экзамен. Болеваний. Профилактика стоматологических заболеваний
 Скачать 3.44 Mb.
|
|
23. Образование бляшки начинается с присоединения монослоя бактерий к приобретенной пелликуле или поверхности зуба. Микроорганизмы «прикрепляются» к зубу с помощью липкого межбактериального матрикса, при этом существенную роль играют углеводы, которые в процессе микробного разложения частично превращаются в декстраны и леваны. Из них декстран является наиболее важным компонентом в адгезионном процессе. Он обладает высокими адгезивными свойствами, а также относительно низкой растворимостью и высокой устойчивостью к бактериям. Формирование незрелой бляшки регулируется степенью очистки полости рта - чем хуже гигиена, тем быстрее созревает бляшка. Исследования зубной бляшки с помощью электронного микроскопа показали, что молодая зрелая зубная бляшка имеет определенную структуру. Она становится похожа на ткань - в ней есть клетки (эпителиальные, лимфоциты, макрофаги), межклеточное вещество и тканевая жидкость. Через несколько дней после созревания ее можно разделить на клеточные и бесклеточные компоненты. Органические и неорганические компоненты составляют ¼ от массы бляшки и представляют собой интермикробную желеподобную субстанцию, которая также содержит воду, в основном внутри бактериальных клеток, не имеющую прочной связи с белком, и межклеточный матрикс. Бактерии составляют примерно 75% твердого остатка (1 мг влажной массы бляшки - 300 бактериальных штаммов). Матрикс состоит из комплекса полисахаридов и протеинов, в котором главным компонентом являются углеводороды и протеины (по 30%), а также около 15% липидов. Белковый компонент образуется за счет осаждения из слюны сиаловых кислот под воздействием ферментов, вырабатываемых микроорганизмами. Остальные компоненты представлены внеклеточными продуктами жизнедеятельности бактерий бляшки, остатками их цитоплазмы и клеточной мембраны. Углеводы, присутствующие в небольшом количестве в матриксе, представлены декстранами, мутонами, фруктанами - полисахаридами, их производными и бактериями, которые составляют примерно 9,5% от всей массы твердой бляшки. Другими углеводородами матрикса являются леван-полисахаридный бактериальный продукт (4%), галактоза (2,6%) и метилпентоза в форме раманозы. Главными неорганическими компонентами бляшкового матрикса являются кальций и фосфор. Магний, калий и натрий содержатся в малых количествах. Они связаны с органическими компонентами матрикса. Неорганических компонентов больше в матриксе бляшки передних зубов нижней челюсти, преимущественно на язычных поверхностях. В бляшке присутствует фтор, его концентрация повышается у лиц, которым зубы обрабатывают препаратами фтора или которые потребляют воду с оптимальным содержанием фтора. В зубной бляшке содержатся протеолитические (спирохеты, нейсерии, вейлонеллы) и ацидофильные микроорганизмы (актиномицеты, лактобактерии, лептотрихии, стрептококки - Str. mutans, mitis, sanguis, salivarius). В группе ацидофильных бактерий отдельно выделяют ацидогенные, синтезирующие отдельно выделяют ацидогенные, синтезирующие из сахарозы молочную и иногда уксусную кислоту. Для первой группы характерно анаэробное брожение, субстратом являются углеводы, пищевые протеины и аминокислоты. Все они способны расщеплять коллаген. В зубной бляшке, кроме молочной кислоты, содержатся муравьиная, масляная, пропионовая и др. органические кислоты. Недостаточная нейтрализация образующейся в зубной бляшке кислоты объясняется ограничением диффузии нейтрализующихся соединений слюны, например, кальция, в налет, и ограничением диффузии кислотных продуктов из него. По мере роста бляшки ее микробная флора изменяется от преобладания кокков до палочковидных и нитевидных микроорганизмов. Вначале бляшка состоит из характерных кокков. Стрептококки составляют примерно 50% от бактериальной флоры с преобладанием Str. mutans и Str. sanguis. По мере того, как бляшка утолщается, внутри ее создаются анаэробные условия, и изменяется флора. Поверхностные микроорганизмы, как правило, берут питание из ротовой среды, более глубокие используют еще и метаболические продукты других бактерий бляшки и компоненты матрикса бляшки. Это приводит к