аацшщаоцущшацущацй. никифоров психология здоровья (7). Ббк я
 Скачать 3.65 Mb.
|
|
323 1994). Представления могут также быть опосредованы социодемографическими характеристиками, личностными особенностями и другими факторами индивидуальных различий. Осознает ли большинство людей, что ВИЧ- инфекция и смерть от СПИДа это серьезные проблемы По-видимому, да. Тем не менее страх смерти или восприятие смерти как серьезной проблемы не всегда присутствует у людей, принадлежащих к группам повышенного риска. В исследовании, посвященном риску ВИЧ среди молодых людей, Хейз и его коллеги (Hays, Kegeles & Coates, 1990) приводят пронзительные слова ВИЧ-позитивного респондента Кажется, никому не будет никакого дела, если я умру. Нужно также уделить определенное внимание вероятности того, что осознание тяжести быть отвергнутыми нелюбимым зачастую перекрывает осознание тяжести инфекции и таким образом приводит к занятиям небезопасным сексом. Большинство показателей тяжести СПИДа, которые нам удалось найти, касались той тревоги, которую порождает СПИД. Например, показатель индивидуальной тяжести, который Монтгомери и его коллеги (1989) использовали в исследовании гомосексуалистов в Чикаго, касается стресса, связанного со СПИДом, с самого начала и до последних дней. Разумеется, утех, кто воспринимает СПИД как серьезное заболевание, вероятно, обнаружатся и тревога, и беспокойство. Однако тревога по поводу СПИДа будет оставаться незначительной до тех пор, пока человек не почувствует себя уязвимым перед СПИДом. Данные исследований свидетельствуют о том, что модель представлений о здоровье можно применять к проблеме снижения риска ВИЧ- инфекции, где ощущение уязвимости перед СПИДом, представление о серьезности его, отношение к мерам пос ниже ни ю риска и такие факторы внешней среды, как знакомство с человеком с диагнозом СПИД, сопоставляются с интересом, проявляемым человеком к шагам, позволяющим снизить персональный риск. Говоря о модели представлений о здоровье, необходимо отметить, что это модель ценностей и ожиданий. Практически все ее компоненты, за исключением побуждения к действию и введенной позже саморезультативности ( осознание уязвимости, тяжести, препятствий, выгод, носят когнитивный характер, что накладывает значительные ограничения на ее применение, скажем, в работе с нар козависимыми, поскольку, как известно, когнитивная функция у наркоманов снижена и апеллировать к ней нецелесообразно. Практика показала, что модель хорошо работает, если необходимо провести разовые превентивные акции, скажем, скрининговое исследование, вакцинацию и т. п, ноне затрагивает такие фундаментальные вещи, как образ жизни, укоренившиеся привычки, стабильные модели поведения. Социальная когнитивная теория Социальная когнитивная теория строится на предположении, что поведение человека, влияние внешней среды, отношения и представления носят интерактивный и взаимозависимый характер. Социальная когнитивная теория объясняет жизнедеятельность человека через триаду взаимообусловливающих компонентов 1) личностные детерминанты — когнитивные, аффективные и биологические факторы 324 Раздел III. Образ жизни 2) поведение 3) влияния внешней среды. Тем не менее центральное место в социальной когнитивной теории занимает феномен саморезультативности, определяемый как способность человека организовать и реализовать действие в определенном направлении, необходимое для достижения чего бы тони было (Bandura, 1997). Саморезультативность связывают с выполнением особых действий в особых условиях и, следовательно, отличают ото жида ни я исхода, самооценки и осознаваемого контроля. Осознание саморезультативности связано с представлениями людей о том, что они могут контролировать собственную мотивацию, мыслительные процессы, эмоциональные состояния и модели поведения. Представления людей о своих способностях определяют их выбор в каждой конкретной ситуации, то, насколько они мобилизуют собственные силы какое упорство они проявляют перед лицом трудностей, подвержены ли они удручающими ли воодушевляющим раздумьями количество стрессов и депрессий, которые они переживают в пиковых ситуациях. Когда людям не хватает саморезультативности, им не удается эффективно разрешать ситуации, даже если они знают что делать и владеют необходимыми навыками. Сомнения в собственных силах перевешивают знания и стремление предпринимать охранительные действия. Связь осознания само эффективности с поведением, укрепляющими ли подрывающим здоровье, была предметом многочисленных научных исследований (Bandura, а O'Leary, 1985). Результаты свидетельствуют, что осознание са морезультативности может затрагивать все этапы личностных изменений, например рассматривает ли человек вероятность изменения собственных привычек, связанных со здоровьем насколько