Работа. Билет1 Предмет патологической анатомии и ее методы исследования
 Скачать 327.02 Kb.
|
|
2.Первичные системные васкулиты. Узелковый пепеартериит. Системные васкулиты - группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосудистой стенки, что приводит к ишемическим изменениям органов и тканей. Под первичным васкулитом подразумевают генерализованное поражение сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание. Вторичные васкулиты развиваются как реакция на инфекцию, инвазию гельминтами, при воздействии химических факторов, радиации, при опухолях. К вторичным относятся также васкулиты, возникающие при других системных заболеваниях. Этиология Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. Предполагается роль следующих этиологических факторов: Вирусная инфекция (вирусы гепатита В и С, парвовирус В19, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус Эпштейн-Барра и др.) Бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др. бактерии). Наиболее частой формой васкулитов, связанных с инфекцией, является васкулит мелких сосудов кожи, а также геморрагический васкулит, васкулит артерий мелкого и среднего калибра. Особенно много данных имеется о роли вирусов гепатита В и С в развитии узелкового периартериита. Гиперчувствительность к разнообразным лекарственным препаратам (антибиотикам, антитуберкулезным, антивирусным и др.). Гиперчувствительность к лекарственным средствам может спровоцировать развитие некротизирующего васкулита. Гиперчувствительность к компонентам табака вызывает развитие облитерирующего тромбангиита. Генетические факторы играют большую роль в развитии системных васкулитов. Иммуногенетическими маркерами системных васкулитов являются определенные антигены HLA-системы. Убедительно доказана роль генетических факторов в развитии гигантоклеточного артериита (связь с HLA DR4), болезни Такаясу (связь с HLA Bw52, Dw12, DR2 и DQw1. Патогенез Основой патогенеза системных васкулитов являются иммунные механизмы. В зависимости от характера иммунопатологического процесса, первичные системные васкулиты подразделяются на три группы: Васкулиты, связанные с иммунными комплексами: Геморрагический васкулит. Васкулиты при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. Болезнь Бехчета. Криоглобулинемический васкули Васкулиты, связанные с органоспецифическими антителами. Болезнь Кавасаки (с продукцией антител к эндотелию). Васкулиты связанные с антинейрофильными цитоплазматическими антителами. Гранулематоз Вегенера. Микроскопический полиартериит. Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса). Классический узелковый полиартериит. Основные патогенетические факторы системных васкулитов следующие: Образование под влиянием этиологического фактора циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (антиген-антитело) с фиксацией их в стенке сосуда. При реакции антиген-антитело происходит активация комплемента, который путем хемотаксиса действует на полиморфноядерные лейкоциты. Они выделяют лизосомальные ферменты, которые повреждают сосудистую стенку, при этом повышается ее проницаемость. Таким образом, повреждающие действие иммунных комплексов связано с системой комплемента и фагоцитозом. Иммунное воспаление сосуда часто сопровождается его тромбозом. Развитие гиперчувствительности замедленного типа связано с участием цитотоксических Т-лимфоцитов. Этот механизм имеет большое значение в развитии гранулематоза Вегенера. В результате взаимодействия с антителом сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют лимфокины, которые угнетают миграцию макрофагов и концентрируют их в месте скопления антигенов. Макрофаги активируются (об этом свидетельствует увеличение концентрации неоптерина-маркера у-интерферон-зависимой активации макрофагов), выделяют лизосомальные ферменты, повреждают сосудистую стенку. Указанные механизмы способствуют развитию гранулемы. Появление антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). АНЦА - это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже - лактоферином, катепсином G и другими антигенами. АНЦА имеют большое патогенетическое значение при гранулематозе Вегенера (антиген протеиназа-3), микроскопическом полиартериите (антиген миелопероксидаза), аллергическом (эозинофильном) гранулематозном ангиите (антигенмиелопероксидаза). При системных васкулитах