пат. Билет 1 1 Кровотечение и кровоизлияние. Терминология, определение, причины. Классификация кровотечений. Морфологическая характеристика и исходы. Кровотечение
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
2. Мезенхимальные опухоли доброкачественные и злокачественные. Общая характеристика, виды, морфология. 1) Доброкачественные опухоли из фиброзной ткани: а) фиброма – узел дифференцированной соединительной ткани, пучки волокон и сосудов расположены в разных направлениях. 1. плотная фиброма – коллагеновые волокна преобладают над клетками 2. мягкая фиброма – фиброциты и фибробласты преобладают над коллагеновыми волокнами 3. десмоид – плотная фиброма с наклонностью к инфильтрующему росту и рецидиви-рованию б) дерматофиброма (гистиоцитома): - небольшой узел чаще на коже ног, бурый или желтый на разрезе - множество капилляров, между ними – соединительная ткань в виде ритмичных структур из фибробластов, гистиоцитов, фиброцитов, крупных и многоядерных гигантских клеток с липидами и гемосидерином (клеток Тутона) 2) Доброкачественные опухоли из мышечной ткани: а) лейомиома – доброкачественная опухоль из ГМК: ГМК расположены хаотично, строма – прослойки соединительной ткани с кровеносными и лимфатическими сосудами, часто со вторичными изменениями в виде некроза, гиалиноза, кисты. Фибромиома – лейомиома с избыточно развитой стромой. б) рабдомиома – доброкачественная опухоль из поперечно-полосатых мышц, напоминающих миобласты. в) зернисто-клеточная опухоль (опухоль Абрикосова) – нейрогенного происхождения (из клеток шванновской оболочки нервов) – небольшие размеры, капсула, компактные округлые клетки с мелкозернистой цитоплазмой без жира. 3) Доброкачественные сосудистые опухоли: а) гемангиома 1. капиллярная гемангиома – красный или синюшный узел с гладкой, бугристой или сосочковой поверхностью из ветвящихся капилляров с узкими просветами и многоядерными эндотелиоцитами. 2. венозная гемангиома – узел из сосудистых полостей, в стенках которых – пучки ГМК 3. кавернозная гемангиома – красно-синий губчатый узел, хорошо отграничен от окружающей ткани, крупные сосудистые тонкостенные полости, выстланные эндотелием и заполненние кровью 4. доброкачественная гемангиоперицитома – хаотично расположенные капилляры с муфтой из пролиферирующих перицитов, между ними – сеть аргирофильных волокон. б) гломусная опухоль (гломусная ангиома, Барре-Массона опухоль) – щелевидные сосуды, выстланные эндотелием и окруженные муфтами эпителиоидных (гломусных) клеток, множество нервов в) лимфангиома – лимфатические сосуды, разрастающиеся в разных направлениях, образуют узел или диффузное утолщение органа, на разрезе: полости разной величины, заполненные лимфой. 4) Доброкачественные опухоли из синовиальных элементов и мезотелиальной ткани: а) доброкачественная синовиома – из синовиальных элементов сухожилий; полиморфные крупные клетки в виде альвеол, между клетками – пучки соединительной ткани с малым количеством сосудов; иногда в центре опухоли – ксантомные клетки. б) доброкачественная мезотелиома – плотный узел в серозных оболочках, по строению напоминает фиброму (фиброзная мезотелиома) 5) Доброкачественные опухоли из костной и хрящевой ткани: а) остеома – расположена в губчатых и трубчатых костях, чаще черепа, также может быть в языке, молочной железе (внекостная остеома) 1. губчатая остеома: беспорядочно расположенные костные балки, между ними – волокнистая соединительная ткань 2. компактная остеома: массив костной ткани без обычной остеоидной структуры б) доброкачественная остеобластома – анастомозирующие мелкие остеоидные, частично обызвествленные костные балки (остеоид-остеома) с множеством сосудов и клеточно-волокнистой тканью с многоядерными остеокластами. в) хондрома – беспорядочно расположенные клетки гиалинового хряща 1. экхондрома – опухоль в периферических отделах кости 2. энхондрома – опухоль в центральных отделах кости г) доброкачественная хондробластома – в отличие от хондромы есть хондробласты, более выраженная реакция остеокластов. Саркома – злокачественные опухоли из мезенхимы, обладающие выраженным клеточным атипизмом. Классификация сарком: а) из соединительной ткани – фибросаркома б) из жировой ткани – липосаркома, злокачественная гибернома в) из мышечной ткани – лейомиосаркома, рабдомиосаркома, злокачественная зернисто-клеточная опухоль г) из кровеносных сосудов – ангиосаркома, лимфангиосаркома (злокачественная лимфан-гиоэндотелиома) д) из синовиальных оболочек – синовиальная саркома (злокачественная синовиома) е) из мезотелия – злокачественная мезотелиома ж) из костной и хрящевой ткани – остеосаркома, хондросаркома. 