пат. Билет 1 1 Кровотечение и кровоизлияние. Терминология, определение, причины. Классификация кровотечений. Морфологическая характеристика и исходы. Кровотечение
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
3. Алкогольная болезнь печени. Алкогольный гепатит. Патогенез, морфологическая характеристика, осложнения и причины смерти. Алкогольный гепатит - острое или хроническое заболевание печени, связанное с алкогольной интоксикацией. Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) является гепатотоксическим ядом и при определенной концентрации вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическое действие этанола выражено сильнее и легче совершается в ранее измененной печеночной ткани (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз). Повторные атаки острого алкогольного гепатита могут вести к развитию хронического персистирующего гепатита, который при прекращении употребления алкоголя имеет доброкачественное течение. Однако если употребление алкоголя продолжается, то атаки острого алкогольного гепатита способствуют переходу хронического персистирующего гепатита в портальный цирроз печени. В ряде случаев развивается хронический активный алкогольный гепатит, который быстро заканчивается постнекротическим циррозом печени. В прогрессировании алкогольного гепатита определенную роль играет угнетение этанолом регенераторных возможностей печени. Допускается участие и аутоиммунных механизмов, причем в роли аутоантигена, вероятно, выступает алкогольный гиалин. Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны. Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопическую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень выглядит плотной и бледной, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями. Микроскопическая картина острого алкогольного гепатита сводится к некрозу гепатоцитов, инфильтрации зон некрозов и портальных трактов нейтрофилами, к появлению большого количества алкогольного гиалина (телец Маллори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно. Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели. Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим воздействием на гепатоциты, вызывая их некроз. Он стимулирует лейкотаксис, обладает антигенными свойствами, что ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов. Алкогольный гиалин сенсибилизирует лимфоциты, способные к киллерному эффекту, а также коллагеногенез. С циркуляцией в крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и особенно гломерулонефрита. Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизмененной печени. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне жирового гепатоза или хронического гепатита ведут к развитию цирроза печени. Острый алкогольный гепатит в цирротической печени может протекать с массивными некрозами и заканчиваться токсической дистрофией с летальным исходом. Если острый алкогольный гепатит развивается в неизмененной печени, то при отмене алкоголя и соответствующей терапии структура печени может восстановиться или появляется фиброз стромы. Но при продолжении употребления алкоголя изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает. Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирующего, очень редко - активного. При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы (рис. 218). Для хронического активного алкогольного гепатита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых нарушается. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы). Исход алкогольного гепатита в цирроз - обычное явление. Возможно развитие и острой печеночной недостаточности. 4. Острые респираторные вирусные инфекции. Грипп. Этиология и патогенез. Клинико-морфологические формы и их характеристика. Осложнения. Причины смерти. Грипп — острое эпидемическое вирусное заболевание с поражением респираторного эпителия верхних и нижних отделов дыхательных путей. Возбудители гриппа относятся к РНК-содержащим вирусам, которые разделяются на три типа — А, В и С. В двухслойной липидной оболочке возбудителя гриппа содержатся вирусные антигены — гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), определяющие подтип вируса (HI — НЗ; N1—N2). Гемагглютинин обеспечивает внедрение в питозоль, а нейраминидаза — освобождение вирусов из клеток. Антитела к гемагглютинину и нейраминидазе, вырабатываемые организмом больного, предупреждают повторную инфекцию или снижают ее интенсивность. У вирусов гриппа типа А могут мутировать гены гемагглютинина и нейраминидазы (антигенный дрейф). Это позволяет возбудителю ускользать от воздействия большинства антител организма. В результате возникают ежегодно повторяющиеся эпидемии гриппа в разных странах, а периодически — пандемии заболевания. Вирусы гриппа типов В и С не подвержены антигенному дрейфу. Поэтому они чаще поражают детей. Наиболее часто при гриппе развиваются ринит и ларинготрахеобронхит. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания. Макроскопически при легкой форме в слизистых оболочках носа и гортани развивается катаральное воспаление с обильным серозно-слизистым экссудатом, гиисремией и отеком слизистых оболочек. Грипп средней тяжести характеризуется вовлечением в воспалительный процесс не только верхних дыхательных путей, но также трахеи, бронхов, бронхиол и иногда легочной ткани. В трахее и бронхах развивается серозно-геморрагическое воспаление, в результате эти оболочки приобретают малиновый цвет, на их поверхности накапливается экссудат, напоминающий малиновое желе. При тяжелой форме возможны два варианта течения: токсический и с легочными осложнениями. Для токсического варианта, помимо изменений, отмеченных выше, характерны геморрагический отек легких и кровоизлияния в головной мозг, серозные и слизистые оболочки, некоторые внутренние органы. Вариант, протекающий с легочными осложнениями, обусловлен присоединением вторичной бактериальной инфекции. Обнаруживаются фибринозно-геморрагический ларингит и трахеит, панбронхит и крупноочаговая пневмония. Характерна картина большого пестрого легкого. При вскрытии грудной клетки такие легкие не спадаются (большое), на разрезе чередуются светло-серые очаги пневмонии, темно-красные зоны полнокровия и отека, мелкие красные участки кровоизлияния (пестрое). Микроскопически при легкой форме гриппа мерцательные эпителиоциты слизистых оболочек теряют реснички, местами слущиваются. В их цитоплазме обнаруживают мелкие округлые базофильные и оксифильные тельца. Считают, что базофильные тельца представляют собой скопления вирусных частиц, а оксифильные являются продуктом реакции клетки на вирус. Бокаловидные клетки усиленно секретируют слизь. Слизистая оболочка инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами и плазматическими клетками. При иммунофлюоресценции микроколонии вируса внутри и вне клеток имеют вид мелких светящихся точек. При гриппе средней тяжести в трахее и бронхах развивается серозно-геморрагическое воспаление, иногда с очагами некроза в слизистой оболочке. В слизистой оболочке резко расширены кровеносные сосуды, встречаются очаги кровоизлияний, лейкоцитарная инфильтрация. Спущенные эпителиоциты и слизистый экссудат создают пробки, закупоривающие бронхи. Поражаются пневмоциты и нарушается выработка сурфактанта. Это приводит к ателектазам (спадению легочной ткани), очаговой эмфиземе и очаговой пневмонии. При пневмонии альвеолы заполнены серозным, реже серозно-геморрагическим экссудатом. В нем встречаются макрофаги, эритроциты, спущенные клетки альвеолярного эпителия, единичные лейкоциты. При тяжелом гриппе с легочными осложнениями в ткани легкого сочетаются очаги пневмонии и микроабсцессы, участки ателектаза, отека, мелкие кровоизлияния. Характерно развитие гнойнонекротического панбронхита с густой лейкоцитарной инфильтрацией разрушенных стенок бронхов. Осложнения наблюдаются главным образом в легких. Карнификация экссудата, облитерирующий бронхит и бронхиолит, склероз стенки бронхов ведут к бронхоэктазам, пневмофиброзу, хронической обструктивной эмфиземе, хронической пневмонии, легочно-сердечной недостаточности. Бронхоэктатическая болезнь у 75% детей связана с перенесенным тяжелым гриппом в раннем возрасте. Осложнения, возникающие в нервной системе (энцефалит, арахноидит, неврит), приводят к инвалидизации больных. Смерть при гриппе наступает от интоксикации, кровоизлияний в жизненно важные центры (головной мозг), от легочных осложнений (пневмонии, эмпиема плевры), сердечной или сердечнолегочной недостаточности. Большую опасность грипп представляет для маленьких детей, стариков и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. БИЛЕТ 2 1. Апоптоз. Физиологические и патологические причины. Нарушенный апоптоз. Микро- и ультраструктурная характеристика. Отличия от некроза. Некроз - омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме, полное прекращение их жизнедеятельности. Апоптоз - генетически запрограммированная гибель клетки в живом организме, разделение клетки на части с образованием апоптозных тел и последующий фагоцитоз этих тел макрофагами. Отличия апоптоза и некроза: а) распространненность: некроз может захватывать территорию от части клетки до целого органа, апоптоз распространяется только на отдельные клетки