билиутыгыгыгы. Билет 1 1 Детская стоматология, предмет и содержание дисциплины
 Скачать 2.16 Mb.
|
|
Билет №1 1) Детская стоматология, предмет и содержание дисциплины. Значение знания психологии детей разного возраста для установления контакта с ребенком при осмотре и лечении. Ребенок, врач, родители. Детская стоматология — специальность сложная и многокомпонентная. Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области (ЧЛО), сложную хирургию новорожденных и грудных детей, ортодонтию и детское протезирование. Предметом работы и изучения детской стоматологии стали: — период первичного беззубия детей; — наличие периода сменного и временного прикуса; — постоянная динамика состояния зубочелюстной системы, связанная с ее ростом; — наличие периода естественного и искусственного вскармливания ребенка; — наличие процесса прорезывания и естественной смены зубов; — психические и психологические особенности стоматологического контакта с детьми и родителями: — врожденные и приобретенные уродства, аномалии развития и др. Обязательными методами обследования, профилактики и лечения, присущими к детской стоматологии стали: 1. лечение заболеваний временных и постоянных несформированных и сформированных зубов; 2 лечения и профилактики нарушения прикуса и развития челюстей; 3. профилактики кариеса зубов и болезней пародонта: 4 привития полезных навыков для развития зубочелюстной системы и гигиены полости рта. Значение знания психологии детей разного возраста для установления контакта с ребенком при осмотре, лечении. Ребенок, врач, родитель. Сложность обследования и лечения ребенка в клинике детской стоматологии заключается в возможной негативной реакции пациента на проводимые манипуляции. В связи с огромным психоэмоциональным стрессом, который испытывает ребенок при посещении стоматолога, врачу не всегда удается узнать объективно жалобы больного, ответные реакции, получаемые при проведении диагностических тестов. Одной из причин, которые оказывают влияние на исход лечения ребенка, является поведенческая реакция ребенка во время стоматологического приема. Ребенок, которого привели на лечение, всегда ждет доброты, участия и безболезненного решения своих медицинских проблем. Формирование адекватного поведения детей при визите к стоматологу во многом зависит от первого собственного опыта общения с врачом. Чувство страха перед вмешательством стоматолога присуще всем пациентам детского возраста. Оно возникает у детей в результате индукции членов семьи; от других детей, побывавшим на приеме и получивших негативные ощущения от стоматологических манипуляций. Возникает проблема психологической подготовки ребенка, особенно ясельного и дошкольного возраста, к первому посещению стоматолога. Неосторожные высказывания, как взрослых, так и детей, о своем негативном отношении к посещению стоматолога аналогично воспринимаются детьми и также являются причиной заочного страха перед детским стоматологом. Большинство родителей обещают, что врач только посмотрит и не причинит боли. Однако слова «не больно» и «не страшно» воспринимаются детьми как предупреждение о возможной опасности. В подобной попытке уговорить скрыта и другая опасность. Возможно, что врач в результате осмотра сочтет необходимым проведение дополнительного исследования или немедленного лечения. В таком случае поступки детского стоматолога войдут в противоречие с обещаниями родителей; ребенок будет считать, что его обманули, и возникнет недоверие к врачу и родителям. С другой стороны, родители, которые своим детям ничего не рассказывают о предстоящем визите, тоже совершают ошибку, т.к. неизвестность вызывает у ребенка чувство тревоги. Он полагает, что от него хотят скрыть неприятное, опасное, страшное. И если его тревожное ожидание оправдывается, то возникает негативная реакция. В тоже время если родители обрывают визит к врачу как поход в гости к доброму доктору Айболиту, то ребенок, как правило, не испытывает психоэмоционального напряжения. Детский стоматолог должен понимать специфику развития ребенка, знать его психофизиологические особенности. Он должен любить своих пациентов независимо от их настроя и поведения. Мягкое, нежное, ласковое, доброжелательное отношение позволит снизить чувство страха. В связи с этим основным принципом работы детского стоматолога является исключение или снижение травматизации психики, а также ориентация врача на активное психологическое воздействие, устраняющее излишнее психоэмоциональное напряжение ребенка, что позволяет избежать многих негативных последствий при возникновении неблагоприятных факторов во время лечения. Необходимо отвлечь ребенка от самого процесса лечения, поэтому нужно использовать в работе игровые формы общения с детьми, применять различные виды поощрения детей после стоматологического приема. Также фактором, влияющим на поведение ребенка во время лечения, является его усталость. Причиной усталости чаще всего служит несвоевременный прием и длительный лечебный процесс. Проявления усталости могут быть различными: так, дети могут становиться вялыми, капризными, сонливыми. Поведение ребенка во время визита к стоматологу зависит также от воспитания. Сложности чаще всего возникают во время лечения капризных и избалованных детей. Таким образом, выделяют ряд причин, влияющих на поведение ребенка при визите к стоматологу: 1) возраст ребенка 2) страх, возникающий по причинам: - собственного отрицательного опыта общения со стоматологом - восприятия чужого отрицательного опыта - употребления родителями «опасных» слов - ожидания неизвестности - вида стоматологических инструментов 3) отношение врача к пациенту 4) психологическая подготовка ребенка родителями перед визитом 5) усталость ребенка во время лечения (продолжительность лечения). Родители, пациенты и врачи отмечают необычайно важную роль личностных качеств детского стоматолога при работе с детьми. Детский специалист должен завоевать доверие ребенка и родителей. Для этого врач детский стоматолог должен обладать следующими качествами: 1. Эрудированность (врач должен иметь достаточно широкие познания в литературе, искусстве, психологии чтобы быстрее установить доверительные отношения с детьми и их родителями). 