Работа. Билет1 Предмет патологической анатомии и ее методы исследования
 Скачать 327.02 Kb.
|
|
1. Некроз. Некрозом называется гибель клеток в живом организме с полным прекращением их функции. Некроз может возникать при действии сверхсильного, чрезвычайного раздражителя (и тогда некроз развивается немедленно) или при действии относительного слабого раздражителя, но продолжительного по времени (обратимая дистрофия - необратимая дистрофия - некроз; необратимая атрофия - некроз). В большинстве случаев некроз развивается постепенно, в результате необратимых дистрофических или атрофических изменений. При этом выделяют следующие морфогенетические стадии процесса: паранекроз (еще обратимые изменения) - некробиоз (необратимые изменения, но еще жизнь) - некроз - аутолиз. Аутолиз - самопереваривание погибших клеток и тканей с помощью ферментов распадающихся лизосом. Является совершенно необходимым процессом, способствующим заживлению тканей в месте развития некроза. Некроз имеет место не только в патологии, но и в норме (естественная гибель и отторжение эпителия кожи, эпителия кишечника, гибель стареющих эритроцитов). Одним из вариантов некроза является АПОПТОЗ. Апоптоз – это вид некроза, причиной развития которого является активация в ядре клетки специальных генов апоптоза. То есть апоптоз – это своего рода запрограммированная смерть клетки, активный процесс самоубийства клетки. Включение апоптотических генов происходит при активации особого цитоплазматического белка р53, он же может активироваться разнообразными факторами внеклеточной среды: действие гормонов (напр., глюкокортикоиды вызывают апоптоз кортикальных лимфоцитов вилочковой железы, апоптоз лимфоцитов реактивных центров фолликулов лимфоузлов и селезенки), действие цитокинов (напр., фактор некроза опухоли), радиация, некоторые химиопрепараты (часть из них - производные ретиноловой кислоты). Важно отметить, что мощным стимулирующим апоптоз Т-хелперов действием обладают вирусы ВИЧ-инфекции. Активация апоптотических генов может происходить и спонтанно, в результате определенных мутационных перестроек генов. Обычный некроз и апоптоз имеют ряд важных отличий: - при обычном некрозе повреждение клетки, как правило, начинается с цитоплазмы, поскольку повреждающий агент действует извне, повреждение и распад ядра происходит в последнюю очередь; - при апоптозе процесс гибели начинается сразу с ядра, при этом стимуляция апоптотических генов приводит к активации ядерных эндонуклеаз, которые и разрушают ДНК ядра. Гибель цитоплазмы происходит позднее, после фагоцитоза погибшей клетки макрофагами. Некроз, особенно при патологических процессах, имеет вид крупноочагового процесса и поэтому в ответ на некроз обычно развивается воспалительная реакция с последующим склерозом и организацией. Апоптоз же представляет собой гибель клеток, рассеянных по органу или ткани, ввиду чего воспаление в ответ на апоптоз не развивается, а элиминация погибших клеток обеспечивается фагоцитозом макрофагами (гистиоцитами), расположенными поблизости. К тому же выделения цитоплазматических цитокинов из апоптотически погибающей клетки в окружающую среду не происходит, и поэтому нет стимула для развития воспалительной реакции. Апоптоз имеет огромное значение в морфообразовательных процессах в эмбриогенезе (пятипалость руки, гибель провизорных органов - желточный мешок, первичная почка, очаги эмбрионального кроветворения в селезенке и в последующем в печени). Постепенно развивающаяся гибель эритроцитов с потерей ядра на уровне нормобластов - также пример апоптической гибели клетки. Колоссальное значение имеет апоптоз в противоопухолевой резистентности организма. Установлено, что опухолевые клетки в невосприимчивом к ним организме погибают путем апоптоза, который активируется специальным цитокином - фактором некроза опухоли (ФНО). Отсюда происходят попытки терапии опухолей путем искусственной стимуляции в них апоптоза дозированным облучением или путем воздействия некоторыми химиопрепаратами. Напротив, развитие опухоли связывают с репрессией генов апоптоза. Выделяют понятия прямого и непрямого некроза. ПРЯМОЙ НЕКРОЗ - гибель клеток происходит в месте непосредственного воздействия повреждающего агента (термическая или механическая травма, повреждающее действие высоких концентраций кислот и щелочей, действие лучевой энергии, действие бактерий или их токсинов, аллергический некроз; к прямому некрозу можно отнести также и апоптоз); НЕПРЯМОЙ НЕКРОЗ- гибель клеток и тканей