настойчиво он пытается придерживаться выбранного пути как велики происшедшие изменения и насколько легко удается придерживаться достигнутого. Помимо влияния на привычки, связанные со здоровьем, низкая результативность совладания со стрессами активирует вегетативную, катехоламиновую и эндогенную опиоидные системы, которые могут нарушить иммунную функцию, а Maier, Laudenslager & Ryan, 1985). Социальная когнитивная теория объясняет человеческое функционирование сточки зрения традиционной взаимной обусловленности (Bandura, 1986). Эффективные программы масштабных изменений поведения, вредного для здоровья, включают 4 основных компонента. Первый из них — информационный, предназначен для повышения уровня информированности о поведенческом риске и осознания его. Второй компонент затрагивает развитие социальных и навыков саморегуляции, необходимых, чтобы трансформировать беспокойство по поводу полученной информации в эффективное превентивное действие. Третий компонент нацелен на закрепление навыков и формирование саморезультативности путем предоставления возможности практиковаться под руководством извне и корректирующей обратной связи в отношении применения полученных навыков в ситуациях высокого риска. И последний компонент предполагает стремление заручиться социальной поддержкой желаемых личностных изменений. Теория обусловленного действия Как и модель представлений о здоровье, теория обусловленного действия уходит своими корнями в традиционную соци- Глава 14. Психологические аспекты эпидемии ВИЧ/СПИЛа 325 альную психологию. Разработанная Фи ш бей ном, эта теория была призвана объяснить человеческое поведение и потому нашла применение вши роком спектре поведенческих практик, связанных со здоровьем (Fishbein & Adzen, 1975). Предложенная в 1967 г, теория обусловленного действия небезуспешно использовалась, чтобы объяснить, почему люди оказываются вовлеченными в такой широкий ряд поведенческих практик, как курение, употребление алкоголя, участие в терапевтических программах, пользуются контрацептивами, придерживаются диеты, пользуются ремнями безопасности, занимаются физкультурой и т. д. В теории обусловленного действия когнитивные процессы, в частности установки вот ношении поведения и осознаваемые нормы, порождают намерения, которые символизируют только один шаг прочь оттого или иного действия. Сами намерения осуществлять различные формы поведения детерминированы установками, представлениями и перцепциями, каждая из которых, в свою очередь, подвержена влиянию социального контекста и индивидуального опыта человека. Установки и представления, или социальные нормы, разделяемые членами сообщества, служат мощными социальными двигателями, которые воздействуют на намерения и поведение. Таким образом, изменения поведения связаны с основополагающими структурами установок, представлений ив ос приятия. Ключевым конструктом здесь служит намерение, которое также определяется по четырем категориям (действие, цель, контекст и время, а также отношением человека к поведению (установкой) и субъективными нормами. В отличие от других моделей теория обусловленного действия предполагает баланс между внутренним отношением человека ив не ш ним прессингом, выражающимся в позиции значимых других. Фундамент же этой структуры, как ив предыдущих моделях, опирается на когнитивные структуры. Для успешного проведения интервенции, согласно данной модели, необходимо • выбрать и как можно более точно определить поведение, которое хотим изменить • эмпирически определить когнитивные детерминанты (представления) данного поведения. Неоспоримое достоинство данной модели — точность определения каждого конструкта, а взаимосвязь между ними представлена в виде математических формул, приводить которые здесь было бы слишком утомительно, но по сравнению с размытостью формулировок и многозначностью интерпретаций в других моделях подобная скрупулезность дает преимуществом а кси мал ь нот очно просчитать структуру интервенции. Именно благодаря этому данная модель используется для проведения интервенций, направленных на очень узкий поведенческий репертуар, например внедрение практики промывания шприцев в среду подростков-нар команов. Транс теоретическая модель. Транстеоретическая модель была разработана в качестве всеобъемлющего описания процесса изменения, затрагивающего целый ряд поведенческих сфер (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Первоначально разработанные на основе сравнительного анализа основных психотерапевта 326 Раздел III. Образ жизни ческих систем, стадии изменения просчитаны таким образом, что образуют континуум, который простирается от неизменяемости через готовность действовать к действию. Модель предполагает, что люди проходят некую последовательность процессов изменения, которые диктуются уровнем мотивации и поведением. Предварительный анализ представляет собой первую стадию процесса изменений, когда человек еще не осознает потенциальную проблему и не имеет ни малейшего намерения что-то менять. Вторая стадия — анализ предполагает, что человек осознает потребность изменить поведение и собирается что-то менять, после чего наступают стадии подготовки, планирования и готовности к действию. Наследующей стадии человек предпринимает определенные шаги для претворения в жизнь поведенческих изменений. И наконец, наступает стадия сохранения, характеризующаяся тем, что предпринимаются усилия для поддержания достигнутых поведенческих изменений. Кроме того, модель описывает возможные рецидивы более ранних поведенческих паттернов (Prochaska, Redding, Harlow, Rossi & Velicer, 1994). Успешность прохождения этих стадий варьирует в зависимости отлично стных особенностей каждого человека исп е ц и фи к и поведенческих изменений. Сексуальность и СПИД Коль скоро мы решаемся затронуть такую тонкую область, как сексуальность, невозможно не упомянуть о значении для этой сферы человеческой жизни эпидемии ВИЧ СПИДа, оказавшей колоссальное влияние на сексуальное поведение и самосознание наших современников. Претворение в жизнь знаний о здоровье и эффективных охранительных действий против СПИДа требует овладения социальными навыками и навыками саморегуляции, а также осознания собственного потенциала по части контроля над своим сексуальным поведением и действиями, связанными с употреблением наркотиков, — двумя основными путями передачи ВИЧ- инфекции. Как совершенно справедливо отметили Гэгнон и Саймон (Gagnon & Simon, 1973), управление сексуальностью предполагает управление интерперсональными взаимоотношениями. Таким образом, с целью снижения вреда необходимо скорее усиление интер персональной результативности, чем просто изменение каких-то определенных поведенческих моделей. Главная задача — не научить людей техникам безопасного секса (овладеть ими совсем несложно, а вооружить их навыками и верой в себя, которые позволили бы им постоянно использовать теоретические знания на практике, даже при встрече с сопротивлением. Проблемы с реализацией техник безопасного секса часто возникают потому, что самозащита вступает в конфликт с межличностными отношениями и прессингом. В этих ситуациях интерперсональ ного взаимодействия власть угрозы насилия, соблазны, поиск социального принятия, социальный прессинг, ситуативное принуждение, страх быть отвергнутым, личные затруднения могут оказаться весомее самых обдуманных суждений. Женщины менее всего верят в свою способность контролировать давление, оказываемое привлекательным партнером с целью склонить к незащищенному половому акту, потенциально создающему угрозу инфицирования ВИЧ. Опыт вступления в нежелательный половой контакт по принуждению, что не так ужи нередко, снижает присущее женщине ощущение саморезуль- Глава 14. Психологические аспекты эпидемии ВИЧ/СПИДа 327 тативности вини ц и а ц и и безопасного секса (Heinrich, 1993). Чем слабее осознание саморезультативности, тем больше социальные и аффективные факторы повышают вероятность рискованного сексуального поведения. Личный контроль за сексуальным поведением, создающим риск инфицирования, требует развития навыков и саморезультативности в открытом обсуждении вопросов секса, методов защиты от инфекции и обеспечении их применения. Некоторые из тех, кто осознает степень личного риска получить инфекцию, передаваемую половым путем, сокращают число половых партнеров и с большей осторожностью относятся к сексу со случайными партнерами. Незнание особенностей сексуальной жизни партнера и употребления им наркотиков становится еще одним новым фактором риска. Но основывать свою самозащиту на рассказах партнеров об их сексуальной жизни и опыте употребления наркотиков отнюдь небезопасно. Усердие в сексе и контроль над собственными впечатлениями нейтрализуют факты рискованного поведения благодаря откровенным признаниям партнера. Большинство людей, имеющих постоянные партнерские отношения, не считают нужным прибегать к защитным мерам, поскольку уверены в моногамности и отрицательном ВИЧ-статусе своего партнера. Как правило, молодые люди проходят через ряд подобных отношений, в результате чего их опыт включает несколько партнеров, чей ВИЧ-статус им не был известен. Более того, эпидемиологические исследования выявляют, чтоб о ль шин ст во моногамных паря в ля ют с я таковыми лишь на словах, а не напр акт и к е . Поскольку вирус СПИДа передается гетеросексуальным путем, половые контакты со случайными партнерами вне стабильных отношений, особенно с бисексуалами и теми, кто так или иначе причастен к употреблению наркотиков, создают ряд потенциальных рисков и для ге- теросексуалов. Субъективная