экзамен. Болеваний. Профилактика стоматологических заболеваний
 Скачать 3.44 Mb.
|
|
38.Гигиеническое воспитание и обучение населения гигиене полости рта - составная часть комплексных программ профилактики стоматологических заболеваний. Гигиеническое воспитание — это система привития полезных навыков и на основе знания правил здорового образа жизни и убежденности в необходимости их соблюдения. В стоматологии гигиеническое воспитание играет очень важную роль, так как этиология и патогенез кариеса зубов в значительной мере обусловлены отрицательными привычками человека, связанными с неправильным потреблением сахара, нарушением самоочищения полости рта, недостаточным уровнем гигиены. Гигиеническое воспитание включает два направления — санитарно-просветительскую работу и обучение и контроль за гигиеной полости рта. Санитарно-просветительская работа ставит цель выработать у населения убеждение в необходимости соблюдения правил здорового образа жизни на основе знаний о причинах заболевания, методах их предупреждения и поддержания организма в здоровом состоянии. Санитарно-просветительской работе предшествует и сопутствует обучению гигиене полости рта, фундаментом которого она является. Только от человека, убежденного в необходимости поддержания гигиены полости рта, можно ожидать неуклонного и постоянного выполнения всех ее требований. Санитарно-просветительская работа складывается из двух направлений — пропаганды медицинских знаний о здоровом образе жизни, путях и методах сохранения здоровья и агитации населения в необходимости соблюдения правил и методов здорового образа жизни и профилактики болезней. Следует четко различать общность и различие пропагандистской и агитационной работы. Агитация всегда ориентирована на конкретного адресата (детей, подростков, взрослых, рабочих и т.д.) и побуждает их к позитивным реакциям. В центре внимания пропаганды — определенный объект, например гигиена полости рта, средства и способы профилактики и т. д., о котором аудитория должна получить информацию. При этом реакция адресата пропаганды вторична, а цель пропаганды достигают с помощью агитации. Поэтому если пропаганду рассматривать как распространение идей и знаний, то смысл агитации состоит в побуждении к действию на основе пропагандистских рекомендаций. Конечной целью санпросветработы является не распространение информации о предмете, а формирование убеждений, выработанных у слушателей в результате приобретения им знаний. Поэтому необходимо знать путь, который проходит информация, прежде чем она реализуется в поступках конкретных лиц, с которыми проводилась работа. Эта цепь в общем виде имеет следующий вид: информация→знания→убеждения→поступки. Таким образом, целью санпросветработы является воспитание у человека правильных убеждений, направленных на сохранение и поддержание своего здоровья, профилактику заболеваний. Без убеждений невозможны эффективная профилактическая работа и формирование здорового образа жизни как конечная цель профилактики Успех санитарно-просветительской работы во многом определяется знанием психологии аудитории, а формы и методы работы зависят от конкретных коллективов. Существуют активные и пассивные формы. Активные формы включают проведение бесед, выступлений, лекций, докладов. К пассивным формам относятся издание научно-популярной литературы, статей, листовок, памяток, плакатов, санпросветбюллетеней, проведение выставок, показ кинофильмов и др. Между этими формами имеется тесная взаимосвязь. Преимущество активных форм работы заключается в непосредственной взаимосвязи агитаторов с населением, что обеспечивает наибольший эффект воздействия работы. В свою очередь, пассивные методы работы не требуют присутствия медицинского работника, воздействуют большее время и на неограниченную аудиторию. Недостаток ее состоит в отсутствии обратной связи между агитаторами и агитируемыми. Однако повышение качества пропаганды позволяет усилить эффект пассивных форм санпросветработы. По широте воздействия на аудиторию санпросветработа может быть массовой, коллективной и индивидуальной. Любому виду профилактической работы должна предшествовать санитарно-просветительская деятельность врача или другого медицинского работника. Ее задача — привить населению знания о здоровом образе жизни, причинах заболеваний и сформировать убеждение в необходимости проведения профилактических мероприятий, предотвращающих возникновение заболеваний. Работа с детьми имеет серьезные особенности, связанные с социальным статусом детей, их психологией. Вместе с тем правильно продуманный и комплексный подход к санитарно-просветительской работе среди детей дает наибольшую эффективность в привитии здоровых навыков на всю жизнь. В основе такого подхода должна быть комплексность воздействия санитарного просвещения на ребенка. В нем должны участвовать четыре звена — врач, педагоги (воспитатели) и другой персонал учреждения, родители и сами дети. Упущение любого их этих звеньев может самым неблагоприятным образом отразиться на эффективности всех мероприятий. Первым этапом должна быть беседа с педагогами и медицинскими работниками детского учреждения. Необходимо объяснить цель и задачи профилактики в стоматологии, обрисовать круг мероприятий по ее проведению, желательно время и условия их осуществления. Отдельно надлежит объяснить роль воспитателей и медработников детских учреждений в проводимой работе, подчеркнуть, что от их участия, требовательности во многом зависят успех и эффективность проводимых мер профилактики. Необходимо также убедительно ответить на вопросы