Задачи. Аномалии конституции

• Название: Аномалии конституции
• Анкор: Задачи
• Дата: 02.11.2021
• Размер: 0.53 Mb.
• Имя файла: Задачи.doc
• Тип: Задача; #261926
• страница: 2 из 12

ЗАДАЧА 10

Десять дней назад девочка 13 лет обратилась в поликлинику к педиатру с жалобами на повышение температуры тела до 38,5ºС в течение 2-х недель, слабость и головную боль. В это же время появились изменения со стороны суставов – припухлость, болезненность, повышение температуры кожи в области пораженных суставов, утренняя скованность. Отмечалось поражение коленных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставов, а также височно-нижнечелюстного сочленения. Девочка лечилась по месту жительства, получала антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты в течение 7 дней - без эффекта. Продолжала лихорадить, сохранялся суставной синдром. В связи с неясностью диагноза и неэффективностью проводимой терапии ребенок направлен участковым врачом на госпитализацию в стационар с диагнозом: ЮРА, язвенная болезнь 12-перстной кишки (в анамнезе).

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 1 беременности, роды затяжные в сроке 42 недели, воды зеленые, масса тела 3.400. Родилась в синей асфиксии, закричала после проведенных реанимационных мероприятий. Грудное вскармливание до 1 мес. Развивалась соответственно возрасту. Часто болела ОРВИ, перенесла несколько детских инфекций, стафилококковый энтероколит, дизентерию, сальмонеллез. В возрасте 5 лет была выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, в 11 лет была оперирована по поводу врожденной аномалии кишечника. Летом этого года отдыхала на юге, где много загорала.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела быстро нормализовалась. Жалуется на головную боль. Выражены явления полиартрита. На лице в области щек и спинки носа эритематозные высыпания. В легких и сердце без патологии. Печень и селезенка не увеличены.

В динамике суставной синдром имел нестойкий характер, продолжался 1 неделю, некоторое время проявлялся артралгиями, далее исчез полностью без каких-либо остаточных явлений со стороны суставов. Утренней скованности не отмечает. Кожные изменения также уменьшились, температура тела быстро нормализовалась. Наряду с этим при ультразвуковом исследовании сердца были обнаружены явления перикардита. Появились ломкость и выпадение волос на голове. Сохранялись жалобы на головную боль, которая носила мигренеподобный характер.

В анализе крови: эритроциты 3.7*10¹²/л, Hb 99 г/л, ЦП 0.9, тромбоциты 227*10⁹/л, лейкоциты 6.3*10⁹/л, б 0%, э 5%, п/я 11%, с/я 64%, л 17%, м 3%, СОЭ 40 мм/час.

Анализ мочи: относительная плотность 1018; белок отсутствует, эпителиальные клетки 2-4 в п/зр, лейкоциты 2-6 п/зр, эритроциты отсутствуют, цилиндры не определяются.

Белок сыворотки крови 84.9 г/л, гамма-глобулины 31%.

ЗАДАНИЕ:

1. 
   Оцените анамнез жизни больной.
   
2. 
   Выделите патологические симптомы, выявленные у больной. Анализ каких клинических признаков необходим для уточнения диагноза? В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
   
3. 
   Оцените результаты лабораторных исследований.
   
4. 
   Какие признаки, выявленные у больной, характерны для ЮРА? Какие симптомы не соответствуют данному диагнозу?
   
5. 
   О каком заболевании, помимо ЮРА, можно подумать? Какие дополнительные методы диагностики нужно использовать для проведения дифференциального диагноза?
   
6. 
   Опишите механизм возникновения волчаночных клеток. Является ли обнаружение LЕ-клеток строго специфичным признаком СКВ?
   
7. 
   Какие органы и системы поражаются при предполагаемом заболевании (помимо тех, которые поражены у больной)?
   
8. 
   О чем могли свидетельствовать упорные головные боли?
   
9. 
   Проведите дифференциальный диагноз предполагаемого заболевания с дерматомиозитом.
   

10. Приведите эмпирические формулы для расчета массы тела и роста у ребенка 13 лет. Рассчитайте

долженствующие массу тела и рост для данного ребенка.

ЗАДАЧА 11

Мальчик 14 лет, ученик школы-интерната, пришел на прием в поликлинику в сопровождении школьной медсестры, которая сообщила, что после каникул ребенок пришел в интернат в тяжелом состоянии. Родители состоянием его здоровья не интересовались. Жалоб мальчик не предъявляет.