происходит в отдалении от непосредственного действия повреждающего агента (сосудистый, трофоневротический некроз). У детей преобладает прямой некроз: вызванный в первую очередь микробными факторами и повреждающими агентами аллергических реакций (иммунные комплексы, аутоантитела). Ввиду того, что болезни сосудов, такие как атеросклероз, у них не встречаются, непрямой некроз для детей не характерен. Макроскопические признаки некроза: изменение цвета пораженного участка ткани (белый, желтоватый, темно-красный или красно-коричневый, зеленоватый, черный), изменение ее консистенции (уплотнение или, наоборот, размягчение), некротизированные ткани при длительном существовании в организме могут заселяться микробами, которые разлагают погибшую ткань с выделением дурно пахнущих газов. Микроскопические признаки некроза: на уровне светового микроскопа - кариопикноз, кариорексис, кариолизис, затем плазмокоагуляция, плазморексис, плазмолиз. Однако наиболее ранние некротические изменения выявляются на уровне электронного микроскопа и состоят они в агрегации хроматина ядра, массовом разрушении внутренних мембран клетки с появлением в митохондриях электронноплотных депозитов (отложений) солей кальция, связанных с белками, разрушении митохондрий, рибосом и лизосом. (Биохимические основы некроза хорошо описаны в лекциях по патологической анатомии В.В.Серова). 2.Ревматические болезни. Ревматизм РЕВМАТИЗМ. Ревматизм - системное иммуногенное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественой локализацией процесса в сердце. Заболевание возникает у предрасположенных к нему лиц главны образомв возрасте 7-15 лет в связи с инфекцией бета-гемолитическим стрептококком группы А. В основе развития иммунопатологических реакций лежит общность антигенов миокарда с антигенами клеточной стенки стрептококков. При этом возникающие иммунные реакции направлены не только против стрептококков, но и против миокарда (перекрестные иммунные реакции с участием антител). Воспалительный процесс в сердце и других органах при ревматизме протекает на основе реакций ГНТ (аутоантитела, ИК-васкулиты) и ГЗТ (гранулема). Ревматизм распространен во всем мире. Наибольшая заболеваемость отмечается в странах с низким экономическим уровнем. Распространенность ревматических пороков около 1,4% в общей популяции. Смертность около 5-10 на 100.000 населения. Обычно в молодом возрасте до 20 лет. (ювенильный РПА редок). Воспаление суставов острое экссудативное, серозно-фибринозное, рецидивирующее. Поражения полностью обратимы, переходов в хроническую форму нет. Рентгенологические изменения отсутствуют. Поражаются крупные и средние суставы. Поражения суставов симметричные. Характерна "летучесть" поражения. Ревматические узелки в коже и подкожной клетчатке - фибриноидный некроз с умеренной макрофагально-фибробластической реакцией, но без палисадообразного расположения клеток. В отличие от ревматоидных узлов они более мелкие и многочисленные. Патологическая анатомия. Основные поражения отмечаются в СЕРДЦЕ. Поражаются все его слои: эндокард, миокард, эпикард. Миокардит - узелковый (гранулематозный), диффузный межуточный, очаговый межуточный (последние 2 без гранулем). В наибольшей степени страдает левый желудочек и сосочковые мышцы. Гистологически в КМЦ жировая и белковая дистрофия, фрагментация клеток проводящей системы. Весьма характерным является образование гранулем (ревматические гранулемы). Впервые они описаны Л.Ашоффом в 1904 г и затем более детально Талалаевым в 1929 г. Гистологически ревматическая гранулема представляет собой типичную макрофагальную гранулему с фибриноидным некрозом в центре, примесью лимфоцитов и фибробластов. Цикл развития гранулемы 3-4 месяца, после чего она подвергается склерозу. Типичные ревматические гранулемы наиболее часто образуются в передней стенке левого желудочка. При стихании воспаления в миокарде развивается диффузный или очаговый кардиосклероз. При значительной степени поражения миокарда возможно развитие сердечной недостаточности. Ревматический эндокардит - поражается митральный клапан изолированно или вместе с аортальным клапаном. В зависимости от степени активности течения ревматического процесса различают 4 формы клапанного эндокардита. Низкая активность процесса - фибропластический эндокардит с усиленным фиброзом створок клапанов, диффузный вальвулит; высокая степень активности процесса - острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардит. Бородавчатые тромботические наложения