2. Внимательность и доброжелательность к пациентам. 3. Терпение (не должен отказывать в помощи, грубить родителям и ребенку, который капризничает). 4. Уверенность (при постановке диагноза уверенность врача успокаивает родителей и детей, дает им ощущение безопасности, усиливает доверие к стоматологу) 5. Правдивость врача (слова врача не должны идти вразрез с его действиями и поступками) 6. Информированность пациента (обязательным требованием при оказании стоматологической услуги детям является предоставление родителям полной и подробной информации о состоянии ребенка, методах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях, которые могут возникнуть в результате лечения). 7. Квалификация (глубокое знание своей специальности необходимо для качественного лечения детей). Детский стоматолог должен: - досконально знать особенности клинического течения и лечения стоматологических и общесоматических заболеваний у детей; - обязан владеть необходимыми практическими навыками лечения стоматологических заболеваний у детей; - знать и соблюдать медико-правовые нормы и акты, чтобы вести клиническую работу в соответствии с требованиями, установленными законодательством; - знать принципы медицинской этики и деонтологии; - систематически осваивать современные технологии. 2. Особенности проведения обезболивания в детской стоматологической практике в условиях поликлиники и стационара. Премедикация, расчет доз лекарств для детей, значение. Показания к выбору методов общего и местного обезболивания. Особенности проведения обезболивания: Одним из первых условий, которые стоят перед детским врачом- стоматологом, является безболезненность проводимых вмешательств. У детей отмечается стойкая память на боль, и сформированное в детстве отрицательное отношение к лечению зубов сохраняется иногда на всю жизнь. Стоматологическое вмешательство под любой анестезией должно осуществляться только с согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, ни в коем случае нельзя обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Наоборот, родители детей, психически неуравновешенных, с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о длительности вмешательства, возможных осложнениях и их исходе. Обезболивание неотделимо от операции и в значительной мере определяет течение восстановительного периода. Проведение анестезии в стоматологии детского возраста связано прежде всего с необходимостью решения ряда вопросов, обусловленных спецификой стоматологических вмешательств при челюстно-лицевой патологии. Очень важным является выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего со- стояния и сопутствующих болезней, их характера и локализации, степени дыхательных нарушений, вызванных этим заболеванием, и предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Вид обезболивания и способ его применения обязательно должны соответствовать планируемому объему и травматичности стоматологического вмешательства. Во избежание неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуаль- ной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у родителей, уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх. Имеет значение и семейный анамнез: данные о непереносимости ближайшими родственниками каких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генетически передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов. Перед операцией (особенно в полости рта), которая должна быть выполнена под наркозом, в общесоматическую подготовку включают санацию полости рта, носа, носоглотки, так как сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назотрахеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение при интубации трахеи через нос), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в трахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют дети с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, которых оперируют по экстренным показаниям. Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей должны проводиться под полноценным обезболиванием. Только очень подвижные молочные зубы с рассосавшимися корнями можно удалять под аппликационной анестезией. Для эффективного обезболивания необходимо целенаправленное воздействие на основные компоненты боли (сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный), для чего используются препараты различных фармакологических групп — бензодиазепины, препараты для местной анестезии, неопиоидные анальгетики, антигистаминные средства. Основные задачи обезболивания в детской стоматологической поли- клинике: 1) обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности; 2) устранение психоэмоционального напряжения; 3) спокойное поведение ребенка; 4) наблюдение за управляемостью обезболивания; 5) предупреждение аспирации слизью, кровью, рвотными массами и инородными телами — удаленными зубами, пломбировочными и слепочными материалами; 6) выбор анестетика и наркотика, наименее токсичного для детей; 7) обеспечение профилактики функциональных нарушений детского организма; 8) быстрая реабилитация; 9) оказание квалифицированной стоматологической помощи; 10) обеспечение максимальных удобств для работы детского стоматолога; 11) оказание любой стоматологической помощи детям, нуждающимся в анестезиологическом обеспечении, несмотря на разные сопутствующие соматические заболевания; 12) минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники. Премедикация — медикаментозная подготовка к лечению, задача которой — снизить вегетативные реакции, повысить порог болевой чувствительности, потенцировать действие местного анестетика и уменьшить саливацию. Премедикация проводится под контролем врача и требует внимательного наблюдения за ребенком. Ввиду возможных вегетативных и аллергических осложнений использование препаратов заранее (в домашней обстановке) крайне опасно, поэтому премедикацию осуществляют в поликлинике в день санации. Родители могут помочь ребенку снять стресс путем приема на ночь таких средств, как отвар валерианы, пустырника, настойки «Доктор Мом» и т.