Врач осмотрела ребенка последним, мотивируя это тем, что первым осмотр пройдут дети своего участка, пришедшие с родителями, так как она не хочет плохого отношения со стороны родителей подопечных детей, с которыми ей предстоит долго работать.

При осмотре состояние тяжелое, выраженные симптомы интоксикации: очень бледный, периорбитальный цианоз, вялый, неразговорчивый. Правильного телосложения, пониженного питания. Периферические лимфоузлы 1-2 размера, пальпируются переднешейные, подключичные, паховые, эластичные, безболезненные. В зеве гипертрофия миндалин 2 степени, миндалины рыхлые, язык обложен белым налетом у корня. Костно-мышечная система – без дефектов. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Область сердца при осмотре: виден разлитой верхушечный толчок в 5-6 межреберье слева, здесь же он и пальпируется. Левая граница относительной сердечной тупости на 2,5 см к наружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье, правая – на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – во 2-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца значительно ослаблены. Первый тон на верхушке приглушен, второй тон на a.рulmonalis акцентуирован. Во всех точках средней интенсивности систолодиастолический шум, в вертикальном положении усиливается. Дыхание везикулярное, проводятся все отделы легких. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень: левая доля +2,5 см, правая +1,5 см. селезенка не увеличена. Мочится регулярно, безболезненно стул нормальный.

В поликлинике срочно сделаны анализы: лейкоциты 14,5*10⁹/л, п/я 11, с/я 56, э 7, б 1, л 19, м 6, СОЭ 47 мм/ч, общий белок 58 г/л, СРБ ++++.

На ЭКГ – атрио-вентикулярная блокада 1 степени, перегрузка левого желудочка, снижение процессов реполяризации в миокарде.

При опросе медсестры выяснилось, что ребенок воспитывался в диссоциальной семье, имеет место отягощенный генеалогический анамнез (индекс 2,1). В течение жизни у мальчика отмечался очень высокий индекс заболеваемости (перенес в 8 месяцев бронхит, 6 раз болел ОРВИ до 1 года). С 1,5 лет – гипертрофия миндалин, позже – хронический тонзиллит. В дошкольном возрасте трижды перенес пневмонию. В школьном возрасте - частые ОРЗ, необоснованные кратковременные подъемы температуры до фебрильных цифр, частые обмороки, раздражительность, плаксивость. Около полугода назад были жалобы на боли в левой руке, усилившиеся при движении. Боли прошли самостоятельно.

Задание:

1. 
   Поставьте диагноз основного заболевания по классификации.
   
2. 
   Определите группу здоровья.
   
3. 
   Какова тактика участкового педиатра.
   
4. 
   Какие мероприятия Вы предпримите с учетом социального анамнеза в данном случае?
   
5. 
   Каков характер поражения ЦНС при данном заболевании? Каковы типичные клинические проявления поражения ЦНС при данной патологии? Возможно ли появление признаков поражения ЦНС в данной клинической ситуации?
   
6. 
   Каковы характерные изменения параметров биохимического исследования крови при данном заболевании?
   
7. 
   Одним из вариантов течения данного заболевания является латентное. Каковы критерии латентного течения этой патологии?
   
8. 
   Определите показания к назначению кортикостероидной терапии при описываемой нозологической форме.
   

ЗАДАЧА 12

Мальчик 7 лет поступил в терапевтическое отделение областной больницы по направлению врача ЦРБ. Из анамнеза известно, что ребенок около 2-х недель назад перенес ангину, после чего появились жалобы на утомляемость, боли в области сердца и крупных суставах, повышенную температуру тела (до субфебрильных цифр).

При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Со стороны сердца отмечено: левая граница сердца – на 2 см. к наружи от средне-ключичной линии, умеренная приглушенность тонов, непродолжительный, мягкого тембра систолический шум на верхушке и в пятой точке.

При дополнительном обследовании ребенка: на ЭКГ – синусовая тахикардия, замедление внутрипредсердной проводимости, признаки снижения процессов реполяризации в миокарде; в анализе крови – Le 9,0*10⁹/л, СОЭ - 20 мм/ч.

Задание:

1. 
   Поставьте диагноз по классификации.
   
2. 
   Какие симптомы указывают на поражение сердца в данном случае и каков характер этого поражения?
   
