Билет 1 Неврология как наука. Основные неврологические школы
 Скачать 6.2 Mb.
|
|
Показания для оперативного лечения при остеохондрозе позвоночника. В случаях, когда консервативное лечение дистрофически измененных хрящей безрезультативно, при абсолютных медицинских показаниях больному назначают хирургическое лечение остеохондроза (операцию). Показаниями к довольно простой в условиях нейрохирургического отделения операции выступают: резкое сужение с последующим его сдавлением спинномозгового канала разрушающимися межпозвонковыми дисками; синдром «конского хвоста» как опасное последствие большой грыжи поясничного отдела позвоночника; прогрессирующая слабость и потеря чувствительности мышц ног, а также функциональные расстройства внутренних органов; вероятность наступления паралича стоп; шейный остеохондроз, протекающий с осложнениями, и угрожающий развитием инсульта. Такое лечение, в зависимости от тяжести заболевания, проводится с целью уменьшения давления и/или улучшения состояния позвоночного столб, и бывает двух видов: экстренная операция; плановая операция. Тестовое задание. Зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии с курсом ФПК и ППС И.В. Смагина Билет № 20 Тройничный нерв. Строение. Функция. Признаки поражения. В зависимости от того, где поражается данный нерв, какая именно часть его подверглась патологическому воздействию, могут возникать различные симптомы. Если поражается та часть нерва, которая отвечает за работу жевательных мышц, и пятый нерв не выполняет своей функции, тогда наблюдается расстройство акта жевания. При одностороннем поражении нерва акт жевания на стороне поражения затруднен или даже невозможен. Симптомы поражения нерва, возникающие при раздражении его двигательной части – появление тризма (судороги жевательных мышц, когда зубы настолько крепко сжаты, что разжать их невозможно). При этом наблюдается перегрузка тройничного нерва. При поражении лишь чувствительной части нерва возникает невралгия. Основной симптом этой патологии – интенсивная боль в тех областях лица, в которых за восприятие болевой чувствительности отвечает данный нерв. Еще один симптом, который может сопровождать поражение нерва – снижение или полное отсутствие чувствительности в области двух передних третей языка.     Вирусные менингиты. Клиника, диагностика, принципы терапии. Понятие о менингизме. Это серозный менингит. Его могут вызывать: коксаки, ECHO, вирус эпидемич.паротита, герпеса, кори, гриппа, парагриппа. Инкуб.преиод-1-2нед. Может разв-ся после перенесенного вир.заб-ния. Начало хар-ся общ.недомоган., слабостью, гол.болью. В дальнейшем - повыш.температуры тела и возн-ие лихорадки, разв-ся менинг.знаки. Клинич.проявления менингитов: Общеинфекц,симптомы(общ.слабость, недомогай., повыш.темпер., озноб.потливость, апатия, расстройство аппетита). Общемозг.симптомы(диффузн.гол.боль, связана с раздр-ем чувствит.окончаний волокон,иннерв-их об-ки мозга, тошнота.рвота, общ.гиперестезия, психомоторное возб-ние, судорожн.синдром, угнетен.созн-я). Менингеальный симптомокомплекс(Ригидность затылочных мышц при попытке наклонить голову к груди. Симптом Кернига-лежит на спине, нога сгиб- ся под прям.углом... -мыш.сопр-ие при сгибании. Симптомы Брудзинского:верхн,средн, нижний. Менингеальная поза) Диагностика, люмб.пункция: повыш.давления, незначит.ув-ние кол-ва белка, ув-ние лимфоцитов(до 500 в мл), В основе диф.д-ки-клинич.данные,эпидемиолог.сведения и методы вирусологич.исслед-ий. Течение заб-я доброкач.по сравн-ю с гнойн.менинг.На 7-10день лечения исчез.общемозг. и менинг.симптомы, Лечение. Этиотропное - противовир.(ацикловир, ДНКаза, РНКаза, неовир/реовир-индукторы интерферонов) Патогенет.и симптомат.терапия: -дезинтокс.(плазма, альбумины.полиионные р-ры), форсир.диурез -противосуд.терап.(дифенин, фенобарбитал.сибазон) -антигистам.преп-ты(супрастин, тавегил) -витамины(А,Е,С)-антиоксид. -при развит.отека мозга-маннитол, фуросемид, втяж.случаях-глюкокортик. -симптомат.