2) Злокачественные опухоли из фиброзной и жировой ткани: а) фибросаркома – атипичные фибробластоподобные клетки, инфильтрует мягкие ткани: 1. дифференцированная (клеточно-волокнистая) фибросаркома: клеточно-волокнистое строение с преобладанием волокнистого компонента, поздние метастазы 2. низкодифференцированная (клеточная) фибросаркома: незрелые полиморфные клетки с обилием митозов, более ранние метастазы б) выбухающая дерматофиброма (злокачественная гистиоцитома) – обилие фибробластопо-добных клеток с митозами, инфильтрирующий медленный рост, с рецидивами, но редко ме-тастазирует. в) липосаркома (липобластическая липома) – больших размеров, сальная на разрезе, из липоцитов и липобластов разной зрелости, растет медленно, поздние метастазы. 1. преимущественно высокодифференцированная 2. преимущественно миксоидная 3. преимущественно круглоклеточная 4. преимущественно полиморфно-клеточная г) злокачественная гибернома – из клеток бурого жира, выраженный клеточный полиморфизм и атипизм, иногда наличие гиганстких клеток 3) Злокачественные опухоли из мышечной ткани: а) лейомиосаркома (злокачественная лейомиома) – злокачественная опухоль из ГМК, выраженный полиморфизм и атипизм клеток и ткани б) рабдомиосаркома (злокачественная рабдомиома) – злокачественная опухоль из поперечно-полосатых мышц, крайние полиморфные клетки, клетки с поперечной исчерченностью единичны. в) злокачественная зернисто-клеточная опухоль – в отличие от доброкачественного аналога более выраженный клеточный полиморфизм, обилие митозов 4) Злокачественные опухоли из сосудов, синовиальных элементов и мезотелия: а) злокачественная гемангиоэндотелиома – множество атипичных клеток эндотелиального характера б) злокачественная гемангиоперицитома – множество атипичных перицитов в) лимфангиосаркома (злокачественная лимфангиоэндотелиома) – лимфатические щели с пролиферирующими атипичными эндотелиальными клетками г) злокачественная синовиома (синовиальная саркома) – 1) светлые полиморфные клетки и псевдоэпителиальные железы, кисты или 2) фибробластоподобные атипичные клетки и коллагеновые волокна д) злокачественная мезотелиома – атипичные крупные клетки с вакуолями, часто образуют сосочковые или тубулярные структуры. 5) Злокачественные опухоли из хрящевой и костной ткани: а) остеосаркома (остеогенная саркома) – из атипичных остеобластов с большим числом митозов и примитивной кости 1. остеобластическая форма – преобладает костеобразование 2. остеолитическая форма – преобладает костеразрушение б) хондросаркома – выраженный полиморфизм хондроидных клеток, образование хондроид-ного межклеточного вещества, очаги остеогенеза, ослизнения, медленный рост, поздние метастазы. 3. Хроническая почечная недостаточность. Определение, этиология, патогенез, стадии, морфологическая характеристика. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов при хронических прогрессирующих заболеваниях почек. Это в большинстве случаев необратимый прогрессирующий процесс, приводящий в терминальной стадии к развитию уремии. Морфологическим субстратом является нефросклероз. Развитием ХПН заканчиваются: хронические заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), диффузные болезни соединительной ткани, протекающие с поражением почек (СКВ, склеродермия), болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра), сосудистые нарушения (артериальная гипертензия, атеросклеротический стеноз почечных артерий), обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы). Стадии ХПН В латентную (обратимую) стадию ХПН: диурез сохранен и может быть несколько усилен (полиурия), что обусловлено снижением реабсорбции воды в дистальных канальцах нефрона и концентрационной способности почек (гипоизостенурия); повышается АД; картина характерна для состояния, когда погибает до 50% нефронов. В азотемическую (стабильную) стадию ХПН: отмечается выраженное уменьшение скорости клубочковой фильтрации; азотемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, почечный ацидоз, анемия, отеки, гипертензия; количество функционирующих нефронов снижается с 50 до 20%. В уремическую (прогрессирующую) стадию ХПН: развиваются олигурия и уремия, аутоинтоксикация; количество функционирующих нефронов уменьшается до 5%. 