3. 
   Какие экстракардиальные симптомы характерны для описанного заболевания? Каковы особенности суставного синдрома этой болезни в детском возрасте? Каковы особенности суставного синдрома в настоящее время?
   
4. 
   Какие дополнительные методы исследования, кроме описанных, назначите Вы как лечащий врач, для уточнения диагноза?
   
5. 
   Мать ребенка при разговоре с Вами как с лечащим врачом обеспокоена сроками пребывания ребенка в стационаре и прогнозом заболевания. Врач ЦРБ, направивший мальчика на госпитализацию в областную больницу, сказал матери, что ее ребенок проведет теперь всю жизнь в больнице и не сможет ни полноценно учиться в школе, ни поступить впоследствии в институт. Как Вы прокомментируете заявление своего коллеги и что скажете матери больного ребенка?
   
6. 
   Какие показатели характеризуют активность процесса при описанном заболевании? О какой степени активности можно думать в данном случае? На основании каких данных?
   
7. 
   Перед выпиской ребенка из стационара Вы как лечащий врач должны поставить перед участковым врачом вопрос о профилактике описанного заболевания у данного ребенка. О какой профилактике идет речь – первичной или вторичной? Опишите план профилактических мероприятий у данного ребенка после выписки из стационара.
   
8. 
   Является ли рекомендованное Вами диспансерное наблюдение ребенка в поликлинике частью этапного лечения описанного заболевания? Если «да», то каким этапом? Если «нет», то обоснуйте свое мнение.
   

ЗАДАЧА 13
Мальчик 14 лет поступил в стационар с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, головные боли, боли в суставах. Состояние при поступлении средней тяжести. Кожа бледная. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) незначительно увеличены, миндалины рыхлые с глубокими криптами. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке и в пятой точке – систолический шум средней интенсивности, продолжительный, с большой зоной проведения (в левую подмышечную область и на основание сердца) и короткий диастолический шум. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 76 в минуту, аритмичный.

Из анамнеза известно, что мальчик болен ревматизмом с весны 2005 года. Первая атака ревматизма протекала остро с явлениями эндокардита и полиартрита. После стационарного лечения находился в местном ревматологическом санатории. Ревмокардит закончился формированием недостаточности митрального клапана. Летом 2005 года состояние мальчика было удовлетворительным. Осенью 2005 года получил курс бициллино-профилактики. Вскоре после этого, в конце октября 2005 года перенес ангину, после которой появилась субфебрильная лихорадка, слабость, утомляемость, головные боли и боли в суставах.

При дополнительном обследовании в стационаре: на ЭКГ – мигрирующий ритм, снижение процессов реполяризации в миокарде; в анализах крови: Le 10*10⁹ /л, п/я 9, с/я 60, э 15, СОЭ 14 мм/ч; в биохимическом анализе крови: альбуминов 51,61%, альфа–глобулины 12,3%, гамма-глобулины 20,47%. Осмотрен ЛОР-врачом: хронический тонзиллит. Осмотрен стоматологом: кариес.

ЗАДАНИЕ:

1. 
   Поставьте диагноз основного заболевания по классификации.
   
2. 
   Какие показатели характеризуют активность процесса при ревматизме? Назовите показатели, характеризующие активность данного процесса.
   
3. 
   Какие из описанных признаков свидетельствуют о поражении сердца? Каков характер этого поражения?
   
4. 
   Какие пороки чаще формируются после перенесенного ревматического эндокардита? Почему? Характерно ли формирование описанного порока сердца для ревматизма?
   
5. 
   Что входит в понятие «этапного лечения ревматизма»? Проводилось ли этапное лечение данному ребенку? Оцените его эффективность.
   
6. 
   Какие дополнительные мероприятия (помимо проведения бициллино-профилактики) должны входить в мероприятия третьего этапа лечения у данного больного?
   
7. 
   Что такое первичная и вторичная профилактика ревматизма? К какому из видов профилактики относится бициллино-профилактика?
   

