Билет 1 Неврология как наука. Основные неврологические школы
 Скачать 6.2 Mb.
|
|
Первичная и вторичная профилактика инсультов. Первичная: 1. Массовая стратегия (пропаганда занятием спорта и т.д.) 2. Индивидуальная (диспанзеризация населения, выявление факторов риска и их коррекция, следить за холестерином, св. крови, стеноз сонной артерии.разное..) Вторичная (после перенесенного инсульта): выявление причин, вызвавших инсульт и их коррекция. Причины: (это чтобы побольше насочинять, исходя из классификации и причин, рассказать профилактику) Класс-ия ишемического инсульта: 1 .Атеротромботический - вследствие тромбоза 2,Кардиоэмболический (Причина: порок сердца, иск. Клапан, аневризма, ревматоидное повреждение клапана ->стаз крови->эмбол—>в головной мозг-»закупорка—>инсульт) З.Гемодинамический- за счет снижения АД( часто возникает ночью) 4,Лакунарный-у больных с артериальной гипертензией на фоне криза (небольшие по объему) 5. Инсульт по типу гемореологической окклюзии Исследование пациента с болью в спине. Жалобы, анамнез.Обследование больного начинают с осмотра (выявление деформаций позвоночника). Если имеется сколиоз выпуклостью в больную сторону, то его называют гомологичным, а в противоположную - гетерологичным. Затем определяют объем движений в пораженном отделе позвоночника и лишь потом напряжение и болезненность мышц позвоночника, а также его костных структур. В поясничном отделе позвоночника угол возможного наклона туловища по отношению к вертикали в норме составляет в среднем 90°. Напряжение (равно как и патологическая плотность участка мышцы в состоянии покоя) пальпаторно подразделяется на 3 степени: - мышца мягкая (палец легко погружается в мышцу); - мышца плотноватая (для погружения нужно определенное усилие); - мышца каменной плотности. Определение болезненности пораженной области позвоночника проводится при расслаблении соответствующих мышц. Это возможно в положении больного лежа, а если стоя - то в положении разгибания, когда кзади обеспечивается гравитационными силами. При пальпации определяют болевые (курковые) зоны Из болевых точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника наиболее важные следующие: остистые отростки поясничных позвонков, точки выхода седалищного нерва, область подколенной ямки и др. Кроме того, определяют симптомы натяжения. Симптомы натяжения - усиление боли при активных движениях вследствие натяжения нервных стволов. Симптом Ласега - сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной нижней конечности вызывает боль в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности бедра и голени (первая фаза симптома Ласега), сгибание же в коленном суставе устраняет возникающую боль (вторая фаза симптома Ласега). Симптом посадки - больной не способен сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах из-за возникающей боли в спине. При корешковых синдромах явления выпадения в двигательной сфере (снижение силы, мышечные гипотрофии и др.) или снижение чувствительности (болевой, температурной, тактильной, а также сложных ее видов) определяют обычными приемами. Тестовое задание. Зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом ФПК и ППС И.В. Смагина Билет № 17 Поражение и раздражение затылочной доли головного мозга, клинические проявления.  Черепно-мозговая травма. Классификация. Повреждающие факторы мозга при ЧМТ. Классификация: первичная травма – повр обусловл прямым воздейств травмирующ силы. Вторичная – 1. Внутричерепн факторы : изменение ВЧД, дислокационный синдр, нарушение циркуляц ликвора, цереброваскулярн изменения. 