тому, что на 2-3 день появляются грамотрицательные кокки и палочки (2/3 от общего количества микроорганизмов), из которых 15% составляют анаэробные палочки: лептотрихии, бактероиды, кампилобактерии. На 4-5 день появляются фузобактерии, актиномицеты, вейлонеллы. Через 7 дней появляются Spirella и спирохеты, увеличивается число волокнистых микроорганизмов. С 28 по 90 день количество стрептококков уменьшается с 50% до 40-30%, а число веретенообразных и нитевидных микроорганизмов, подвижных палочек и спирохет увеличивается до 40%. Зрелая бляшка содержит около 325 видов микроорганизмов и представлена 4 слоями: 1) приобретенной пелликулой 2) полисадообразно расположенными волокнистыми микроорганизмами, фиксированными на пелликуле 3) густой сетью волокнистых бактерий 4) поверхностным слоем кокков При этом 1,2,3 слои составляют структурированную часть бляшки, а 4 слой - свободно расположенные скопления микроорганизмов. Существенную роль в образовании бляшки играет слюна. Она содержит смесь гликопротеинов, названную муцином. Все слюнные гликопротеины состоят из протеинов в соединении с различными углеводами: сиаловая кислота, фукоза, галактоза, глюкоза, манноза и два гексозамина - ацетилгалактозамина и ацетилглюкозамина. Ферменты гликозидазы микроорганизмов расщепляют углеводы, которые они используют в качестве питательных веществ. В зависимости от симбиоза отдельных групп микроорганизмов и пищевых остатков образуются щелочные и кислые зубные бляшки. Так, при метаболизме белкового субстрата и небольшого количества углеводов формируется щелочная бляшка. При метаболизме белкового субстрата и большого количества ферментативных углеводов - кислая. Кроме того, декстран служит барьером, препятствующим диффузии слюны и проявлением ее нейтрализующего действия. Поэтому рН бляшек может колебаться от 4,0 до 8,0. Консистенция пищи влияет на скорость образования бляшки. Бляшка быстро возникает при употреблении мягкой пищи, добавление сахарозы в пищу ускоряет образование бляшки. Во время сна бляшка образуется быстрее, чем после приема пищи, т.к. механическое действие пищи и механическое слюноотделение во время жевания могут задерживать образование бляшки. Образование зубного камня является исходом переходной фазы формирования зубных отложений (уплотнение зубной бляшки) и окончательной фазы (ее минерализация) и представляет отвердевший конгломерат, который образуется на поверхности искусственных зубов, зубных протезов и естественных зубов выше зубодесневого эпителиального прикрепления. В основе механизма минерализации зубной бляшки лежат процессы связывания ионов кальция с протеинполисахаридными комплексами органического матрикса и осаждения кристаллических солей фосфата кальция. Вначале кристаллы образуются в межклеточном матриксе и на бактериальных поверхностях, а затем и внутри бактерий. Первоначально минеральные ионы осаждаются вдоль внутренней поверхности бляшки, прилегающей к зубу на участках скопления кокков, затем отложения увеличиваются, и образуется твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями бактериального содержания и окрашивающих свойств бляшки. При этом наблюдается увеличение нитевидных и волокнистых микробов. Начало и скорость минерализации зубной бляшки не одинаковы у различных индивидуумов и на различных зубах у одного и того же субъекта. Наддесневой камень относится к слюнному типу, так как источником его образования являются соли ротовой жидкости. Он обычно белого или беловато-желтого цвета твердой консистенции, легко отделяется от зубной поверхности путем соскабливания, однако не поддается удалению зубной щеткой. По своей структуре зубной камень - это минерализованная зубная бляшка, но обычно не вся бляшка подвергается отвердению. Наддесневой камень состоит из неорганических (70-99%) и органических компонентов. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция -75,9%; карбонатом кальция - 3,1%; фосфатом магния, а также микроколичествами других металлов. Главными неорганическими компонентами являются кальций (39%), фосфор (19%), магний (0,8%), карбонаты (1,9%). Наддесневой камень более мягкий, чем поддесневой, и содержит преимущественно фосфорнокислый кальций, углекислый кальций содержится в значительно меньшем количестве, так как с трудом осаждается из раствора. В зубном камне находится большая группа микроэлементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор. Более чем 2/3 неорганического компонента - это кристаллические вещества. Четыре главные кристаллические формы являются апатитами: гидроксиапатит (58%), магниевый апатит и октакальция фосфат (по 21% каждого), брусит (9%). Обычно две кристаллические формы или более наблюдаются в образце камня с гидроксиапатитом и октакальцием фосфатом, которые встречаются чаще других форм (90-100%) и в наибольших количествах. Брусит чаще встречается на нижней челюсти на передних зубах, а магниевый апатит - на молярах. Органический компонент камня представлен протеинполисахаридным комплексом, состоящим из слущившегося эпителия, лейкоцитов и различных микроорганизмов. Около 10% органической фазы камня составляют углеводы - галактоза, глюкоза, рамноза, маноза, глюкуроновая кислота, галактозамины, реже арабиноза, галактуроновая кислота и глюкозамины. Все эти компоненты присутствуют в слюнных глюкопротеинах, за исключением арабинозы и рамнозы. Протеины слюны составляют 5,9-8,2% и включают большую часть аминокислот. Липиды содержатся в форме нейтральных жиров, свободных жирных кислот, холестерола, эфиров холестерола и фосфолипидов. Поддесневой камень не виден при визуальном обследовании ротовой полости. Чтобы определить место нахождения и протяженность поддесневого камня, необходимо аккуратное зондирование. Он более плотный и твердый, чем наддесневой камень, темно-коричневого или зеленовато-черного цвета и плотно прикреплен к поверхности зуба. Встречается у взрослых, у детей - не встречается. Часто у больных обнаруживаются и наддесневой, и поддесневой камни, покрытые зубным налетом (смешанные отложения), не исключается возможность образования наддесневого или поддесневого камня в отдельности. Состав поддесневого камня сходен с составом наддесневого. Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита, меньше брусита и октакальция фосфата. Соотношение кальция и фосфора выше в поддесневом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально глубине патологических пародонтальных карманов. По минеральному составу он очень близок к почечным и печеночным камням. Слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне, не обнаруживаются в поддесневом. В процентном отношении количество грамположительных и грамотрицательных волокнистых микроорганизмов гораздо больше в камне, чем в остальных участках ротовой полости. Большинство микроорганизмов в камне нежизнеспособно. В зубном камне различают наружную, среднюю и внутреннюю части. В наддесневом камне преобладают грамположительные волокнистые микроорганизмы. Грамположительные кокки располагаются по периферии камня и особенно там, где идут нагноительные процессы. В поверхностных слоях поддесневого камня содержатся волокнистые грамотрицательные микроорганизмы, а в средних и глубоких - грамположительные. Согласно Пахомову Г.Н. (1982), выделяют в камне три зоны - ядро, периферическую часть камня и его внутреннюю поверхность. В ядре камня содержится большое количество грамположительных волокнистых микроорганизмов Actinomyces и Leptotrishia. Грамотрицательные кокки встречаются редко. Внутренняя поверхность камня не содержит микроорганизмов. Зона, прилегающая к камню, включает главным образом грамотрицательные кокки и палочки. Зубные отложения, особенно бляшка, способны концентрировать кальций; его содержание в бляшке в 20 раз больше, чем в слюне. У лиц с интенсивным образованием зубного камня в ранней бляшке находится в три раза больше фосфора, чем у субъектов, не склонных к образованию зубного камня. Это обстоятельство позволяет считать, что фосфор является наиболее активным элементом камнеобразования 24.