происходит экспрессия на мембране нейтрофилов цитоплазматических ферментов, которые становятся доступными для взаимодействия с АНЦА. Это приводит к активации нейтрофилов, продукции ими активных кислородных радикалов и лизосомальных ферментов. Все это повреждает сосудистую стенку, индуцирует лизис клеток эндотелия. Кроме того, АНЦА взаимодействуют непосредственно с эндотелиальными клетками, которые также содержат протеиназу-3, как и нейтрофилы. При активации эндотелия цитокинами (интерлейкином-1, фактором некроза опухоли, у-интерфероном) на его мембране экспрессируется протеиназа-3, с ней связываются АНЦА. В результате эндотелий повреждается, на его поверхности появляются молекулы адгезии (Е-селектин, молекула адгезии-1), которые вызывают прилипание нейтрофилов и лимфоцитов к эндотелию и способствуют проникновению их в ткани. Появление антиэндотелиальных антител. При системных васкулитах часто продуцируются антиэндотелиальные антитела, которые повреждают клетки эндотелия. Особенно важен этот механизм в развитии болезни Кавасаки, гранулематоза Вегенера. Мишенями для антиэндотелиальных антител служат 2 белковых антигена: протеиназа-3 и бета2-гликопротеин. Такие цитокины, как фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-1-альфа/бета, интерферон-у увеличивают экспрессию протеиназы-3 в эндотелиальных клетках. Антиэндотелиальные антитела вызывают повреждение эндотелиальных клеток путем антителозависимой цитотоксичности. Появление антител к фосфолипидам. Антифосфолипидные антитела часто обнаруживаются при системных васкулитах. Они перекрестно реагируют с эндотелиальными белками (тромбомодулином и белками С и S), что способствует повышению коагулирующих свойств крови. Продукция эндотелием и тромбоцитами противововоспалительных цитокинов. Эндотелиальные клетки вырабатывают интерлейкин-8 (он активизирует нейтрофилы, вызывает высвобождение лизосомальных ферментов, обладает хемотаксической активностью); эндотелии (вызывает вазоконстрикцию, повышает агрегацию тромбоцитов, способствует сосудистой окклюзии); интерлейкин-1 (участвует в иммунном воспалении). Эти цитокины поддерживают иммунное воспаление сосудистой стенки. Этому процессу способствуют и тромбоциты, синтезируя различные медиаторы воспаления, которые обладают вазоспастическими, тромбогенными, протеолитическими свойствами, активируют комплемент, в конечном итоге усиливая иммуновоспалительный процесс в сосудистой стенке. Системные васкулиты - обобщающее родовое название группы заболеваний, при которых в болезненный процесс оказываются вовлечены несколько органов или тканей организма. В основе этих болезней лежит воспалительное поражение стенки кровеносных сосудов, что нашло свое отражение в названии: слово «васкулит» происходит от лат. vasculum («сосуд», «сосудик») и греч. -itis (суффикс, обозначающий воспаление). Синонимами слова «васкулит» являются реже употребляемые термины «ангиит» (от греч. angion - сосуд) и «артериит». Виды системных васкулитов С практической точки зрения важен тот факт, что васкулиты бывают первичными и вторичными. Вторичный васкулит развивается как элемент другого заболевания и может рассматриваться либо как необязательное (факультативное), его проявление, либо как осложнение. Примером могут служить многие инфекционные болезни: скарлатина, сыпной тиф, менингит, сепсис, - а также кожные заболевания, такие как псориаз, и др. Иногда васкулит может быть одним из проявлений злокачественной опухоли того или иного органа; в этом случае васкулит также будет вторичным, поскольку после успешного хирургического, лучевого или химиотерапевтического лечения опухоли сопутствующий ей васкулит, как правило, исчезает без всякого специального лечения. Первичные васкулиты являются самостоятельными болезнями, относящимися в первую очередь к компетенции ревматологов, хотя диагностика и лечение этих заболеваний невозможны без участия врачей иных специальностей: отоларингологов, окулистов, невропатологов, дерматологов и др. Воспаление стенки кровеносных сосудов - неотъемлемая черта этих заболеваний, которая обнаруживается у всех без исключения заболевших. К числу первичных системных васкулитов относятся: неспецифический аортоартериит (синонимы: «болезнь Такаясу», «синдром дуги аорты»); гигантоклеточный артериит (синонимы: «височный артериит», «сенильный артериит», «болезнь