Бронхиальная астма. Бронхиальная астма определение понятия
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Жалобы больного Боли в грудной клетке. Боль всегда свидетельствует о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах Сухой непродуктивный кашель. Накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и, как следствие, к раздражению, то есть к кашлю. Вместе с тем, сухой кашель может быть проявлением основного заболевания. Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка. Общий осмотр Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др. Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного 66 звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать. Диагностика Цитологическое исследование При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко; положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе. Определение клеточного состава Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры. Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Исследование глюкозы плеврального содержимого. Низкое содержание (менее 3,33 ммоль/л) характерно для туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и парапневмонического плеврита. При других вариантах плевритов содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке крови. При уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом весьма высока вероятность формирования эмпиемы, а при эмпиеме глюкоза в плевральном содержимом обычно отсутствует. Интенсивность воспаления в плевральной полости обычно коррелирует с повышением лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наряду с ЛДГ по специальным показаниям в экссудате можно определять и другие маркеры воспаления: металлопротеазы, интерлейкины. Иммунологическое исследование плеврального содержимого Развитие в последние десятилетия клинической иммунологии создало предпосылки для верификации диагноза в группе инфекционных (туберкулез, туляремия и т. д.), аллергических заболеваний и опухолей. Комплексное иммунологическое исследование способствует правильной диагностике легочного заболевания у 80—95 % больных. Во всех группах плевральных выпотов установлено снижение в сыворотке крови уровня пропердина, комплемента, Флекснер-агглютининов, а также повышение содержания β- ЛИЗИНОВ у больных парапневмоническим плевритом. Получены данные о значительном (в 1,5—2 раза по сравнению с кровью) повышении уровня лизоцима в экссудате у больных туберкулезным и парапневмоническим плевритом. У больных опухолевым плевритом содержание лизоцима в экссудате достоверно ниже, что может быть использовано для целей дифференциальной диагностики. Имеются данные о диагностической значимости определения уровня иммунных комплексов в экссудате у больных системной красной волчанкой (СКВ) и ревматоидным артритом, ревматоидного фактора при ревматоидном плеврите, антинуклеарных антител и клеток красной волчанки (LE-клетки) при СКВ. При инфекционных плевритах (в том числе при парапневмонических выпотах) заслуживает внимания метод иммуноэлектрофореза для идентификации бактериальных антигенов в экссудате. Кожная проба с 2,4 – динитрохлорбензолом (ДНХБ) в сочетании с пробой Манту (2 ТЕ) позволяет оценить состояние гиперчувствительности замедленного типа. Отсутствие реакции на ДНХБ и туберкулин свидетельствует о выраженных нарушениях иммунологической реактивности и чаще встречается при опухолях. Кроме того используются иммуноферментный анализ и полимеразно-цепная реакция (ПЦР). Бактериологическое исследование плеврального содержимого дает максимальную информацию при инфекционной природе плевритов. 67 Инструментальные методы обследования при плевральных выпотах Лучевая диагностика - важнейший обязательный элемент диагностики плевральных выпотов. Наибольшую информацию при этом дает ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью УЗИ определяется не только объем выпота, но по показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междолевых, осумкованных и плащевидных выпотов. Кроме того УЗИ дает возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкости плеврального выпота, однако возможности метода ограничены при расположении выпота вблизи средостения, в междолевом плевральном пространстве и под лопатками. Сочетание рентгенологических методов с УЗИ позволяет охарактеризовать не только распространенность и локализацию выпота, но и сосуществующие изменения легких и других внутренних органов. Рентгенологические признаки: Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть. Можно увидеть скопление жидкости в синусах. Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда. Диффузное распространение жидкости Контралатеральное смещение органов средостения Биопсия плевры. Предложенный De Francis (1955) метод пункционной биопсии париетальной плевры повысил эффективность этиологической диагностики плевральных выпотов. Используя иглы Купера, Абрамса, Сильвермена, Менгини и др., можно получить материал, достаточный для гистологического исследования. Метод технически прост; биопсия может быть выполнена в условиях терапевтического стационара или амбулаторно, при необходимости — повторно. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом. Бактериологическое исследование. Сходство патоморфологических реакций среди большой группы инфекционных и аутоиммунных заболеваний делает бактериологические методы исследования обязательным условием этиологической диагностики плевральных выпотов. Бактериологическому анализу следует подвергать плевральный выпот, биоптаты плевры, мокроту и в ряде случаев мочу. Для обнаружения возбудителя используют метод бактериоскопии мазка осадка экссудата, мокроты и гистологические срезы биоптатов плевры. Посев патологического материала на специальные среды позволяет выделить соответствующие виды возбудителя, определить спектр чувствительности к антибактериальным препаратам. Метод обладает высокой разрешающей способностью. Торакоскопия применяется тем больным, у которых в результате комплексного обследования, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной. Данный метод позволяет осмотреть значительную часть легочной и париетальной плевры, выявить неспецифические (гиперемия, кровоизлияния, плевральные сращения, отложения фибрина, воздушность легочной ткани) и специфические (сероватого или желтоватого цвета бугорки – туберкулезные или опухолевые) изменения. Более выраженное поражение париетальной плевры при инфекционных и опухолевых процессах, объясняется особенностями их диссеминации и возможностью вторичного поражения при резорбции микробов и опухолевых клеток лимфатическими люками париетальной плевры. 68 Сканирование легких с контрастными веществами рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) Компьютерная томография (КТ) позволяет определить плевральный выпот любой локализации, дифференцировать эмпиему плевры с бронхоплевральной фистулой от абсцесса легких. КТ в сочетании с УЗИ дают возможность определения наиболее оптимального места и направления для установки дренажа. Компьютерная томография имеет основное значение в распознавании апикальных, парамедиастенальных и междолевых плевритов, с тенденцией к осумкованию их. Плевральная пункция, входящая в обязательный диагностический минимум, дает много информации, позволяющей верифицировать диагноз. У больных с дыхательной недостаточностью плевральная пункция и эвакуация экссудата должны быть выполнены сразу же при поступлении больного в стационар в порядке оказания неотложной помощи. При отсутствии срочных показаний плевральную пункцию выполняют в ходе обследования больного, первые I—2 дня пребывания в стационаре (иногда с биопсией париетальной плевры). Пункцию производят в процедурном кабинете, перевязочной, а у нетранспортабельных больных — в палате, как правило, без премедикации. Положение больного — сидя верхом на стуле с укладкой предплечий на спинку стула. Учитывая, что в вертикальном положении задний реберно-диафрагмальный синус является нижней точкой плевральной полости, плевральную пункцию целесообразно проводить по лопаточной линии в восьмом межреберье. По подмышечным линиям пункция часто оказывается неэффективной, так как жидкость в этой области появляется после того, как по лопаточной линии она достигает нижнего угла лопатки. При осумковании экссудата следует руководствоваться данными перкуссии и рентгенологического метода исследования. Плевральную пункцию осуществляют в выбранной точке по верхнему краю нижележащего ребра. Кожу обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Шприцем проводят послойную анестезию (0,25 % раствор новокаина) мягких тканей межреберья. После прокола плевры эвакуируют экссудат: для цитологического исследования— 10 мл, биохимического исследования— 10 мл, бактериологического, биологического методов исследования — 25 мл (при возможности большее количество). При проведении плевральной пункции необходимо учитывать возможность ранения легкого (при малом количестве экссудата, фиксации легкого спайками вблизи места пункции, большой длине иглы) с образованием травматического пневмоторакса, появлением кровохарканья или воздушной эмболии. При левосторонних пункциях возможны введение иглы в желудок и получение желудочного содержимого при релаксации левого купола диафрагмы или диафрагмальной грыже. Применение тонких игл и учет анатомических особенностей места пункции позволяют избежать осложнений, требующих дополнительных лечебных мероприятий. 69 Симптоматология выпота в плевральную полость в зависимости от его величины Симптоматология выпота в плевральную полость в зависимости от его величины Таблица 11 Признаки Малый плевральный выпот (до 400 мл) Плевральный выпот средней величины (более 500мл) Массивный выпот I.Жалобы: а) боли возникают при глубоком вдохе могут быть при обычном дыхании чувство распирания б) одышка нет умеренно выражена (при нагрузке) имеется II.Объективные данные: 1. Визуально: а) асимметрия грудной клетки нет не всегда имеется б) ограничение дыхательных экскурсий не изменены умеренно выражено 2. Перкуторные данные: притупление перкуторного звука отсутствует имеется на ограниченном участке имеется 3. Пальпаторные данные: а) ослабление или отсутствие голосового дрожания незначительное ослабление ослабление отсутствие б) ослабление брон- хофонии нет может быть значительно ослаблено или отсутствует 4.