Средства индивидуальной гигиены полости рта. Гигиена полости рта — это комплекс мер, направленных на удаление зубных отложений с целью профилактики стоматологических заболеваний. От качества ее проведения зависит не только здоровье зубов, но и состояние десен, слизистой полости рта и даже органов желудочно-кишечного тракта. Различают индивидуальную гигиену, которая проводится в домашних условиях, и профессиональную в кабинете стоматолога. Гигиена полости рта дома позволяет удалить скопившиеся остатки пищи и снять мягкий зубной налет. Одной лишь щетки и пасты недостаточно для полной очистки всех поверхностей зубов и межзубных промежутков. Процедура должна включать использование ополаскивателя, зубной нити или ирригатора. При ношении ортопедических конструкций или брекет-системы также необходимо использовать зубные ершики. Профессиональная чистка у врача направлена на: снятие твердых зубных отложений (над- и поддесневого зубного камня); удаление пигментированного налета от курения, кофе и чая; полировка поверхности эмали; выявление кариеса на начальном этапе. Профессиональная гигиена зубов и полости рта является не только методом профилактики, но и обязательным этапом перед любыми стоматологическими процедурами — от отбеливания до хирургических вмешательств. Зубные нити (флоссы) предназначены для очистки межзубных промежутков. Их делят по форме поперечного сечения на круглые и плоские. Флоссы с круглым сечением подойдут для широких межзубных промежутков, а плоские — для узких, например, при скученности зубов. Различают их и по наличию воскового покрытия. Вощеные нити легче проскальзывают в межзубной промежуток, тогда как нити без покрытия обладают более выраженным очищающим эффектом. Зубные нити выпускают с разной пропиткой: антибактериальной — для обезвреживания микробов в межзубном пространстве; фторсодержащей — для укрепления эмали и предупреждения кариеса; противовоспалительной (с прополисом, шалфеем); освежающей (с ментолом); отбеливающей (с папаином). Заменить собой зубную нить и ополаскивать может ирригатор — прибор, подающий тонкую пульсирующую струю воды под давлением. Ирригатор очищает все поверхности зубов от пищевых остатков и зубных бляшек на 99,9%. Кроме того, струя массирует десна, улучшая кровообращение и обменные процессы в них. Резервуар ирригатора можно заполнять и лекарственными растворами для более выраженного эффекта. Для очистки языка от налета, который часто является причиной неприятного запаха, применяют скребки. С этой целью также можно использовать обратную сторону зубной щетки с ребристой поверхностью. А после установки мостовидных протезов, имплантов или брекет-системы качественная гигиена зубов проводится с помощью ершика. Ершик представляет собой аналог зубочистки, но более безопасный и эффективный. Он состоит из тонкого металлического или пластмассового стержня с нейлоновыми щетинками, которые различаются по длине и жесткости. Для качественной гигиены полости рта важен правильный выбор зубной щетки и пасты. По механизму работы щетки делят на мануальные (ручные), электрические и ультразвуковые. По жесткости щетинок они бывают: мягкие — предназначены для детей до 12 лет, при гиперчувствительности зубов и острых заболеваниях десен и слизистых; средней жесткости — для всех пациентов со здоровыми зубами старше 12 лет; жесткие — при повышенной склонности к образованию зубного камня. Дети должны использовать мягкие щетки, поскольку молочные зубы обладают меньшей минерализацией. Переходить на щетки средней жесткости до 12 лет не рекомендуется, т. к. это может привести к стиранию эмали. Менять зубную щетку взрослым и детям нужно не реже 1 раза в 3 месяца. Зубные пасты делятся на гигиенические, которые можно использовать для гигиены рта ежедневно, и лечебно-профилактические. В состав последних, помимо стандартных компонентов, входят лечебные добавки для улучшения состояния зубов и десен. для профилактики кариеса — с солями фтора, кальция, фосфора; для десен — с антибактериальными и противовоспалительными составляющими (хлоргексидин, триклозан, травы); для чувствительных зубов — с соединениями стронция и калия, которые закупоривают дентинные канальцы; отбеливающие — с пероксидами. Большинство лечебно-профилактических паст являются комплексными, т. е. содержат сразу несколько полезных добавок. Но, в отличие от гигиенических, они не подходят для постоянного применения. 25.