4. Железистая гиперплазия и рак эндометрия. Классификация, факторы риска, морфологическая характеристика. Метастазирование. Железистая гиперплазия эндометрия Гиперплазия функционального слоя эндометрия сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями. Гормональный статус больных характеризуется нарушениями функционирования системы гипоталамус – гипофиз – яичники и гиперэстрогенемией. У женщин детородного возраста гиперплазия эндометрия отмечается при синдроме поликистозных яичников и ожирении. Развитие гиперплазии эндометрия может быть обусловлено эстрогенпродуцирующей опухолью яичника. Железистую гиперплазию эндометрия расценивают в настоящее время как факультативный предрак. В соответствии с классификацией ВОЗ различают: простую гиперплазию эндометрия, сложную (аденоматозную) гиперплазию, простую атипическую гиперплазию, сложную атипическую (аденоматозную с атипией) гиперплазию. Простая ГЭ Слизистая оболочка тела матки с многочисленными железами различной формы и величины, включая кистознорасширенные. Распределение желез неравномерное. Железистый эпителий с признаками пролиферации. Отличительной особенностью является застойное полнокровие с расширением капилляров, гиалиновые тромбы в сосудах с участками некроза в прилежащей ткани эндометрия. Сложная ГЭ Отличается структурной перестройкой желез. Железы многочисленные, «ветвящегося» вида, эпителий пролиферативного типа, немногочисленные митозы. Ядра железистого эпителия палочковидной формы, цитоплазма в небольшом количестве. Развитие аденокарцином эндометрия отмечается у 3% пациентов со сложной гиперплазией эндометрия. Простая атипическая ГЭ Отличается от сложной апитипической гиперплазии отсутствием компактного расположения желез и атипии клеток железистого эпителия. Развитие аденокарциномы эндометрия наблюдается у 8% пациентов. Сложная атипическая ГЭ Свойственны дезорганизация эпителия маточных желез и изменения тинкториальных свойств цитоплазмы клеток (оксифильность). Железы располагаются близко друг к другу («спинка к спинке»), преимущественно причудливого вида с пальцеобразными выростами в направлении стромы. Ядра эпителиальных клеток различной величины, цитоплазма клеток в относительно большом количестве. Многочисленные патологические митозы. Развитие высокодифференцированных аденокарцином можно ожидать у 30% пациентов. Рак эндометрия Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст 50 – 60 лет. Факторы риска: железистая гиперплазия эндометрия, бесплодие, отсутствие половой жизни, ожирение, сахарный диабет, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников, пероральный прием эстрогенов. Морфология рака эндометрия Макроскопически опухоль характеризуется либо локализованным полипообразным ростом, либо диффузным распространением по всей полости органа и поражением всего эндометрия. Микроскопически более 85% раковых опухолей эндометрия представлено аденокарциномой. Встречаются аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией, светлоклеточного и сосочкового типов. Метастазирование рака эндометрия Метастазирует сначала в регионарные (параметральные) лимфоузлы, позже в отдаленные (подвздошные, пресакральные, парааортальные). Затем гематогенным путем в легкие, печень, кости. Возможны имплантационные метастазы по брюшине БИЛЕТ 20 1. Образование камней. Причины и механизмы камнеобразования. Виды камней по составу. Осложнения, связанные с наличием в организме камней. Камни, или конкременты, представляют собой очень плотные образования, свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез. Вид камней (форма, величина, цвет, структура на распиле) различен в зависимости от их локализации в той или иной полости, химического состава, механизма образования. Встречаются огромные камни и микролиты. Форма камня нередко повторяет полость, которую он заполняет: круглые или овальные камни находятся в мочевом и желчном пузырях, отростчатые - в лоханках и чашечках почек, цилиндрические - в протоках желез. Камни могут быть одиночными и множественными. В последнем случае они нередко имеют граненые притертые друг к другу поверхности (фасетированные камни). Поверхность камней бывает не только гладкой, но и шероховатой (оксалаты, например, напоминают тутовую ягоду), что травмирует слизистую оболочку, вызывает ее воспаление. Цвет камней различный, что определяется их разным химическим составом: белый (фосфаты), желтый (ураты), темно-коричневый или темно-зеленый (пигментные). В одних случаях на распиле камни имеют радиарное строение (кристаллоидные), в других - слоистое (коллоидные), в третьих - слоисторадиарное (коллоидно-кристаллоидные). Химический состав камней также различен. Желчные камни могут быть холестериновыми, пигментными, известковыми или холестериново-пигментно-известковыми (сложные, или комбинированные, камни). Мочевые камни могут состоять из мочевой кислоты и ее солей (ураты), фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина и ксантина. Бронхиальные камни состоят обычно из инкрустированной известью слизи. Наиболее часто камни образуются в желчных и мочевых путях, являясь причиной развития желчнокаменной и мочекаменной болезней. Они встречаются также в других полостях и протоках: в выводных протоках поджелудочной железы