ЗАДАЧА 14

Мальчик 10 лет поступил в детское отделение на 2-й неделе заболевания. Заболел остро, через 2 недели после перенесенной ангины. Первым признаком заболевания явилась фебрильная лихорадка. На следующий день появились головная боль и боли в суставах – локтевых, лучезапястных, коленных. Вызванный на дом участковый педиатр диагностировал ОРВИ, назначил лечение. Однако состояние мальчика в последующие дни не улучшилось: сохранялась высокая температура, усилились боли в суставах. Лучезапястные и локтевые суставы стали опухшими, горячими на ощупь, при дотрагивании резко болезненными. На второй неделе появилась сыпь на передней поверхности грудной клетки, плечах, бедрах в виде ярко-розовых колец. Появились боли в сердце, одышка. Повторно осмотрев на дому ребенка, врач госпитализировал его в стационар.

Из анамнеза известно, что мальчик рос и развивался нормально, в развитии от сверстников не отставал. Часто болел ангиной (2-3 раза в год), и острыми респираторными заболеваниями.

При поступлении в стационар состояние тяжелое. Температура 37.5^оС. Головная боль, плохой аппетит, боли в коленных, локтевых и лучезапястных суставах. Правый локтевой и левый коленный суставы увеличены в объеме, болезненны при пальпации. Движения в суставах ограничены. На передней поверхности грудной клетки и бедрах сохраняются ярко-розовые высыпания в виде причудливых колец. Левая граница относительной сердечной тупости расположена на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен; интенсивный, дующий систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 100/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

В анализе крови: лейкоциты 12.8*10⁹/л, нейтрофилез, СОЭ 47 мм/ч.
ЗАДАНИЕ:

1. 
   Поставьте диагноз с учетом требований классификации.
   
2. 
   Перечислите дополнительные исследования, необходимые для подтверждения и уточнения диагноза.
   
3. 
   С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при данной патологии?
   
4. 
   Приведите формулу для расчета показателей артериального давления в детском возрасте. Оцените показатели АД у данного ребенка.
   
5. 
   Опишите клинику наиболее частого проявления поражения сердца при данном заболевании.
   
6. 
   Каковы характерные изменения на ЭКГ у данного ребенка? Чем обусловлена степень их выраженности?
   
7. 
   Каково историческое название описанной патологии?
   
8. 
   На какой период детского возраста приходится пик заболеваемости данной патологией?
   

ЗАДАЧА 15

Мальчик 7 лет поступил в областную детскую больницу с жалобами на боли в левом коленном суставе в течение 2-х недель.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад он упал с велосипеда, после чего появились боль и припухлость в области правого голеностопного сустава, лечился амбулаторно у хирурга - применялись фиксирующие повязки на сустав, физиопроцедуры. Патологию сустава связывали с травмой. В результате проведенного лечения боли в области голеностопного сустава исчезли, легче стало ходить. Осенью мальчик пошел в школу, но иногда, особенно по утрам, возникали боли и неприятные ощущения в области голеностопного сустава, которые уменьшались после приема таблетки анальгина. К врачу не обращались. В ноябре перенес ОРВИ, через несколько дней после которого возникли боли в левом коленном суставе, и сустав увеличился в размерах.

При обследовании в детской больнице обнаружена припухлость левого коленного сустава, повышение кожной температуры в области сустава, определялась флюктуация, движения ограничены из-за боли, при ходьбе хромает. Правый голеностопный сустав увеличен в размерах, деформирован, движения безболезненны, не ограничены. Другие суставы не изменены. По внутренним органам патологии не выявлено.

Из анамнеза жизни: часто болеет ОРВИ, на первом году перенес стафилококковый энтероколит, были проявления экссудативно-катарального диатеза. Детскими инфекциями не болел.

При обследовании в детской больнице был выставлен диагноз: “Ревматоидный артрит" и было назначено лечение.

На 5-ый день пребывания в стационаре состояние мальчика ухудшилось: повысилась температура тела до 38°С, появились высыпания на коже лица, туловища, конечностей, которые вначале имели пятнистый характер и быстро превращались в везикулы.

ЗАДАНИЕ:

1. 
   О какой форме ревматоидного артрита можно думать? Поставьте диагноз по классификации.
   
2. 
   На какие клинические симптомы, кроме описанных, следует обратить внимание?
   
3. 
   Какие обследования необходимо провести больному и какие можно ожидать результаты?
   
4. 
   В консультации каких специалистов нуждается больной?
   
5. 
   Перечислите особенности ревматоидного артрита у детей.
   
6. 
   Проведите дифференциальный диагноз с посттравматическим артритом.
   
7. 
   Назовите направления лечебной программы ЮРА.
   