терапия-обезбол, Менингизм (анат. meninges мозговые оболочки) — синдром раздражения мозговых оболочек без воспалительного процесса в них, развивающийся вследствие механического или токсического раздражения мозговых оболочек.. Головная боль сочетается с ригидностью шейных мышц и симптомов Кернига. Давление ликвора повышено, но состав его нормален; лишь иногда обнаруживается пониженное содержание белка и хлоридов. Менингизм может возникнуть при повышении внутричерепного давления, нарушении ликвороциркуляции с расширением ликворных полостей мозга, отеке головного мозга и его оболочек при внутричерепных опухолях, различных интоксикациях, инфекционных болезнях (особенно у детей), закрытой черепно-мозговой травме, геморрагическом инсульте, подоболочечных кровоизлияниях, карциноматозе мозговых оболочек. М. является также основным проявлением так называемого постпункционного синдрома, развивающегося вследствие понижения давления цереброспинальной жидкости, отека и гиперемии оболочек мозга после извлечения ликвора из субарахноидального пространства при спинномозговой и субокципитальной пункциях. Ликворная гипотензия, сопровождающаяся М„ может наблюдаться при резком обезвоживании (дегидратации) организма, например при тепловом ударе, похмельном состоянии. Возникновение М. обусловлено раздражением рецепторов мозговых оболочек, иннервируемых ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также волокнами периваскулярных симпатических сплетений. Клинически М. проявляется триадой менингеальных симптомов: головная боль, как правило, сопровождающаяся тошнотой, реже рвотой: ригидность мышц шеи, симптомы Кернига и Брудзинского; гиперестезия кожи и повышение чувствительности к слуховым и световым раздражителям. Головная боль часто имеет постуральный характер, т.е. появляется и усиливается при переходе в вертикальное положение. Она может быть разлитой или преобладать в затылочной и лобно-орбитальной областях с иррадиацией в шею. Отмечается болезненность при постукивании по своду черепа, давлении на тригеминальные и окципитальные точки. Остальные менингеальные симптомы при М. выражены обычно слабее, чем при менингите. Однако у детей при значительной общей интоксикации, обусловленной, например, пневмонией, гриппом, корью, М. может быть ярко выраженным и маскировать проявления основного заболевания, создавая диагностические трудности Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клинические проявления вертебральных синдромов шейного отдела позвоночника. Диагностика. Лечение. Остеохондроз позвоночника - это дегенеративный процесс, развив-ийся в межпозвонковом диске и примыкающих к нему позвонках, что в совокупности носит название позвоночного двиг-о сегмента ПДС. Функции диска: Амортизация, Фиксация, Обеспечение движения. ОХП - дистроф-кое его пораж-е или изм-е, кот-е нач-ется с пульпозного ядра, распр- ется на фиброз кольцо и затем на др элементы ПДС и нередко формирующие конфликт с прилежащими нервно-сосуд-ми забол-ями. Теории возник-я ОХП: инволюционная, гормон, сосуд, генетич, инфекц, механич, аномалийная, и др. По этиологии заб-е мультифакотриальное. Выделяют 2 осн-ных фактора: декомпенсация в трофич системах и локальные перегрузки ПДС. Патогенез. Этапы: ■ Хондроз - процесс только в диске. ■ Остеохондроз - процесс в диске и в кости. Периоды: 1 период внутридискового перемещ-я пульпозного в-ва. Усыхание пульпозного ядра, появление трещин во внут отделе фиброз кольца. 2П-од нестабильности ПДС. Пульпозное ядро полностью растрескалось. ЗП-од формир-я грыжи. 4П-од фиброза диска и тотального изменения в др структурах. Фиброз - иммобилизация рубцом. Клиника ОХП опред-ся уровнем поражения. Прежде всего, это вертебральные синдромы. Хар-ются след проявлениями: боль в области поражен отдела (локальная боль при акт и пас движениях, ограничение движений, вертебральная деформация (сколиоз, сглаж-сть лордозов/кифозов), напряж-е паравертебр-ых мышц, болез-сть выступающих стр-р, остистых отростков), шейный прострел, цервикалгия, торакалгия, поясничный прострел(люмбаго), люмбалгия (подостр ноющболи в пояснице), сакралгия, кокцигалгия. Также выделяют экстраверт синдромы, они разв-ся так: пост-ная афферент импульсация из поражен ПДС по синовертебр нерву, через зад рога распростр-ся на передние и бок рога соотв-щего сегмента сп мозга. При этом у одних б-х форм-ются мыш-тонические, у других вазомоторные, у третьих - нейродистрофические. Течение ОХП м.