Билет 1 1
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Приобретённые коагулопатии • Синдром ДВС. • Дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов витамина К, геморрагической болезни новорождённых. • Коагулопатии, связанные с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свёртывания (чаще всего АТ к фактору VIII). • Кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением препаратов фибринолитического (например, стрептокиназы) и дефибринирующего действия. 3. Больная М., 20 лет, доставлена в терапевтическую клинику с жалобами на сильную головную боль, тошноту, одышку, сердцебиение, слабость. Частота дыханий - 30 мин-1, пульс - 100 мин-1, слабого наполнения. При анализе периферической крови обнаружено увеличение количества эритроцитов и ретикулоцитов в единице объема крови. Из анамнеза установлено, что больная ночью "угорела", закрыв вечером печную трубу до полного прогорания угля. Вопросы: 1.Какой тип кислородного голодания развился у больной? Обоснуйте свое заключение. 2.Объясните патогенез гематологических изменений у больной (эритроцитоза, ретикулоцитоза). 3.Возможен ли летальный исход при данном варианте гипоксии? 4.Приведите патогенетическую классификацию гипоксии. 5.Каковы срочные и долговременные механизмы компенсации при гипоксии? 1.гипоксия 2.эритроцитоз – компенсация доставка кислорода с оксигемаглобином Ретикулоцитоз – увелечение приводит к увиличению выработки эритроцитов 3.да при длительной гипоксии 4.экстренные увеличение пульса, ЧСС, дыхания долговременные Билет 39 1. Определение понятия гипоксия. Типы гипоксии. Метаболические и функциональные расстройства в организме при гипоксии. Механизмы экстренной и долговременной адаптации при гипоксии. Гипоксия- типовой патологический процесс, развивающийся в результате недостаточности биологического окисления. Приводит к нарушению энергетического обеспечения функций и пластических процессов в организме. По этиологии выделяют две группы гипоксических состояний: ♦ экзогенные гипоксии (нормо- и гипобарическая); ♦ эндогенные гипоксии (тканевая, дыхательная, субстратная, сердечно-сосудистая, перегрузочная, кровяная). РАССТРОЙСТВА ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ♦ Содержание АТФ и креатинфосфата при гипоксии любого типа прогрессирующе снижаются вследствие подавления аэробного окисления и сопряжения его с фосфорилированием. ♦ Концентрация неорганического фосфата в тканях увеличивается в результате повышенного гидролиза АТФ, АДФ, АМФ и КФ, подавления реакций окислительного фосфорилирования. ♦ Гликолиз на начальном этапе гипоксии активируется, что сопровождается накоплением кислых метаболитов и развитием ацидоза. ♦ Синтетические процессы в клетках угнетаются вследствие дефицита энергии. ♦ Протеолиз нарастает вследствие активации, в условиях ацидоза, протеаз, а также - неферментного гидролиза белков. Азотистый баланс становится отрицательным. ♦ Липолиз активируется в результате повышения активности липаз и ацидоза, что сопровождается накоплением избытка КТ и ВЖК. Последние оказывают разобщающее влияние на процессы окисления и фосфорилирования, чем усугубляют гипоксию. ♦ Водно-электролитный баланс нарушен в связи с подавлением активности АТФаз, повреждением мембран и ионных каналов, а также изменением содержания в организме ряда гормонов (минералокортикоидов, кальцитонина и др.). НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ Нарушения ВНД в условиях гипоксии выявляются уже через несколько секунд. Это проявляется: ♦ снижением способности адекватно оценивать происходящие события и окружающую обстановку; ♦ ощущениями дискомфорта, тяжести в голове, головной боли; ♦ дискоординацией движений; ♦ замедлением логического мышления и принятия решений (в том числе простых); ♦ расстройством сознания и его потерей в тяжёлых случаях; ♦ нарушением бульбарных функций, что приводит к