мелкие, многочисленные, полупрозрачные, располагаются вдоль линии смыкания створок, на митральном клапане располагаются на предсердной стороне, а на аортальных клапанах - на желудочковой стороне; сопровождаются значительной деформацией створок. В тромботических наложениях микробов нет, в прилежащем эндокарде фибриноидный некроз, отмечается воспалительная инфильтрация с гранулемами Ашоффа-Талалаева. В финале ревматического эндокардита формируется порок сердца - недостаточность клапана, его стеноз или их сочетание. Ревматический перикардит - серозно-фибринозный, фибринозный ("волосатое" сердце), может сочетаться с плевритом и перитонитом (ревматический полисерозит). СУСТАВЫ - ревматический полиартрит (см. ниже). НЕРВНАЯ СИСТЕМА - поражаются все ее отделы. Развиваются васкулиты, тромбоз, глиальные узелки, диапедезные кровоизлияния, небольшие очажки размягчения мозга, дистрофические и некробиотические изменения нейронов в симпатических ганглиях, коры больших полушарий, мозжечка, подкорковых ядер. Периферические полиневриты с эпиневральным и периневральным фиброзом. Клинически поражение ЦНС имеет вид малой хореи. КОЖА И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА - кольцевидная эритема (очень характерна для фазы обострения), ревматические узелки (подкожные образования 1-2 см в диаметре и мельче, располагаются у мест прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых, пястнофаланговых суставов, в области лодыжек, ахиллова сухожилия. В отличие от ревматоидных узлов они более мелкие, многочисленные и более распространенные, гистологически нет палисадообразного расположения клеток вокруг очагов фибриноидного некроза). МИОКАРДИТ - острое или хроническое воспаление мышцы сердца (миокарда). Обычно возникает вторично при вирусных инфекциях (полиомиелит, энтеровирусы, корь, инфекционный мононуклеоз, Коксаки-инфекция, цитомегаловирусы, ОРВИ), риккетсиозах (сыпной тиф), бактериальных инфекциях (дифтерия, скарлатина, туберкулез, сифилис, сепсис) и протозойных заболеваниях (трипаносомоз, токсоплазмоз). Возможен также поствакци нальный миокардит. Первичные миокардиты имеют инфекционно-аллергическую природу и к ним обычно относят поражение миокарда при ревматизме и при так называемом идиопатическом миокардите Абрамова-Фидлера. Идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера (изолированный миокардит, злокачественный миокардит, гигантоклеточный миокардит) - встречается редко, однако протекает весьма тяжело и имеет неблагоприятный прогноз для здоровья и жизни. Патоморфологически проявляется распространенным поражением миокарда, однако без существенного вовлечения в воспали тельный процесс клапанного и париетального эндокарда и перикарда (чем отличается от поражения сердца при ревматизме). Макроскопически сердце увеличено в размерах, дряблое, полости растянуты, с тромботическими наложениями на пристеночном эндокарде, мышца на разрезе пестрая. Выделяют 4 морфологических типа данного миокардита: дистрофический, воспалительно-инфильтративный, смешанный, сосудистый. Дистрофический (деструктивный) тип характеризуется преобладанием гидропической дистрофии и лизисом КМЦ, реактивные воспалительные изменения отсутствуют. Воспалительно-инфильтративный тип представлен серозным отеком и воспалительной инфильтрацией миокарда разнообразными клетками - нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками и особенно эозинофилами. Встречаются весьма характерные для этого заболевания гигантские многоядерные клетки. Смешанный тип - сочетание дистрофических и воспалительных изменений. Сосудистый тип - отмечается преобладающее поражение сосудов миокарда в виде васкулитов. В исходе миокардита развивается очаговый или диффузный кардиосклероз. Осложнения - наиболее опасные в виде тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения, которые нередко могут выступать в качестве первых симптомов заболевания. ЭНДОКАРДИТ - воспаление эндокарда. Различают клапанный, пристеночный, трабекулярный, хордальный и папиллярный разновидности эндокардита. Эндокардит обычно возникает при инфекционных заболеваниях (инфекционный эндокардит), но может возникать и неинфекционный (абактериальный) эндокардит. Инфекционный эндокардит - чаще развивается при различных бактериальных инфекциях (обычно септический эндокардит), а также туберкулезе, сифилисе, грибковых инфекциях, риккетсиозах и вирусных инфекциях. Одним из видов инфекционного эндокардита является фибропластический париетальный эндокардит с