Хортона»); узелковый полиартериит; болезнь Кавасаки; гранулематоз Вегенера; микроскопический полиангиит; эозинофильный ангиит и гранулематоз (синоним: «синдром Чёрга-Страусс»); криоглобулинемический васкулит; пурпура Шенлейна-Геноха (синоним: «геморрагический васкулит»). При всех перечисленных заболеваниях возникает воспаление в стенке сосудов, однако калибр пораженных кровеносных сосудов при разных формах васкулитов неодинаков и варьирует от крупных артерий (диаметром 1,0 см и более) до мельчайших артериол, капилляров и венул, видимых лишь под микроскопом. Неодинаков и тип воспаления. Все это объясняет чрезвычайно выраженное многообразие клинических проявлений первичных системных васкулитов и их непохожесть друг на друга. Причины и механизм развития системных васкулитов Сложен вопрос и о причинах развития первичных системных васкулитов. В самом общем виде механизм возникновения васкулитов объясняют иммунной дисфункцией, когда клетки иммунной системы организма и вырабатываемые ими агрессивные вещества начинают атаковать собственные ткани и органы. В свою очередь, такую дисфункцию могут вызвать разные факторы. Большое значение имеют инфекции - как острые, так и хронические, - поскольку в последние годы показано, что некоторые инфекционные агенты способны «обманывать» иммунную систему, извращать иммунный ответ, перенацеливая его с микробных тел на внутренние структуры организма. По крайней мере, при двух системных васкулитах, относимых к «первичным», - узелковом полиартериите и криоглобулинемическом васкулите - доказана роль вирусов: соответственно, вируса гепатита В и вируса гепатита С. Имеют значение очаги хронической бактериальной (гнойной) инфекции, особенно хронический тонзиллит (рецидивирующие ангины). К другим факторам риска, потенциально способным вызвать развитие васкулита, относят злоупотребление лекарствами, бесконтрольное введение вакцин и сывороток, чрезмерное увлечение «загаром» и пребывание на солнце, длительное переохлаждение. Иногда роль «спускового крючка» выполняют физическая травма, психоэмоциональное перенапряжение или употребление алкоголя (подчас даже небольшие дозы алкоголя неожиданно оказываются способны спровоцировать развитие болезни). Конечно, человеческий организм в нормальных условиях без труда противостоит всем названным видам воздействий; поэтому предполагают, что васкулиты развиваются лишь в результате одновременного сочетанного воздействия нескольких факторов, когда возможности адаптации защитных систем оказываются превышенными. Несостоятельность систем защиты может также быть связана с особенностями внутреннего гормонального статуса: некоторые васкулиты (например, неспецифический аортоартериит Такаясу и гигантоклеточный артериит) чаще развиваются у женщин, что объясняют предрасполагающим действием высоких концентраций в крови эстрогенов - женских половых гормонов, - вызывающим дисбаланс в функции иммунной системы; в то же время другие васкулиты (например, узелковый полиартериит), напротив, чаще поражают мужчин. Научное объяснение всех этих процессов страдает ещё многочисленными пробелами и логическими несоответствиями, многое остается неясным и требует дополнительного изучения. Не до конца понятна, например, роль наследственной (генетической) предрасположенности к развитию системных васкулитов: в нескольких случаях отмечено возникновение васкулитов у членов одной семьи; идентифицированы некоторые гены, которые с большей частотой встречаются среди заболевших системными васкулитами, чем среди прочих лиц. Показано, что в случае необходимости пересадки почки больному системным васкулитом, вызвавшим тяжёлое поражение почек, нежелательно использование донорского органа, полученного от близких родственников, поскольку генетическое родство увеличивает риск рецидива васкулита в пересаженной почке. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев васкулиты не передаются по наследству от родителей к детям, и риск развития этих болезней у потомства минимален. Узелковый периартериит (полиартериит) - системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра и вторичными изменениями органов и систем. Более правильно называть заболевание панартериитом в связи с вовлечением в патологический процесс всех слоев сосудистой стенки. Гистологически отмечаются воспалительная клеточная инфильтрация и фибринозный некроз адвентиции, медии и эндотелия. В активной стадии болезни в составе клеточного инфильтрата преобладают нейтрофилы, в дальнейшем появляются мононуклеарные клетки (моноциты, лимфоциты), небольшое количество эозинофилов. После окончания воспалительного процесса в стенке сосуда развивается фиброз с разрушением внутренней эластической мембраны. Поражение стенки сосудов приводит также к формированию тромбов, образованию аневризм, частым инфарктам органов. Периваскулярные узелки, от которых произошло название заболевания узелковый периартериит, наблюдаются редко. Этиология и патогенез Этиология окончательно не выяснена. Обсуждается вирусная природа болезни, в частности, роль вируса гепатита В (в крови больных обнаруживаются HBsAg и антитела к нему в составе ЦИК). Предрасполагающие факторы - перенесенные инфекции, интоксикации, введение вакцин, сывороток, прием лекарств, переохлаждение, инсоляция. Патогенез сводится к гиперергической реакции организма в ответ на этиологические факторы, аутоиммунной реакции антиген-антитело (в том числе к сосудистой стенке), формированию иммунных комплексов, отложению их в сосудистой стенке и развитию в ней иммунного воспаления. Иммунные комплексы активируют комплемент, вследствие чего происходит непосредственное повреждение сосудов и образование хемотаксических веществ, которые привлекают в очаг поражения нейтрофилы. Они фагоцитируют иммунные комплексы, при этом в большом количестве выделяются лизосомальные протеолитические ферменты, которые повреждают структуры сосудистой стенки. Развитию патологических процессов в стенке сосуда способствуют также и то обстоятельство, что эндотелиальные клетки имеют рецепторы для Fc-фрагмента IgG и первой фракции комплемента Clq, что значительно облегчает взаимодействие иммунных комплексов с сосудистой стенкой. Важным патогенетическим моментом являетcя также способность нейтрофилов прилипать к эндотелию и выделять в присутствии комплемента активированные кислородные радикалы, усугубляющие повреждение сосуда. Кроме того, усиливается выделение эндотелием факторов, способствующих свертыванию крови и тромбообразованию в воспаленном сосуде. Клинические проявления УП. Появляются боли в мышцах и суставах, незначительный подъем температуры; развивается похудание, вплоть до прогрессирующего истощения, что свидетельствует о большой активности болезни. Мышечные боли особенно характерны для икроножных мышц. Боли в суставах особенно часто появляются в начале болезни и у большинства больных носит мигрирующий характер - появляются то в одном, то в другом суставе, - но наиболее часто вовлекаются в процесс голеностопные, коленные, локтевые, а так же мелкие суставы кистей и стоп. Для УП характерно так же поражение кожи, которое может быть первым симптомом болезни: наличие узелков на коже, которые представляют собой участки воспаления мелких артериол кожи. Кроме того, возможны инфаркты кожи - участки резкого нарушения кровообращения с развитием бледности и шероховатости; выражена сосудистая сеточка кожи. Поражение внутренних органов зависит от степени патологических изменений артериол в них. Проявляются органные нарушения снижением или выпадением функций. Например, при поражении сердца, наблюдаются различные нарушения ритма, стенокардия с характерными болями за грудиной; возможно появления мелкоочаговых инфарктов миокарда, что приводит к ослаблению сердечных сокращений и развитию сердечной недостаточности. 3. Патологическая анатомия ВИЧ-инфекции. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Первые сведения о данном заболевании стали появляться в начале 80-годов. Описывался иммунодефицит, который поражал наркоманов и гомосексуалистов. Вирусная этиология заболевания была доказана французскими исследователями - Галло и Монтанье. ВИЧ-инфекция в России начала распространяться быстрыми темпами только с 1996 г, и это связано с лавинообразным увеличением инъекционных наркоманов. Поскольку средняя продолжительность течения ВИЧ-инфекции до тех стадий, когда начинают развиваться вторичные инфекции, составляет 1-4 года, то именно через этот отрезок времени и следует ожидать резкого увеличения инфекционной патологии среди населения, особенно туберкулеза. Среди всех ВИЧ-инфицированных в России количество наркоманов составляет 70-90%. По прогнозам, в следующем тысячелетии