расстройствам функций сердца и дыхания и может послужить причиной летального исхода. Сердечно-сосудистая система ♦ Снижение сократительной функции миокарда и уменьшение, в связи с этим, ударного и сердечного выбросов. ♦ Расстройство кровотока в сосудах сердца с развитием коронарной недостаточности. ♦ Нарушения ритма сердца, включая мерцание и фибрилляцию предсердий и желудочков. ♦ Развитие гипертензивных реакций (за исключением отдельных разновидностей гипоксии циркуляторного типа), сменяющиеся артериальной гипотензией, в том числе - острой (коллапсом). ♦ Расстройства микроциркуляции, проявляющиеся чрезмерным замедлением тока крови в капиллярах, турбулентным его характером и артериолярно-венулярным шунтированием. Система внешнего дыхания ♦ Увеличение объёма альвеолярной вентиляции на начальном этапе гипоксии с последующим (при нарастании степени гипоксии и повреждении бульбарных центров) прогрессирующим снижением по мере развития дыхательной недостаточности. ♦ Уменьшение общей и регионарной перфузии ткани лёгких вследствие нарушений кровообращения. ♦ Снижение диффузии газов через аэрогематический барьер (в связи с развитием отёка и набуханием клеток межальвеолярной перегородки). Система пищеварения ♦ Расстройства аппетита (как правило, его снижение). ♦ Нарушение моторики желудка и кишечника (обычно - снижение перистальтики, тонуса и замедление эвакуации содержимого). ♦ Развитие эрозий и язв (особенно при длительной тяжёлой гипоксии). Экстренная адаптация Причина активации механизмов срочной адаптации: недостаточное содержание АТФ в тканях. Механизмы. Процесс экстренной адаптации организма к гипоксии обеспечивают активацию механизмов транспорта O2 и субстратов обмена веществ к клеткам. Эти механизмы предсуществуют в каждом организме и активируются сразу при возникновении гипоксии. • Система внешнего дыхания ♦ увеличение объёма альвеолярной вентиляции. ♦ Механизмы эффекта: увеличение частоты и глубины дыхания, числа функционирующих альвеол. • Сердце ♦ Эффект: повышение сердечного выброса. ♦ Механизм эффекта: увеличение ударного объёма и частоты сокращений. • Сосудистая система ♦ Эффект: перераспределение кровотока - его централизация. ♦ Механизм эффекта: региональное изменение диаметра сосудов (увеличение в мозге и сердце). • Система крови ♦ Эффект: увеличение кислородной ёмкости крови. ♦ Механизмы эффекта: выброс эритроцитов из депо, увеличение степени насыщения Hb кислородом в лёгких и диссоциации оксигемоглобина в тканях. • Система биологического окисления ♦ Эффект: повышение эффективности биологического окисления. ♦ Механизмы эффекта: активация ферментов тканевого дыхания и гликолиза, повышение сопряжённости окисления и фосфорилирования. Долговременная адаптация Причина включения механизмов долговременной адаптации к гипоксии: повторная или продолжающаяся недостаточность биологического окисления. Механизмы. Долговременная адаптация к гипоксии реализуется на всех уровнях жизнедеятельности: от организма в целом до клеточного метаболизма. Эти механизмы формируются постепенно, обеспечивая оптимальную жизнедеятельность в новых, часто экстремальных условиях существования. • Система биологического окисления ♦ Эффект: активация биологического окисления, что имеет ведущее значение в долговременной адаптации к гипоксии. ♦ Механизмы: увеличение количества митохондрий, их крист и ферментов в них, повышение сопряжённости окисления и фосфорилирования. • Система внешнего дыхания ♦ Эффект: увеличение степени оксигенации крови в лёгких. ♦ Механизмы: гипертрофия лёгких с увеличением числа альвеол и капилляров в них. • Сердце ♦ Эффект: повышение сердечного выброса. ♦ Механизмы: гипертрофия миокарда, увеличение в нём числа капилляров и митохондрий в кардиомиоцитах, возрастание скорости взаимодействия актина и миозина, повышение эффективности систем регуляции сердца. • Сосудистая