2 внечерепн факт: АГ,гипоксия, ДВС-синдр, гипертермия ЧМТ – закрытая(нет повр обол мозга и мягк тк, открытая(есть) – она делится на проникающ(есть ликворея), непроникающ - изолированные (без повреждения других структур) -сочетанные (сопровождаются повреждением других органов) -комбинированные (происходит воздействие каким-либо фактором) Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клинические проявления рефлекторных экстравертебральных синдромов шейного отдела позвоночника (мышечно-тонических, нейроваскулярных, нейродистрофических). Диагностика. Лечение. Цервикалгия. Для нее характерны приступообразные острые или постоянные тупые боли в глубине шеи (ощущение "кола в шее"), появляющиеся по утрам, после сна, сопровождающиеся напряжением шейных мышц и ограничением движений в шейном отделе позвоночника. Боли усиливаются при повороте головы, кашле, чихании. Первый приступ цервикалгии обычно занимает несколько дней (1-2 недели). Следующие приступы, обычно провоцируемые неловким движением или охлаждением, дольше не проходят. Синдром передней лестничной мышцы (возникает вследствие раздражения С5-С7 корешков и симпатических волокон). Боли локализуются на боковой поверхности шеи, иррадиируют в руку по ульнарной поверхности предплечья и кисти. Иногда, особенно по утрам, возникают парестезии в пальцах кисти, предплечье. Боли усиливаются ночью, при глубоком вдохе, наклоне головы в здоровую сторону, отведении руки. Отмечается гипестезия в дистальных отделах руки. Могут развиваться слабость в кисти, атрофия мышц тенара и гипотенара. Передняя лестничная мышца при пальпации уплотнена, увеличена, болезненна. Верным доказательством синдрома является исчезновение боли и других проявлений под влиянием новокаинизации. Плечелопаточный периартроз. В основе заболевания лежат дистрофические изменения и реактивные воспалительные явления в области плечевого сустава, которые приводят к возникновению сильных жгучих болей, вынужденному положению конечности, а в последующем, при упорном болевом синдроме, - к поражению периартикупярных тканей с ограничением движений или тугоподвижности (контрактуре) плечевого сустава. Определяется резкая болезненность при пальпации клювовидного отростка лопатки, крайне болезненны ротация и отведение руки, выведение руки за спину. Синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера). Возникает при ирритации шейного симпатического ствола. Характеризуется вегетативными (нейро-сосудистыми, нейродистрофическими) расстройствами в кисти, болями в суставах и мышцах руки. Первоначально кисть гиперемирована, горячая на ощупь, отечная. По мере прогрессирования заболевания, развиваются амиотрофии, контрактуры (синдром Холдена), позже присоединяется локальный остепороз (синдром Зудека) и плотный отек кисти (синдром Оппенгейма). Кожа становится холодной, синюшной, с глянцевым оттенком. Синдром позвоночной артерии обусловлен, в первую очередь, воздействием патологических костных и хрящевых структур на позвоночную артерию, ее симпатическое сплетение. Наиболее часто на стенку позвоночной артерии воздействуютунковертебральные разрастания, которые деформируют медиальную стенку сосуда. В проявлениях синдрома позвоночной артерии следует различать 2 стадии: дистоническую, или функциональную, и органическую, с органическим стенозом артерии. Дистонические нарушения проявляются: 1) краниалгией и расстройством чувствительности в области лица; 2) кохлеовестибулярными расстройствами; 3) зрительными нарушениями (синдром Барре-Лье). Краниалгия при синдроме позвоночной артерии характеризуется типичной приступообразной пульсирующей и жгучей болью, которая распространяется обычно от затылка до виска, темени и нередко до надбровной области (так называемый симптом снимания шлема). Головная боль при данном синдроме чаще односторонняя (на стороне других проявлений остеохондроза). Кохлеовестибулярные нарушения при синдроме позвоночной артерии проявляются шумом, треском, гулом в ушах, системным и несистемным головокружением, иногда тошнотой, интенсивность которых колеблется при изменении положения головы. При выраженных и часто повторяющихся приступах отмечаются симптомы выпадения стволовых структур. Зрительные нарушения при синдроме позвоночной артерии характеризуются болью в глазах, туманом перед глазами, ощущением песка в глазах. Диаг-ка. Клиника + Рентгенпризнаки: -локальное изменение конфигурации позвонка (уплощение физиологии лордоза, появл-е кифоза, сколиоза) -уменьш-е высоты м/п диска -образ-е