Бронхиальная астма. Бронхиальная астма определение понятия
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Определение понятия. Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Потенциальные факторы риска для бронхиальной астмы являются 1) Внутренние факторы: генетическая предрасположенность, атопия (способность к повышенному образованию IgE), гиперреактивность дыхательных путей (способность к избыточному бронхоспазму при воздействии аллергенов на организм) , пол (женщины болеют чаще, чем мужчины). 2) Внешние факторы: Факторы, которые могут привести к развитию бронхиальной астмы: а) домашние аллергены: домашняя пыль (клещи), аллергены животных (шерсть, моча, фекалии), аллергены тараканов, плесневые грибы. б) внешние аллергены: пыльца, грибы. в) профессиональные сенсибилизаторы (антибиотики, латекс, хлопковая пыль и др.) г) курение; д) воздушные полютанты (внешние SO 2 , NO; помещений продукты сгорания газа, дров) е) респираторные инфекции; ж) пищевые продукты (консерванты); з) лекарственные вещества (β-блокаторы) Факторы, которые провоцируют обострение: а) домашние и внешние аллергены; б) поллютанты помещений и внешние воздушные полютанты; в) респираторные инфекции; г) физическая нагрузка и гипервентиляция; д) изменение погодных условий (пациенты плохо переносят сырую, холодную погоду); е) пища, пищевые добавки, лекарства. ж) чрезмерная эмоциональная нагрузка (гипервентиляция); з) курение (активное и пассивное) и) ирританты (домашние аэрозоли, запах парфюмерии, красок) Патогенез: Антиген представляющую функцию выполняет дендритическая клетка. Они развиваются из костно-мозговых клеток–предшественников и формируют расположенныую под эпителиальным слоем бронхов широкую сеть связанных между собой клеточных отростков. Отсюда под влиянием гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), высвобождаемого активированными эпителиальными клетками, фибробластами, Т-клетками, макрофагами и тучными клетками, они мигрируют в местные лимфоузлы. После поглощения антигена, которому способствует локализованный на поверхности клеток IgE, дендритическая клетка мигрирует в области высокой концентрации лимфоцитов. В процессе эволюции сложился генетический полиморфизм, определяющий дифференцировку Т-лимфоцитов на начальной стадии иммунного ответа, зависящую от особенностей антигенного воздействия. Так, дифференцировка СD4 + Т-лимфоцитов в субпопуляцию Т-хелперов 1 типа (Тh1) индуцируется в основном инфекционными 2 патогенами, а Т-хелперы 2 типа формируются при контакте с внеклеточными антигенами. Доминирующее влияние на развитие клеток Тh1 или Th2 оказывает соотношение цитокинов, синтезируемых антиген представляющими клетками в начальной фазе иммунного ответа. Среди них решающая роль принадлежит интерлейкину-12 (IL-12) и IL-4. Каждая из субпопуляций Т-хелперов ингибирует противоположную. Продуцируемый клетками Th1 интерферон-γ подавляет пролиферацию и активность клеток Th2, одновременно способствуя развитию Th1. В свою очередь продуцируемые Th2 – клетками IL-4 и IL-10 ингибируют выработку Th1. Th2, непосредственно принимающие участие в развитие бронхиальной астмы, вырабатывают цитокины IL-4, IL- 5, IL-9, IL-13 и IL-16. Центральным цитокином аллергического ответа является IL-4, направляющий дифференцировку Т-клеток в Th2-хелперы и способствующий переключению В- лимфоцита с синтеза IgM на общие и специфические IgE (реагины). Ранний ответ связан с активацией клеток, несущих на мембране связанные с рецепторами аллергенспецифические IgE-Ат, прежде всего тучных клеток и макрофагов. Связанная с воздействием IgE дегрануляция тучных клеток начинается сразу после соединения двух рядом расположенных на мембране тучной клетки молекул IgE специфическим аллергеном при повторном попадании его в организм. Соединение двух молекул IgE приводит к парному соединению рецепторов, к которым присоединены эти молекулы, после чего стимулируется процесс метилирования липидов клеточной мембраны, одновременно кальций поступает внутрь клеток. Повышение внутриклеточного 3.5- аденозинмонофосфата. При этом происходит дегрануляция перигранулярных