8. 
   Какое заболевание развилось у мальчика на 5-ый день пребывания в стационаре?
   

Поставьте диагноз по классификации.

9. 
   Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?
   

Заболевания органов дыхания
ЗАДАЧА 16
Ребенок 11 месяцев поступил в ЦРБ по направлению участкового педиатра. Болен 4-й день. Заболевание началось с катаральных явлений (кашель, серозно-слизистые выделения из носа, температура 37.8^оС). На 3-й день болезни (на фоне традиционного лечения ОРВИ) появилось учащенное дыхание, фебрильная лихорадка (до 38.9^оС), частый кашель. Участковый врач назначил пенициллин в/м по 100 тыс. ЕД 2 раза в день.

Эффекта не было, и врач выписал направление в стационар, объяснив родителям, что не может оставить ребенка дома, где родители пьющие и малограмотные, ибо так требует инструкция.

Состояние при поступлении в больницу средней тяжести. Капризен, пьет охотно. Анорексия. Отмечаются катаральные явления. Зев гиперемирован, слизистые полости рта чистые. Одышка смешанного типа, цианоз носогубного треугольника. В легких укорочение перкуторного звука справа в нижней доле и межлопаточном пространстве, аускультативно - мелкопузырчатые хрипы в зоне укорочения звука. Тоны сердца ослаблены, тахикардия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2.5 см, селезенка - на 1 см. Живот слегка вздут, стула не было 2 дня. Менингеальных знаков нет.

Масса тела ребенка 12.5 кг, длина 74 см, окружность головы 51 см.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 8-й беременности, вторых срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 52 см, окружность груди 35 см. Токсикоз 2-й половины беременности, угроза прерывания. Роды со стимуляцией. Закричал после отсасывания слизи. К груди приложен на 2-е сутки.

Вскармливание грудное до 2-х месяцев, а затем переведен на искусственное вскармливание. Беспокоили запоры и срыгивания. Болел ОРВИ 4 раза. Восемь дней назад контакт по кори (в семье соседей болен ребенок). Данный ребенок корью не болел и не прививался. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Врач приемного покоя успокоил мать, объяснив, что госпитализация необходима по состоянию ребенка, и посодействовал госпитализации матери вместе с ребенком.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие исследования необходимо сделать дополнительно?

3. Назовите существенные признаки предполагаемого заболевания (критерии диагностики).

4. Оцените действия врачей на этапах оказания медицинской помощи профессионально и этико-деонтологически.

5. Какие назначения Вы бы сделали больному на участке?

6. Оцените эпид. обстановку в семье.

7. Каков прогноз данного заболевания для здоровья? Для жизни?
ЗАДАЧА 17
Ребенок 6 месяцев доставлен в областную больницу из ЦРБ с диагнозом двухсторонняя очаговая пневмония.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый, периодически ведет себя беспокойно, крик слабый. Температура 37,2⁰С. Кожа бледная сухая. Зев гиперемирован, из носа – слизистое отделяемое. Отмечается аритмия дыхательных движений, перкуторно над легкими тимпанит, аускультативно – жесткое дыхание с обеих сторон. Частота дыхания 35 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 140 в минуту.

Ребенок пониженного питания, подкожно-жировой слой развит плохо, отсутствует на животе и конечностях, выраженная мышечная гипотония. Масса 6 кг, длина 63 см.
Задание:

1. 
   Ваш предположительный диагноз.
   
2. 
   Какие исследования необходимы для постановки диагноза и какие результаты Вы ожидаете?
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Этиология данного заболевания.
   
5. 
   Лечебные мероприятия.
   
6. 
   Составьте карту питания ребенку в данном возрасте, находящемуся на естественном вскармливании.
   
7. 
   Прогноз заболевания.
   

ЗАДАЧА 18
Мальчик 11 месяцев от 1 первой физиологически протекавшей беременности, 1-х срочных родов с вторичной слабостью родовых сил, массой 3100 г, длиной 50 см. В анамнезе раннее искусственное вскармливание.

Болен в течение 5 дней. Заболел остро: наблюдался подъем температуры до 38.0⁰С стал капризным, подкашливал. Осмотрен участковым врачом, назначено амбулаторное лечение, после чего снизилась температура, улучшилось самочувствие. Через 3 дня состояние ребенка ухудшилось: поднялась температура до фебрильных цифр, стал вялым, отказывается от еды, появилось шумное дыхание. При повторном осмотре участковым врачом заподозрен острый бронхит, дано направление на госпитализацию.

