Бронхиальная астма. Бронхиальная астма определение понятия
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Эмпиема плевры Из вторичных заболеваний плевры выделяют эмпиему в связи с тяжелым течением и развитием серьезных осложнений. Таблица 12 Заболевания, сопровождающиеся выпотом в плевральную полость Первичные поражения плевры, сопровождающиеся выпотом в плевральную полость Вторичные поражения плевры 1. Мезотелиома плевры. 2. Травма грудной клетки. 1. Туберкулез. 2. Острые и хронические пневмонии, 3. Диффузные болезни соединительной ткани: а) ревматический плеврит; б)плеврит при системной красной волчанке. 4. Плевральные выпоты при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: а) как следствие тяжелой недостаточности кровообращения (чаще двусторонний выпот); б) при инфарктах легкого и инфаркт-пневмониях; в) при постинфарктном синдроме Дресслера. 5. Плевриты бластоматозной природы: а) при опухолях средостения (саркоме, лимфосаркоме), бронхогенном раке, раке молочной железы, желудка; б) синдроме Мейгса (фиброма яичников с асцитом, гидротораксом - преимущественно правосторонним); в) лимфогрануломатоз. 6. Плевриты при кандидомикозах, бластомикозе, актиномикозе, аспергиллезе. 7. Редкие поражения плевры: а) хилоторакс; б) эозинофильный плеврит; в) плевриты паразитарной природы (амебиаз, эхинококкоз); г) реактивный плеврит при панкреатите. 8. Геморрагические диатезы. 9. Хроническая почечная недостаточность (3 степени). 10. Эмпиема плевры. 73 Дифференциальная диагностика выпотов Дифференциальный диагноз плевральных выпотов следует проводить в нескольких плоскостях. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателектазирования легочной ткани проводится на основании хорошо известных физикальных и рентгенологических признаков, причем в сомнительных случаях большое значение имеет пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление плевральной жидкости воспалительную или невоспалительную природу, должен решаться прежде всего на основании клинических данных: исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли в, начале заболевания и общей воспалительной реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавшиеся выше лабораторные критерии исследования пунктата Дифференцирование различных видов выпотов базируется на клинических и лабораторных особенностях последних (табл. 13). См. ниже 74 Таблица 13 Дифференциально-диагностические критерии при выпотах Признаки Экссудат Транссудат Хилоторакс I.Симметрич- ность односторонний чаще двусторонний односторонний 2. Внешний вид (макроскопическое исследование): а) прозрачность мутный Прозрачный мутный б) цвет темно-желтый, янтарный светло-желтый молочно-белый в) характер серозный, серозно-фибринозный, серозно- гнойный, гнилостный, гнойный, геморрагический серозный хилезный 3.Физико- химические исследования: а) относительная плотность б) белок в)проба Ривальты более 1,015: чаще - 1,018-1,022 3% - 8% положительная меньше 1,015 меньше 3% обычно 0,5-2,556 отрицательная 4. Ферменты повышена амилаза (панкреатит) жира 4% Микроскопическое исследование нейтрофильные лейкоциты обнаруживаются в первые 5 дней после появления выпота любой этиологии. Большое количество нейтрофилов при бактериальной инфекции плевры (пневмонии). Небольшое количество эритроцитов - за счет травмы при проколе. Большое количество эритроцитов - геморрагический диатез, опухоль. Лимфоциты - при затяжном течении плевритов любой этиология (в том числе туберкулезном и ревматическом). Опухолевые клетки - опухоль. Клетки Березовского-Штернберга - линфогрануломатоз. LE-клетки - системная красная волчанка. Друзы актиномицетов, аспергиллы, грибы Кандида (актиномикоз, аспергиллез, кандидоз). могут быть клетки мезотелия. С целью дифференциа- ций с опухо- левыми клет- ками использу- ется метод люминесцент- ной микроско- пии (окраска акридином оранжевым) - опухолевые клетки светятся иначе 6. Микробиологи- ческое иссле- дование Бактериоскопически при плевритах туб.