

 доступность – т.е. в нее можно в любой момент беспрепятственно попасть;

 профилактическая направленность - реализуется с помощью комплекса мер, направленных на предупреждение заболевания (диспансеризация, школы здоровья, прививки и т.п.);

 преемственность и взаимосвязь в осуществлении лечебно-профилактической деятельности - (поликлиника – первый этап, в стационар пациенты попадают по направлению врача.).

Организация:

1. блок управления: (Кабинет главного врача, Кабинет заместителя главного врача, Кабинет главной медсестры)

2. регистратура

3. лечебно-профилактический блок: (Каб участковых терапевтов, Каб участковых хирургов, Каб разных специалистов, Манипуляционные, процедурные, Прививочный каб, Лфк, Каб инфекционных заболеваний, Диспансерное отделение)

4.лабораторо-диагостический блок (Лаборатория, узи, экг и т.п.)

5. вспомогательный блок (Аптека)

6. административно-хозяйственный блок (Бухгалтерия, канцелярия, обслуживающий персонал, склады)

Основные задачи АПП:

1.Оказание первичной медико-социальной помощи:

а)лечение острых заболеваний и травм, обострений хронических заболеваний;

б)предупреждение рецидивов (обострений) хронических заболеваний;

в)проведение комплекса восстановительного лечения.

2.Оказание наиболее распространенных видов специализированной медицинской помощи: хирургической, кардиологической, неврологической, оториноларингологической, офтальмологической и др.

3.Сбор информации о состоянии здоровья населения (заболеваемости, инвалидности, смертности).

4.Участие в разработке и осуществлении профилактических мероприятий в соответствии с территориальными программами профилактики, в т.ч. участие в проведении противоэпидемических мероприятий и гигиенического воспитания населения.

5.Проведение экспертизы временной нетрудоспособности и экспертизы медико-социальных проблем.

6. Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием.

7.Соблюдение преемственных связей с другими ЛПУ.

2. Диарея в амбулаторной практике. Причины. Тактика ведения. Принципы лечения. Показания для госпитализации.
Диарея – это патологическое состояние, при котором у больного наблюдается учащённая (более 2 раз в сутки) дефекация, при этом стул становится водянистым, имеет объём более 200 мл и часто сопровождается болевыми ощущениями в области живота, экстренными позывами и анальным недержанием.

Причины:

Острая диарея:

• 
  Бактериальные инфекции (дизентерия, сальмонеллёзы, кампилобактериоз, иерсиниоз и др.)
  
• 
  Вирусные инфекции (ротавирусная инфекция, цитомегаловирус, СПИД, герпес и др.)
  
• 
  Энтеротоксигенные причины (стафилококки)
  
• 
  Паразитарные и грибковые инфекции
  
• 
  Попадание в организм токсикантов и лекарств (уремия, алкогольная интоксикация, побочные эффекты препаратов, длительный приём антибиотиков).
  

Хроническая диарея:

• 
  Гастрогенные причины (нарушения в работе желудка: атрофические гастриты, резекция желудка, демпинг-синдром)
  
• 
  Хронический панкреатит
  
• 
  Нарушения в работе печени (обструкция желчных протоков)
  
• 
  Нарушения в работе тонкого кишечника (непереносимость лактозы, целиакия, болезнь Крона, болезнь Уиппла, лимфофолликулярная гиперплазия, синдром короткой кишки)
  
• 
  Нарушения в работе толстого кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, псевдомембранозный энтероколит, коллагеновый колит, лимфоцитарный колит, эозинофильный колит, полипоз, опухоли)
  
• 
  Нейрофункциональные причины (синдром раздраженного кишечника)
  
• 
  Эндокринные причины (сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона)
  
• 
  Сосудистые причины (ишемия тонкого кишечника, васкулиты)
  
• 
  Гормональноактивные опухоли (ВИПома, гастринома, карциноид, медуллярная карцинома щитовидной железы).
  

Тактика ведения:

1. 
   Диагностика - на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, проктологического осмотра, макро- и микроскопического исследования кала.
   

Диагностика заболевания, вызвавшего диарею, начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания. При этом врач должен получить следующую информацию:

1. 
   частота дефекаций и объем стула на протяжении 1 сут,
   
2. 
   наличие тенезмов и дефекации в ночное время,
   
3. 
   связь диареи с болью в животе или метеоризмом,
   
4. 
   присутствие в кале патологических примесей,
   
5. 
   наличие похудания.
   

2. Решение вопроса о госпитализации в инф стационар (клинические и эпид показания);

3. Назначение диеты – стол №4;

4. Регидратационная терапия + этиотропная (при наличии показаний к ней);

5. Патогенетическая терапия (спазмалитики, энтеросорбенты, противодиаретические препараты).

Экссудативная диарея сопровождается повреждением эпителия, формированием язв, крипт-абсцессов. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с примесью крови и гноя, причины – бактериальные, воспалительные и злокачественные забол кишечника.

Осмотическая - характерна для заболеваний, обусловленных дефектом ферментов кишечника (первичная, вторичная ферментопатии: лактазная недостаточность, целиакия), функциональной недостаточностью желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы. стул обильный (полифекалия), может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея). При секреторной диарее стул безболезненный, обильный, водянистый, возникает из-за д-я токсинов, вирусов.