При поступлении в детскую больницу: t 38.9⁰С. ЧДД 82 в минуту. ЧСС 160 в минуту. На осмотр реагирует плачем. Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Носовое дыхание затруднено, дышит ртом. Периодически малопродуктивный кашель. Втяжение межреберных промежутков в покое. Аускультативно слева - жесткое дыхание, справа - дыхание умеренно ослаблено, ниже угла лопатки умеренное количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Левая граница относительной сердечной тупости - по средней подмышечной линии. Сердечные тоны приглушены, на верхушке сердца нежный систолический шум. Печень пальпируется на 3,5 см ниже реберного края. Стул оформленный, без примесей. Мочится -свободно.

В клиническом анализе крови: НЬ 102 г/л, лейкоциты 12.3*10⁹/л, э 4%, миелоциты 1%, п/я 9%, с/я 46%, л 34%, м 6%, СОЭ 16 мм/ч,

В общ. анализе мочи: цвет светло-желтый, прозрачность полная, уд.вес 1012, реакция кислая, лейкоциты 5-7 в п/зр, эритроциты 1-5 в п/зр, белок 0.066%_0. бактерий нет, эпителия нет.

ЗАДАНИЕ:

1. 
   Поставьте диагноз с учетом классификации.
   
2. 
   Какие симптомы, помимо названных, характерны для данного заболевания?
   
3. 
   Оцените клинический анализ крови.
   
4. 
   Оцените общий анализ мочи.
   
5. 
   Какие изменения можно выявить на рентгенограмме грудной клетки в данном случае?
   
6. 
   Назовите 4 основных принципа терапии предполагаемого заболевания.
   
7. 
   Назовите показания для госпитализации:
   
8. 
   Что Вы понимаете под антибактериальной терапией?
   
9. 
   Критерии смены антибактериальных препаратов.
   

ЗАДАЧА 19

Ребенок 2-х лет доставлен машиной «скорой помощи» в детскую больницу с жалобами на беспокойство, шумное и затрудненное дыхание.

Из анамнеза известно, что у ребенка отягощен аллергологический анамнез (на цитрусовые и морковь – сыпь), на первом году жизни наблюдался по поводу экссудативно– катарального диатеза.

Болен в течение 5 дней. Заболевание началось достаточно остро – с подъема температуры до субфебрильных цифр, снижения аппетита, эмоциональной лабильности, нарушения носового дыхания. Участковый врач диагностировал ОРВИ. Проводилось амбулаторное лечение: обильное теплое питье, молочно-растительная диета, ампициллин внутрь, сложные капли в нос, микстура от кашля, витаминотерапия. В связи с ухудшением состояния (шумное затрудненное дыхание) вызвана бригада скорой помощи.

Объективно при осмотре в приемном покое: температура 37,9⁰С. Состояние ребенка тяжелое, беспокоен. Кожные покровы суховаты. На коже щек, груди, плеч – мелкоточечная сыпь, склонная к слиянию. Цианоз носогубного треугольника. В зеве – гиперемия слизистых, налетов нет. Язык умеренно влажный, «географический». Дыхание шумное, дистанционные хрипы. В покое наблюдается умеренная экспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ритмичные, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. паренхиматозные органы не увеличены. Мочится свободно. Стул – без особенностей (в анамнезе – склонность к запорам).

Задание:

1. 
   Поставьте предположительный диагноз.
   
2. 
   Какие симптомы, кроме описанных, характерны для данного заболевания?
   
3. 
   С чем связана тяжесть состояния ребенка при поступлении в детскую больницу?
   
4. 
   Каков механизм развития дыхательных расстройств при предполагаемом заболевании?
   
5. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
   
6. 
   Приведите классификацию дыхательной недостаточности в педиатрии.
   
7. 
   Составьте план обследования.
   
8. 
   Составьте план неотложной терапии.
   

ЗАДАЧА 20
Девочка 8 месяцев находится на лечении в детском отделении ЦРБ. Больна в течение 2-х недель. Со слов матери: беспокоит периодический кашель, плохой аппетит, фебрильная температура в течение последних 3-х дней.