Рентгенологическое исследование: а) выраженность затенения нет может быть значительно ослаблено или отсутствует б) смещение средо- стения в здоровую сторону диффузное пони- жение прозрач-ности в области реберно- диафраг-мального синуса интенсивное, гомогенное в нижне- наружном отделе легочного поля с косой верхней границей обширное гомогенное затенение с менее крутой верхней границей, спадение нижней доли в) развитие компрес- сионного ателектаза нет нет имеется в) развитие компрес- сионного ателектаза нет нет имеется 70 Классификация плевритов По патогенезу плевриты можно разделить на: 1. Инфекционные (связанные с прямым воздействием инфекционного возбудителя на плевру). 2. Неинфекционные (асептические, при которых воспалительный процесс: в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов). По этиологическому фактору плевриты распределяются в зависимости от причинного инфекционного или неинфекционного фактора (туберкулезные, пара- или метапневмонические, опухолевые и др.). По характеру выпота различают: 1. Серозный (серозно-фибринозный). 2. Гнойный. 3. Геморрагический. 4. Эозинофильный. 5. Хилезный. 6. Холестериновый. По течению плевриты бывают: 1. Острые, 2. Подострые. 3. Хронические. В зависимости от наличия или отсутствия отграничения воспалительного экссудата в плевральной полости плевриты бывают диффузными и осумкованными; По локализации осумкованного выпота или фиброзных наложений подразделяются на: 1) верхушечные (апикальные); 2) пристеночные (парокостальные); 3) костодиафрагмальные; 4) базальные (диафрагмальные); 5) парамедиастинальные; 6) интерлобарные (междолевые). Кроме вышеописанной классификации принято также разделять выпоты по их этиологии. I. Транссудативные плевральные выпоты 1) застойная сердечная недостаточность; 2) тромбоэмболия легочной артерии; 3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.); 4) цирроз печени; 5) микседема. II. Экссудативные плевральные выпоты: Вследствие новообразований 1) первичная опухоль плевры (мезотелиома); 2) метастатические опухоли; 3) лейкозы. Вследствие инфекционных заболеваний 1) туберкулез; 2) бактериальные инфекции; 3) грибковые инфекции; 4) паразитарные инфекции. Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта 1) ферментогенные (панкреатогенные); 2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцессы. 71 Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани 1) ревматизм; 2) ревматоидный артрит; 3) системная красная волчанка. Вследствие других заболеваний и состояний 1) постинфарктный синдром Дресслера; 2) синдром Мейгса; 3) синдром "желтых ногтей" (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы), 4) лекарственная аллергия; 5) асбестоз; 6) уремия; 7) травмы грудной клетки; 8) гемоторакс; 9) хилоторакс. Некоторые авторы отдельно выделяют также следующие виды плевральных выпотов: Редкие поражения плевры 1. Хилоторакс - накопление лимфы в плевральной полости. Является следствием ранений и травм грудной клетки. Хилоторакс возникает при сдавлении грудного протока или увеличенными лимфоузлами. Причиной хилоторакса может быть лимфангиома общего грудного протока. При повреждении нижнего участка грудного протока жидкость накапливается в правой плевральной полости, при повреждении верхнего - в левой, 2. Эозинофильный плеврит - может возникать при различных заболеваниях. Принято условно различать эозинофильные плевральные выпоты с эозинофилией в крови и без эозинофилии в крови. Сочетание с эозинофилией в крови свидетельствует о связи экссудата с эхинококком, другими глистными инвазиями, эозинофильным инфильтратом в легких (синдром Леффлера), лимфогранулематозом, коллагенозами. 3. Плевриты паразитарной природы - часто встречаются экссудаты при амебиазе. Они возникают из-за прорыва абсцесса печени через диафрагму или в результате миграции паразитов из печени через диафрагму. Экссудат может накапливаться вследствие просачивания в плевральную полость жидкости эхинококкового пузыря после его разрыва. В такой жидкости обычно обнаруживаются крючья и другие элементы эхинококка. 4. Панкреатогенный плеврит - чаще возникает у больных с тяжелым течением панкреатита в остром периоде заболевания. Обычно выпот носит серозный или серозно- геморрагический характер, реже наблюдается геморрагический экссудат. Чаще возникают левосторонние плевриты. Необходимо подчеркнуть, что в диагностическом отношении существенное значение имеет исследование ферментативной активности экссудата. Уровень амилазы в экссудате значительно превышает активность фермента в сыворотке крови. Механизмы развития плевритов при панкреатитах многочисленны и различны. Выделяют три возможных пути их распространения: гематогенный, лимфогенный и проникновение панкреатического экссудата через перфорированную диафрагму. Заболевания, сопровождающиеся накоплением в плевральной полости транссудата 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы (в частности пороки сердца, инфаркты миокарда и др.), с развитием сердечной недостаточности (по правожелудочковому типу). 2. Слипчивый перикардит с затруднением венозного оттока. 72 3. Микседема с развитием гидроторакса. 4. Синдром Мейгса (фиброма яичников с асцитом и гидротораксом, которые исчезают после удаления опухоли). 5. Заболевания, сопровождающиеся гипопротеинемией, приводящей к накоплению жидкости в тканях. Необходимо помнить, что гидроторакс дифференцируется от экссудативного плеврита по отсутствию болевого синдрома, отсутствию каких-либо признаков воспаления по данным исследования плеврального содержимого. Транссудат - это жидкость застойного происхождения. |