и слюнных желез, в бронхах и бронхоэктазах (бронхиальные камни), в криптах миндалин. Особым видом камней являются так называемые венные камни (флеболиты), представляющие собой отделившиеся от стенки петрифицированные тромбы, и кишечные камни (копролиты), возникающие при инкрустации уплотнившегося содержимого кишечника. Механизм развития. Патогенез камнеобразования сложен и определяется как общими, так и местными факторами. К общим факторам, которые имеют основное значение для образования камней, следует отнести нарушения обмена веществ приобретенного или наследственного характера. Особое значение имеют нарушения обмена жиров (холестерин), нуклеопротеидов, ряда углеводов, минералов. Хорошо известна, например, связь желчнокаменной болезни с общим ожирением и атеросклерозом, мочекаменной болезни - с подагрой, оксалурией и т.д. Среди местных факторов велико значение нарушений секреции, застоя секрета и воспалительных процессов в органах, где образуются камни. Нарушения секреции, как и застой секрета, ведут к увеличению концентрации веществ, из которых строятся камни, и осаждению их из раствора, чему способствует усиление реабсорбции и сгущение секрета. При воспалении в секрете появляются белковые вещества, что создает органическую (коллоидную) матрицу, в которую откладываются соли и на которой строится камень. Впоследствии камень и воспаление нередко становятся дополняющими друг друга факторами, определяющими прогрессирование камнеобразования. Непосредственный механизм образования камня складывается из двух процессов: образования органической матрицы и кристаллизации солей, причем каждый из этих процессов в определенных ситуациях может быть первичным. 2. Эпителтальные опухоли без специфической локализации доброкачественные и злокачественные. Общая характеристика, виды, морфология. Эпителиальные опухоли без специфической локализации Опухоли этого типа развиваются из плоского или железистого эпителия, не выполняющего какой-либо специфической функции. Это эпидермис, эпителий полости рта, пищевода, эндометрия, мочевыводящих путей и т.д. Опухоли этой группы разделяются на доброкачественные и злокачественные, их разновидности приведены в табл. 6. Таблица 6. Эпителиальные опухоли без специфической локализации
Доброкачественные опухоли К доброкачественным эпителиальным опухолям этой группы относят папиллому и аденому. Папиллома (от лат. papilla - сосочек) - опухоль из плоского или переходного эпителия. Она имеет шаровидную форму, плотная или мягкая, с поверхности сосочкового вида (как цветная капуста или ягоды малины), размером от просяного зерна до крупной горошины; располагается над поверхностью кожи или слизистой оболочки на широком или узком основании. Опухоль построена из клеток разрастающегося покровного эпителия, число слоев его увеличено. В папилломе кожи может наблюдаться ороговение разной интенсивности. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняется полярность расположения клеток, комплексность, собственная мембрана. Тканевый атипизм представлен неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием мелких кровеносных сосудов. Папиллома встречается на коже, а также на слизистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим плоским эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь). При травме папиллома легко разрушается и воспаляется, в мочевом пузыре может давать кровотечение. После удаления папилломы в редких случаях рецидивируют, иногда (при постоянном раздражении) малигнизируются. Аденома (от греч. aden - железа, ота - опухоль) - опухоль железистых органов и слизистых оболочек, выстланных призматическим эпителием. Имеет вид хорошо отграниченного узла мягкой консистенции, на разрезе ткань бело-розовая, иногда в опухоли обнаруживаются кисты. Размеры различные - от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Аденомы слизистых оболочек выступают над их поверхностью в виде полипа. Их называют аденоматозными (железистыми) полипами. Аденома имеет органоидное строение и состоит из клеток призматического или кубического эпителия, формирующего железистые образования, иногда с сосочковыми выростами. Соотношение между железистыми структурами и стромой опухоли может быть различным: если последняя преобладает над железистой паренхимой, говорят о фиброаденоме. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране. Клетки аденомы подобны клеткам исходной ткани в морфологическом и функциональном отношениях. В зависимости от особенностей строения, помимо фиброаденомы и аденоматозного полипа, различают: ацинарную, развивающуюся из альвеолярной паренхимы желез (альвеолярная аденома); тубулярную, растущую из протоков железистых структур; трабекулярную, имеющую балочное строение, и сосочковую, представленную сосочковыми разрастаниями в кистозных образованиях (цистаденома). Аденома может переродиться в рак. Злокачественные опухоли, развивающиеся из малодифференцированных или недифференцированных клеток эпителия, обозначают как рак. Опухоль обычно имеет вид узла мягкой или плотной консистенции, границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей тканью. С белесоватой поверхности разреза опухоли соскабливается мутноватая жидкость - раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляется. Различаются следующие микроскопические формы рака: «рак на месте» (carcinoma in situ);плоскоклеточный (эпидермальный) с ороговением и без ороговения; аденокарцинома (железистый); слизистый (коллоидный); солидный (трабекулярный); мелкоклеточный; фиброзный (скирр); медуллярный (аденогенный). «Рак на месте», или carcinoma in situ (интраэпителиальная, неинвазивная карцинома) - форма рака без инвазивного (инфильтрирующего) роста, но с выраженным атипизмом и пролиферацией эпителиальных клеток с атипичными митозами. Эту форму рака следует дифференцировать с тяжелой дисплазией. Рост опухоли происходит в пределах эпителиального пласта, без перехода в подлежащую ткань. Но неинвазивный рак - лишь этап роста опухоли, со временем он становится инфильтрирующим (инвазивным). Плоскоклеточный (эпидермальный) рак развивается в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей метаплазии эпителия. Опухоль состоит из тяжей атипичных клеток эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушающих ее и образующих в ней гнездные скопления. Клетки опухоли могут сохранять способность к ороговению, тогда возникают образования, напоминающие жемчужины (раковые жемчужины). При меньшей степени дифференцировки клеток ороговение рака не происходит. В связи с этим плоскоклеточный рак может быть ороговевающим и неороговевающим. Аденокарцинома (железистый рак) развивается из призматического эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Поэтому она встречается как в слизистых оболочках, так и в железистых органах. Эта аденогенная опухоль имеет структуру, сходную с аденомой, но в отличие от аденомы в аденокарциноме отмечается атипизм клеток эпителия: они разной формы, ядра гиперхромны. Клетки опухоли формируют железистые образования различной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань, разрушают ее, при этом базальная мембрана их утрачивается. Различают варианты аденокарциномы: ацинарную - с преобладанием в опухоли ацинарных структур; тубулярную - с преобладанием в ней трубчатых образований; сосочковую, представленную атипичными сосочковыми разрастаниями. Аденокарцинома может иметь разную степень дифференцировки. Слизистый (коллоидный) рак - аденогенная карцинома, клетки которой имеют признаки как морфологического, так и функционального атипизма (извращенное слизеобразование). Раковые клетки продуцируют огромное количество слизи и в ней погибают. Опухоль имеет вид слизистой или коллоидной массы, в которой обнаруживаются атипичные клетки. Слизистый (коллоидный) рак - одна из форм недифференцированного рака. Солидный рак (от лат. solidus - единый, плотный) - форма недифференцированного рака с выраженным атипизмом. Клетки рака располагаются в виде трабекулт (трабекулярный рак), разделенных прослойками соединительной ткани. В клетках опухоли довольно часты митозы. Растет солидный рак быстро и рано дает метастазы. Мелкоклеточный рак - форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур; строма крайне скудная. В опухоли много митозов, часто отмечаются некротические изменения. Рост быстрый, метастазы возникают рано. В некоторых случаях установить гистогенез опухоли не представляется возможным, тогда говорят о неклассифицируемом раке. Фиброзный рак, или скирр (от греч. scirros - плотный), - форма недифференцированного рака, представленного крайне атипичными гиперхромными клетками, расположенными среди пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. Основная черта этой формы рака - явное преобладание стромы над паренхимой. Опухоль отличается большой злокачественностью, часто возникают ранние метастазы. Медуллярный (аденогенный) рак - форма недифференцированного рака; его основная черта - преобладание паренхимы над стромой, которой очень мало. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга (мозговидный рак). Она представлена пластами атипичных эпителиальных клеток, содержит много митозов; быстро растет и рано подвергается некрозу; дает ранние и множественные метастазы. Помимо описанных, встречаются смешанные формы рака, состоящие из зачатков двух видов эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфными раками. |