оценка риска инфицирования ВИЧ чрезвычайно ненадежна, так как ВИЧ- инфекция долго протекает бессимптомно, и сексуальная жизнь ВИЧ-ин фицированных и употребление ими наркотиков до поры остаются их частным делом. Не имея достаточной информации об истории поведения и ВИЧ-статусе сексуальных партнеров, люди чаще всего основываются в своих суждениях на их внешности и социальном положении, которые могут оказаться весьма обманчивыми. Согласно имеющимся данным, большинство мужчин солгали бы о своем сексуальном прошлом ради того, чтобы добиться сексуального контакта (Keeling, 1989), тогда как попытки защититься посредством расспросов создают лишь иллюзию безопасности. На самом деле чем больше человек уверен в своей способности оценить статус партнера на основании расспросов, тем с большей вероятностью он вступит в незащищенный половой контакт (O'Leary, J e m m o t t & Boccher-Lattimore, 1992). Поэтому усилия по выработке коммуникативной саморезультативности следует в большей степени сосредоточить на формировании навыков обсуждения безопасных сексуальных практик, нежели на историях сомнительной достоверности. Даже те, кто хорошо осведомлено способах безопасного секса, нередко ошибаются в субъективных оценках степени своей подверженности риску инфицирования ВИЧ. Бауман и З иге ль) обнаружили, что гомосексуалисты, практикующие опасный секс, недооценивают рискованность своего поведения. Неверная оценка степени риска сексуального поведения, как правило, связана с недооценкой личной уязвимости перед инфекцией, см и ф ом о том, что рискованный секс с 328 Раздел III. Образ жизни немногочисленными постоянными сексуальными партнерами безопасен, и заблуждением, что предосторожности, в реальности не дающие никакого эффекта принятие душа дои после полового контакта соблюдение режима изучение партнера на предмет поражений, компенсируют опасность рискованных контактов. Такие данные подчеркивают необходимость информирующих посланий пос ниже ни ю риска, в которых не только описываются рискованные сексуальные действия, но и развенчиваются расхожие мифы о не относящихся к делу факторах, окружающих рискованный секс ореолом иллюзорной безопасности. Укрощая собственную сексуальность и отказываясь от внутривенного употребления наркотиков, люди сталкиваются с необходимостью осуществлять контроль над собой, равно как и над другими. Это требует навыков саморегуляции при мотивации и управлении собственными действиями. Саморегуляция действует через внутренние стандарты, аффективные реакции на поведение человека, привлечение мотивирующих механизмов самостимуляции и других форм когнитивного саморегулирования (Bandura, 1986, 1991). Таким образом, навыки саморегуляции формируют интегральную часть способностей к снижению риска. Они частично детерминируют социальные ситуации, в которых оказываются люди, то, насколько удачно они из них выходят и насколько эффективно они противостоят социальному провоцированию к потенциально рискованному поведению. Нечасто встретишь, чтобы люди сознательно впутывались в очень рискованные предприятия. Чаще они делают целый ряд невинных на первый взгляд выборов, которые в конце концов выливаются в рискованное поведение. Таким образом, эффективная саморегуляция требует навыков самомониторинга с целью осознания и пресечения потенциально порочных сценариев в самом начале цепочки зловещих решений. Легче контролировать поведение, связанное с принятием предварительных решений, грозящих вылиться в сложные социальные ситуации, чем выпутываться из таких ситуаций. Вот почему первая фаза включает преимущественно предупреждающие мотиваторы, подлежащие когнитивному контролю фаза вовлеченности вносит более сильные социальные соблазны. Убеждение людей, что они сами могут мотивировать себя и управлять собственным поведением, играет решающую роль в том, задумаются ли они об изменении связанных со здоровьем привычек. Они не видят смысла даже в попытке изменения, если полагают, что не в их силах управлять своим поведением и поведением других. Даже те, кто разделяет идею о том, что их вредные привычки, возможно, наносят ущерб здоровью, несли шк ом преуспевают в ограничении или пресечении такого поведения до тех пор, пока не наберутся сил противостоять подстрекателям. Это наблюдение получило подтверждение в лонгитюдном исследовании сексуального поведения мужчин-гомосексуалистов, которое проводил Мак-Касик с коллегами (McKusick, Wiley, Coates & Morin, 1986). Исследователи оценивали выраженность нескольких психологических факторов, возможно, влияющих на сексуальное поведение, связанное с риском. Среди них • осознание угрозы потенциального инфицирования вирусом СПИДа степень поддержки окружающими • принятие безопасного сексуального поведения Глава 14. Психологические аспекты эпидемии ВИЧ/СПИДа |