п., что несколько снижает тревожность и укрепляет сон. Это можно назвать начальным этапом премедикации. Необходимо учитывать, что у детей иная, чем у взрослых, физиология: преобладание тонуса симпатической нервной системы, хорошо развитая васкуляризация головы и шеи, низкая плотность костной ткани и т.д. Учитывая эти факторы, важно не ошибиться в выборе препарата для достижения желаемого эффекта. Так, например, тавегил, вызывающий у взрослых чувство заторможенности и расслабленности, у детей (до 7 лет) может привести к повышенному возбуждению. При проведении премедикации необходимо тщательно рассчитывать дозировку препаратов. Так, дозу транквилизаторов бензодиазепинового ряда определяют по схеме Гарнака. Это начальная дозировка, в дальнейшем ее можно увеличивать. Наиболее эффективны фенибут(20-250мг, 1 табл-250мг). Грамотное применение премедикации повышает уверенность ребенка в безболезненности процедуры и впоследствии позволяет обходиться только местной анестезией. После проведения премедикации ребенок должен около часа находиться в клинике под наблюдением медперсонала, и только после этого он может быть отпущен домой под контролем родителей. Сочетанная премедикация показана детям 8—10 лет и старше. Пример: тенотен детский 1 таблетка., валерьянка и новопассит с 12 лет. Цели премедикации: 1) снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствите- льности; 2) предупреждение осложнений, вызываемых стрессом; 3) облегчение стоматологического лечения; 4) уменьшение вводимого количества местного анестетика; 5) проведение более длительного вмешательства под местной анестезией; 6) стабилизация показателей гемодинамики; 7) подавление рвотного рефлекса, повышенного слюноотделения и т.д. Противопоказанием к премедикации у ребенка может быть лекарственная непереносимость. Используя премедикацию, не следует забывать, что дети реагируют на нее в зависимости от индивидуального психоневрологического состояния. Наиболее эффективное действие премедикации в сочетании с местной анестезией отмечено у детей среднего и старшего возраста. У детей младшего возраста применение транквилизаторов иногда снижает мотивацию мужественного поведения и ослабляет волевые процессы. Все лекарственные средства, применяемые для премедикации, могут вызвать аллергическую реакцию, поэтому требуется наблюдение за ребенком. Целесообразно проводить премедикацию в поликлинике, а не заранее в домашней обстановке. Основные задачи премедикации: 1) создание психического и эмоционального покоя перед анестезией и вмешательством; 2) облегчение введения в наркоз и снижение концентрации наркотических веществ во время наркоза; 3) предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анестезии и операции; 4) уменьшение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева. Премедикация у детей с челюстно-лицевыми заболеваниями не отличается от таковой, обычно применяемой в педиатрической анестезиологии. Для премедикации перед оперативным вмешательством, проводимым под общим обезболиванием, применяют М-холинолитические препараты, оказывающие антисаливационное и ваголитическое действие. Чаще всего это атропин и метацин, снотворные, транквилизаторы, нейролептики и нейроплегические препараты (дипразин, дроперидол и др.) и анальгетики. Снотворные чаще всего дают детям на ночь накануне операции, а препараты других групп за 30—45 мин до операции. Расчет дозы может быть проведен с применением дозис-фактора Харнака по формуле: ДД = (ВД : 70) х ДФ, в которой ДД – детская доза; ВД – взрослая доза; m – масса тела ребенка, кг; ДФ – дозис-фактор. Коэффициенты: 0-1 год – 1,8 1-6 лет – 1,6 6-10 лет – 1,4 10-12 лет – 1,2 Взрослый - 1 Дозировка лекарственных препаратов у детей по возрасту: 1 мес. – 1/10 дозы взрослого 6 мес. – 1/5 дозы взрослого 1 год – 1/4 дозы взрослого 3 года – 1/3 дозы взрослого 7 лет – 1/2 дозы взрослого 12 лет – 2/3 дозы взрослого Показания к местному обезболиванию: Местное обезболивание показано во всех случаях выполнения стома- тологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией, кроме случаев непереносимости больным местного анестетика. Метод проведения местного обезболивания выбирают в зависимости от анатомического участка, на котором должна быть блокирована болевая чувствительность нерва или его образования и самого места введения анестетика. Показания к аппликационной анестезии: 1) обезболивание предполагаемого места вкола иглы; 2) удаление молочных и постоянных зубов III степени подвижности; 3) вскрытие подслизистых абсцессов; 4) удаление зубного камня; 5) для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта, гингивитах. Инфильтрационная и проводниковая анестезия показаны при любом стоматологическом вмешательстве. К инъекционной местной анестезии относится и обезболивание с помощью безыгольного стоматологического инъектора. В детской стоматологии его используют при удалении молочных зубов. При операциях на мягких тканях лица используют прямое инфильтрационное обезболивание, а при лечении или удалении зуба, вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей — непрямое (раствор анестетика из созданного депо диффундирует в близлежащие ткани). Показания к общему обезболиванию: |