педагогического коллектива. При соблюдении всех этих условий может быть достигнута цель — приобретение в лице педагогов и воспитателей убежденных соратников и помощников в борьбе за здоровье детей. На втором этапе санпросветработы в организованных коллективах проводится беседа или выступление перед родителями. Удобнее всего встречу организовать перед родительским собранием в классе или группе. Для подобного выступления нежелательна большая аудитория, поэтому не следует объединять родителей нескольких классов. Во время такой беседы следует достигнуть две цели — озаботить родителей состоянием зубов и органов полости рта своих детей и вызвать непосредственную заинтересованность в проведении и поддержании мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний, планируемых в детском коллективе. Третьим этапом санпросветработы являются беседы с детьми. Эти занятия удобнее всего проводить с классом (или его частью) или группой садика. Для конкретной возрастной группы их цель и содержание различны. С детьми 3—4 лет занятиям следует придавать игровой характер, без поучительных и убеждающих интонаций. Они должны воздействовать на эмоциональную сферу и заинтересовывать детей игровыми моментами. Для детей в возрасте 5—7 лет занятия должны быть несколько иными. Обычно в этом возрасте дети уже встречались со стоматологом и знают азы ухода за полостью рта. Кроме того, степень зрелости и сознательности в этой возрастной группе уже значительно выше. В школах санитарно-просветительская работа проводится в форме уроков здоровья. Они обычно делятся на 2 части — санитарно-просветительскую и практическую. Санитарно-просветительская работа в различных коллективах взрослого населения также должна проводиться с учетом многих факторов. К ним, в первую очередь, относятся численность и профессия слушателей, уровень их образования, интерес к проблеме, возраст, пол и др. Пассивные формы агитации и пропаганды также не должны носить безличный характер. Их содержание следует ориентировать на конкретную аудиторию. Например, в поликлинике информация должна помочь больным справиться с уже имеющимися заболеваниями. В школе, ВУЗе требуется иной подход, рассчитанный на практически здоровых молодых людей, несколько скептически воспринимающих знания по данному разделу. В одних случаях санитарные бюллетени, газеты, плакаты должны содержать минимум текста и много красочных рисунков и иллюстраций (например, для младших школьников), в других — иметь больше текстового материала при одной-двух броских запоминающихся иллюстрациях. Поэтому при подготовке наглядной агитации необходимо тщательно продумывать ее оформление, тексты, названия, место, где она будет выставляться и др. 39.Организация гигиенического обучения детей в условиях стоматологической поликлиники, детских дошкольных учреждений(2), школ. (1)  (2) Особенности режима работы дошкольных учреждений и пребывание в них детей в целом создают благоприятные условия для успешного обучения их основам гигиены полости рта. Реализация всей профилактической работы в дошкольных учреждениях, в том числе и гигиенического ее раздела осуществляется под руководством стоматологической службы, а ответственным лицом за ее выполнение назначается врач - стоматолог, лично участвующий в оказании стоматологической помощи детям в этом учреждении. В обязанность врача - стоматолога кроме работы по оказанию лечебной помощи входит проведение специальных профилактических мероприятий по показаниям в зависимости от конкретной эпидемиологической ситуации, проведение санитарно-просветительной работы с педагогами, средним медицинским персоналом детских садов и комбинатов. Этот раздел работы стоматолога предусматривает специальную подготовку лиц, которые повседневно контактируют с детьми с одной стороны и, с другой, должны информировать родителей о необходимости воспитания гигиенических навыков во время пребывания ребенка в кругу семьи. Вся работа по стоматологическому аспекту гигиенического воспитания в дошкольных учреждениях проводится при непосредственном участии воспитателей, под контролем педагога - методиста и старшей медсестры. Общее руководство, как уже отмечалось, осуществляет врач - стоматолог детский. При планировании занятий с детьми младшего возраста (начиная с 3 лет) следует, как уже говорилось, соблюдать поэтапность освоения отдельных гигиенических навыков по принципу от простого к сложному. Одним из положительных моментов организационного плана в полноценном гигиеническом воспитании дошкольников является наличие в каждой из групп санитарного блока. Здесь следует предусмотреть размещение раковин с вмонтированными над ними зеркалами. Зубные щетки лучше хранить в индивидуальных пластмассовых стаканах Возможно изготовление для этих целей клеенчатых кассет, обеспечивающих хранение щеток в 2 ряда, расположенных в шахматном порядке с целью предотвращения стекания влаги с верхних на нижние. Одним из важнейших критериев эффективности гигиенического воспитания в дошкольных учреждениях является стойкое закрепление основных навыков по уходу за полостью рта к 6-летнему возрасту с перерастанием их в потребность. Причем, эти элементы личной гигиены должны формироваться на прочно усвоенных знаниях о роли гигиенического ухода за полостью рта в обеспечении сохранения зубов и здоровья в целом. (3) Формы проведения санитарно-просветительной работы подразделяются на активные и пассивные. Активная ее форма заключается в непосредственном контакте обучающего лица (педагога, медсестры, стоматолога) с контингентами детей. Основными методами активной