билеты. Амбулаторнополиклиническая помощь
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
3 основных направления в профилактической работе врача: а) санитарно-просветительная работа - при общении разъясняем принципы ЗОЖ и режима по конкретному заболеванию, основы рационального и лечебного питания, вред курения и злоупотребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспекты; также врач проводит лекции в поликлинике и на предприятиях, выпускает санитарные бюллетени и другие информационные материалы и прочее. б) прививочная работа - осуществляется под руководством врачей-иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиники. в) диспансеризация (диспансерный метод) – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, направленный на укрепление здоровья и повышение трудоспособности, обеспечение правильного физического развития и предупреждение заболеваний путем проведения комплекса лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. В диспансерном методе работы ЛПУ наиболее полно выражается профилактическая направленность ЗО. 2. ХОБЛ. Стандарты ведения на амбулаторно поликлиническом этапе. ХОБЛ - заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. ХОБЛ – эндогенные и экзогенные факторы (курение, проф вредности, генетические факторы, погодные условия и т.д.). Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты или одышки и выявлении факторов риска развития ХОБЛ. Клиника: одышка (экспираторная или смешанная) при физ нагрузке, снижение ее переносимости и хронический кашель. При обострении, кашель усиливается, увеличивается кол-во мокроты, она приобретает гнойный характер. Кожа обычно бледно розовая, но Цианоз кожи (теплый, диффузный, центральный) говорит о гипоксемии вследствие дыхательной недостаточности. Акроцианоз (холодный, периферический) является признаком недостаточности кровообращения. При далеко зашедшей стадии – вынужденное положение. Осмотр: Форма грудной клетки эмфизематозная (бочкообразная), над- и подключичные ямки сглажены или выбухают, межреберные промежутки широкие, лопатки неплотно прилегают к поверхности грудной клетки, увеличен переднезадний размер грудной клетки. Пальпация – голоссовое дрожание равномерно ослаблено. Перкуссия – коробочный звук. Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие и свистящие хрипы, усил при форсированном выдохе. Спирометрия: для ХОБЛ характерно отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70 и уменьшение ОФВ1 и ФЖЕЛ. Бронходилятационная проба: оценивают спирометрические данные до ингаляции бронхолитика (сальбутамол) и после нее – оценка – отрицательная при приросте менее 12%. ОАК: при обострении ХОБЛ наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорением СОЭ. Исследование мокроты. Вне обострения мокрота имеет светлосерый цвет, слизистый характер, выделяется в небольшом количестве, клеточный состав скудный (2–3 лейкоцита в поле зрения), преобладают макрофаги. При обострении количество мокроты увеличивается, цвет может становиться желтым или зеленым, количество клеток резко возрастает (20–30 в поле зрения), преобладают нейтрофильные лейкоциты. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии. Рентген ОГК: уплощение диафрагмы в боковой проекции, увеличение объема ретростернального воздушного пространства, обеднение сосудистого рисунка, повышенную воздушность легочных полей. Лечение: Бронходилятаторы (β2-Агонисты (фенотерол, сальбутамол, формотерол, индакатерол) и антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид)). Муколитики – при обострении и вязкой трудноотделяемой мокроте – АЦЦ. Метилксантины – оказывают умеренных бронхолитический эффект – теофиллины пролонгированного действия (теотард). Ингаляционные ГКС – беклометазон, флутиказон – тормозят воспал процесс в тканях легкий, улучшают показатели спирограммы и снижают частоту обострений. Кислородотерапия. 3. Хронические болезни почек. Понятие. Диагностика в условиях поликлиники. Экспертиза нетрудоспособности Хроническая болезнь почек - это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции и снижении СКФ ниже 60. https://diseases.medelement.com/disease/хроническая-болезнь-почек-у-взрослых/14716 Этиология: Факторы риска (семейный анамнез, пожилой возраст, СД, АГ, системные инфекции, МКБ, Нефротоксичные ЛС, хронический гломерулонефрит и д.р.). Классификация:
Термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек. Клиника: 1. Общие симптомы: слабость, усталость, гипотермия, потеря аппетита, сниженная устойчивость к инфекциям. 2. Кожные симптомы: бледность, сухая кожа, землисто-коричневый цвет кожи, удлиненное кровотечение из ран и тенденция к возникновению кровоподтеков (симптом геморрагического диатеза), зуд (при терминальной ХПН), «уремический иней» (отложения мочевины на коже). 3. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, аритмия, ускоренный атеросклероз, кальцификация сосудов, уремический перикардит. 4. Нарушения функций дыхательной системы: ацидозное дыхание, уремический плеврит, гиперемия и отек легких (т. н. уремические легкие при выраженной ХПН). 5. Нарушения функций пищеварительной системы: гастрит и энтерит, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения; при выраженной ХПН — уремический запах изо рта, тошнота и рвота, паралитическая кишечная непроходимость, острый панкреатит. Диагностика:
Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: 1) выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев; К ним относят: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия; Визуальные маркеры на узи, кт – уменьшение размеров почки. СКФ. 2) наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; 3) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. Лечение по стадиям 1-2 Коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность) 3 СКФ каждые 3 мес, ИАПФ или БРА2, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов 4 Консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации 5 Диализ или трансплантация; Билет 21 - ПТ 1. Цель, задачи и порядок проведения диспансерного наблюдения населения. Диспансерное наблюдение – это динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц. Диспансерное наблюдение осуществляет: врач терапевт, специалисты по отдельным заболеваниям, врач по медишинской профилактике (фельдшер). Цель – своевременное выявление заболеваний, предупреждение их осложнений, обострений и профилактика. Задачи: выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения ежегодных профилактических осмотров обязательных контингентов и по возможности других групп населения; активное наблюдение и оздоровление больных и лиц с факторами риска, А так же устранение факторов, способствующих развитию хрон забол; обследование, лечение и реабилитация больных по обращаемости, динамическое наблюдение за ними; снижение числа случаев и кол-ва дней временной нетрудоспособности, а так же сокращение числа обращений по поводу обострения хрон забол, и уменьшение числа госпитализаций; создание автоматизированных информационных систем и банков данных по диспансерному учету населения. 