краевых костных разрастаний «остеофитов» («усы») -субхондральный остеосклероз -патологическая подвижность (спондилолистез) - смещение тел смежных позвонков. АтакжеМРТ, КГ, УЗИ. Лечение: исчерп и адекват информация о недуге б-му; качест-ное, адекват, своеврем обезболивание,; ортопедич режим в остр период. Анальгетиками первого ряда явл-ся НПВП: -неселект ингибиторы ЦОГ-1 и -2: ибупрофен, диклофенак, напроксен, индометацин, пироксикам, лорноксикам, кетопрофен, кеторолак -высокоселективные инг-ры ЦОГ-1: низкие дозы ацетилсалициловой к-ты -селкт инг-ры ЦОГ-2: нимесулид, мелоксикам -высокоселект инг ЦОГ-2: коксибы. Их нужно сочетать с 1 табл. Омепразола (для желудка) Применяют миорелаксанты: баклофен, тизанидин, толперизон. Хондропротекторы: стим-руют продукцию осн компонентов хряща в хондроцитах + способствуют замедл-ю дегенерации хрящевой ткани и восстан-ю ее структуры. Фиксация шеи с пом воротника Шанца. Мануаль.терапия, массаж, ИглоРефлТ, физиолеч-е. При хронич болев синдроме - антидепрессанты. Дома: растирки, мази, аппликации, травы, баночных массаж, самомассаж, иглоаппликаторы, рефлексотерапия перцовым пластырем, метало- и магнитотерапия. Хир.леч-е. Абсолют.показ: остр сдавление СП мозга и корешков конского хвоста, относит.показ: выраж-сть и стойкость корешк. синдромов при отсутствии эффекта от адекват консерватив терапии, проводимой на протяжении более 3-4 мес. Методика исследования функции V, VII, VIII черепных нервов. V нерв - тройничный (N. trigeminus). Оценка двигательной порции тройничного нерва начинается с осмотра жевательных мышц. Нижняя челюсть будет отклоняться в сторону поражения в покое при парезе выраженной степени и только при разговоре или открывании рта при легкой степени пареза. Затем врач кладет свои ладони на эти мышцы и просит больного произвести жевательные движения, подвигать нижней челюстью вперед-назад, а также вбок с преодолением сопротивления. При пальпации можно выявить атрофию, атонию, дряблость мышц на стороне очага. Также исследуют рефлексы: корнеальный и конъюнктивальный - в ответ на прикосновение ваткой к роговице или конъюнктиве происходит смыкание века; надбровный - при ударе молоточком по краю надбровной дуги веки смыкаются; нижнечелюстной - при постукивании по горизонтальной ветви нижней челюсти поднимается нижняя челюсть. Оценка чувствительной порции тройничного нерва проводится следующим образом: при опросе выясняют, нет ли болей, парестезий или онемения в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, нет ли герпетических высыпаний; проводится пальпация точек выхода трех ветвей V черепного нерва (болевые, триггерные точки): надглазничное отверстие (For. supraorbitalis), подглазничное отверстие (For. infraorbitalis), подбородочное отверстие (For. mentalis); исследуют болевую и тактильную чувствительность на лице с помощью иголочки и щеточки - по зонам трех ветвей (сверху вниз) и по сегментарным зонам Зельдера (от уха к губам), кроме области угла нижней челюсти, так как она иннервируется сегментами С2-С3 спинного мозга и остается интактной при дисфункции тройничного нерва. VII нерв - лицевой (N. facialis). При осмотре обращают внимание на симметричность кожных складок, ширину глазных щелей в покое и при движениях (спонтанные движения; эмоционально обусловленные движения, например, при смехе). Слабость мимической мускулатуры можно выявить во время беседы. Асимметрия лица часто становится более очевидной, когда больной улыбается, или (если он в состоянии оглушения) при гримасе в ответ на болевое раздражение. Некоторая асимметрия наблюдается в норме у многих людей. Чтобы проверить подвижность мимических мышц и выявить наличие пареза, больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, наморщить нос, надуть щеки, оскалить зубы, посвистеть. Особое внимание необходимо обратить на различие в силе сокращения верхних и нижних лицевых мышц. На стороне пареза можно увидеть сглаженную носогубную складку и расширение глазной щели (симптом Белла, лагофтальм, "заячий глаз"). Если больной в состоянии