санпросветработы является беседа с группой детей, лекция в классе, выступление на родительском собрании. Эффективность данного вида работы во многом зависит от подготовки и уровня гигиенических знаний и навыков специалиста, проводящего занятия, а также от адаптированности излагаемого материала непосредственно к той аудитории слушателей, с которой проводятся занятия, беседы, лекции. Пассивная форма санитарного просвещения предусматривает ознакомление различных слоев населения с основами стоматологической профилактики с помощью средств наглядной агитации (плакаты, памятки, стенды, фильмы, диапозитивы). Ее проведение не требует постоянного участия педагогов и медицинского персонала, что упрощает воспитательный процесс. Правильное ее оформление и размещение играет важную роль в привлечении к ней внимания и интереса детского коллектива. Как активные, так и пассивные формы санпросветработы необходимо применять среди организованных групп детского населения (детские комбинаты, школы) и неорганизованных детей, посещающих стоматологические детские учреждения с родителями или без них. При чем среди организованного населения эта работа осуществляется более эффективно, так как охватывает все четыре основные звена (медработники, педагоги, родители и дети). Среди неорганизованного населения следует ожидать меньшую эффективность, потому что участвует в работе только два звена (родители и дети). Преимуществом активных форм работы является непосредственная взаимосвязь и взаимодействие специалистов и населения, что обеспечивает наибольший эффект воздействия на аудиторию. В свою очередь, пассивные методы работы не требуют присутствия медицинского работника, воздействуют длительное время и на неограниченную аудиторию. Недостатком ее является отсутствие обратной связи между специалистами и населением. Однако, повышение качества пропаганды позволяет усилить эффект пассивной формы санпросветработы. 40.Проведение "уроков здоровья", уроков гигиены, бесед, лекций в организованных детских и взрослых коллективах, женских консультациях. В школах санитарно-просветительная работа проводится в форме уроков здоровья длительностью 45 минут. Первый урок здоровья обычно включает элементы обучения методам гигиены полости рта. Школьникам целесообразно рассказать о строении, функциях и значении зубов, в популярной форме объяснить причины заболеваний зубов, а также остановиться на роли питания, вредных привычек. Следует объяснить детям, особенно 1-4 классов, необходимость гигиены полости рта и регулярных посещений стоматолога. На втором уроке беседа может быть посвящена предметам и средствам гигиены полости рта. Детям нужно объяснить строение зубной щетки, правила ее использования и хранения. Необходимо показать другие предметы и средства гигиены, рассказать о правилах их применения, продемонстрировать методики чистки зубов на моделях. На третьем уроке, посвященном практическому обучению уходу за полостью рта, дети знакомятся с методами контроля гигиены. I часть (10-15 мин) - санитарно-просветительная. Она предполагает: 1. Описание строения зуба, значение зубов в жизни человека. 2. Характеристику роли зубного налета в возникновении стоматологических заболеваний. 3. Значение рационального питания для укрепления зубов и десен. 4. Разъяснение о вреде от воздействия сладкого. 5. Определение значения гигиенического ухода за полостью рта 6. Определение принципов выбора и хранения средств гигиены II часть (20 мин) - обучение методам гигиены ротовой полости - предполагает: 1. Описание и демонстрацию методики правильной чистки зубов на муляжах и плакатах. 2. Овладение стандартным методом чистки зубов непосредственно каждым школьником. III часть (15 мин) - оценка эффективности усвоения материала и закрепление навыков. 1. Контролируемая чистка зубов. 2. Определение индексов гигиены полости рта. 41.Осуществление гигиенического воспитания с учетом возрастных психо-физиологических особенностей детей и подростков. Профилактика стоматологических заболеваний у детей раннего возраста. Родители должны начинать гигиенический уход за полостью рта ребенка с момента прорезывания первого молочного зуба (в возрасте 5—6 мес). Процедуру надо выполнять 1 раз в день (вечером перед сном). Для снятия зубного налета с каждой поверхности зуба рекомендуется специальная очень мягкая зубная щеточка, которую мать надевает себе на палец. Круговыми движениями от десны к режущему краю она очищает зубы ребенка без применения зубной пасты. К моменту прорезывания у ребенка 8—10 зубов (как правило, к 1 году) родители должны очищать зубы у детей 2 раза в день (утром и вечером) мягкой детской зубной щеткой (длина рабочей части не должна превышать 15 мм) также без применения какой-либо зубной пасты. При этом особое внимание надо уделять зубам, которые находятся в стадии прорезывания и жевательные поверхности которых еще не достигли уровня окклюзионной плоскости. В 2—2,5 года родители должны чистить зубы детям мягкой детской щеткой дважды в день (утром — до завтрака и вечером — перед сном) и использовать детскую гелеобразную зубную пасту. Контролем правильной чистки зубов во всех возрастных периодах должно служить отсутствие на них видимого налета. На каждом приеме стоматолог проводит все вышеописанные лечебно-профилактические мероприятия с учетом индивидуальных особенностей ребенка и по завершении их определяет новый интервал до следующего посещения. Профилактика стоматологических заболеваний с учетом возрастных и психологических особенностей детей. Необходимой частью комплексных программ профилактики