2. Диагностика и ведение пациентов с наследственными нарушениями соединительной ткани в амбулаторных условиях. Наследственные нарушения соединительной ткани - гетерогенная группа заболеваний, обусловленных мутациями генов белков внеклеточного матрикса или генов белков, участвующих в морфогенезе соединительной ткани. Клиническое обследование должно включать в себя уточнение жалоб пациента, сбор наследственного и семейного анамнеза, фенотипическое и физикальное обследование. Необходимо выявить накопление признаков соединительно-тканных нарушений в семье, поэтому важным является расспрос о состоянии здоровья кровных родственников и генеалогическое иссл членов семьи, позволяющее подтвердить наследственный характер выявленной патологии. Лабораторно: -основного вещества соединительной ткани (гликозаминогликаны, фибронектин, фибриллин); -состояния коллагена (гидроксипролин, маркеры биосинтеза коллагена типа I, аминотерминальныепропептидыпроколлагена типа I, маркеры деградации коллагена типа I, галактозилоксилизин, поперечные соединения колла- генов типа I, II, III и IX- пиридинолин, дезоксипиридинолин); -регуляторы обмена коллагена (матриксные металлопротеиназы и тка- невые ингибиторы матриксных металлопротеиназ, трансформирующий фак- тор роста β – TGF- β,тенасцин Х, аскорбиновая кислота); -макро- и микроэлементы – кальций, фосфор, магний, железо, медь, сера, кобальт, селен, цинк, марганец, фтор, ванадий, кремний, бор; -маркеры формирования костной ткани и скорости ее ремоделирования (остеокальцин, костная щелочная фосфатаза, кальций—регулирующие гормоны – паратгормон, соматотропный гормон, пролактини витамин D3, пенто- сидин, гомоцистеин в крови и моче). Инструментальные методы исследования направлены на диагностику аномалий развития внутренних органов и функционального состояния органов и систем. ЭКГ, Суточное мониторирование ЭКГ, Узи сосудов и сердца, КТ, МРТ, УЗИ ОБП/мочевыд сист, репродуктивной сист. Рентген костей, суставов. Предположив по результатам выполненных исследований моногенный синдром ННСТ, необходимо направить пациента на генетическое консультирование для проведения дальнейшего обследования. 3. ЖКБ. Постхолецистэктомический синдром. Лабораторная и инструментальная диагностика, ведение пациентов в амбулаторных условиях. ЖКБ - хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях. Причиной образования - служит избыточная концентрация желчи. Из клиники: желчная (печеночная) колика; Лихорадка. Современный вариант классификации ЖКБ: 1 стадия — начальная или предкаменная: а) густая неоднородная желчь; б) формирование билиарного сладжа (с мелкими микролитами, с наличием замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами); 2 стадия — формирование желчных камней: а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных протоках); б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные); в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные); г) по клиническому течению (латентное; с наличием клинических симптомов – болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний); 3 стадия — хронический рецидивирующий калькулезный холецистит; 4 стадия — осложнения. Диагностика: УЗИ, Обзорная рентгенография - позволяет обнаруживать желчные камни при достаточном содержании в них кальция, Холецистография или Холангиография; Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — альтернативный метод контрастирования билиарного дерева; Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) — инвазивное исследование, в процессе которого проводят канюлирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки с контрастированием общего жёлчного протока; В ОАК лейкоцитоз, В БХК – гипербилирубинемия и повыш трансаминаз. Тактика: При бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения. В случае развития осложнений, для устранения которых потребовалось бы хирургическое лечение, низкий (1–2% в год). • Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвращать развитие острого холецистита; • Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи — дробным (5–6 раз в день с перерывами не более 4–5 ч); Схема консервативного лечения включает: • Основным препаратом, который рекомендуется для профилактики и лечения ЖКБ является урсодезоксихолевая кислота (Урсосан); • Восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, Купирование спазма сфинктера Одди; •Препараты для консервативной терапии: Селективные спазмолитики (для купирования дисфункции билиарного тракта) + Холекинетики Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это совокупность функциональных и/или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, усугубленных холецистэктомией или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения. Клиника: боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку, возможно появление желтухи и зуда кожи, диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос). Выделяют следующие варианты течения ПХЭС: (1) диспепсический вариант проявляется диспепсией в виде тошноты, ощущения горечи во рту; невыраженным болевым синдромом; (2) болевой вариант - протекает с болевым синдромом различной степени выраженности; (3) желтушный вариант - периодическая субэктеричность кожных покровов и склер с болевым синдромом или без него; (4) клинически асимптомный вариант характеризуется отсутствием жалоб, наличием изменений в биохимических показателях крови (повышение уровней щелочной фосфатазы, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы) и/или дилатацией общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм. Билет 22 - ПТ 1. Лист нетрудоспособности. Правила выдачи и заполнения. Лист нетрудоспособности - документ, подтверждающий временную нетрудоспособность гражданина. Его могут выдавать: лечащие врачи, зубные врачи и фельдшера. Выдача осуществляется при наличии паспорта. Правила заполнения https://fss.ru/files/50682/BUKL.pdf Сроки нетрудоспособности в таблице https://docs.cntd.ru/document/902358945 |