этиологии микобактерии туберкулеза обычно обнаружить не удается. При посеве и прививке пунктата морские свинкам иногда обнаруживаются палочки Коха. Бактериоскопически и при посеве находят пневмококки, стрептококки, кишечные па- лочки (при пневмониях и при гнойных плевритах). Стерильны Стерильны 75 *Проба Ривальты считается положительной, если при опускании 1-2 капель пунктата в цилиндр с водой, подкисленной несколькими каплями ледяной уксусной кислоты, образуется мутный след. В таблице 14 приведены основные признаки при дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся состояний в практике врача-терапевта на доклиническом и госпитальном этапах. Таблица 14 Дифференциально-диагностические критерии наиболее часто встречающихся заболеваний, осложняющихся выпотом в плевральную полость Признаки Туберкулезные плевриты Плевриты при пневмониях Плеврита при инфаркте легкого I. Анамнез Указание на контакт с туберкулезными бацил- ловыделителями. Пере- несенные в прошлом заболевания, подозри- тельные на туберкулез (наличие в легких пер- вичного комплекса). Бо- лезнь преимущественно молодого возраста. Развитие плеврального выпота на фоне острой или хронической пнев- монии в фазе обостре- ния. Указание на тромбофле-бит вен нижних конечностей, малого таза. Изме- нения правых камер сердца при митральном стенозе, мерцательная арит- мия. Хроническая недостаточность кровообращения с преимущественным застоем в малом круге кровообращения. 2. Жалобы Нерезко выраженные симптомы интоксикации (общая слабость, ночной пот, субфебрилитет, по- нижение аппетита, исху- дание, плохой сон). Боли в начальном пери- оде заболевания. Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера. Повышение темпера-туры тела на фоне нарастания экссу- дата. Острое начало, боль в грудной клетке, крово- харканье, одышка. Иногда признаки правожелудочковой недостаточности, боли в области печени, появление отеков на ногах. 3. Объективные данные Поражение торакальных или периферических лимфоузлов, костей, нали-чие фликтен, кератитов, блефаритов, изменения характерные для инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Наличие физикальных признаков пневмонии (притупление перку- торного тона над участком инфильтра- ции, влажных хрипов и др.). Физикальные данные зависят от обширности инфаркта легкого 4. Данные специа- льного обследования (наиболее информатив-ные) Положительные туберкулиновые кожные пробы, высокий уровень проти-вотубекулезных антител в сыворотке Данные микроскопиче- ского (нейтрофилы) и микробиологического исследования плеврального ЭКГ-исследование - признаки перегрузки правых отделов сердца (в III стандартном отведении появляется 76 крови, микроскопия экссудата (лимфоциты) и обнаружение микобактерий ту- беркулеза при бактери- ологическом исследова- нии экссудата. Данные торакоскопии - специ- фические бугорки на плевре содержимого (об- наружение возбудителя). зубец Q, сегмент SТ, смещается кверху, Т - отрицательный. В I стандартном отведении глубокий зубец S , сегмент SТ смещается книзу, Т - уменьшается, Р - высо- кий во II и III отведениях. 5. Рентгеноло- гические данные Характерные для тубер- кулеза изменения в ле- гочной паренхиме и прикорневых узлах, часто большое количество экссудата, смещение органов средостения в здоровую сторону Появление экссудат на фоне пневмонической инфильтрации легких. Небольшое количество экссудата, наличие за- тенения легкого часто треугольной формы 6. Характер экссудата Серозно-фибринозный Серозно-фибринозный, иногда гнойный. Геморрагический с исходом в гнойный. Плевральные выпоты на фоне пневмоний Необходимо различать два понятия: реакция плевры при пневмонии и парапневмонический плеврит. Практически любая пневмония сопровождается реакцией плевральных листков на инфекционный процесс в легочной паренхиме. При этом сначала отмечается отложение фибрина в зоне примыкания очагов воспаления, что сопровождается обычно болевыми ощущениями. Через какое-то время (1-3 суток) боль проходит по причине увеличения количества плевральной жидкости вследствие дисбаланса между секрецией и всасыванием. Количество жидкости, как правило, не превышает 100 -200 мл и поэтому отмечается лишь ее незначительное количество в синусах и в междолевых щелях в области пневмонической инфильтрации. Пунктировать в таких случаях плевральную полость бесполезно, а при благоприятном течении пневмонии жидкость довольно быстро исчезает самостоятельно или под воздействием противовоспалительной терапии. При осложненном течении пневмонии количество жидкости существенно возрастает и есть все основания говорить уже о парапневмоническом плеврите, который может протекать и в виде свободного накопления в передних или задних синусах и в виде