Лечение: 1. Пероральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон. Оральная регидратация 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.
2.Сорбенты (смектит, смекта, уголь активированный, полифепан).
3. Про-, пре-, эубитоики (стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней; Bifidobacterium longum, Enteroccocus faetcium капсулы по 1 капсуле  3 раза в течение 3-5 суток; линекс по 1 капсуле  3 раза в течение 3-5 суток). 

Госпитализация:

Экстренная госпитализация – тяжелая степень, наличие осложнений, неэффективность амбулаторного лечения (сохраняющаяся рвота; продолжающаяся более 24 часов лихорадка; нарастание степени обезвоживания).

Эпидемиологические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями:
1) невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи, общежития);
2) случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях и т.д.

Клинические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями:
1) формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией;
2) затяжные диареи с обезвоживанием любой степени;
3) хронические формы дизентерии (при обострении).

3. Плевриты в практике участкового терапевта. Диагностика. Лечение. Показания для госпитализации.
Плеврит - воспаление плевральных листков с отложением фибрина на листках плевры при минимальном количестве серозного экссудата между ними (сухой плеврит) или скопления в плевральной полости экссудата различного характера.

Выделяют: сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный).

По характеру выпота экссудативные плевриты делят на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдохилёзные и смешанные.

По этиологии: инфекционные неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.).

По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечный плеврит), костальные (плевриты рёберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты.

Этиология: инф заболевания вызванные бактериями, грибами, паразитами, вирусами, микоплазмами, риккетсиями, хламидиями; злокачественные процессы, системные забол соед ткани (ревматоидный артрит, СКВ и т.д.).

1. 
   Алгоритм ведения пациента с плевритом:
   

Выбор места лечения зависит от тяжести течения плеврита.

Амбулаторному лечению подлежат только больные с диагностированным сухим (фибринозным) плевритом, все остальные пациенты должны быть госпитализированы для проведения обследования и подбора индивидуальной схемы лечения.

Профильным отделением - является терапевтическое отделение, а больные гнойным плевритом и эмпиемой плевры нуждаются в специализированном лечении в условиях хирургического стационара.

I . Клинические признаки и симптомы:

  Повышение температуры тела (вплоть до гектических цифр)

  Интоксикация

  Слабость

  Одышка при значительном количестве экссудата

  Боль в грудной клетке при дыхании (характерна для карциноматозного плеврита, редко - для осумкованного костального и медиастинального плевритов);

  Кашель сухой часто (или влажный при центральном раке)

  Дисфагия, отеки лица, шеи и рук (иногда).

II. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

1. Физикальное обследование.

А) Опорные признаки фибринозного плеврита:

1. Шум трения плевры (как хруст снега).

2. Боль в различных участках грудной клетки или в верхней части живота, усиливающаяся при дыхании, кашле, наклонах в здоровую сторону.

3. Дыхание поверхностное, учащенное, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании от здоровой. Вынужденное положение – больной лежит на больном боку (иммобилизация грудной клетки уменьшает раздражение париетальной плевры.

4. Голосовое дрожание, перкуторный звук и дыхательные шумы будут зависеть от того процесса в легком, который сопровождается сухим плевритом.

5. При медиастинальном плеврите может выслушиваться плеврокардиальный шум, который синхронен с деятельностью сердца, усиливается на высоте вдоха, не исчезает при задержке дыхания.
Б) Опорные признаки экссудативного плеврита:

1.Вынужденное положение - больные лежат на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;
2.Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

3.ограничение подвижности (отставание) половины грудной клетки на стороне поражения;

4. над зоной скопления жидкости голосовое дрожание ослаблено или отсутствует;

5. перкуторный звук укорочен (иногда до абсолютной тупости).

6. перкуторные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону

7. исчезновение пространства Траубе при левостороннем экссудате;

8. резко ослабленое дыхание и бронхофония, либо отсутствуют.

9. отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха)

Обследования:

ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

Рентген ОГК: определяется гомогенное затенение в нижней части легочного поля (выявление выпота) и смещение средостения в здоровую сторону;

УЗИ ОГК перед проведением пункции – небольшой объем выпота выглядит в виде клиновидных эхонегативных участков; при увеличении количества жидкости эхонегативное пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму, плевральные листки раздвигаются скопившейся жидкостью, легочная ткань (однородное эхогенное образование) смещается к корню;

Торакоцентез для определения характера выпота.

Лечение: АБ при инфекционной природе плеврита. Ревматические плевриты лечатся НПВС, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота - физиотерапии и лечебной физкультуры.

Госпитализация: Экссудативный плеврит является показанием к госпитализации. А при гнойном плеврите необходима немедленная госпитализация в отделение торакальной хирургии.

Билет 20 - ПТ

1. Виды профилактической работы врача поликлиники.
Виды:

· первичная – комплекс мероприятий направленных на недопущение развития острых заболеваний.

· вторичная – комплекс мероприятий направленных на недопущение развития хронических забол.

· третичная – комплекс мероприятий направленных на недопущение развития инвалидизации общества и предупреждение летальных исходов.