наморщить лоб, парез мимических мышц имеет скорее центральное, нежели периферическое происхождение. Далее оценивается сила мимических мышц: круговой мышцы глаза: больной сильно зажмуривает глаза, обследующий старается приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления; также врач определяет, насколько глубоко ресницы уходят под веки (симптом "ресниц"); круговой мышцы рта: больной надувает щеки, врач надавливает на них; при слабости мышц на пораженной стороне воздух выходит из угла рта. Исследование вкуса проводят раздельно на правой и левой стороне, на передних 2/3 и задней 1/3 языка. На высунутый язык пипеткой наносят определенной концентрации растворы сахара (сладкое), поваренной соли (соленое), хинина (горькое), аскорбиновой кислоты или лимона (кислое). После каждой пробы необходимо тщательно прополоскать рот. Расстройство вкуса (гипо-, агевзия) возникает при повреждении лицевого нерва проксимальнее места отхождения барабанной струны. Также при опросе необходимо выяснить, нет ли сухости глаза или слезотечения ("симптом крокодиловых слез"). Для более точной диагностики проводят слезный тест: определяют равномерность и степень пропитывания слезных полосок фильтровальных бумажек, заложенных за нижнее веко с 2 сторон. VIII нерв - преддверно-улитковый (N. vestibulocochlearis). Обследование VIII черепного нерва редко требуется при отсутствии специфических жалоб, связанных с головокружением или нарушениями слуха. Необходимо тестирование как кохлеарной, так и вестибулярной частей этого нерва. При определении нистагма обращают внимание на положение глаз, при котором возникает нистагм, направление взора и скорость нистагма. Нистагм проявляется медленным движением глаз в одном из направлений с последующим быстрым обратным корригирующим движением. Нистагм маленькой амплитуды можно выявить при офтальмологическом исследовании. Горизонтальный нистагм лучше заметен при отведении глаз на 45° от средней линии, а не в крайних положениях. Тестовое задание. Зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом ФПК и ППС И.В. Смагина Билет № 18 Паллидарная система. Основные причины поражения и клинические проявления. С позиции функциональной анатомии хвостатое и чечевицеобразное ядра объединяют понятием стриопаллидарная система. Стриарная система включает в себя хвостатое ядро и скорлупу, а паллидарная - бледный шар, черное вещество, красное ядро, субталаическое ядро (тело Льюиса) Стриатум рассматривают как основное рецептивное поле стриопаллидарной системы. Здесь заканчиваются волокна из 4-х основных источников коры полушарий, зрительного бугра, черной субстанции, миндалевидного тела. Корковые нейроны оказывают на нейроны стриатума возбуждающее действие. Нейроны черной субстанции оказывают на них тормозящее действие. Аксоны нейронов стриарной системы заканчиваются на нейронах паллидум, и оказывают на них тормозящее действие. Паллидум является выходной структурой стриопаллидарной системы. К нему сходится основная масса эфферентных волокон. Нейроны бледного шара оказывают на двигательные нейроны спинного мозга возбуждающее действие. Стриопаллидарная система является центром экстрапирамидной системы, Ее основная функция - регуляция произвольных двигательных реакций. При ее участии создаются: -схема последовательности движений, в том числе формирование автоматизированных действий рефлекторные движения защитного характера, взникающие инстиктивно, без участия сознания готовность к действию перед быстрыми, точными движениями При поражении стриопаллидарной системы развивается дискинезия - нарушение двигательных актов. Гипокинезия - бледность невыразительность движений, Усиление тормозного влияния стриарной системы на паллидарную. Гиперкинезия (хорея) - сильные неправильные движения, совершающиеся без всякого порядка и последовательности, которые захватывают всю мускулатуру - «пляска святого Витта». Причина: выпадение тормозного влияния стриарной системы на паллидарную систему. Поражение паллидарной системы: болезнь Паркинсона, синдром