система ♦ Эффект: возрастание уровня перфузии тканей кровью. ♦ Механизмы: увеличение количества функционирующих капилляров, развитие артериальной гиперемии в испытывающих гипоксию органах и тканях. • Система крови ♦ Эффект: увеличение кислородной ёмкости крови. ♦ Механизмы: активация эритропоэза, увеличение элиминации эритроцитов из костного мозга, повышение степени насыщения Hb кислородом в лёгких и диссоциации оксигемоглобина в тканях. • Органы и ткани ♦ Эффект: повышение экономичности функционирования. ♦ Механизмы: переход на оптимальный уровень функционирования, повышение эффективности метаболизма. • Системы регуляции ♦ Эффект: возрастание эффективности и надёжности механизмов регуляции. ♦ Механизмы: повышение резистентности нейронов к гипоксии, снижение степени активации симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. 2. ДВС - синдром. Причины. Стадии. Механизм развития. ДВС ЭТИОЛОГИЯ ДВС-СИНДРОМА • Повреждение тканей и высвобождение ими факторов, стимулирующих гемостаз (активируют внешний механизм свёртывания). ♦ Акушерские синдромы: преждевременная отслойка, предлежание и разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции. ♦ Усиленный гемолиз, например, при трансфузии несовместимых компонентов крови, гемолитических анемиях. ♦ Онкологические заболевания. ♦ Массивные повреждения тканей: ожоги, отморожения, синдром длительного раздавливания, огнестрельные ранения. ♦ Острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы: панкреонекроз, перитониты, деструктивные пневмонии. • Повреждение эндотелия сосудов (это запускает внутренний механизм свёртывания) - расслаивающая аневризма аорты, прогрессирующий атеросклероз сосудов, системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), острый гломерулонефрит, различные лихорадки и аллергические реакции. • Инфекции (бактериальные токсины повреждают эндотелий; продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также медиаторы воспаления активируют тканевые факторы). ПАТОГЕНЕЗ Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует свёртывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз, что приводит к множественному тромбообразованию (гиперкоагуляционная стадия синдрома ДВС), а затем - к истощению факторов свёртывания (гипокоагуляционная стадия синдрома ДВС). Стадия гиперкоагуляции Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования (гиперкоагуляционнотромботическая стадия) кратковременна. На этой стадии активируются оба пути свёртывания крови - внутренний, активируемый повреждением эндотелия, и внешний, запускаемый тканевыми факторами (например, тромбопластиноподобными веществами, продуктами протеолиза и др.). Внутрисосудистое свёртывание белков крови (включая фибринообразование), а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению микротромбов. Тромбообразование обусловливает нарушение микроциркуляции в тканях, что сопровождается развитием гипоксии и нарушением их трофики. Проявления: гипертромбопластинемия, гипертромбинемия, укорочение времени свёртывания крови, бледность кожи и слизистых оболочек, тахипноэ. Стадия гипокоагуляции Стадия гипокоагуляции (гипокоагуляционно-геморрагическая фаза) проявляется геморрагическим синдромом. В её основе лежат три основных процесса. • Быстрое истощение компонентов свёртывающей системы крови (протромбина и фибриногена), физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C и S). • Снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами. • Усиленный фибринолиз (в ответ на повышенное образование фибрина). Основные звенья патогенеза: ♦ недостаточность антикоагулянтов; ♦ истощение прокоагулянтов, гипофибриногенемия; ♦ значительное потребление тромбоцитов; ♦ прогрессирующее увеличение в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена; ♦ повторная активация калликреин-кининовой системы; ♦ повторный интенсивный фибринолиз. Проявления: ♦ критическое падение уровней фибриногена и антитромбина III; ♦ существенное повышение содержания продуктов деградации фибрина; ♦ выраженная тромбоцитопения; ♦ нарастающая кровоточивость; ♦ кровоизлияние в неповреждённые ткани; ♦ полиорганная недостаточность. 