мембран и слияние друг с другом и с плазмолеммой, образование путей сообщения с внеклеточным пространством, выброс готовых медиаторов (гистамин, протеолитические и гликолитические ферменты, гепарин) и образование новых (простагландин PGD2, лейкотриен С4 24 , аденозин и реактивные метаболиты кислорода). Выброс медиаторов приводит к бронхоспазму, отѐку слизистой оболочки, клеточной инфильтрации стенки бронха с развитием гиперреактивности бронхов, гиперсекреции слизи. Связывание аллергена с реагинами приводит к метаболизму арахидоновой кислоты мембран по циклооксигеназному пути с образованием простагландинов и по липооксигеназному пути с образованием лейкотриенов. Реакция поздней фазы рассматривается как системная модель для исследования механизмов воспаления при бронхиальной астме. В ходе поздней фазы цитокины и хемокины, высвобождаемые активированными клетками воспаления, попадают в кровоток и стимулируют выход лейкоцитов, прежде всего эозинофилов и их предшественников, из костного мозга в кровеносное русло. Клетки периферической крови, включая эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты, под влиянием хемокинов мигрируют в воспаленные бронхи. Этот процесс начинается с активации молекул эндотелиальной адгезии. Молекулы адгезии соединяются с лигандами лейкоцитов, что приводит к прочному прикреплению лейкоцитов к эндотелиальным клеткам микрососудов. Цитокины стимулируют лейкоциты к усиленной секреции медиаторов. Под влиянием цитокинов активируются эпителиальные клетки и происходит их слущивание. Бронхиальный эпителий помимо физиологического барьера играет важную роль регуляции воспалительной реакции. Эпителиальные клетки являются источником цитокинов и хемокинов (GM-CSF, эотаксин, RANTES), способных поддерживать эозинофильное воспаление и секрецию факторов роста тучных клеток, таких как IL-6 и фактор стволовых клеток. Оценка нарушения работы эпителия как первичного поражения при бронхиальной астме также дает возможность объяснить патогенез бронхиальной астмы не связанной с IgE-опосредованными механизмами, такой как эндогенная бронхиальная астма: бронхиальная астма, связанная с непереносимостью аспирина и нарушенной продукцией PgE2, и профессиональная бронхиальная астма, возникшая в результате воздействия реактивных химикатов. 3 Различные раздражающие стимулы провоцируют рефлекторный бронхоспазм. Этот физиологический механизм может провоцировать бронхоспазм как у здоровых, так и страдающих бронхиальной астмой, однако у больных бронхиальной астмой он развивается при более низком уровне стимуляции и выражен намного сильнее (гиперреактивность дыхательных путей). Ранее предполагали, что гиперреактивность бронхиального дерева при бронхиальной астме может быть связана с высокой активностью парасимпатической нервной системы. Хотя данный механизм может вовлекаться в процесс, однако не это является основной причиной бронхиальной обструкции при бронхиальной астме. Система иннервации дыхательных путей более сложна. Помимо классических холинергического и адренергического механизмов были описаны нехолинергические, неадренергические пути нервной регуляции бронхов у человека. Активации М3-холинорецепторов вызывает бронхоспазм, стимулирует секрецию слизи бронхиальными железами, потенцирует выделение медиаторов из тучных клеток, активированных специфическим аллергеном. Адренергические нервы не оказывают прямого влияния на гладкомышечный бронхиальный тонус, но ограничивают холинергическую бронхоконстрикцию через пресинаптические α-адренорецепторы в парасимпатических ганглиях, β2-адренорецепторы и рецепторы нейропептида Y в окончаниях холинергических нервов. Активация симпатических нервов уменьшает сосудистую проницаемость (через α-адренорецепторы) и отѐк слизистой оболочки и подслизистого слоя дыхательных путей. Активация нехолинергической, пептидергической нервной системы приводит к бронхоспазму, увеличению секреции слизи брохиальными железами, потенцированию холинергической трансмиссии, стимуляции цитокинов-1β. При бронхиальной астме ряд цитокинов и факторов роста, имеющих отношение к хронизации воспаления в дыхательных