Задачи. Аномалии конституции
 Скачать 0.53 Mb.
|
ЗАДАЧА 24Мальчик 6 лет поступил в клинику с жалобами на повторяющиеся кровотечения из носа. Из анамнеза известно, что впервые кровотечение возникло около месяца назад после подвижной игры. Мама приложила к носу холод, и кровотечение постепенно остановилось. Через некоторое время возникло повторное кровотечение из носа, и участковый педиатр направил мальчика на консультацию к ЛОР-врачу. Были обнаружены изменения сосудов носа, проведено местное лечение. В течение 3-х недель кровотечение не возобновлялось. Два месяца назад вся семья болела гриппом, и мальчик тоже перенес грипп в средне-тяжелой форме. Три дня назад ребенок пришел на прием к участковому педиатру для оформления документов перед поступлением в школу. Врач обнаружила на коже шеи и груди множественные мелкоточечные кровоизлияния и направила мальчика в стационар детской больницы с подозрением на заболевание крови. В направлении было отмечено, что у мальчика возникает аллергическая реакция на антибиотики из группы пенициллина и цитрусовые. ЗАДАНИЕ: Поставьте предположительный диагноз. На какие клинические симптомы следует обратить особое внимание при осмотре ребенка? Какие дополнительные исследования необходимо сделать больному для уточнения формы болезни, стадии, тяжести заболевания? Дайте характеристику кожно-геморрагическому синдрому при описанном заболевании. Какие функции тромбоцитов обеспечивают гемостаз в физиологических условиях? Какие типы кровоточивости Вам известны? Какой тип кровоточивости характерен для данного заболевания? Проведите дифференциальный диагноз описанного заболевания с тромбастенией Гланцмана. Перечислите основные принципы современной терапии предполагаемого заболевания. Какова система диспансеризации больного, перенесшего данное заболевание? ЗАДАЧА 25В детскую областную больницу поступил мальчик в возрасте 2,5 лет с диагнозом: «Ревматоидный артрит, суставная форма?». Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей, нормальных родов. Родился с массой 3200 г. Грудь матери получал до года. Перенес 2 раза ОРВИ. На манную кашу давал аллергические реакции. Заболел 3 месяца назад, когда после перенесенного ОРВИ появилась слабость, плохой аппетит, ограничение движений в левой руке. Педиатр направил ребенка на консультацию к травматологу, было проведено рентгенологическое обследование лучезапястного и локтевого суставов, но патологии не обнаружили. В течение 7 дней мальчик находился в детском отделении ЦРБ, где получал антибиотикотерапию, и с улучшением выписан домой. Дома чувствовал себя неплохо, охотно гулял, аппетит был избирательным. Примерно через 3 недели вновь стал вялым, ухудшился аппетит, перестал вставать на ножки и ходить. Участковый врач обнаружил припухлость голеностопных суставов и направил мальчика в ОДКБ с диагнозом «Ревматоидный артрит». При поступлении в областную больницу состояние расценено как тяжелое. Мальчик пониженного питания, вялый, к окружающему безразличен. Температура тела нормальная. Выражена бледность кожных покровов и слизистых. Голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них ограничены и болезненны. В легких – без патологии. У верхушки сердца выслушивается дующий систолический шум, тахикардия. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка – на 2 см. Мочится нормально. В приемном отделении больницы по cito был взят анализ крови: Эр 1,8*1012/л, Hb 46 г/л, ЦП 0,8, тромбоциты 92*109/л, Le 4,5*109/л, СОЭ 36 мм/ч. Врач приемного отделения высказал сомнение в отношении диагноза «Ревматоидного артрита» и в целях проведения дифференциального диагноза назначил ряд обследований. Задание: Все ли клинические симптомы, которые описаны у данного больного, и их выраженность характерны для ревматоидного артрита? Среди указанных лабораторных данных – что не характерно для ЮРА? О какой патологии (кроме ЮРА) можно думать и с чем проводить дифференциальный диагноз? Обоснуйте свои предположения. При осмотре ребенка – какие симптомы требуют внимательного изучения? В каких дополнительных исследованиях нуждается данный ребенок в целях выяснения диагноза? Предполагаемые результаты рекомендованных исследований. Какая неотложная терапия требуется данному больному? Принципы дальнейшей терапии. ЗАДАЧА 26Мальчик 3,5 лет поступил в областную детскую больницу для дообследования с предположительным диагнозом: острый лейкоз. Анамнез жизни без особенностей. Болел редко, с 3-х лет посещал ДДУ. Родители и еще двое детей в семье здоровы. Заболел в начале марта, когда