Зубные щетки и требования, предъявляемые к ним. Щетка должна быть изготовлена из синтетического волокна (например, из нейлона). Щетками из натуральной щетины пользоваться нежелательно, поскольку волоски имеют срединный канал, заполняемый микроорганизмами. Такая щетка будет служить только источником инфекции. Кроме того, невозможно придать натуральной щетине определенную степень жесткости и идеально обработать концы щетинок. Существует несколько степеней жесткости зубных щеток: очень мягкие; мягкие; средние; жесткие; очень жесткие. По размеру: Детские: ширина 0,7 см, длина 1,5-2,0 см Подростковые: ширина 0,9 см, длина 2,0-2,5 см. Взрослые: ширина 1,2 см, длина 2,5-3,0. По функции ЗЩ: Гигиенические - одноуровневая щетина, прямые, очищает 3 поверхности зуба. Профилактические - многоуровневая, смешанная по жесткости щети- на, комбинированные (микротекстурная, твистерная). Специальные - ортодонтические, ортопедические, однопучковые, ершики, очень мягкие для чувствительных зубов. По виду щетины ЗЩ: Натуральные. Искусственные: смешанная жесткость; микротекстурная; с гладкой щетиной 4. По классу ЗЩ: ♦ Мануальные. ♦ Электрические. 5. По степени жесткости щетины: ♦ Очень мягкая «сенситив». ♦ Мягкая «софт». ♦ Средняя «медиум» ♦ Жесткая «хард». ♦ Очень жесткая «экстра-хард». Для здоровых зубов и десен подойдет зубная щетка средней жесткости. Для людей, страдающих заболеваниями пародонта, особенно в острой стадии воспаления, подойдет щетка из мягкого волокна. Такую же щетку рекомендуется использовать пациентам с повышенной чувствительностью зубов. Детям раннего возраста (до 3 лет) следует использовать зубные щетки с очень мягкой щетиной, а дошкольникам и детям младшего школьного возраста - мягкие зубные щетки. Следует отметить, что щетки средней жесткости и мягкие наиболее эффективны, так как щетинки у них более гибкие и лучше проникают в межзубные промежутки, фиссуры зубов и поддесневые участки. Использование жестких зубных щеток может привести к истиранию твердых тканей зуба и травме десны. Величина рабочей части зубной щетки должна быть для взрослых не более 30 мм, для детей - 18-25 мм, так как такие размеры позволяют более эффективно очищать все поверхности зубов, даже труднодоступные. Срок использования зубной щетки - не более 3 месяцев. По истечении этого времени ее необходимо заменить на новую. После чистки зубов щетку надо тщательно вымыть и хранить открытой в вертикальном положении (рабочей частью вверх). Расположение и форма щетинок должны позволять оптимизировать чистку зубов и зубных протезов. Например, зигзагообразная подстрижка щетины позволяет очищать как гладкие поверхности зубов, так и межзубные промежутки. Двухуровневая щетина (с углублением посередине) предназначена для эффективного очищения жевательной поверхности зубов и одновременного удаления зубного налета с гладких поверхностей и пришеечной области. Сходную конструкцию имеют ортодонтические щетки, предназначенные для ухода за полостью рта пациентов с брекет-системами. Существуют специальные монопучковые зубные щетки, у которых один или несколько пучков щетины подстрижены в виде конуса или цилиндра. Такие щетки используются для очищения широких межзубных промежутков, пространств под мостовидными протезами и несъемными ортодонтическими конструкциями, удаления зубного налета в труднодоступных дистальных участках зубного ряда. 26.Зубные пасты, их состав и свойства. Состав: Абразивные вещества (мел, три кальций фосфат, гидроокись алюминия, двуокись кремния, пирофосфат кальция и др.). Часто применяют не одно абразивное вещество, а смесь двух компонентов. От качества абразива зависит стирательная способность пасты. Детергенты - поверхностно- активные вещества (ПАВ). Раньше для этого использовали мыло. Сейчас применяют лауридсульфат натрия, лаурилсаркозинат натрия, азариновое масло и др. От вида и количества детергента зависит пенистость зубной пасты. Обильная пена способствует быстрой и эффективной очистке полости рта и увеличивает поверхность соприкосновения лечебно - профилактических добавок с мягкими и твердыми тканями полости рта. Разбавители: мед, глицерин, полиэтиленгликоль - придают пастам эластичность, пластичность и вязкость. Различные добавки (биологически активные вещества, отдушки). Связующие вещества (гидроколлоиды): альгинат натрия, крахмал, густые соки, декстран, пектин, натриевая соль, карбоксиметилцеллюлозы. 1. Гигиенические. 2. Лечебно- профилактические: Содержащие растительные лекарственные препараты (противовоспалительные). Солевые зубные пасты (оказывают действие на слизистую оболочку полости рта). Фторсодержащие (противокариозные). Содержащие кальций и фосфор (противокариозные, повышающие резистентность зубов к кариесу). С повышенным очищающим действием Комплексные (противокариозные, противовоспалительные, препятствующие образованию зубного камня). Гигиенические зубные пасты не содержат лечебных или профилактических добавок, они предназначены для механического очищения полости рта. Гигиенические пасты для взрослых: «Мятная», «Апельсиновая», «Семеная», «Улыбка», «Олимп», «БАМ», «Московская», «Наташа», «Фестиваль», "Ova-", "Red White". Гигиенические пасты для детей: «Ну, погоди», «Карлсон», «Детская», «Ар-:», «Лайка», «Красная Шапочка», «Земляничка», «Чипполино», «Мойдодыр», Малютка», «Петрушка». Лечебно-профилактические зубные пасты. 1.Содержащие растительные лекарственные препараты. Эти зубные пасты оказывают противовоспалительное действие, содержат добавки препаратов на основе лекарственных трав: ромашки, зверобоя, гвоздики, тысячелистника, аира болотного, календулы, шалфея и др. «Лесная», «Lаcalut active» (Германия), «Parodontax». 2.Солевые зубные пасты: содержат в качестве активного компонента рапу Поморийских лиманов, улучшают кровоснабжение тканей пародонта, их трофику, оказывают лечебно-профилактическое действие – «Олиодент», «Неопоморин», «Фрутопоморин», «Зефир». 3.Фторсодержащие зубные пасты. Эти пасты рекомендуются детям и взрослым для профилактики кариеса. В качестве противокариозных добавок в состав зубных паст вводят фториды натрия и олова, монофторфосфат, аминофториды. Фториды увеличивают резистентность зубов к кислотам, образуемым микроорганизмами налета. Непременным условием для этого является наличие активного компонента иона фтора. Зубные пасты для взрослого населения содержат от 0,11% до 0,76% фторида натрия или от 0,38% до 1,14 монофтордифосфата натрия. В составе детских зубных паст фтористые соединения находятся в меньшем количестве до 0,023%. Сочетание фтора натрия и кальция, и кремнийсодержащих абразивов в составе некоторых зубных паст представляет собой особую систему – «Флуористат». «Колгейт сенсационное отбеливание», «Жемчуг F», «Lacalut Fluor». 4.Кальций и фосфорсодержащие. Для нормальной минерализации твердых тканей зуба и повышения их резистентности к кариесу помимо фторидов необходимы другие неорганические элементы. Зубные пасты, содержащие в своем составе фосфаты кальция, натрия, глицерофосфаты кальция и натрия, глюконат кальция обладают выраженным противокариесным действием «Жемчуг Са», «Колгейт Са», «Pepsodent», «Sanino Ca». 5.С повышенным очищающим свойством. На гладкой зубной поверхности значительно труднее прикрепиться веществам, формирующий мягкий налет. Полирующий эффект достигается за счет абразивных веществ, причем, чем крупнее составляющие частицы, тем выше полирующий эффект. К абразивным веществам с крупными частицами относятся дигидрат дикальций фосфат, нерастворимый метафосфат кальция, гидроокись алюминия, двуокись кремния, полимерные соединения метилметакрилата и др. «Колгейт Сода Би-карбонат», «Глистер», «Macleans». 6.Комплексные зубные пасты представляют собой пасты, в состав которых входит несколько лечебно-профилактических компонентов действующие на различные виды патологии. Двойного действия – противокариозное и противовоспалительное. «Oral B Tooth and gum care», «Aquafresh», «Macleans». Тройного действия: противокариозное, противовоспалительное, препятствующее образованию зубного камня «Lacalut active», «Colgate Total»,«Blend-a-med Complete». 7.Зубные пасты, содержащие различные препараты. «Oral B Sensitive», «Lacalut Sensitive», «Sensodyne C» - содержат ионы калия, которые проникают внутрь дентинных канальцев и оседают на отростках нервных окончаний, блокируя восприимчивость к внешним раздражителям. 8.Зубные пасты, обладающие противогрибковым действием. «Бороглицериновая», «Ягодка» содержат раствор буры в глицерине. 9.Детские зубные пасты: «Жемчуг детский», «Blend-a-med Бленди», «Colgate Junior», «Frutti Gel» |