путях, продуцируются нормальными резидентными клетками бронхиального дерева (фибробластами, миофибробластами, эпителиальными клетками и клетками гладкой мускулатуры). Фибробласты играют ключевую роль в ремоделировании дыхательных путей и воспалительном процессе. Они производят коллаген, ретикулярные и эластические волокна, протеогликаны и гликопртеиды. Миофибробласты способствуют ремоделированию ткани путем высвобождения интерстициального коллагена, фибронектина и ламинина, и продуцируя факторы роста для кровеносных сосудов, нервов и гладкой мускулатуры. При бронхиальной астме увеличивает число миофибробластов и их число коррелирует с толщиной ретикулярной базальной мембраны. Таким образом, в результате патологического процесса при бронхиальной астме преобладает обратимый компанент бронхиальной обструкции, который складывается из сокращения гладкой мускулатуры, отѐка слизистой оболочки, обтурации слизью просвета бронхов. Однако при длительно существующем воспалении в бронхах происходит ремоделирование стенки и разрастание соединительной ткани (фиброз), что является необратимой частью бронхообструкции. Клиническая картина БА характеризуется часто полностью обратимыми при лечении ß2-агонистами, эуфиллином или спонтанно одышкой, удушьем в основном экспираторного характера, кашлем с вязкой, стекловидной трудно отходящей мокротой, сопровождающимися дистантными свистящими хрипами, чувством заложенности в груди. Данные симптомы появляются в определенных ситуациях, провоцирующих бронхообструкцию. Объективные признаки бронхиальной астмы, выявляемые при физикальном исследовании: Вне приступа какие-либо изменения над легкими могут отсутствовать. В период приступа удушья: Дистантные хрипы; 4 Положение ортопное (сидит упираясь руками на кровать или спинку стула с целью подключения мышц плечевого пояса к дыханю); В дыхании участвуют межреберные мышцы, мышцы передней брюшной стенки. Речь прерывистая, больной возбужден. При аускультации легких жестокое нередко ослабленное дыхание, множественные свистящие хрипы. При длительно существующей, тяжело протекающей астме развивается эмфизема, и при перкуссии легких может быть обнаружен коробочный звук. Инструментальные данные: С целью объективизации изменений и контроля над проявлениями используются методы оценки функции внешнего дыхания: 1) Спирометрия (ОФВ 1 ); 2) Пикфлоуметрия (ПСВ). Это показатели бронхообструкции, которые могут меняться в течение дня, рассчитываются в % от должных для данного пациента величин, которые зависят от пола, возраста, поверхности тела. Методики стандартизированы, так как на эти показатели оказывают влияние время суток, исследование выполняется натощак в положении стоя или сидя. С целью выявления обратимости бронхиальной обструкции, характерной для бронхиальной астмы, используется тест с бронходилататором. В качестве бронходилятатора может быть использован β2-миметик короткого действия. В случае прироста ОФВ 1 более чем на 12% говорят о преобладании обратимого компонента бронхообструкции и наличии бронхиальной астмы. Кроме того, при обследовании больного БА следует выполнить: 3) Оценку аллергологического статуса: Скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Последние в настоящее время наиболее распространены. Во время прик-теста во время укола в кожу вводится микродоза различных аллергенов. По кожной реакции оценивается сенсебилизация организма к данному аллергену. Аллерготест (определение специфических Ig E-антител в сыворотке крови). Преимуществом этого метода является определение сенсебилизации без введения аллергена в организм. Для дифференциальной диагностики: 4) Провокационный тест с метахолином. (если ОФВ 1 после инъекции метахолина уменьшиться больше, чем на 20-30%, то у больного скорее всего бронхиальная астма). 5) Рентгенография легких (исключение центрального рака легких, интерстициальных заболеваний легких, как причины одышки). 6) ЭКГ (одышка связана с патологией сердца). 7) ЭХО-КГ (с целью измерения давления в легочной артерии, выявления нарушений сократительной способности миокарда, структурных изменений сердца). 