или их группы. б) апоптоз контролируется генетически (синтез антионкогена p53 приводит к активации апоптоза), некроз - нет в) биохимически: при апоптозе разрушение ядра происходит с участием специальных эндонуклеаз, расщепляющих ДНК с образованием однотипных по размерам фрагментов, а в цитоплазме никогда не активируются гидролитические ферменты г) морфологически: апоптоз - конденсация и маргинация хроматина, изрезанность контуров ядра, образование апоптозных телец, связанных цитоплазматическими отростками и их фагоцитоз; некроз - неупорядоченный распад хроматина, набухание органелл и фокусы разрушения мембран, аутолиз клетки под действием гидролитических ферментов д) на апоптоз реакция воспаления отсутствует, на некроз - присутствует. Апоптоз – форма клеточной гибели, реализующаяся при участии специального генетически детерминированного механизма разрушения клеток. Программа апоптоза может быть активирована при помощи особых рецепторов на поверхности клеток (экзогенный механизм индукции апоптоза), под влиянием белка р53 в случае необратимого повреждения ДНК (эндогенный механизм) и при недостаточности в межклеточном веществе ингибиторов апоптоза («отмирание по умолчанию»). Классификация форм апоптоза. Различают две основные формы апоптоза: естественный (физиологический) и форсированный (индуцированный). Естественный апоптоз развивается в физиологических условиях: в периоде эмбриогенеза, при элиминации повреждённых клеток и клеток в состоянии терминальной дифференцировки, в процессе инволюции органов, при дифференцировке некоторых типов клеток, а также у новорождённого вследствие родового стресса. Основное назначение естественного апоптоза – ремоделирование тканей и поддержание тканевого (структурного) гомеостаза. Нарушение реализации естественного апоптоза приводит к развитию так называемых апоптоз-ассоциированных заболеваний (аутоиммунные болезни, злокачественные опухоли и др.). Форсированный апоптоз обусловлен или усилен внешними факторами, не имеющими физиологического значения. Например, апоптоз клеток злокачественных опухолей усиливается при лучевой или химиотерапии, апоптоз лимфоидных клеток развивается при дистресс-синдроме. Морфогенез апоптоза. В ходе апоптоза можно выделить три морфологически верифицируемые стадии (фазы): ретракция (коллапс) клетки, фрагментация клетки (образование апоптозных телец) и деградация апоптозных телец. Стадия ретракции клетки. Ретракция (коллапс) клетки – уменьшение её в объёме. При этом происходит уплотнение цитоплазмы и содержимого ядра, матрикса органелл (кариопикноз и коагуляция цитоплазмы). Ядро и цитоплазма интенсивнее, чем обычно, воспринимают красители (гиперхромия). Стадия фрагментации клетки (образования апоптозных телец). В дальнейшем клетка распадается на несколько ограниченных мембраной частей (апоптозных телец). Процесс фрагментации клетки занимает несколько минут (максимально известная длительность апоптоза – 7 суток). В тканях с высоким содержанием фагоцитирующих клеток (например, в печени, лёгких, лимфоидных органах) фрагментация клетки, погибающей путём апоптоза, может не происходить – апоптозная клетка распознаётся и фагоцитируется на стадии ретракции (например, гепатоциты в фазе ретракции называются тельцами Каунсильмена). При световой микроскопии апоптозные тельца в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, имеют характерный вид. Они небольших размеров (самые крупные тельца достигают размеров малого лимфоцита). Форма телец, как правило, округлая. Такую же форму принимают фрагменты ядра в апоптозных тельцах. Цитоплазма и ядро интенсивно воспринимают красители, поэтому хроматин окрашивается в тёмно-синий цвет, цитоплазма – в насыщенно-розовый или красный. Характерной особенностью тинкториальных свойств апоптозных телец является их равномерная окраска. Кроме того, апоптозные тельца практически всегда располагаются группой на месте распавшейся клетки. Размеры телец внутри скопления различные. Стадия деградации апоптозных телец. Деградация апоптозных телец происходит в основном путём фагоцитоза телец макрофагами и нейтрофильными гранулоцитами. 