б. хрон (нет полных ремиссий), рецид-ющим (чередов-е обострений и ремиссий), хрон-рецидивирующим (появление нового синдрома или усиление клинич проявлений на фоне медленно текущего заб-я). Кажд обострение имеет 3 этапа: прогрессирования, стационарный, регрессирования. Вертебральный синдром - боль в обл.поражен.отдела позв-ка 1 .Локальн.боль при активн.и пассивн.двиениях. 2.0граничен.движения. З.Вертебральн.деформация(сколиоз, сглаженность лордозов, кифоз, несимметр-ть поперечн.отростков). 4,Напр-ние паравертебральной мускулатуры. 5.Болезненность выступающих структур, пораженнго ПДС Прим.: шейный прострел, цервикалгия. Основные корешковые синдромы при шейном ОХ. С5(Диск С4-5) Боли распр-ся от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча. Гипальгезия в зоне корешка С5. Слабость и гипотрофия дельт.мышцы. Сб(диск С5-6) Боль от шеи и лопатки распр-ся к надплечью по наруж поверх-ти плеча, предплечья и к бол.пальцу. Парестезии в дист-ных отделах этой области. Снижение чув-ти в дерматоме Сб. Слабость и гипотрофия двуглавой мышцы, гипотрофия мышц тенара. Отсутствие или снижение рефлекса с двуглавой мышцы. С7(дискС6-7) Боли и парестезии от шеи и лопатки иррадиируют по наружно-задней поверх-ти плеча, дорзальной повер-ти предплечья к 2-3 пальцам. Слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, ослабление или выпадение разгибательно-локтевого рефлекса. С8(дискС7-Т1) Боли от шеи распр-ся по внут поверх-ти плеча и предплечья, дорзаль поверх-ти предплечья в 4-5 пальцы. Парестезии часто в диетой зоне. Гипестезия в области дерматома С8. Гипотрофия мышц в области гипотенара, слабость отводящей мышцы мизинца. Снижение стило-радиального и супинаторного рефлексов. В клинич картине цервикальной миелопатии на первый план выступают симптомы поражения проводящих структур сп мозга ниже уровня сдавления и периф растр-ва на уровне поражения. У б-го: нижний спастич парапарез, провод гипестезия, при этом в руках на уровне компрессии сп мозга имеются признаки вялого пареза - мыш гипотрофии, гипорефлексия, фибриллярные подергивания. Возможно разв-е синдрома позв артерии из-за образ-я остеофитов в просвете канала ПА, травмирующих стенку артерии и выз-щих ее спазм. Сдавление одной ПА и даже полная ее окклюзия м.б. бессимптомными, но при 2стороннем процессе или гипоплазии противоположной артерии у б-ных возникают симптомы наруш-я кр-обращения в вертебробазилярном бассейне (головокружение, рвота, атаксия, нарушение зрения, в тяж случаях -наруш-е витальных ф-ций). Диаг-ка. Клиника + Рентгенпризнаки: -локальное изменение конфигурации позвонка (уплощение физиологич лордоза, появл-е кифоза, сколиоза) -уменьш-е высоты м/п диска -образ-е краевых костных разрастаний «остеофитов» («усы») -субхондральный остеосклероз -патологическая подвижность (спондилолистез) - смещение тел смежных позвонков. А также MPT, КТ.УЗИ. Лечение: исчерп и адекват информация о недуге б-му; качест-ное, адекват, своеврем обезболивание,; ортопедич режим в остр период. Анальгетиками первого ряда явл-ся НПВП: -неселект ингибиторы ЦОГ-1 и -2: ибупрофен, диклофенак, напроксен, индометацин, пироксикам, лорноксикам, кетопрофен, кеторолак -высокоселективные инг-ры ЦОГ-1: низкие дозы ацетилсалициловой к-ты -селкт инг-ры ЦОГ-2: нимесулид, мелоксикам -высокоселект инг ЦОГ-2: коксибы. Их нужно сочетать с 1 табл. Омепразола (для желудка) Применяют миорелаксанты: баклофен, тизанидин, толперизон. Хондропротекторы: стим-руют продукцию оси компонентов хряща в хондроцитах + способствуют замедл-ю дегенерации хрящевой ткани и восстан-ю ее структуры. Фиксация шеи с пом воротника Шанца. Мануаль.