стоматологических заболеваний у детей является образовательный компонент, включающий стоматологическое просвещение и гигиеническое воспитание. Образовательная программа должна учитывать психолого-педагогические закономерности, особенности психики, тип психологического восприятия информации ребенком (табл. 2.8) и включать стоматологическое просвещение, гигиеническое обучение, беседы с родителями и педагогами. При разработке программ профилактики необходимо также обращать внимание на физиологические особенности детей, в частности на повышенный риск возникновения кариеса в период прорезывания постоянных зубов. Дошкольный возраст является важным этапом психического развития детей, поэтому в программе по профилактике заболеваний должны превалировать игровые формы обучения с активным участием в этом процессе родителей и воспитателей. В младшем школьном возрасте хорошие результаты в обучении детей дают групповые формы организации занятий, напоминающие сюжетно-ролевые игры, к которым дети привыкли еще в дошкольном возрасте. Учитывая это, занятия проводят в виде уроков гигиены с элементами игры. В этом возрасте особенно важна роль учителя, который становится центром жизни ребенка, определяющим его отношение к родителям и другим детям. В подростковом возрасте рекомендуются групповые формы организации занятий с учетом особенностей межличностных отношений, основанных на взаимопомощи. Образовательная программа для подросткового возраста может быть представлена циклом лекций и практических занятий по обучению гигиеническим навыкам. Для старшего школьного возраста характерен более высокий уровень самосознания. Эталоны межличностного восприятия окружающих людей становятся более обобщенными и соотносятся не с мнениями отдельных людей, как это было в младшем школьном возрасте, а с идеалами, ценностями, общепринятыми нормами. Целью занятий со старшеклассниками является создание у них мотивации к уходу за полостью рта с активным изучением научно-популярной литературы по этому вопросу. В образовательной программе для старшеклассников стоматологическое просвещение проводят в виде лекций, обучение практическим навыкам чистки зубов среди юношей и девушек осуществляют раздельно. Результаты стоматологического обследования детей в 12-летнем возрасте показывают, что самый низкий показатель интенсивности кариеса определяется в группах, где программа профилактики начиналась в дошкольном возрасте и продолжалась в школе. Наши наблюдения убедительно доказывают, что наряду со стоматологическим просвещением и гигиеническим обучением детей должны использоваться различные средства профилактики: чистка зубов фторидсодержащими пастами и покрытие зубов фторлаком, герметизация фиссур постоянных моляров, профессиональная гигиена полости рта. Имеется взаимосвязь между уровнем приобретенных знаний, мануальными навыками по уходу за полостью рта, гигиеной полости рта, интенсивностью кариеса зубов и частотой заболеваний пародонта. Важна разработка образовательных программ с учетом типов психологического восприятия информации, ведущего типа деятельности в каждом возрастном периоде и других психологических аспектов, которые способствуют формированию у детей и подростков знаний и мануальных навыков по уходу за полостью рта. Для того чтобы добиться хороших результатов при обучении мануальным навыкам ухода за полостью рта, необходим индивидуальный подход, учитывающий тип познавательной деятельности каждого ребенка . Применение психолого-педагогических принципов в работе с детьми и подростками способствует проведению стоматологического просвещения в условиях психологического комфорта, делает процесс обучения гигиеническим навыкам интересным и эффективным, формирует активное отношение пациента к сохранению собственного здоровья в союзе с врачом. 42. Структура и свойства эмали(1). Минерализация эмали(2). Факторы, Определяющие кариесрезистентность эмали(3). (1)Основная масса неорганических компонентов представлена кристаллами гидроксиапатита (75%), карбонатного апатита (12%), фторапатита (1%) и других форм апатитов, прочно связанных с органической матрицей. Имеются и аморфные участки неорганического матрикса. Тонкие, длинные кристаллы гидроксиапатитов эмали имеют размеры от десятков до сотен нанометров и отличаются от кристаллов других плотных тканей своими размерами. Основной функцией эмали является защита дентина и пульпы зуба от воздействия внешних раздражителей в окружении большого количества бактерий без катастрофических последствий для организма. В зрелой эмали определяется до 3,8% воды, из них примерно 3,0-3,3% составляет связанная вода, присутствующая в гидратной оболочке на поверхности кристаллов. В незрелой эмали количество воды достигает 20%; с возрастом её количество уменьшается. Около 0,5% приходится на свободную воду, располагающуюся в микропространствах. Жидкость, присутствующую в эмали и содержащую ионы, называют «эмалевым ликвором», или «эмалевой жидкостью». Кристаллы гидроксиапатита создают в эмали эффект молекулярного сита, через которое в эмалевую жидкость проникают небольшие органические молекулы и минеральные ионы. Эмалевая жидкость распределяется неравномерно. В поверх- ностных участках эмали жидкости немного и её количество увеличивается по направлению к эмалево-дентинной границе. В отличие от воды гидратных оболочек кристаллов, эмалевая жидкость более подвижна и её можно удалить, прогревая зубные ткани при относительно невысоких температурах. Движение жидкости обусловлено капиллярным механизмом, и по жидкости диффундируют ионы и молекулы. Хотя