эозинофилией (эндокардит Леффлера, рестриктивная кардиомиопатия). Неинфекционный эндокардит развивается при ревматизме, системной красной волчанке (абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса) и у ослабленных больных старческого возраста (абактериальный марантический, кахектический эндокардит, в том числе при хронической почечной недостаточности и у раковых больных). Абактериальные эндокардиты будем рассматривать при изучении ревматизма и системной красной волчанки. Абактериальный марантический (кахектический) эндокардит характеризуется преимущественным поражением створок митрального клапана, реже - аортального и трехстворчатого клапанов. Тромботические наложения очень мелкие (1-5 мм), единичные или множественные, возникают вдоль краев смыкания створок. Довольно хрупкие и легко вызывают тромбоэмболию. Эти абактериальные тромботические наложения могут вторично инфицироваться и трансформироваться в бактериальный эндокардит. 3.Дифтерия. Острое инфекционное заболевание, вызванное грамположительной палочкой - коринебактерией дифтерии, и характеризующееся фибринозным воспалением в зеве и верхних дыхательных путях с картиной тяжелой интоксикации. В редких случаях возможно дифтерия ран (у очень ослабленных больных), дифтерия гениталий и глаз. Источником инфекции является больной человек, возбудитель передается воздушно-капельным путем. Болеют преимущественно дети, но в настоящее время не редки случаи дифтерии у взрослых. Различают 2 основные клинико-анатомические формы дифтерии: дифтерия зева и дифтерия верхних дыхательных путей. Д и ф т е р и я з е в а имеется у 85-90% больных. Различают 3 ее вида: локализованная, диффузная и токсическая. Локализованная дифтерия поражает только миндалины, при диффузной дифтерии поражаются не только миндалины, но и мягкое небо, пищевод и желудок. Дифтеритическое воспаление начинается с некроза покровного многослойного плоского эпителия, вскоре пропитывающегося фибрином с образованием характерных трудноотделяемых желтоватых пленок. В этих фибриновых пленках содержатся многочисленные колоний живых микробов, интенсивно продуцирующих экзотоксин. Поскольку фибриновые пленки долго сохраняются на миндалинах, то период микробной интоксикации продолжается также длительно. Наибольшей степени микробная интоксикация достигает при токсической дифтерии, когда под действием экзотоксина развивается выраженный отек гортани, мягких тканей шеи, клетчатки средостения. В результате на 2-3 сутки может наступить смерть от асфиксии (удушья). Шейные лимфоузлы увеличиваются в размерах, в них развиваются кровоизлияния и некроз. Выраженная токсинемия при дифтерии зева может приводить к поражению сердца, нервной системы и почек. В сердце на 2-3 неделях заболевания развивается токсический паренхиматозный миокардит, который может привести к смерти от сердечной недостаточности (ранний паралич сердца). По своей морфологии воспаление в миокарде является преимущественно альтеративным, так как дистрофически-некротические изменения кардиомиоцитов заметно преобладают над экссудативными изменениями. Миокард становится дряблым, сердце увеличивается в размерах за счет растяжения камер. Если больные выживают, в дальнейшем развивается диффузный кардиосклероз. В нервных ганглиях вегетативной системы под действием экзотоксина развиваются дистрофические и некротические изменения нейронов, в нервных стволах происходит демиелинизация. Эти изменения приводят к нарушению регуляции сердечной деятельности со стороны нервной системы, что может закончиться развитием позднего паралича сердца - через 2-3 месяца от начала заболевания, когда все клинические симптомы интоксикации уже проходят. В почках при токсической форме дифтерии развиваются тяжелые дегенеративные изменения тубулярного эпителия, в надпочечниках обнаруживаются многочисленные кровоизлияния в кору и мозговое вещество. При особенгно тяжелом поражении надпочечников может развиваться острая надпочечниковая недостаточность с шоком. Д и ф т е р и я в е р х н и х д ы х а т ел ь н ы х п у т е й. Обнаруживается у 10-12% больных (в основном дети до 5 лет). Фибриновые пленки образуются на слизистой нижней части гортани и трахеи, которые покрыты цилиндрическим эпителием. Так как последней рыхло соединен с поджлежащими тканями, то фибриновые пленки при этой форме дифтерии легко отслаиваются и могут закрывать собою просвет гортани и трахеи, вызывая механическую асфиксию (истинный круп). Однако в противоположность дифтерии зева интоксикация выражена слабее из-за непродолжительности контакта инфицированных пленок с тканями. Билет 17. 