8) Клинический анализ крови (возможна, эозинофилия особенно при атопическом варианте бронхиальной астмы). 8)Общий анализ мокроты (эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена). Бронхиальная астма может быть классифицирована на основе этиологии, тяжести и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Было предпринято много попыток классифицировать бронхиальную астму по этиологии. Такая классификация не может быть полной, так как не все клинические варианты такого гетерогенного заболевания, как бронхиальная астма, укладываются в существующую классификацию болезни, а также с тем, что терапия бронхиальной астмы является патогенетической, направленной на подавление ведущих механизмов болезни. 5 В нашей стране используется классификация бронхиальной астмы по течению на основании количества приступов в течении дня/недели, количества приступов в ночное время, уровня ОФВ 1 или ПСВ и изменения этих показателей в течения дня, рекомендованная рабочей группой GINA (Global Iniciative for Asthma) в 2002 г. Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения: Ступень 1: интермиттирующая бронхиальная астма: Симптомы реже 1 раза в неделю; Короткие обострения; Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ≥80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 <20% Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ≥80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 =20-30% Ступень 3: персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ от 60% до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30% Ступень 4: тяжелая персистирующая астма Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ≤60% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30% Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести заболевания должна основываться на имеющихся клинических признаках и количествах ежедневно принимаемых при этом лекарственных препаратов. Классификация тяжести БА по ежедневному приему лекарственных препаратов и реакции на лечение. Симптомы и функция легких на текущей терапии Текущая ступень лечения Ступень 1 Интермиттирую- щая Ступень 2 Легкая персистирующая Ступень 3 Персистирующая средней тяжести Уровень тяжести Ступень 1: интермиттирующая Симптомы реже 1 раза в неделю; Короткие обострения; Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ≥80% от должных величин Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 <20% Интермиттирую- щая Легкая персистирующая Персистирующая средней тяжести Ступень 2: легкая персистирующая Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ≥80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 =20-30% Легкая персистирующая Персистирующая средней тяжести Тяжелая персистирующая 6 Ступень 3: персистирующая средней тяжести Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ от 60% до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30% Персистирующая средней тяжести Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая Ступень 4: тяжелая персистирующая астма Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ≤60% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%. Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая В последних рекомендациях GINA (2007 г.) делается акцент на состояние пациентов, на степень компенсации на фоне терапии. Для оценки степени компенсации используются следующие признаки: Степени компенсации бронхиальной астмы. Характеристики Контролируемая (все нижеследующие) Частично контролируемая (некоторые показатели присутствуют в некоторые недели) Неконтролируемая Ежедневные симптомы Нет (2 и менее раз в неделю) Больше чем 2 раза в неделю Наличие 3 и более признаков частично контролируемой астмы в неделю Ограничение активности Нет Иногда Ночные симптомы Нет Иногда Необходимость в купирование приступов Нет (2 и менее раз в неделю) Больше чем 2 раза в неделю Дыхательная функция (ПСВ или ОФВ 1 ) Нормальные величины <80% от должных величин илииндивидуально наилучших (если известны) Обострения Нет Одно или больше в течение года Одно в неделю Проводя лечение, необходимо стремиться, чтобы степень компенсации сохранялась, как можно долго. |