мать заметила припухлость в области шеи слева, которая мальчика не беспокоила. Температура тела была нормальной. Однако мама заметила, что аппетит у мальчика ухудшился, сон стал поверхностным, неглубоким, мальчик стал быстро уставать при своих обычных занятиях. К участковому педиатру обратились через несколько дней. Врач поставил диагноз: шейный лимфаденит и назначил согревающие компрессы. Это лечение не оказало эффекта. Больного направили на консультацию к хирургу, который добавил к лечению антибиотик внутримышечно. Было дано направление в стационар, но мама от госпитализации отказалась. После проведенного амбулаторного лечения припухлость на шее несколько уменьшилась, и родители увезли мальчика в деревню. При повторном осмотре через 3 месяца было обнаружено, что припухлость на шее приобретает большие размеры, выявлена также лимфаденопатия других анатомических зон. Было назначено дополнительное амбулаторное обследование, по результатам которого был заподозрен острый лейкоз. ЗАДАНИЕ: Какие симптомы, выявленные у больного при первом обращении в детскую поликлинику, характерны для острого лейкоза у детей? Какие признаки (клинические и лабораторные), помимо описанных, характерны для острого лейкоза в детском возрасте? Дайте гематологическую характеристику острого лейкоза. Какие дополнительные исследования нужно провести больному для подтверждения или исключения диагноза острого лейкоза? Каковы ожидаемые результаты дообследования в случае острого лейкоза? С какими заболеваниями, помимо шейного лимфаденита, необходимо провести дифференциальный диагноз в данном случае? Ответ обоснуйте. Охарактеризуйте описанную ситуацию с этико-деонтологических позиций. Дайте характеристику бластного криза при лейкозе. Назовите основные этапы терапии острого лейкоза. Назовите основные группы периферических лимфоузлов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, доступные при пальпации как в норме, так и при патологических состояниях. Охарактеризуйте барьерную функцию периферических лимфатических узлов в организме ребенка. ЗАДАЧА 27У девочки в возрасте 2,5 лет при обследовании для оформления в детское дошкольное учреждение были обнаружены изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии (30-50 лейкоцитов в поле зрения). Был поставлен диагноз: «Инфекция мочевыводящих путей» и назначено амбулаторное лечение ампициллином в/м. Через неделю лейкоциты в моче не определялись, и оформление в ДДУ было продолжено. Сделан клинический анализ крови, в котором обнаружено: Эр 3.5* 1012 /л, НЬ 90 г/л, ЦП 0,75, ретикулоциты 12%0, Lе 8.2*109/л, 5 0, э 2, п/я 4, с/я 58, л 46, СОЭ 12 мм/ч. Дальнейшее обследование девочки было прервано, так как у нее поднялась температура до 38.50С, появился кашель, затрудненное носовое дыхание. Участковый врач обнаружил также гиперемию зева, поставил диагноз: «ОРВИ» и назначила в/м пенициллин. Температура тела через 2 дня снизилась, но не нормализовалась, а держалась в пределах 37.3-37.5 градусов. Кашель стал более влажным, несколько снизился аппетит и стал более избирательным. При очередном посещении участковый врач дала направление на госпитализацию, в котором диагностировала: «ОРВИ, пиелонефрит?». Из анамнеза жизни: Ребенок от 3 нормально протекавшей беременности, вторых нормальных родов. Масса тела при рождении 3200 г. Грудь матери получала до 3-х месяцев, далее - адаптированные смеси и коровье молоко. Прикорм начали вводить с 8 месяцев. Девочка всегда отличалась хорошим аппетитом, ела мясные и рыбные блюда, овощи, но предпочитала все жидкое. Особенно любила козье молоко, которое впоследствии было заменено коровьим. После 1 года она могла выпить до 1.5 л молока в день с белой булкой. Росла и развивалась (со слов мамы) соответственно возрасту, 3 раза болела ОРВИ. В 2 года проведено лечение пирантелом по поводу аскаридоза. ЗАДАНИЕ: 1. Тактика врача для выяснения причин лихорадки: — в каком направлении будет проводиться обследование? какие данные анамнеза будут интересовать? какие методы, обследования будут Вами использованы? кроме пиелонефрита, какова возможная причина лихорадки: о каком или каких заболеваниях Вы подумаете? Дайте заключение по анамнезу жизни. Оцените анализ крови. Назовите нормальные средние цифры содержания эритроцитов и уровня гемоглобина в этом возрасте, а также нижнюю границу нормы этих показателем. Каково происхождение анемии у данного ребенка? Какие рекомендуются исследования для уточнения причины анемии? Какие в этом возрасте у ребенка должны быть показатели массы тела и роста? |