Паркинсома. Герпетический энцефалит. Клиника, диагностика, лечение. Вирус простого герпеса относится к пантропным вирусам, способным поражать различные органы и системы (кожа, слизистые оболочки, нервная система, печень). Наиболее часто энцефалит вызывается вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1), реже - 2-го (ВПГ-2). Вирус проникает в ЦНС гематогенным и периневральным путями. Вирусу свойственны длительная персистенция в организме и способность периодически активизироваться под действием неспецифических факторов. Клинические проявления. Заболевание начинается остро, с повышения температуры. Быстро появляются менингеальные симптомы, часто возникают эпилептические припадки. Очаговая симптоматика проявляется моно- и гемипарезами, гиперкинезами, Течение обычно тяжелое. Летальность значительно выше, чем при других вирусных заболеваниях ЦНС. В редких случаях возможно полное выздоровление без последствий. В большинстве случаев у перенесших герпетический энцефалит сохраняются очаговые симптомы, на ЭЭГ отмечаются «гигантские» медленные волны. Исходом часто бывает деменция. Диагностика. Диагноз подтверждается серологическими реакциями и методом иммунофлюоресцирующих антител. КТ и МРТ уже в ранние сроки позволяют выявить зоны патологически пониженной плотности в веществе головного мозга. В цереброспинальной жидкости обнаруживают плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов (до нескольких сотен клеток в 1 мкл), увеличение содержания белка (до 2—3 г/л), легкую ксантохромию или небольшую примесь эритроцитов. Выявить вирус в цереброспинальной жидкости обычно не удается. Принципы лечения энцефалитов Этиотропная терапия. При герпетических энцефалитах хороший клинический эффект дает раннее применение ацикловира (10-12,5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч) в сочетании с большим количеством жидкости.Применяют нуклеазы, задерживающие размножение вируса. Используют РНКазу внутримышечно на изотоническом растворе хлорида нат по 30 мг 5-6 раз в день, на курс 800-1000 мг препарата. Антивирус действие (в частности, на вирус герпеса) оказывает цитозин-арабиноза, которую вводят внутривенно в течение 4-5 дней из расчета 2—3 мгДкг-сут).Человеческий лейкоцитарный интерферон является одним из основных средств противовирусной защиты. Интерферон можно применять не только для лечения, но и с целью профилактики в период эпидемичееских вспышек. В качестве специфической серотерапии клещевого, комариного и других энцефалитов назначают гипериммунную сыворотку людей, перенесших эти заболевания, а также специфические гамма-глобулины. Патогенетическая терапия энцефалитов включает в себя ряд направлений. 1 Дегидратация и борьба с отеком мозга: осмотические диуретики (10-20% раствор маннитола по 1—1,5 г/кг внутривенно; 30% раствор глицерола по 1-1,5 г/кг внутрь), салуретики (фуросемид по 20-40 мг внутривенно или внутримышечно). 2. Обеспечение дыхания (поддержание проходимости дыхательных путей, оксигеногерапия, гипербарическая оксигенация, при дыхательных нарушениях — интубация или трахеотомия, ИВ Л). 3. Десенсибилизация (тавегил, супрастин, диазолин, димедрол). Поддержание гомеостаза и водно-электролитного баланса (парентеральное и энтеральное питание, хлорид калия, полиглюкин, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия). Устранение сердечно-сосудистых расстройств (сульфокамфокаин, сердечные гликозиды; поляризующая смесь, вазопрессорные препараты, нормализация микроциркуляции (внутривенное капельное введение полиглюкина, реополиглюкина, реомакродекса); 6. Гомональная терапия (дексаметазон 8—16 г/сут по 4 мг через 6 ч внутривенно или внутримышечно. 7. Восстановление метаболизма мозга (витамины С, группы ь, и и а, ноотропные средства, нейропротекторы, пирацетам, церебролизин). Симптоматическая терапия: антиконвульсанты - седуксен в дозе 5-10 мг внутривенно (на растворе глюкозы), 1-2% раствор гексенала, 1% раствор —тиопентала натрия внутривенно, ингаляционный наркоз, гексамидин, Антипиретики: парацетамол, литические смеси. |