осумкованных скоплений в синусах и междолевых пространствах. Около 55% всех случаев пневмоний, требующих госпитализации больных в стационар, сопровождается развитием выпота в плевральной полости. Парапневмонические плевральные выпоты могут значительно различаться по тяжести течения, варьируя от неосложненного выпота до развития эмпиемы плевры Условно парапневмонический выпот можно разделить на три стадии: • неосложненный парапневмонический выпот; • осложненный парапневмонический выпот; • эмпиема плевры. Неосложненный парапневмонический выпот представляет собой стерильный экссудат, который имеет нейтрофильный характер (число нейтрофилов обычно 77 превышает 10 х 10 3 /мл), не требует проведения специального лечения и процедур и рассасывается по мере разрешения пневмонии. Осложненный парапневмонический выпот связан с инвазией инфекционного агента в плевральную полость и также является нейтрофильным экссудатом. Бактерии приводят к метаболизму глюкозы по анаэробному пути, вследствие чего происходит снижение концентрации глюкозы и развитие ацидоза в плевральной жидкости, а в результате лизиса лейкоцитов увеличивается концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выпота. Так как клиренс бактерий из плевральной полости происходит довольно быстро, а больные также получают антибактериальную терапию, осложненный парапневмонический выпот чаще всего оказывается стерильным. Персистирующее воспаление приводит к отложению фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры, что может способствовать развитию спаечного процесса и осумкованию выпота. Наиболее частой причиной парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита имеет 3 стадии: 1 стадия - стадия стерильной жидкости; 2 стадия - фибринозно-гнойная; 3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений (шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое перестает функционировать. Биохимический анализ плеврального выпота позволяет разграничить три стадии парапневмонического плеврального выпота на основании трех параметров: рН, ЛДГ и глюкозы (табл.15) По данным метаанализа Heffner и соавт., рН плевральной жидкости является наиболее биологическим ценным тестом. Однако для получения адекватного результата рН плевральная жидкость должна быть быстро доставлена в строгих анаэробных условиях к калиброванному газоанализатору. Данный тест теряет свое значение в случае системного метаболического ацидоза (чрезмерное снижение рН) или при инфекции Proteus spp. (чрезмерное повышение рН). Таблица 15. Анализ плевральной жидкости при парапневмоническом плеврите Неосложненный парапневмоничес кий выпот Осложненный пара пневмонический выпот Эмпиема рН >7,3 7,1-7,29 <7,1 Глюкоза, Моль/л >2,2 <2,2 <2,2 ЛДГ, ед/л <1000 Возможно >1000 Обычно >1000 Парапневмонические плевриты требуют тщательного лечения, рационального назначения антибиотиков. В противном случае может развиваться эмпиема плевры. Признаки перехода в эмпиему плевры: 1. Жидкость становится мутной с резким неприятным запахом. 2. Повышается удельный вес плевральной жидкости. 3. При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов. 4. При посеве плевральной жидкости - рост бактерий. 78 5. Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему. 6. Снижается рН жидкости. 7. Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.). Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а лучше сразу выполнить торакоскопию и биопсию плевры для уточнения диагноза. Эмпиема плевры определяется как наличие гноя в плевральной полости. Данная стадия парапневмонического выпота характеризуется высокой концентрацией лейкоцитов - более 25-х 10 3 /мл (что приводит к макроскопической картине гнойного выпота) и бакте- рий, легко выявляемых при окраске по Граму. Гнойный выпот практически всегда сопровождается формированием фибриновых сгустков и мембран на плевральных листках, осумкованием выпота. Кроме того, на поздних этапах (2—3 недели) происходит миграция фибробластов в фибриновые наложения, что ведет к организации плевральной полости. Эмпиема требует обязательного проведения дренирования плевральной полости и часто хирургической декортикации плевры. К развитию осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего предрасполагает наличие таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит; у мужчин эти формы плеврита встречаются в