1. Некроз Клинико-морфологические формы некроза: инфаркт, сухая и влажная гангрена, пролежень, секвестр. Инфаркт - сосудистый (ишемический) некроз. Различают красный (геморрагический) инфаркт (легкие, кишечник) и белый или белый с геморрагическим венчиком (ишемический) инфаркт. Белый инфаркт встречается в головном мозге, белый с геморрагическим венчиком - в почках, миокарде. Инфаркт миокарда обычно развивается в левом желудочке сердца. Гангрена - некроз тканей, контактирующих с внешней средой. (Морфологические отличия сухой и влажной гангрены). Разновидностью гангрены является пролежень - некроз, развивающийся в месте длительного сдавления мягких тканей извне, Например, некроз кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц в области крестца и копчика вследствие сдавления этих зон при дли тельном вынужденном лежании ослабленных больных на спине, или образование пролежня на слизистой трахеи при длительном нахождении в ней интубационной трубки при искусственной вентиляции легких, пролежень слизистой уретры или мочевого пузыря при длительном нахождении в них катетера. Секвестр - участок сухого некроза, который подвергается лишь частичному краевому аутолизу и оказывается свободно лежащим в секвестрационной полости. В последующем секвестр может выходить наружу через свищевые (секвестрационные) ходы. Наиболее часто секвестры образуются в костях при остеомиелитах, изредка в поджелудочной железе при панкреонекрозах, в легких. В зависимости от вторичных изменений некротизированной ткани выделяют сухой (или коагуляционный) некроз и влажный (или колликвационный) некроз. Сухой некроз наблюдается в тканях, богатых белком - кожа, мышцы, в том числе миокард, творожистый (казеозный) некроз при туберкулезе, сифилисе, лепре, фибриноидный некроз стенок сосудов и соединительной ткани. Влажный некроз развивается в тканях, бедных белком, но богатых водой: жировая клетчатка, вещество головного и спинного мозга, изредка колликвационный некроз развивается в миокарде (массивный трансмуральный инфаркт миокарда), при этом мышца сердца может разорваться. Исходы некроза. 1. Рассасывание некротизированной ткани с полной регенерацией (восстановлением) ткани. Примером могут являться бесследное заживление мелких повреждений на коже, полное заживление мелких участков некроза в печени, почках, кроветворных органах (лимфоузлы, селезенка). 2. Рассасывание с образованием рубца (напр., рубец в сердце после перенесенного инфаркта миокарда, рубцы на коже после термических или химических ожогов). 3. Рассасывание с образованием кисты (напр., образование кисты в головном мозге после перенесенного ишемического инсульта в форме инфаркта). Рассасывание - это сложный процесс, протекающий с участием воспалительной реакции и сосудов микроциркуляторного русла. Иногда рассасывание может принять форму нагноения ткани. Это считается одним из неблагоприятных вариантов исхода некроза, так как это чревато различными осложнениями, вплоть до сепсиса. 4. Отторжение по типу слущивания и по типу мутиляции. Например, слущивание погибших эпидермальных клеток или погибшего эпителия кишечника в его просвет. Такой вариант исхода некроза является самым оптимальным, так как он не требует дополнительных затрат энергии на рассасывание. Мутиляция (самоампутация) - отторжение некротизированных органов или частей органов. Примером мутиляции является отторжение некротизированных пальцев стоп при их сухой гангрене или лепре, отторжение некротизированного червеобразного отростка в полость брюшины при гангренозном аппендиците. Одним из вариантов отторжения является секвестрирование - отторжение некротизированных фрагментом костной ткани через секвестрационные каналы. 5. Инкапсуляция некроза. Развивается при невозможности отторжения или рассасывания некротических масс. Примером является инкапсуляция очагов казеозного некроза при туберкулезе. Биологический смысл инкапсуляции состоит в изолировании участка некроза от окружающей здоровой ткани. Нередко в инкапсулированных очагах некроза развивается петрификация - дистрофическое обызвествление. Для предотвращения различных осложнений и ускорения заживления тканей в хирургии широко используют иссечение некротизированных тканей. При этом сокращается время, необходимое для рассасывания некротических масс, возникающий рубец тонкий, нежный, т.е. косметический, частота гнойных осложнений резко снижается. |