Объективно: рост 69 см, вес 7,0 кг, ЧДД 60 в минуту, ЧСС 165 в минуту. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий при плаче. Перкуторно справа в нижних отделах определяется умеренное притупление легочного звука. При аускультации здесь же ослабление дыхания, мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрасту. Сердечные тоны громкие, тахикардия. Живот не вздут, мягкий при пальпации, безболезненный. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, мягкий при пальпации. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в работе.

Вечером при проведении внутримышечной инъекции ребенок внезапно посинел, появилась одышка в покое, «стонущее» затрудненное дыхание. Развился выраженный цианоз лица, акроцианоз. Шейные вены набухли. Пульс слабого наполнения. Перкуторно справа на всем протяжении грудной клетки определяется коробочный звук. Аускультативно справа дыхание резко ослаблено. Сердечная тупость смещена влево, тоны сердца глухие, тахикардия 180 ударов в минуту. Живот мягкий. Стул, мочеиспускание – без особенностей.
ЗАДАНИЕ:

1. 
   Поставьте предположительный диагноз с учетом классификации.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Какие изменения возможно выявить на рентгенограмме органов грудной клетки до ухудшения состояния?
   
4. 
   Какие изменения возможно выявить на рентгенограмме органов грудной клетки после ухудшения состояния?
   
5. 
   Какие изменения возможны в клиническом анализе крови?
   
6. 
   Что Вы понимаете под антибактериальной терапией?
   
7. 
   Критерии смены антибактериальных препаратов.
   
8. 
   Назовите этапы дезинтоксикационной терапии.
   

ЗАДАЧА 21

Мальчику 1 год 8 месяцев. Находится на лечении в детской больнице. Поступил 5 дней назад с жалобами на приступообразный кашель, снижение аппетита, субфебрильную температуру. Заподозрен острый бронхит.

Во время нахождения в стационаре ест плохо, вялый, наблюдаются подъемы температуры тела до фебрильных цифр, приступы кашля. На 6-ые сутки ночью мать ребенка обратилась к дежурному врачу с жалобами на "стонущее" дыхание мальчика.

Объективно при осмотре: ЧДД 82 в минуту, ЧСС 140 в минуту, t 38,1⁰С, масса тела 11500 г. Резкая бледность, умеренная "мраморность" кожных покровов, землистый оттенок, капли пота на лице. Носогубный цианоз. Раздувание крыльев носа. В зеве гиперемия слизистых, зернистость задней стенки глотки. Язык сухой. На осмотр реагирует негативно. В покое определяется втяжение межреберных промежутков, надключичных ямок. Дыхание шумное, "стонущее", затруднены обе фазы дыхания. Положение в постели полусидячее. Перкуторно слева ниже угла лопатки выявлено притупление легочного звука, переходящее книзу в тупость. Аускультативно выявлены патологические изменения. Левая граница относительной сердечной тупости но передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца нежный систолический шум. Печень пальпируется на 3,0 см ниже реберного края. Стул оформленный, без примесей. Мочится свободно.

В клиническом анализе крови: НЬ 108 г/л, L 14,5 *10⁹/л, э 3, промиелоциты. 2, п/я 11, с/я 44, л 35, м 5, СОЭ 19 мм/ч .

В общем.анализе мочи: цвет желтый, прозрачность полная, уд.вес мало мочи, реакция кислая, лейкоциты 6-8 в п/зр, эритроциты 4 в п/зр., белок 0,066%о, бактерий нет, эпителия нет, сахара нет, цилиндры гиалиновые +.

На рентгенограмме грудной клетки (прямая проекция) определяется интенсивное затемнение левого легкого, на фоне которого визуализируется округлая воздушная полость диаметром 2 см.

ЗАДАНИЕ:

1. 
   Поставьте диагноз с учетом классификации.
   

1. 
   Какие симптомы, помимо указанных, характерны для данного заболевания?
   

2. 
   Определите фазу заболевания.
   
3. 
   Какие фазы предполагаемого заболевания Вы знаете?
   
4. 
   Оцените клинический анализ крови.
   
5. 
   Оцените общий анализ мочи.
   
6. 
   Составьте план обследования.
   
7. 
   Назовите этапы дезинтоксикационной терапии.
   

ЗАДАЧА 22

Участковый педиатр пришла по вызову к мальчику 11 месяцев с жалобами на подкашливание и высыпания на коже. Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности с гестозом I половины, I беременность закончилась мед.абортом. От 1-х срочных родов, с массой тела при рождении 4000 г. В родах вторичная слабость родовых сил. Мать здорова. Отец страдает нейродермитом. Вскармливание – раннее искусственное адаптированной смесью “Пилтти”.