эмаль не содержит клеток и не способна к регенерации, однако в ней постоянно происходит обмен веществ. В эмаль поступают ионы, пре- имущественно из слюны, а также через дентин из пульпы зуба. Химический состав эмали. Неорганические вещества зрелой эмали составляют 94-95%, в незрелой формирующейся эмали их намного меньше - всего 5%, а в эмали молочных зубов - 80%. После удаления минеральных компонентов остается тонкая сеть органической матрицы. Кроме солей фосфата кальция в составе эмали обнаружены свыше 30 разных элементов. В относительно больших количествах при- сутствуют ионы Mg2+, Na+, а также Cl-, K-, Zn2+и Fe2+. Минеральный состав эмали может колебаться в зависимости от характера питания, но процентное соотношение кальция, фосфора и карбоната довольно постоянно. Содержание Sr2+, Pb2+ и некоторых других микроэлементов в эмали колеблется значительно и зависит от их количества в почве данной местности. Минеральные вещества в эмали распределены неравномерно. Поверхностные более плотные слои содержат меньше воды, карбонатов и больше фтора. Количество неорганических компонентов уменьшается в направлении от поверхности к зоне перехода эмали в дентин (т аб л. 4.1). Содержание кальция и фосфора в эмали соответственно составляет 33,6-39,4 и 16,1-18,0% по отношению к остальным элементам эмали и в направлении от поверхности зуба к дентину их содержание снижается. Обычно снаружи она для ионов Ca2+ составляет 37,8, а внутри - 34,5% и для фосфатов - 18 и 15%. Органические вещества эмали.Доля органических веществ в зрелой эмали составляет 1,2-2,0%. Органический матрикс представлен небольшим количеством углеводов и липидов, а также специфическими для данной ткани белками. Они находятся между кристаллами апатита в виде пучков, пластинок или спирали. Количество липидов, в основном глицерофосфолипидов, достигает 540-570 мг на 100 г ткани. Помимо липидов в эмали содержатся следы углеводов, преимущественно галактозы, глюкозы, маннозы и глюкуроновой кислоты. Также определяется цитрат в количестве 0,1%. Белки эмали в сформированных постоянных зубах образуют тонкую сетку и представлены энамелинами и амелогенинами в соот- ношении 1:1. Кроме этих белков в эмали определяются отдельные свободные аминокислоты (глицин, валин, пролин, гистидин, лизин и аргинин) и пептиды. Считают, что белковая матрица, окружающая апатиты, предотвращает контакт кислот с ними и тем самым смягчает воздействие этих кислот на кристаллы гидроксиапатита. Органические компоненты эмали влияют на биохимические и физи- ческие процессы, происходящие в эмали зуба. С возрастом увеличивается уровень белка в наружном слое эмали и при этом снижается кариесрезистентность твёрдых тканей зуба. (2)Процесс минерализации эмали зубов начинается задолго до их прорезывания. Принято считать, что в течение последующих нескольких лет после прорезывания в зубах протекает процесс третичной минератизации зубов.Однако в литературе не описаны особенности и этапы данного процесса. Установлено лишь, что при третичной минерализации происходит сначала быстрое, а затем все более медленное насыщение эмали макро- и микроэлементами. Источником минеральных компонентов служит ротовая жидкость. (3) Кариесрезистентность -это состояние организма и полости рта, которое обуславливает устойчивость зубов к действию кариосогенных факторов. Уровни формирования кариесрезистентности: Тканевой - КР обусловлена полноценностью органической матрицы эмали, расположению кристаллов и призм. Молекулярный - КР обусловлена особенностями химического состава апатита эмали; Органный - КР обусловлена анатомическими особенностями зуба,размером и формой фиссур и промежутков между зубами Системный -КР обусловлена состоянием органов и систем организма,в т.ч. Характером слюноотделения,состоянием специфических и неспецифических факторов защиты Факторы кариесрезистентности. Полноценность органической матрицы и расположения кристаллов и призм; Высокая минерализующая активность слюны; Зрелость тканей зуба; РН слюны > 5,5; Фтор на поверхности зуба и в слюне; Высокая антимикробная активность слюны Правильный стереотип питания. 43 Способы оценки кариесрезистентности эмали. Оценка кариесрезистенстности. 1.ТЭР-тест 2.КОСРЭ-тест; 3. CRT-тест; 4.Исследование смешанной слюны. Тест резистентности эмали (ТЭР) основан на регистрации убыли твердых тканей зуба после дозированного кислотного воздействия. Одна из модификаций ТЭР включает измерение микрошероховатости поверхности эмали с помощью прибора профилометр- профилограф. Упрощенная модификация ТЭР оценивает степень шероховатости эмали по интенсивности окрашивания участка травления. КОСРЭ –тест. Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищают от налета, используя при этом перекись водорода, а затем просушивают струей воздуха. После этого на поверхность эмали зуба стеклянной палочкой наносят каплю солянокислого буфера с pH 0,49. По истечении 60 с деминерализующий раствор удаляют ватным тампоном. На протравленный участок эмали зуба на 60 с наносят ватный шарик, пропитанный 2,0% раствором метиленового синего. Затем ватный шарик убирают и приступают к тщательному удалению излишков краски. Оценка. Податливость эмали к действию кислоты (процесс деминерализации) оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали. Через сутки проводят повторное кале синего цвета (десятипольная шкала -наименее прокрашенная прокрашивание ранее протравленного участка эмали 2% раствором метиленового синего. Утрата свойства протравленного участка эмали прокрашивается - расценивается как его восстановление. Протравленный