два раза чаще. Микробиология парапневмонических выпотов отражает спектр причинных факторов пневмоний. Структура патогенов, вызывающих парапневмонический плеврит, претерпела заметные изменения за последние годы, что возможно связано с ис- пользованием антимикробных препаратов для терапии пневмоний. В настоящее время основной причиной осложненных парапневмонических выпотов являются аэробные бактерии, как грамположительные (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococus aureus), так и грамотрицательные (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.). Анаэробные микроорганизмы являются причиной до 36—76% всех эмпием, чаще всего в ассоциации с аэробами, однако около 15% парапневмонических выпотов вызвано исключительно анаэробами. Наиболее частыми причинными анаэробными микроорганизмами осложненных парапневмонических выпотов являются Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp. Клиническая и лабораторная картина плеврального выпота на фоне пневмонии практически не отличается от таковой при пневмонии без плеврита. Лишь физикальное обследование позволяет выявить признаки плеврального выпота: ослабление дыхания на стороне поражения, притупление перкуторного звука и ослабление голосового дрожания. Плевриты, вызванные аэробными микроорганизмами, возникают более быстро и имеют более острое течение, в то время как анаэробный плевральный выпот/ эмпиема развивается, как правило, после аспирации, поэтому больные имеют клиническую картину, характерную для аспирационной пневмонии: постепенное развитие симптомов, без четко очерченного острого начала, возможно, развитие кровохарканья, снижение массы тела и анемия. При аспирационной пневмонии, вызванной анаэробами, у больных практически никогда не наблюдается ознобов. Иногда плеврит может развиваться относительно поздно, уже в период разрешения пневмонической инфильтрации. В таких случаях свидетельствуют о постпневмоническом (метапневмоничском) плеврите. Основное значение для диагностики плевральных выпотов на фоне пневмонии имеют методы визуализации: рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография. Плевральный выпот туберкулезной этиологии Среди всех полисерозитов туберкулезной этиологии основное место занимают плевриты. Верификация туберкулезной природы плеврита в условиях терапевтической 79 клиники, куда направляются практически все больные при обнаружении жидкости в плевральной полости, требует проведения дифференциальной диагностики. Известно, что плеврит часто является осложнением первичного туберкулезного комплекса. Вероятность туберкулезной природы неясных плевральных выпотов у молодых в несколько раз выше, чем в более старших возрастных группах. Важным ориентиром в диагностическом поиске является клеточный состав плеврального выпота, в частности преобладание в нем лимфоцитов, что в первую очередь заставляет предполагать туберкулезный генез при выпотах неясной этиологии. Следует, однако, иметь в виду, что лимфоцитарный характер выпота может отмечаться и при опухолевых поражениях. Микобактерии туберкулеза (МБТ) в плевральном выпоте при обычных исследованиях выявляются редко. Частота обнаружения микобактерий в плевральном выпоте повышается при использовании метода ПЦР. Наличие плеврального выпота обычно затрудняет распознавание патологических изменений в легочной ткани, внутригрудных лимфатических узлах. В то же время обнаружение таких изменений в сочетании с поражением серозных оболочек существенно повышает вероятность наличия специфического процесса, так как представляет характерную особенность первичного туберкулеза. Во всех случаях неясных плевральных выпотов требуется исключить туберкулезную этиологию, особенно при отсутствии очевидных признаков сердечной недостаточности, опухолевого процесса и системных заболеваний. Некоторое улучшение состояния больных на фоне антимикробной неспецифической терапии – нормализация или снижение температуры, уменьшение болевого синдрома – не исключает туберкулезной этиологии заболевания, тем более при использовании аминогликозидов или фторхинолонов, обладающих туберкулостатическими свойствами. В случаях длительного сохранения клинико-рентгенологических признаков плеврального выпота, склонности к миграции или рецидивированию оправдано назначение пробной терапии с использованием не менее двух противотуберкулезных препаратов. |