терапия, массаж, ИглоРефлТ, физиолеч-е. При хронич болев синдроме - антидепрессанты. Дома: растирки, мази, аппликации, травы, баночных массаж, самомассаж, иглоаппликаторы, рефлексотерапия перцовым пластырем, метало- и магнитотерапия. Хир.леч-е. Абсолют.показ: остр сдавление СП мозга и корешков конского хвоста, относит.показ: выраж-сть и стойкость корешк. синдромов при отсутствии эффекта от адекват консерватив терапии, проводимой на протяжении более 34 мес. 4.Методика иссл-я пов-ной чувствит-ти, значение в клинике. Болевая чувствительность - оценивается реакция на покалывание иглой различных участков тела. Тактильная чувствительность - оценивается реакция на легкие прикосновения (кисточкой или ваткой) на различных участков тела. Температурная чувствительность - оценивается реакция на прикосновения пробирок с холодной и горячей водой к различным участкам тела. Методика исследования поверхностной чувствительности, значение в клинике. Болевую исследуют покалыванием кожи острием булавки, тактильную — путем легкого прикосновения ватки или кисточки к коже. Температурную чувствительность исследуют при помощи прикосновения пробирок с горячей и холодной водой. Выпадение болевой чувствительности носит название аналгезии, температурной — термоанестезии, тактильной — анестезии. Повышение чувствительности — гиперестезия — чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гипералгезия). Аллохейрия — нарушение, при котором больной локализует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке. Дизестезия — извращенное восприятие «рецепторной принадлежности»: тепло воспринимается как холод. Парестезии — ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек. Гиперпатия, которая характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Болевые симптомы занимают важное место среди расстройств чувствительности. Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения. Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом. Иррадиирующие боли возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва (например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва. Отраженные боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов. Они локализуются в определенных участках кожи, называемых зонами Захарьина— Геда. Каузалгия — приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдание. Характерен симптом «мокрой тряпки»: больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом поражении срединного или большеберцового нервов в зоне их иннервации. Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной как бы постоянно чувствует несуществующую конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней — боль, жжение, зуд и др. Симптомы натяжения— болевые симптомы, определяющиеся при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов. Симптом Ласега — болезненность при натяжении седалищного нерва: при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нерва (I фаза). При сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (II фаза). Симптом Нери: сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице. Симптом Сикара: резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва. Симптом Мацкевича — болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли на передней поверхности бедра. Симптом Вассермана — боли по передней поверхности бедра при попытке поднять вытянутую ногу в положении на животе. Помимо изучения симптомов натяжения, определенное значение имеют исследования так называемых болевых точек, пальпация которых вызывает болевые ощущения. При поражении плечевого сплетения болезненность определяется в точках Эрба, расположенных на 2 см выше середины ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения — в точках Эрба (над остистыми отростками LIV, Lv, S, позвонков и паравертеб-рально на том же уровне), а также в точках Балле (в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в середине икроножной мышцы сзади от внутренней лодыжки) |