общее количество инфицированных ВИЧ будет составлять около 5 млн чел. Во Франции каждый 14-й человек инфицирован ВИЧ (7%). ВИЧ-инфекция относится к классу медленных вирусных инфекций человека и способен длительное время персистировать в организме человека. Инфекция вызывается двумя штаммами РНК-вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является главным возбудителем в Северной Америке, Европе и Центральной Африке. ВИЧ-2 вызывает заболевание в основном в Западной Африке. РНК вируса состоит всего лишь из 9 генов, однако вирус наделён очень высокой способностью к мутациям. Ввиду этого антигенные свойства возбудителя могут меняться в течение заболевания у одного больного. Недавно обнаружен мутантный HIV, который размножается в организме человека, но не поражает Т-хелперы. Учёные возлагают на него надежды по созданию вакцинного штамма HIV. 2. ПАТОГЕНЕЗ. Вирус передается трансплацентарно, через инъекции, через сперму и женское молоко. Здоровые носители ВИЧ-инфекции могут быть источниками инфицирования лишь в 10-20% случаев. Проникновение вируса облегчается сопутствующими венерическими заболеваниями. Развитие СПИДа также связано с наличием разнообразных предшестваующих ослаблений иммунной системы: хронические заболевания, наркомания, генетическая слабость иммунного ответа. Возможная роль кровососущих насекомых и паразитов в распространении ВИЧ пока не доказана. Проникнув в организм, вирус специфически поражает СД-4+ клетки (Т-хелперы), в меньшей степени макрофаги, моноциты, нейроны, глиальные клетки. Прикрепление вируса к поверхности клеток существляется с помощью специального поверхностного белка р120 ("фьюзин"). При заболевании соотношение Тх/Тс снижается до 0,2-0,5 (в норме 1,9-2,4). Факторы патогенности ВИЧ. ВИЧ обладает высокой мутабельностью, в силу чего его антигенные характеристики меняются у одного и того же больного в течение инфекционного процесса. Это создаёт большие трудности в создании эффективной противовирусной вакцины. ВИЧ активирует с помощью своего белка ТАТ (трансактиватор транскрипции РНК) размножение фибробластов и ангиогенез. В результате развивается саркома Капоши, которая при СПИДе является очень агрессивной и поражает не только кожу, но и внутренние органы. У людей, подверженных действию ВИЧ, интенсивность гибели CD-4 клеток под действием вируса превышает их новообразование в лимфоидной ткани, так что количество Т-хелперов в крови прогрессивно уменьшается. Одним из механизмов повреждающего действия ВИЧ на лимфоциты является стимуляция их апоптоза вирусным белком р120, который для этого связывается с Т95-рецепторами CD-4 лимфоцитов. Помимо этого механизма активация апоптоза CD-4 лимфоцитов-хелперов может осуществляться опосредовано через инфицирование макрофагов. Последние при этом выделяют фактор некроза опухолей (TНФ),который и вызывает апоптоз лимфоцитов. Важно отметить то, что ВИЧ содержится лишь в небольшом количестве Т-хелперов (в 1 клетке на тысячу). Однако апоптотическая гибель наблюдается и неинфицированных Т-хелперов, так как они могут адсорбировать на себе вирусные белки-антигены gp120 и ТАТ. Эти же антигены и активируют апоптоз лимфоцимтов, хотя они фактически и не инфицированы живым вирусом. Отсюда следует, что одним из путей патогенетической терапии ВИЧ-инфекции является поиск средств, блокирующих апоптоз клеток на каком-то из его этапов. Ответные реакции иммунной системы на ВИЧ. 1) Основной механизм резистентности - цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ). У людей, которые инфицированы ВИЧ, но не имеют на протяжении многих лет клинических проявлений заболевания, активность этих ЦТЛ очень высокая. Основным антигеном, против которого направлено действие ЦТЛ, является белок р120, который участвует в рецепторной адгезии вируса к поверхности CD-4 клеток. Разные люди по разному чувствительны к ВИЧ: есть относительно высоко резистентные, а есть весьма чувствительны. У последних инкубационный период очень короткий, и заболевание бурно прогрессирует. При этом интенсивность разрушения Т-хелперов значительно отстаёт от скорости их продукции. Одним из механизмов разрушения Т-хелперов при ВИЧ-инфекции является их апоптоз, стимулированный непосредственно вирусным белком р120. Возможен и непрямой апоптоз Т - хелперов, обусловленный макрофагами, пораженными вирусом. При этом макрофаги выделяют "фактор некроза опухоли", который, действуя на Т-хелперы, вызывает их апоптоз (см. схему). Высокорезистентные к ВИЧ лица на протяжении многих лет могут находиться в состоянии латентной инфекции. При этом инактивация вируса обеспечивается высокой активностью цитотоксических Т-киллеров. 