участок эмали у разных людей восстанавливается в различные сроки. По тому, на какой день протравленный участок эмали утрачивает способность прокрашиваться, и судят о реминерализуюших свойствах слюны. У людей, устойчивых к кариесу, определяется низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реми- нерализующая способность слюны (от 24 часов до 3-х суток). Для кариесподвержениых людей характерны высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (равна или выше 40%) и низкая реминерализующая способность слюны (более 3 суток). CRT-тест (Walter) основан на способности кислоты, нанесенной на поверхность зуба, оказывать деминерализующее действие на эмаль и изменять окраску индикатора. Для проведения данного теста вестибулярную поверхность зубов тщательно очищают, подсушивают, накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной соляной кислотой. Затем по секундомеру замеряют время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового. По этому времени и судят об устойчивости эмали к действию кислоты. Исследование смешанной слюны В развитии кариеса зубов большое значение имеют следующие свойства смешанной слюны: количество; кислотность; буферная емкость; содержание неорганических и органических компонентов и др. Исследуемую слюну в количестве 5–6 мл собирают в определенных условиях (утром натощак, до чистки зубов) в стерильную пронумерованную мерную пробирку с плотно закрывающейся пробкой. Собранную слюну центрифугируют. Для определения физико-химических параметров смешанной слюны разработаны методы, адаптированные для применения в стоматологической практике. Кислотность ротовой жидкости. Кислотность ротовой жидкости определяют с помощью потенциометрии, используя при этом электронный прибор (pH-метр). Один и тот же образец исследуют трижды, после чего вычисляют средний показатель pH. В кислой среде процессы декальцинации преобладают над минерализацией: не происходит связывание Са 2+ белковой матрицей. В участках полости рта, где pH менее 6,2, слюна становится обедненной кальцием и фосфором и из минерализующей жидкости превращается в деминерализующую. При закислении слюны: нарушается ионный состав слюны; увеличивается интенсивность процессов декальцинации; уменьшается насыщенность гидроксиапатитом; теряется способность белковых матриц фиксировать кальций, что снижает интенсивность процессов минерализации. Все это приводит к сдвигу равновесия между процессами минерализации и деминерализации. Следовательно, pH в полости рта естественный регулятор гомеостаза минеральных компонентов и равновесного состояния эмали Уровни резистентности зубов к кариесу: Высокий уровень резистентности – отсутствие кариозных зубов и болезней пародонта. Средний уровень резистентности – деминерализация локализована на молярах, премолярах и иногда клыках. Низкий уровень резистентности – кариесом поражены все группы зубов кроме резцов нижней челюсти. Очень низкий уровень – кариесом поражены все группы зубов. 44 Современные представления о механизмах де- и реминерализации эмали. Деминерализация. Первичное разрушение эмали при кариесе — деминерализация — происходит при локальном изменении рН ниже 4,5. Однако кратковременного снижения рН недостаточно, чтобы вызвать значительные изменения в минеральном составе эмали, так как спустя примерно 30 мин рН зубной бляшки возвращается к прежнему значению (кривая Стефана) (рис. 6.3). При частом приеме сахарозы на поверхности эмали в течение длительного времени создается критическое значение рН — ниже 4,5, что и приводит к деминерализации эмали. Из этого следует, что частое поступление сахарозы приводит к критическому уровню рН на поверхности эмали под зубной бляшкой. Установлено, что выход кислот из зрелой (кариесактивной) бляшки в два раза больше, чем из незрелой (кариеснеактивной). Реминерализация. Исследованиями A. Darling (1956), G. Gustafsan (1968) установлено, что первоначальное кариозное поражение, ограниченное эмалью, проявляется морфологически в виде незначительных изменений в поверхностном слое при выраженных изменениях в подлежащей эмали. Клиническим проявлением таких изменений служит мелоподобное пятно с гладкой поверхностью, выявляемое при высушивании. Доказано, что начинающиеся поражения могут быть ре-минерализованы до нормального состояния. Для этого необходимы ограничение приема сахарозы, тщательная гигиена полости рта, а также применение фтора в любом виде. Процесс реминерализации эмали, при наличии очага деминерализации без повреждения дентина, происходит при условии поступления ионов кальция, фосфора и фтора в ее кристаллическую решетку. Очаг реминерализации характеризуется изменением цвета эмали — появлением коричневого пятна, что связывают с проникновением в очаг деминерализации кроме минеральных компонентов экзогенных пигментов. В случае неблагоприятного развития ситуации в полости рта, когда кариесогенные факторы не устраняются, очаговая деминерализация эмали продолжается. Скорость прогрессирования кариозного поражения варьирует в зависимости от локализации и условий в полости рта. Время формирования поражения от начальной стадии до стадии кариозной полости на гладких поверхностях составляет в среднем от 12 до 18 мес, хотя при неудовлетворительной гигиене полости рта, частом употреблении пищи, содержащей сахарозу, очаговая деминерализация (белое кариозное пятно) может возникнуть через 3—4 нед. Слюна состоит из 99,0 - 99,4 % воды и 1,0 - 0,6 % растворенных в ней органических минеральных веществ. Из неорганических компонентов в слюне содержатся кальциевые