2. Мегалобластная анемия. Причины. Морфологические проявления. Возникает вследствие дефицита или нарушенной утилизации витамина B12 и/или фолиевой кислоты. Для всасывания витамина B12 (в концевом отделе подвздошной кишки) необходимо присутствие внутреннего фактора – секрета, выделяемого вместе с соляной кислотой париетальными клетками слизистой оболочки желудка и транспортирующего витамин через слизистую оболочку кишечника (внутренний фактор Касла). Причины дефицита витамина В12: Недостаточное поступление в организм с пищей. Нарушение всасывания: отсутствие внутреннего фактора (резекция желудка, пернициозная анемия – аутоиммунное заболевание, характеризующееся отсутствием париетальных клеток в теле желудка с ахлоргидрией и атрофией слизистой оболочки желудка (гастрит А)), патология тонкого кишечника (целиакия, опухоли, резекция, мальабсорбция), конкурентное использование (дифиллоботриоз). Повышенная потребность (гипертиреоз, грудной возраст). Неадекватный обмен (антагонисты, дефицит ферментов, заболевания печени, почек). Изменения кроветворной системы: костный мозг малиново-красный, сочный, в трубчатых костях имеет вид «малинового желе», наличие в периферической крови мегалобластов, анизоцитоз и пойкилоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения с гиперсегментированными гранулоцитами, гемосидероз печени, селезенки, лимфатических узлов. Изменения в пищеварительном тракте: «гунтеровский глоссит» - гладкий, блестящий язык красного цвета с симметрично расположенными красными пятнами, трещинами (атрофия эпителия и сосочков, под эпителием диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, значительное расширение венозной и капиллярной сетки), атрофия слизистой оболочки глотки и пищевода, резкая атрофия слизистой оболочки желудка с почти полным исчезновением париетальных клеток (ахлоргидрия), атрофические изменения в кишечнике. Изменения в нервной системе (возникают при дефиците витамина В12, при изолированном дефиците фолиевой кислоты их нет): «фуникулярный миелоз» – дегенеративные изменения в задних столбах и кортикоспинальных трактах (набухание и распад миелиновых оболочек и осевых цилиндров преимущественно в задних и боковых столбах в шейной области спинного мозга). 3. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Определение, факторы риска, патогенез, причины ишемических повреждений миокарда. Классификация ИБС. Ишемическая болезнь сердца Группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. ИБС развивается при атеросклерозе венечных артерий, т.е. представляет собой сердечную форму атеросклероза и гипертонической болезни. Выделена как самостоятельная нозологическая группа в 1965 г. в связи с большой социальной значимостью. Атеросклероз и гипертоническая болезнь при ИБС рассматриваются в качестве фоновых заболеваний. Все другие варианты ишемических повреждений миокарда, связанные с врожденными аномалиями коронарных артерий, артериитами, тромбоэмболией венечных артерий, анемией, отравлениями СО и пр., расцениваются как осложнения этих заболеваний и к ИБС не относятся. Факторы риска ИБС Гиперхолестеринемия ( дислипопротеидемия). Курение. Артериальная гипертензия. Кроме того, имеют значение гиподинамия, ожирение, стресс, снижение толерантности к глюкозе, принадлежность к мужскому полу, возраст и др. Патогенез ИБС Основным звеном патогенеза ИБС является несоответствие между уровнем обеспечения миокарда кислородом и потребностью в нем, обусловленное атеросклеротическими изменениями в коронарных артериях. У 1/3 больных ИБС поражена одна коронарная артерия, у 1/3 - две артерии, у остальных – все три. Чаще поражаются первые 2 см левой передней нисходящей и огибающей артерий. Более чем у 90% больных ИБС имеется стенозирующий атеросклероз коронарных артерий со степенью стеноза более 75% хотя бы одной магистральной артерии. Причины ишемических повреждений миокарда Тромбоз венечных артерий. Тромбоэмболия коронарных артерий. Длительный спазм коронарных артерий. Функциональное перенапряжение миокарда в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий и недостаточного коллатерального кровообращения. Ишемические повреждения миокарда Ишемические повреждения миокарда могут быть обратимыми и необратимыми. Обратимые ишемические повреждения развиваются в первые 20 – 30 мин с момента возникновения ишемии и после прекращения воздействия фактора, их вызвавшего, полностью исчезают. Необратимые ишемические повреждения кардиомиоцитов начинаются при ишемии длительностью более 20 – 30 мин. Первые 18 ч от момента развития ишемии морфологические изменения регистрируются только с помощью электронной микроскопии (появление кальция в митохондриях), гистохимических и люминесцентных методов. Через 18 – 24 ч появляются микро- и макроскопические признаки некроза, т.е. формируется инфаркт миокарда. Классификация ИБС ОСТРАЯ ИБС 1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть 2. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда 3. Инфаркт миокарда ХРОНИЧЕСКАЯ ИБС 1. Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз 2. Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз |