аацшщаоцущшацущацй. никифоров психология здоровья (7). Ббк я
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
146 Раздел Н. Физическое, психическое и социальное здоровье биологическое понимание здоровья и является наиболее адекватной основой анализа, описания и объяснения социального здоровья. Место психологической науки в изучении здоровья общества Болезнь как биологический феномен, безусловно, соотносится с отдельной человеческой особью, те. индивидом. В популяционном плане социальность болезни заключается • в уровне распространенности конкретной болезни («нозоса») в популяции или каких-либо ее частях • во влиянии частоты контактов между составляющими популяцию особями на распространение в популяции контагиозных (инфекционных) заболеваний • в воздействии характеристик природного ареала (территории, занимаемой популяцией) на подверженность популяции теми ли иным заболеваниям. Однако человек обладает высокоорганизованной психикой, позволяющей осознать болезнь как угрозу своему существованию. Поэтому любая болезнь на всех или на отдельных этапах ее возникновения, течения и исхода имеет у человека психологическую и поведенческую составляющую. Поскольку содержание психики социально, а поведение реализуется в социальном окружении, социальны и связанные с психикой составляющие болезни. Обрамляющие болезнь когнитивные конструкты и модели поведения формируются в процессе социализации и корректируются по мерена коп лени я и усвоения индивидуального опыта. Социальная среда действует на психическое и поведенческое обрамление болезни, поскольку она • формирует представления о том, какие виды поведения полезны, а какие — вредны для здоровья, на основе чего конструируется как саморазрушающее, таки самосохранительное поведение индивида • предоставляет знания о технологических достижениях, которые могут быть использованы как для сохранения и укрепления здоровья, таки для лечения уже возникшего заболевания • транслирует когнитивные схемы, на основе которых субъективные проявления соматического и психического дискомфорта, боль осознаются как симптомы болезни • содержит социальные сети, те. каналы неформальной коммуникации, по которым человек может получить советы относительно своего болезненного состояния • предъявляет экспектации ( ожидания, выполняющие функцию регулятивных норм при принятии социальной роли больного • имеет доступные для индивида специализированные институты, миссия которых заключается в сохранении и укреплении здоровья, лег и т ими за ц и и статуса больного, оказании профессиональной помощи. Конечно, все те структурные и динамические характеристики общества, которые влияют на здоровье его членов, сами формируются как результирующая переменная социально детерминированного поведения людей. Вместе стемна уровне общества в целом (социетальном) могут формироваться цели, задающие мотивацию индиви- Глава 7. Социальное здоровье 147 дуальной активности части членов этого общества. На основе таких социетальных целей формируются профессиональные группы, структурируемые соответствующими социальными институтами, и занятые проблемами здоровья. Таковы медицинские работники, психологи-консультанты, исследователи, а также парапрофессионалы, например активисты групп анонимных алкоголиков или целители. Следовательно, если описание (дескриптивный уровень анализа) социального здоровья выступает предметом социологии, то объяснение его вариации и между обществами, и между структурными элементами одного итого же общества, ив процессе развития как всего общества, таки отдельных его элементов, требует социально-психологического уровня анализа. Развитие теоретических представлений о здоровье общества Научное развитие проблематики социального здоровья в современном понимании неразрывно связано с достижениями медицины, с одной стороны, и социологии — с другой. Напр от я жени и всей истории человечества основным видом патологии, обусловливающим уровень Смертности и продолжительности жизни, были инфекционные болезни. Открытие микробной природы этих болезней Л. Пастером и последующее выявление путей передачи микробных агентов при различных заболеваниях перевело задачи их предупреждения и лечения в разряд сугубо технологических. Закономерности распространения инфекционных заболеваний в обществе стали предметом науки эпидемиологии а технологии предупреждения такого распространения — гигиены. Первая половина X I X в. в странах Западной Европы характеризовалась массовыми перемещениями людей как в результате войн, таки вследствие начавшихся процессов урбанизации, те. увеличения численности населения городов при снижении относительной численности сельского населения. Эти процессы привели к интенсификации контактов в человеческой популяции, что создавало особо благоприятные условия для возникновения эпидемий. Поэтому впервые задачи в сфере общественного здоровья стали решаться в крупных городах путем санитарного благоустройства и реализации противоэпидемических мероприятий. В крупных городах Германии первой половины в. выполнение этих задач стало функцией медицинской полиции, на которую возлагался также контроль за проституцией и судебно-медицинская экспертиза. По мере успехов в борьбе си н ф е к ц ионными заболеваниями внимание специалистов в этой области стали привлекать другие факторы, влияющие на здоровье населения, — генетический фон, питание, алкоголизация и пр. Сформировавшаяся на этих основаниях наука получила название социальной (общественной гигиены и именно в таком объеме развивалась в России на рубеже XIX и XX вв. Первая в России кафедра социальной гигиены была основана в петербургском Психоневрологическом институте в 1913 г. 3. Г. Фр е н к еле м . Следует подчеркнуть, что социальная гигиена как наука всегда основывалась на биомедицинской модели болезни, присущей клинической медицине. Именно в рамках социальной гигиены для изучения общественного здоровья была выдвинута парадигма социальной патологии. 