соли, фосфаты, калиевые и натриевые соединения, хлориды, гидрокарбонаты, фториды, роданиты и др. Концентрация кальция и фосфора подвержена значительным индивидуальным колебаниям (1 - 2 и 4 - 6 ммоль/л соответственно), которые находятся, в основном, в связанном состоянии с белками слюны. Содержание кальция в слюне (1,2 ммоль/л) ниже, чем в сыворотке крови, а фосфора (3,2 ммоль/л) - в 2 раза выше. В ротовой жидкости содержится также фтор, количество которого определяется его поступлением в организм. Ротовая жидкость или смешанная слюна обеспечивает нормальное функциональное состояние зубов и слизистой оболочки полости рта. На состав и свойства роговой жидкости влияют различные факторы: общее состояние организма, функциональная полноценность слюнных желез, скорость секреции слюны, наличие пищевых остатков, гигиеническое состояние полости рта. В норме в сутки секретируется около 500 мл слюны, из них примерно 200 мл - во время еды, а остальная часть - в состоянии покоя. С возрастом секреция слюны понижается, и это оказывает неблагоприятное воздействие на ткани полости рта. При снижении секреции слюны в полости рта наблюдаются многочисленные неблагоприятные проявления: ощущение сухости, затруднения при проглатывании твердой пищи и при разговоре, увеличение интенсивности кариеса. Созревание эмали продолжается более двух лет, и только полноценная минерализация обуславливает большую устойчивость эмали зуба к воздействию кислот, и наоборот, недостаточная минерализация создает условия для быстрой деминерализации и возникновения кариозного процесса. После прорезывания зуба изначально созревает эмаль в области режущих краев и бугров всех зубов, поэтому кариозный процесс возникает именно в несозревших фиссурах и пришеечной области, которые относятся к зонам риска. В норме в полости рта процессы ре- и деминерализации находятся в состоянии динамического равновесия, однако при наличии кариесогенных факторов наблюдается смещение равновесия в сторону деминерализации. Реминерализация — частичное восстановление плотности поврежденной эмали, которое подобно минерализации незрелых зубов. При кариесе достоверно уменьшается содержание кальция в ротовой жидкости, что понижает скорость его поступления в эмаль и поддерживает сдвиг динамического равновесия на границе ротовая жидкость—эмаль в сторону процесса деминерализации. Кариес в стадии пятна — благоприятное время для реминерализации, так как органическая матрица эмали еще сохранена и может служить центрами нуклеации для роста кристаллов. В то же время, поскольку в этом процессе участвуют ионы кальция, деминерализация эмали может вызвать такие физико-химические изменения, которые, в конечном счете, приводят к протеолизу органической матрицы. В естественных условиях источником кальция, фосфора и фгоридов для эмали является ротовая жидкость, которая перенасыщена по отношению почти ко всем формам фосфата кальция. Зрелая эмаль может вбирать ионы фтора даже в таких Низких концентрациях, какие присутствуют в ротовой жидкости. Реминерализирующий потенциал слюны позволяет остановить кариес в стадии белого пятна в 50% случаев. Поэтому приходится прибегать к действию различных реминерализирующих средств, которые должны не только восполнить имевшиеся или появившиеся во время кариозной атаки дефекты в кристаллической решетке эмали, но и повысить ее резистентность. 45. Кариесогенная ситуация в полости рта. Общие и местные факторы риска возникновения кариеса, механизм их действия. Кариесогенная ситуация может создаваться комплексом различных факторов как общего, так и местного характера. Однако ведущим фактором является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов. В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее. Кариес зубов появляется в случаях, когда сила воздействия кариесогенной ситуации в полости рта превышает устойчивость зуба к неблагоприятным факторам. Факторы, играющие роль в возникновении кариеса, подразделяются на общие и местные. Общие факторы: — неполноценное питание матери и ребенка, включающее избыточное количество рафинированных углеводов, — низкое содержание фтора в воде (0,1—0,3 мг/л), — генетическая предрасположенность, — заболевания систем и органов ребенка в период формирования и созревания тканей зубов, — общая низкая иммунологическая реактивность организма ребенка, — патологическая беременность, — экстремальные воздействия на организм матери и ребенка. Местные факторы: — низкий уровень гигиены полости рта, — зубная бляшка и зубной налет, — углеводистые липкие пищевые остатки, — отсутствие пелликулы, — неполноценное созревание эмали после прорезывания зубов, — неправильное развитие зуба вследствие общесоматических заболеваний (гипоплазия зубов и др.), — раннее и позднее прорезывание зубов, — нарушение состава и свойств ротовой жидкости (гипосали-вация, повышенная вязкость слюны, сдвиг рН слюны в кислую сторону и др.), — низкий уровень местного иммунитета полости рта (снижение количества секреторного Ig А, лизоцима), — отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба, — зависимость устойчивости эмали от функционального состояния пульпы. Кариесогенная ситуация выражается в изменении системы «эмаль—зубной налет—слюна». Следовательно, кариесогенную ситуацию в полости рта определяют состояние твердых тканей зубов, зубного налета и свойств ротовой жидкости. Особое значение в патогенезе кариеса придают слюне, которая определяет внешние и внутренние факторы патогенеза кариеса зубов. Тонкая эмаль, неплотная структура ее, ямки, бороздки, складки, углубления, несозревшие