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СПИДа. 1. Инкубационный период. 2. Упорная генерализованная лимфаденопатия. 3. ПреСПИД 4. СПИД При ВИЧ-инфекции нет специфических морфологических маркеров, однако характерным является весь комплекс морфологических изменений органов, что с учетом данных серологического исследования, анамнеза и клиники позволяет уверенно диагностировать это заболевание. Однако в отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о появлении в клетках, пораженных ВИЧ, специфических ультраструктур – тубулокольцевидных и тубулоретикулярных, наличие которых считается весьма достоверным маркёром СПИДа. 1. Инкубационный период. Его продолжительность очень вариабельна (от нескольких недель до 10-15 лет) и кроме состояния иммунитета зависит от путей проникновения в организм вируса. Хотя этот период обычно протекает асимптоматически, иногда могут быть лихорадка и непродолжительное увеличение лимфоузлов. Диагностика заболевания в этот период возможна лишь путем определения в крови специфического вирусного антигена или антител. 2. Упорная генерализованная лимфаденопатия. Увеличение лимфоузлов связано с неспецифической стимуляцией В-клеточного звена иммунитета. Микроскопическое исследование лимфоузлов выявляет при этом увеличение лимфоидных фолликулов и реактивных центров. В эту стадию клеточного опустошения лимфоузлов ещё нет. Этот период может продолжаться до 3-5 лет. 3. ПреСПИД развивается в результате умеренного иммунодефицита. Клинически характеризуется лихорадкой, лимфоаденопатией, поносом и умеренной потерей веса. Больные становятся чувствительными к острым вирусным инфекциям, отмечается, в частности, повторный опоясывающий лишай, характерны гнойно-воспалительные процессы. Этот период может продолжаться несколько лет. 4. СПИД. Установлено, что примерно 25-30% инфицированных людей заболевают СПИДом в течение ближайших 5-7 лет. Этот период протекает не более 2 лет. ЛИМФОУЗЛЫ. Выраженное клеточное опустошение лимфоидных органов. В лимфоузлах характерны участки гиперваскуляризации вплоть до картины саркомы Капоши. Обнаруживается большое количество плазматических клеток с тельцами Русселя. Биопсия лимфоузлов показана при подозрении на СПИД, но при отрицательных серологических данных, а также при явном СПИДе для оценки прогноза: если в лимфоузлах картина опустошения, то прогноз очень плохой. В случаях, леченных азидотимидином, в лимфоузлах и селезёнке имеются очаги склероза. Вообще при ВИЧ-инфекции изменения лимфоузлов подразделяют на 3 типа: IA - выраженная гиперплазия фолликулов; IB - ангиофолликулярная гиперплазия или поражения типа болезни Кастльмена; тип II – поражения типа ангиоиммунобластной лимфаденопатии. Выраженные изменения лимфоидной ткани вызывают развитие тяжёлой иммунодепрессии, которая обусловливает лёгкое присоединение различных оппортунистических инфекций: простейшие -Pneumocysta Carinii, токсоплазмоз; цитомегаловирусная инфекция, герпес; бактерии- Mycobacterium avium, легионеллы, сальмонеллы; грибы - кандиды, криптококки, аспергиллы. Кроме этого характерны злокачественные опухоли (лимфомы, саркома Капоши), кахексия и прогрессирующая деменция. Вторичные инфекции при СПИДе обычно поражают лёгкие, ЦНС, ЖКТ. Из других органов чаще поражаются печень, почки, сердце, надпочечники, кожа. СОВРЕМЕННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. 1) Установлено, что иммунодепрессант циклоспорин является конкурентом вирусному белку р55 по отношению к лимфоцитарному цитоплазматическому рецепторному белку циклофиллину. Имеются данные, что циклоспорин препятствует связыванию ВИЧ с лимфоцитами и тем самым сдерживает репликацию вируса. 2) Подавление вирусной обратной транскриптазы (ОТ) с помощью её нуклеозидного аналога АЗТ (зидовудин) и ламивудина (ненуклеозидный блокатор ОТ). 3) Подавление вирусной протеазы с помощью её искусственного ингибитора "Криксиван" или "Индинавир" ("Merc",USA). У 85% больных, леченных смесью АЗТ, ламивудина и "Криксивана" , получен проложительный эффект (нарастание количества в крови Т-хелперов и ЦТЛ).