Заболевание развивалось постепенно. Неделю назад: кожные покровы стали сухие, на голове появились жирные желтые корочки, на коже щек, груди – мелкоточечные высыпания розового цвета, склонные к слиянию. День назад присоединилась субфебрильная температура, стал подкашливать. Участковый врач, осмотрев ребенка, назначила амбулаторное лечение: обильное теплое питье, микстуру от кашля, супрастин внутрь, ферментные препараты внутрь, сложные капли в нос, бактрим внутрь. Вечером состояние мальчика ухудшилось: поднялась температура до фебрильных цифр, стал беспокоиться. Родители вызвали бригаду «скорой помощи».

Объективно во время осмотра: температура 39,1⁰С, ребенок возбужден, капризен. Кожные покровы горячие, суховаты, бледно-розовые. Румянец щек. На коже головы – жирные желтые корочки, на коже щек, груди – мелкоточечные высыпания розового цвета, склонные к слиянию, следы расчесов. В зеве умеренная гиперемия слизистых и зернистость задней стенки глотки, налетов нет. Язык умеренно влажный, "географический". Большой родничок закрыт. Носовое дыхание затруднено. Одышки нет. Перкуторно –ясный легочной звук. Аускультативно дыхание пуэрильное, единичные проводные хрипы. Тоны сердца отчетливые, тахикардия. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край мягкий. Физиологические отправления без особенностей. Врач «скорой помощи», ссылаясь на грудной возраст, без диагноза дал направление мальчику на госпитализацию.
ЗАДАНИЕ:

1. 
   Поставьте предположительный диагноз.
   
2. 
   С чем связана тяжесть ребенка при осмотре врачом «скорой помощи»?
   
3. 
   Где должен лечиться ребенок?
   
4. 
   Обоснуйте свой ответ.
   
5. 
   Составьте план обследования.
   
6. 
   Составьте план неотложной терапии.
   
7. 
   Оцените тактику врача «скорой помощи».
   
8. 
   Назовите виды гипертермий в детском возрасте.
   

ЗАДАЧА 23
К ребенку 9 месяцев в связи с субфебрильной температурой, беспокойством ночью вызвана бригада «скорой помощи».

Девочка от первой физиологично протекавшей беременности, от первых срочных родов («стремительные роды»). Масса тела при рождении 3900 г, длина 52 см. Наблюдалась невропатологом по поводу натальной травмы шейного отдела позвоночника, гипертензионного синдрома.

Больна 2-е сутки, заболевание началось с ухудшения аппетита, эмоциональной лабильности, затруднения носового дыхания, температура не поднималась. От госпитализации мать отказалась. Врач диагно­стировал последствия натальной травмы, гипертензионный синдром. После инъекции седуксена ребенок уснул.

Через 5 часов родители сделали повторный вызов бригады «скорой помощи» по поводу возбуждения и беспокойства ребенка. Объективно: температура тела 39.3⁰С. На осмотр реагирует плачем, капризничает. Кожные покровы горячие, чистые, бледно-розовые, румянец щек. В зеве разлитая гиперемия слизи­стых, налетов нет. Подчелюстные лимфоузлы 0.5*1.5 см, мягкие, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Большой родничок 1.5*1.5 см, не выбухает. При плаче тремор кистей рук, подбородка. Мышечный тонус - по дистоническому типу. Носовое дыхание затруднено, одышки нет. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно - дыхание пуэрильное, единичные проводные хрипы. Сердечные тоны громкие, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край мягкий. Мочится свободно, стул оформленный, без примесей. Во время осмотра редко подкашливает.
ЗАДАНИЕ:

1. 
   О каком заболевании идет речь?
   

1. 
   Какое осложнение развилось у ребенка?
   

2. 
   Согласны ли Вы с тактикой врача «скорой помощи» (первичный вызов)? Почему?
   
3. 
   Права ли мать ребенка, отказавшись от госпитализации?
   
4. 
   Где должен лечиться ребенок? Обоснуйте свой ответ.
   
5. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
   
6. 
   Составьте план неотложной терапии.
   
7. 
   Назовите виды гипертермии у детей.
   

Заболевания крови