фиссуры способствуют быстрому развитию кариозного процесса зубов. Процесс созревания эмали является динамичным и зависит от многих факторов. Быстрое созревание эмали зубов после их прорезывания происходит в области режущих краев и бугров (в течение 4—6 месяцев). Особенно интенсивно оно в первые дни и недели после прорезывания зуба. Пришеечная область созревает в 2 раза медленнее. Полное созревание фиссур премоляров и моляров колеблется в сроки до 2 лет и во многом зависит от степени омывания зубов слюной и закрытия фиссур налетом. К «зонам риска» кариозного поражения зубов относятся фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область, ямки, углубления. «Созревание» эмали — это повышение ее твердости вследствие поступления макро- и микроэлементов. Одновременно происходит уменьшение микропористости эмали, ее растворимости и проницаемости. 46. Значение зубного налета в возникновении кариесогенной ситуации.(???) Зубной налет признается одним из этиологических факторов в отношении развития кариеса зубов. Исследуя гигиеническое состояние полости рта у школьников А. М. Водолацкая (1984) подтвердила зависимость поражения зубов кариесом от состояния гигиены полости рта. Достоверно более высокая интенсивность кариеса наблюдалась у детей с гигиеническим индексом 3,0-5,0. Более высокий прирост интенсивности кариеса в этой группе детей подтверждает надежность гигиенического индекса как способа прогнозирования развития кариеса зубов. Таким образом, у пациентов, имеющих значение гигиенического индекса 3,0-5,0, можно предполагать интенсивное поражение зубов кариесом и в соответствии с данными показателями они могут быть отнесены в группу кариесвосприимчивых детей. Зубная бляшка, налет и камень, в которых сосредоточено большое количество микробов. К микроорганизмам, которые вызывают кариес, относятся стрептококки и актиномицеты. Отложения зубного налета более выражены у людей с плохим гигиеническим состоянием полости рта и сниженным иммунитетом. Зубной камень представляет собой твердые зубные отложения. Он образуется в результате осаждения солей кальция в зубной налет. Его нельзя почистить обычной зубной щеткой. Для удаления зубного камня применяют ультразвуковой метод. 47. Роль нарушения питания (состав, консистенция, повышенное употребление углеводов и др.) в возникновении кариеса. Питание может влиять на ткани зубов двумя путями: во-первых, во время формирования зуба перед прорезыванием и, во-вторых, после прорезывания. Для формирования резистентных к кариесу зубов одним из главных условий является полноценное в качественном и количественном отношении питание беременной женщины, включающее молочные продукты, минеральные вещества, витамины, овощи, фрукты. Не меньшее значение в формировании резистентности зубных тканей имеет питание в первый год жизни ребенка, когда идет закладка и развитие постоянных зубов. Идеальным питательным продуктом для новорожденного является молоко матери. Недостатки искусственного вскармливания детей необходимо максимально устранять путем дополнительного введения в организм ребенка фруктовых соков, овощных пюре и других продуктов. На основе современных знаний можно утверждать, что очень важен местный эффект, оказываемый характером питания после прорезывания зубов. Современный человек включает в свой рацион много углеводов, которые можно подразделить на две большие труппы. К первой из них относятся легкоферментируемые углеводы - сахара и крахмал, прошедшие кулинарную обработку, в результате чего их могут усваивать бактерии полости рта; ко второй - сахарозаменители. Сахарами являются сахароза, фруктоза, глюкоза, лактоза. Крахмалы содержатся в продуктах, приготовленных из зерна, картофеля, риса. В полости рта фермент амилаза расщепляет молекулу крахмала, в результате чего выделяется глюкоза. Самыми выраженными кариесогенными свойствами обладает сахароза, почти такими же - сочетание глюкозы и фруктозы, тогда как использование только фруктозы или лактозы менее кариесогенно. При увеличении частоты приема легко ферментируемых углеводов равновесие между де- и реминерализацией сдвигается в неблагоприятную сторону, и наблюдается прогрес-сирование кариозного процесса. Бактерии используют данный тип углеводов для питания и построения матрицы зубного налета, и конечным продуктом этого процесса являются органические кислоты, которые вызывает деминерализацию эмали. Возникновению и прогрессированию кариеса зубов у населения способствуют следующие особенности питания, характерные для современных условий: * высокое содержание в пище легко ферментируемых углеводов, особенно сахара; * увеличение частоты приема пищи; * уменьшение употребления пищи, требующей интенсивного жевания, которое приводит к повышению тока слюны и "естественному очищению полости рта"; * уменьшение потребления пищи, способствующей ин-гибированию кариеса зубов. Более важна частота приема сахара, чем его общее количество, но в то же время эти показатели тесно коррелируют друг с другом. Если потребление сахаров происходит одновременно с другой пищей, то их кариесогенность относительно снижается, и они оказывают гораздо меньше отрицательного влияния на зубы, чем сахара, употребляемые между основными приемами пищи. Исследования показали, что после приема сахара его повышенная концентрация в полости рта сохраняется в течение 20-40 минут, и это время используется микрофлорой зубного налета для утилизации углеводных остатков, обладающих кариесогенным действием. 48. Состав и свойства ротовой жидкости и ее значение в процессах де- и реминерализации эмали. |