СПИД У ДЕТЕЙ ПО СЕКЦИОННЫМ МАТЕРИАЛАМ КАЛМЫЦКОЙ АССР. Вспышка СПИДа в г.Элисте и республике была в 1988-89 гг. В противоположность мировой статистике, в Калмыкии имелось значительное ПРЕОБЛАДАНИЕ ДЕТЕЙ среди заболевших. Однако серологически ВИЧ инфекция уверенно диагностировалась лишь в малой части случаев (0,1% всех заболевших из 13000, т.е. всего 13 человек). Морфологически обследовано 144 ребенка, умерших с картиной синдрома вторичного иммунодефицитного состояния (неизвестной этиологии), из них 105 детей калмыцкой национальности (хотя в республике калмыки составляют лишь треть всего населения). Из 144 детей ВИЧ диагностирована серологически только у 6 детей (1-3 года), однако лишь у 1 матери из 6 ВИЧ-инфекция подтверждена. Морфологически выявлена дисплазия тимуса (атрофического типа). Авторы статьи (Г.Г.Васильева, А.В.Цинзерлинг и др.) подвергают большому сомнению этиологическую роль ВИЧ-инфекции в развитии этого СПИДа. Подозревают роль каких-то экологических факторов (интоксикации ?). Во всем мире среди больных ВИЧ-инфекцией преобладают взрослые, в то время как дети составляют лишь 1,6-2% от общего числа инфицированных. Однако в Ростове и Ростовской области, где 5 лет назад наблюдалась большая вспышка СПАИДа, ситуация иная - имелось значительное преобладание детей - до 90% среди всех инфицированных. Важно, что ни в одном случае ВИЧ-инфекции у детей не была доказана передача вируса трансплацентарно или гемотрансфузионно. В этом отношении ситуация с ВИЧ-инфекцией в Ростовской области напоминала другую знаменитую вспышку "детского СПИДа" в Элисте. Характерным для детского СПИДа являлось поражение головного мозга. Однако детальные морфологические исследования органов умерших детей с применением электронной микроскопии показали, что настоящая ВИЧ-инфекция имелась далеко не во всех случаях, клинически идентифицирлованных как СПИД. Ветеринары, в частности, связывают вспышку "детского СПИДа" не с истинной ВИЧ-инфекцией, а с какой-то зооантропонозной инфекцией (болели овцы, коровы). ПРАВИЛА ВСКРЫТИЯ ТРУПОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ. Персонал патологоанатомических отделений относится к группе самого высокого риска контакта с ВИЧ-инфекцией и возбудителями оппортунистическими инфекциями, часто встречающимися при СПИДе. Из-за прогрессирующего роста заболеваемостью ВИЧ-инфекцией ожидается увеличение патанатомических вскрытий при этой патологии. Вирус устойчив к УФЛ и гамма-излучению; при температуре +56 погибает через 10 мин. Чувствителен к этанолу (25% и выше), 1% глутараральдегиду, 0,5% р-ру гипохлорита натрия.Эффективны также перекись водорода и лизол. Меры предосторожности: шапочка, марлевая маска, непроницаемые халаты, фартук, очки или прозрачный "щит", закрывающий всё лицо, 2 пары перчаток (перчатки только одноразовые), бахилы (или чехлы на обувь). Используют одноразовую одежду, которую потом сжигают или стирают автоматически при +70 в течение не менее 30-60 мин. Секционный зал и стол моют 0,5% раствором хлорной извести бумажными тряпками, которые потом сжигают. Дезинфекция инструментов и мягкого инвентаря в свежей 5% хлорной извести, а также путём автоклавирования. Возможна стерилизация в 1% глютаральдегиде, 40% этаноле. Забор тканей в специальные контейнеры с 10% формалином при непременном соотношении объема фиксируемого материала и формалина 1:10. Материал фиксировать в формалине не менее 15 суток, посуда должна иметь яркую маркировку. С материалом от больных СПИДом нельзя работать людям, больным гриппом, инфекционным мононуклеозом,гепатитом, беременным женщинам. Во время вскрытия не рекомендуется мыть органы водой под напором и пользоваться электропилой. Вскрытие черепа под полиэтиленовой плёнкой. После вскрытия труп помещают в 2 полиэтиленовые мешка. Персонал снимает защитную одежду при выходе из секционного зала, перчатки снимаются в последнюю очередь, обязательно мытьё рук. При порезах нужно обеспечить максимальный отток крови из раны, промыть её проточной водой, затем перекисью водорода и залить йодной настойкой. Риск заражения ВИЧ-инфекцией при вскрытиях имеется, однако он невелик, так как вирус очень чувствителен к дезинфекции и обладает в целом невысокой контагиозностью. Сообщений о заражении прозекторов ВИЧ-инфекцией на 1988 г не было. Билет 20 |