3. В приемный покой БСМП поступила больная М., 17 лет, с жалобами на резкий отек кожи шеи, лица, внезапно осипший голос и появления чувства нехватки воздуха после применения спрей - дезодоранта 30 минут назад. Объективно - резкий отек подкожно - жировой клетчатки лица, шеи, дыхание затруднено, слышно на расстоянии, сознание больной заторможено. Иммунограмма: лейкоциты- 6x109/л (N 4-9х109), лимфоциты - 47% (N 19 - 37), Т - лимфоциты - 70% (N 55—70), Т-хелперы - 52% (N 30-50), Т-супрессоры - 10% (N 15-35), Т - хелперы/Т - супрессоры - 5 (N 1,2 - 2,5), В - лимфоциты - 46% (N 11 - 16), IgM - l,2 г/л (N 0,5 - 2,3), IgG-3 г/л (N 8-16,6), IgE - 520 нг/мл (N 50-150). Реакция дегрануляции базофилов периферической крови - 160 % от контрольного уровня (N-не более 110%). Гистамин в периферической крови – 1,15 мкмоль/л (N 0,18 - 0,72). Вопросы: 1.О какой патологической реакции следует думать в первую очередь, ее патогенез? 2.К какому типу реакции по классификации Джелла и Кумбса относится данная патология? 3.Какая стадия аллергической реакции наблюдается у данной больной, чем она обусловлена? 4.Какие еще проявления в организме возможны при данном типе аллергической реакции? Какие методы десенсибилизации вам известны? 1.аллергическая реакция отек Квинке 2. 1 тип= реогентовый, вырабатывается им.глобулин е-основа любой аллергич.реакции. 3. патофизиологическая ,т.к отек,гипоксия,расстройства микроциркуляции,гиповолемический шок. 4. Билет 40 1. Определение понятия « лихорадка». Причины, классификация лихорадочных реакций. Значение лихорадки для организма. Отличие лихорадки от гипертермии. Лихорадка - типовой патологический процесс, характеризующийся временным повышением температуры тела за счёт динамической перестройки системы терморегуляции под действием пирогенов. ЭТИОЛОГИЯ Причина лихорадки - пироген. По источнику возникновения и механизму действия выделяют первичные и вторичные пирогены. Первичные пирогены Первичные пирогены сами не воздействуют на центр терморегуляции, но вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов (пирогенных лейкокинов). По происхождению различают инфекционные и неинфекционные первичные пирогены. • Пирогены инфекционного происхождения - наиболее частая причина лихорадки. К инфекционным пирогенам отнесены липополисахариды, липотейхоевая кислота, а также экзотоксины, выступающие в роли суперантигенов. ♦ Липополисахариды (ЛПС, эндотоксины) обладают наибольшей пирогенностью ЛПС входит в состав мембран микроорганизмов, главным образом грамотрицательных. Пирогенное действие свойственно липиду А, входящему в состав ЛПС. ♦ Липотейхоевая кислота. Грамположительные микробы содержат липотейхоевую кислоту и пептидогликаны, обладающие пирогенным свойством. • По структуре пирогены неинфекционного генеза чаще являются белками, жирами, реже - нуклеиновыми кислотами или нуклеопротеинами. Эти вещества могут поступать извне (парентеральное введение в организм компонентов крови, вакцин, жировых эмульсий) или образовываться в самом организме (при неинфекционном воспалении, инфаркте миокарда, распаде опухолей, гемолизе эритроцитов, аллергических реакциях). Вторичные пирогены. Под влиянием первичных пирогенов в лейкоцитах образуются цитокины (лейкокины), обладающие пирогенной активностью в ничтожно малой дозе. Пирогенные лейкокины называ- ют вторичными, истинными, или лейкоцитарными пирогенами. Эти вещества непосредственно воздействуют на центр терморегуляции, изменяя его функциональную активность. К числу пирогенных цитокинов относятся ИЛ1 (ранее обозначавшийся как «эндогенный пироген»), ИЛ6, ФНОα, γ-ИФН. ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ Лихорадка - динамичный и стадийный процесс. По критерию изменения температуры тела выделяют три стадии лихорадки: I - подъёма температуры, II - стояния температуры на повышенном уровне и III - снижения температуры до нормального диапазона. Стадия подъёма температуры Стадия подъёма температуры тела (стадия I, st. incrementi)характеризуется накоплением в организме дополнительного количества тепла за счёт преобладания теплопродукции над теплоотдачей. • Пирогенные лейкокины из крови проникают через гематоэнцефалический барьер и в преоптической зоне переднего гипоталамуса взаимодействуют с рецепторами нервных клеток центра терморегуляции. В результате активируется мембраносвязанная фосфолипаза А2 и высвобождается арахидоновая кислота. • В нейронах центра терморегуляции значительно повышается активность циклооксигеназы. Результатом метаболизма арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути является увеличение концентрации ПгЕ2. • Образование ПгЕ2- одно из ключевых звеньев развития лихорадки. • ПгЕ2 активирует аденилатциклазу, катализирующую образование в нейронах циклического 3',5'-аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь, повышает активность цАМФ-зависимых протеинкиназ, что приводит к снижению порога возбудимости холодовых рецепторов (т.е. повышению их чувствительности). • Благодаря этому нормальная температура крови воспринимается как пониженная: импульсация холодочувствительных нейронов в адрес эффекторных нейронов заднего гипоталамуса значительно возрастает. В связи с этим так называемая «установочная температурная точка»центра теплорегуляции повышается. Описанные выше изменения являются центральным звеном механизма развития стадии I лихорадки. Они запускают периферические механизмы терморегуляции. • Теплоотдача снижается в результате активации нейронов ядер симпатикоадреналовой системы, находящихся в задних отделах гипоталамуса. ♦ Повышение симпатикоадреналовых влияний приводит к генерализованному сужению просвета артериол кожи и подкожной клетчатки, уменьшению их кровенаполнения, что значительно понижает теплоотдачу. ♦ Снижение температуры кожи вызывает увеличение импульсации от её холодовых рецепторов к нейронам центра терморегуляции, а также к ретикулярной формации. • Активация механизмов теплопродукции (сократительного и несократительного термогенеза). ♦ Активация структур ретикулярной формации стимулирует процессы сократительного мышечного термогенеза в связи с возбуждением γ- и α-мотонейронов спинного мозга. Развивается терморегуляторное миотоническое состояние - тоническое напряжение скелетных мышц, которое сопровождается увеличением теплопродукции в мышцах. ♦ Нарастающая эфферентная импульсация нейронов заднего гипоталамуса и ретикулярной формации стволовой части мозга обусловливает синхронизацию сокращений отдельных мышечных пучков скелетной мускулатуры, которая проявляется как мышечная дрожь. ♦ Несократительный (метаболический) термогенез - другой важный механизм теплопродукции при лихорадке. Причины его: активация симпатических влияний на метаболические процессы и повышение уровня тиреоидных гормонов в крови. Повышение температуры обусловлено одновременным увеличением теплопродукции и ограничением теплоотдачи, хотя значимость каждого из этих компонентов может быть различной. На стадии I лихорадки увеличение основного обмена повышает температуру тела на 10-20%, а остальное является результатом снижения теплоотдачи кожей вследствие вазоконстрикции. Температура внешней среды оказывает относительно малое влияние на развитие лихорадки и динамику температуры тела. Следовательно, при развитии лихорадки система терморегуляции не расстраивается, а динамично перестраивается и работает на новом функциональном уровне. Это отличает лихорадку от всех остальных гипертермических состояний. |