1 Парадигма — это непротиворечивая система научных категорий и основанных на них теоретических представлений, в рамках которых изучается определенная научная проблематика. 148 Раздел II. Физическое, психическое и социальное здоровье Само содержание понятия социальной патологии менялось в социальной гигиене по мере трансформации паттерна заболеваний в обществе. В разные периоды это были острые инфекционные заболевания, туберкулез, профессиональные заболевания, проституция и пр, вплоть до сердечно-сосудистых заболеваний. Немецкая социально-гигиеническая традиция уже в х гг. XX в. оказалась полностью дискредитированной евгеникой учением обо благо раж иван и и » человеческой популяции путем элиминирования (устранения) носителей генов болезней. В России конца XIX — начала XX в. социально-гигиенические исследования алкоголизма, наркомании, психических заболеваний, преступности были выполнены преимущественно психиатрами, а проституции дерма тов е нерол о гам и . Особенный размах подобные исследования приобрели в первое десятилетие советского периода. Однако кг. исследования социальной патологии были прекращены, занимавшиеся ими научные центры закрыта сами исследователи впоследствии репрессированы. Этот запрет на социально-гигиенические исследования был снят, как и запрет на «конкретно-социологические» исследования, в I960 г. Однако социальная гигиена позднего советского периода стала тотально идеологи з и ров ан ной наукой, а проводимые в ее рамках эмпирические исследования были полностью атеоретич- ными, подчиненными по своим задачам нуждам практического здравоохранения. Развитие науки о здоровье общества в англоязычных странах сразу же приобрело несколько иное направление. Уже первые социально-статистические исследования в США, посвященные влиянию безработицы на психиатрическую заболеваемость и выполненные в первое десятилетие XX в, были направлены не столько на феноменологическое описание негативных социальных явлений, сколько на выявление социальных процессов, их обусловливающих. Поэтому исследования общественного здоровья с самого начала оказались ориентированными на теоретические модели социальных наук. Основоположником этого направления считается британский исследователь Т. Сигерист, опубликовавший в 1923 г. первое руководство по медицинской социологии. В своем развитии медицинская социология испытала сильное влияние психоанализа, в рамках которого возникло понятие о болезнях цивилизации. Первоначально подними подразумевались неврозы, а затем и все психосоматические заболевания, как они представлялись с позиций учения о неврозах органов. Вторым существенным компонентом медицинской социологии стало представление о социальном стрессе, возникшее на основе концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье. Возникновение концепции Селье пришлось на период резкого изменения паттерна заболеваемости в индустриально развитых странах мира во второй половине XX в. На смену инфекционным заболеваниям пришли неинфекционные, для которых нельзя было установить какую-то одну специфическую причину. Эти заболевания характеризуются хроническим течением, необходимостью длительного поддерживающего лечения и ограничительного образа жизни. Кроме того, связь между обрамляющим болезнь индивидуальным поведением и характеристиками патологического процесса для хронических неинфекци- Глава 7. Социальное здоровье 149 онных заболеваний оказалась значительно жестче, чем для острых инфекционных заболеваний. Выяснилось, что теоретический конструкт стресса высокопродуктивен как для объяснения социальных причин возникновения хронических неинфекционных заболеваний, таки для объяснения индивидуального поведения, определяющего их течение и исход. Поэтому сегодня парадигма социального стресса в изучении проблематики общественного здоровья пришла на смену парадигме социальной патологии. Конкретном е то долог и чески е подходы к изучению общественного здоровья. Конкретно-методологические подходы к изучению социального здоровья могут быть сгруппированы по нескольким основаниям • По акценту на структурных или динамических характеристиках изучаемой общности Акцент на структурных характеристиках предполагает достаточно большой объем показателей ( индикаторов, описывающих состояние общности на определенный момент времени. Акцент на динамических характеристиках предполагает фиксацию значений ограниченного числа показателей ( индикаторов) через определенные интервалы времени. • По характеру первичной (базисной) информации Это могут быть социаль но-статистические исследования, основанные на агрегации данных первичного статистического учета, осуществляемого на данной территории либо специально (государственный статистический учет, либо в процессе осуществления своих функций социальными институтами ведомственный статистический учет. Другой тип базисной информации формируется на основе непосредственного изучения членов общности, сплошного либо выборочного. При этом выборка может представлять (репрезентировать) либо всю общность, либо определенную девиантную группу. • По ведущему методу сбора первичной информации Это могут быть исследования по типу переписей, где фиксируется некий ограниченный ряд параметров всех членов общности исследования, выполненные методами визуального наблюдения (например, для изучения массовидных явлений исследования с применением клинико-анамнестического метода обследования спр имен е ни ем инструментального оснащения например, для установления показателей физического развития опросы исследованрш, выполненные по экспериментальному или (чаще) квазиэксперименталь ному планам. • По цели последующего анализа полученной информации Поданному основанию все исследования социального здоровья можно разделить на дескриптивные (описательные, кросс-секционные (аналитические) и выполненные с применением многомерных статистических методов. Дескриптивные исследования имеют своей основной целью описание уровня (распространенности) того или иного явления в общности. Аналитические исследования направлены на оценку вариации того или иного явления в отдельных больших группах общности (территориальных, демографических, экономических и пр. Многомерные статистические методы применяются для вскрытия глубинных закономерностей формирования того или иного явления или про 150 Раздел II. Физическое, психическое и социальное здоровье цесса в общности. В организационном аспекте эти виды исследования нередко выступают в качестве стадий анализа первичных данных одного итого же исследования. Центральная методологическая проблема исследования социального здоровья — проблема причинности. Любой социальный факт в сфере здоровья может быть понят и как причина, и как следствие состояния социальной среды. Так, например, преступное поведение может интерпретироваться и как следствие процессов социальной дезорганизации, и как причина социальной дезорганизации, если приобретает массовый характер. Нарушения в субъективном психологическом благополучии индивида по психосоматическому механизму могут привести к соматической ( физической) болезни, но и симптоматика соматической болезни приведет кн ару ш е ни ю субъективного психологического благополучия индивида. В литературе эта проблема получила образное обозначение — проблема курицы и яйца. В кросс-секционных исследованиях, те. в таких, в которых данные оп от е н ц и аль ной социальной причинена рушения здоровья и фиксация самогона рушения происходит одномоментно, данная проблема методологически неразрешима. Высказываемое иногда предположение о возможности так называемой циркулярной (круговой) причинности не выдерживает критики, так как противоречит монистическому взгляду на социальную реальность в целом. Существует два вида социальных исследований здоровья, позволяющие делать более обоснованные выводы о причинности. 1. Ретроспективные исследования (план «ex-post-facto»). В этом виде исследований выбирается событие в прошлом, влияние которого на здоровье требуется изучить, и формируется статистическая группа, подвергавшаяся воздействию этого события. Например, это могут быть дети, госпитализировавшиеся в возрасте 11—13 лет два десятилетия назад в психиатрическую больницу. Затем из их сверстников формируется контрольная группа, максимально близкая к изучаемой по основным социально-демографическим параметрам. Проводится оценка показателей здоровья представителей этих групп, и по их сравнительному отличию делается выводов ли я ни и психиатрической госпитализации в детстве на здоровье во взрослом возрасте. 2. Проспективные исследования (когортные, лонгитюдинальные). В этом виде исследований первоначально проводится оценка здоровья по максимально широкому кругу показателей в группе детей, подростков или молодых взрослых с последующим повторением замеров через фиксированные промежутки времени, с одновременной фиксацией воздействия потенциально повреждающих здоровье социальных факторов на протяжении всего их жизненного пути. Наличие статистических связей между воздействием зафиксированных ранее факторов с актуальным состоянием здоровья служит доказательством их причинного влияния на здоровье. Конечно, методология искусственного (лабораторного) эксперимента — единственного научного метода, позволяющего делать высокообоснованные выводы о причинности, — по морально-этическим соображениям неприменима к изучению факторов здоровья человека. Однако природные и социальный катаклизмы неред- Глава 7. Социальное здоровье 151 ко создают уникальные ситуации воздействия потенциально повреждающих здоровье факторов. Изучение здоровья жертв подобных катастроф получило название естественного (натурального) эксперимента. Таково, например, исследование влияния депривации от материнской фигуры на психическое здоровье лиц, ранние годы жизни которых прошли в фашистских концлагерях. Социальная структура и здоровье Фундаментальный факт социологии здоровья как науки — существенные различия в уровнях здоровья между сложившимися в обществе устойчивыми социальными группами. К основным видам таких групп относятся социальные классы, демографические группы ( половые ив о з раст н ы е ) , территориальные общности поселения социальные организации и семья. Главным механизмом, обусловливающим сходство показателей здоровья представителей устойчивых социальных групп (и соответственно отличие от представителей других групп, является общность условий жизни, субкультуральных особенностей и детерминант связанного со здоровьем индивидуального поведения ( ценность здоровья социальные установки по отношению км ед и ц и нс кой помощи групповые нормы, регулирующие поведение в сфере здоровья. Поэтому принадлежность к устойчивым социальным группам зачастую позволяет значительно точнее предсказать уровень индивидуального здоровья, чем конституционально-биологические или личностно-характерологические особенности человека. В социально стабильных обществах структурные характеристики следует рассматривать как важнейшие детерминанты социального здоровья. Социальные классы. Социальные классы — большие социальные группы, закрепляющие своим существованием вертикальное расслоение ( стратификацию) любого человеческого сообщества по признаку неравномерности распределения власти и связанного с ней доступа к совокупным ресурсам данного сообщества. Неравномерность распределения здоровья в обществе по социальным классам так называемый классовый градиент здоровья) известна человечеству с древнейших времен, хотя научное осмысление впервые получила на рубеже XVII — XVIII вв. Сущность классового градиента здоровья заключается в следующем чем выше место той или иной социальной группы в вертикальной структуре общества, тем лучше здоровье представителей данной группы. Сама по себе вертикальная стратификация необходимое условие устойчивости (стабильности) и поступательного развития общества. Основные черты вертикальной дифференциации, присущие человеческим обществам, имеются уже в сообществах высших млекопитающих. Напротив, распад или нивелирование вертикальной структуры (те. гомогенизация) становятся признаками социальной дезорганизации 1 О снов н ы ми признаками, позволяющими отнести индивида к определенному социальному классу, принято считать образование, уровень материального дохо- Отсюда: марксистские попытки создания бесклассового общества, по существу, противоречат биологической природе человека как стадного млекопитающего. 152 Раздел II. Физическое, психическое и социальное здоровье да и социально-профессиональную позицию (должность. Каждый из этих признаков (индикаторов) принадлежности к социальному классу подразумевает свои, в определенной мере специфичные механизмы воздействия на здоровье. Образовательный статус приводит в действие два основных механизма формирования уровня здоровья. Первый из них заключается в том, что в процессе получения образования личность развивает навыки преодоления трудностей, с которыми неизбежно связано получение образования. Эти навыки впоследствии с успехом могут быть применены ив других трудных жизненных ситуациях. Следовательно, образование повышает общую сопротивляемость ( резистентность) личности к воздействию социального стресса. Кроме того, с повышением образования повышается общий уровень информированности, включающий знания о современных теориях болезней и методах лечения, сохранения и укрепления здоровья. Развивается и способность к поиску и практическому применению новой информации этого рода. Материальное благосостояние отражает экономические возможности индивида по использованию ресурсов общества для лечения, сохранения и укрепления здоровья. Другими словами, при высоком уровне благосостояния человеку доступна более квалифицированная лечебно-профилактическая помощь, физическая активность в условиях хорошо оснащенных оздоровительных центров, лучшее и расположенное в экологически благоприятных местностях жилье, высококалорийное питание. Социально-профессиональная позиция сама по себе отражает высокий уровень здоровья, так как формируется под действием факторов селекции (профессионального отбора. Исследования показывают, что при принятии решений о должностном продвижении психическое и физическое здоровье претендентов на руководящие должности учитывается в первую очередь. Высокий должностной статус подразумевает, как правило, и высокий уровень материального вознаграждения, те. обусловливает материальное благосостояние. Эмпирически показано, что все три индикатора социально-классовой принадлежности в современных западных обществах проявляют тенденцию к совместному варьированию. Так, индивид, имеющий высокий уровень образования, чаще всего будет также иметь и высокий уровень дохода, и высокую должностную позицию. С психологической точки зрения эти показатели социально-классовой принадлежности имеют различное содержание. Уровень образования отражает социальные притязания (аспирации) индивида, тогда как материальный и должностной статус — реальные жизненные достижения. Следует отметить, что рассмотренные индикаторы социального статуса, те. принадлежности к социальному классу, не являются исчерпывающими. Для определения социального класса можно использовать место проживания (там, где существует соответствующая дифференциация территории — бедные и богатые районы, характер собственности на жилье (свое или арендуемое, тип жилья (например, наличие собственного дома, место проведения отдыха и т. п. Однако в конкретном исследовании подобные индикаторы выполняют скорее вспомогательную роль. До середины в. наиболее распространенным в социальных науках было членение общества на два (элита и масса) или три (высший, средний и низ Глава 7. Социальное здоровье |