Бронхиальная астма. Бронхиальная астма определение понятия
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Регулярное лечение ИКС показано лишь в тех случаях, когда у больного отмечается положительный эффект препарата по данным спирометрии (повышение постбронходилататорной ОФВ 1 на 200 мл или на 12% выше исходного значения) или у пациентов с ОФВ 1 менее 50% (стадии II Б и III) и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками и/или СКС. Долгосрочная безопасность и зависимость доза-ответ ИКС при ХОБЛ окончательно не выяснена. Рекомендуется проведение пробной терапии ИКС в течение от 6 до 12 недель для выявления пациентов, у которых возможен положительный эффект при длительной стероидной ингаляционной терапии. Для установления целесообразности систематического применения ИКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию СКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2-х недель. Однако, существуют доказательства, что короткий (2-х недельный) курс СКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на ИКС при ХОБЛ. Продолжительный прием СКС (более 2-х недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений. Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией. Кортикостероиды предпочтительнее назначать в виде дозированных аэрозолей, однако, выраженная бронхиальная обструкция может препятствовать доставке препарата, вводимого ингаляционным путем в нижние отделы респираторного тракта, В таких случаях рекомендуется начать введение кортикостероида через рот или инфузионным методом (менее предпочтительно) с последующим переходом (при достижении бронходилатации) на ингаляционный способ введения. Наряду с множеством хорошо известных побочных эффектов при лечении СКС, важное место принадлежит стероидной миопатии, усугубляющей синдром утомления дыхательной мускулатуры и ведущей к нарастанию дыхательной недостаточности. К сожалению, даже ингаляционное длительное применение глюкокортикостероидов не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ 1 у пациентов с ХОБЛ. Комбинация сальметерол/ флутиказон пропионат потенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ (54). Комбинированная терапия длительно действующими бета-2-агонистами и ИКС может быть рекомендована для регулярного лечения больных ХОБЛ со значением ОФВ1 <50 % от должных величин и повторными обострениями в анамнезе, у которых выраженные симптомы заболевания сохраняются, несмотря на регулярную терапию бронхолитиками. Прочие лекарственные средства 7. Вакцины С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или (инактивированные) вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны. 38 Бактериальные вакцинымогут быть рекомендованы для профилактики обострений у больных со II и III-й стадиями заболевания при возникновении тяжелых обострений чаще 2-х раз в год. 8. Антибиотики 9. Муколитические средства Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться. В настоящее время, на основе существующих доказательств, широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ. Ведение больных ХОБЛ с хроническим легочным сердцем Под ХЛС понимают изменения правого желудочка, его гипертрофию или сочетание гипертрофии с дилатацией и недостаточностью, возникающие вследствие функциональных или структурных изменений в легких и не связанных с первичным поражением левого предсердия или врожденными пороками сердца. Работы последних лет свидетельствуют о ранних изменениях и левого желудочка. Развитие легочной гипертензии и легочного сердца является закономерным исходом длительного течения ХОБЛ. Среди всех случаев сердечной недостаточности, ХЛС, как ее причина составляет 25%. Декомпенсация ХЛС при этой патологии составляет более 30% летальности от недостаточности кровообращения и занимает 2-е место среди причин смерти у больных ХОБЛ после ОДН. Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более раннее развитие ЗСН, связанной с декомпенсацией легочного сердца, по сравнению с эмфизематозным типом ХОБЛ. Клинические проявления прогрессирующей ДН и ЗСН у больных бронхитическим типом ХОБЛ наблюдаются в среднем и пожилом возрасте. Целью лечения больных ХОБЛ с ХЛС является предупреждение дальнейшего нарастания легочной гипертензии и изменений миокарда с нарушением его контрактильной способности и развитием правожелудочковой недостаточности. Важнейшими задачами для достижения этой цели следует считать, во-первых, улучшение транспорта кислорода и снижение гипоксемии и, во-вторых, коррекцию основных нарушений (биохимических, нейрогуморальных и др.), ответственных за процессы ремоделирования миокарда, изменениях в сосудах малого круга кровообращения, обусловленных длительным течением ХОБЛ и расстройствами газообмена при этой патологии. Комплексная терапия ХЛС включает, прежде всего, лечение собственно ХОБЛ и коррекцию ДН и сердечной недостаточности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важнейшими составляющими комплексной терапии ХЛС. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины о применении антагонитов кальция, нитратов, ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов, реополиглюкина и т.д. для лечения ХЛС и ДН при ХОБЛ до настоящего времени отсутствуют. Несмотря на положительное влияние альмитрина на параметры газообмена, точная позиция препарата при терапии ХОБЛ пока не определена. Диуретики могут применяться у больных с признаками правожелудочковой недостаточности. При увеличении печени, появлении отеков на нижних конечностях назначают салуретики и антагонисты альдостерона. 39 10). Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ: 1. Кислородотерапия 2. Хирургическое лечение 3. Реабилитация 1. Кислородотерапия Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ОДН (Zielinski et al.,1997). Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ДН. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется ДКТ. Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных ХОБЛ. К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся: обратное развитие и предотвращение прогрессирования легочной гипертензии уменьшение диспное и повышение толерантности к физическим нагрузкам снижение уровня гематокрита улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц улучшение нейропсихологического статуса пациентов снижение частоты госпитализации больных. Показания для длительной кислородотерапии Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению О 2 выше пограничных значений. Доказано, что длительная (более 15 часов в сутки) оксигенотерапия повышает продолжительность жизни пациентов с ДН. Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ. Целью длительной оксигенотерапии является повышение PaO 2 не менее, чем до 60 мм рт. ст. в покое и/или StO 2 не менее 90%. Считается оптимальным поддержание РаО 2 в пределах 60-65 мм рт. ст. 2. Хирургическое лечение Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции легких у больных ХОБЛ. Оперативная коррекция легочного объема остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью. В настоящее время эффективность и стоимость этого метода в сравнении с активно проводимой терапией продолжает изучаться и не может быть широко рекомендован. Трансплантация легкого улучшает качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. 3. Реабилитация Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Предполагается, что эффективность физических тренирующих программ может быть обусловлена даже однократным проведением комплекса реабилитационных мероприятий в стационарах, 40 амбулаторных и домашних условиях. Проблемами легочной реабилитации должны заниматься врачи нескольких специальностей. Легочная реабилитация (pulmonary rehabilitation), согласно определению Европейского Респираторного Общества, является процессом, систематически использующим научно обоснованные методы диагностики и терапии, направленные для достижения оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких (Donner & Muir, 1997). Легочная реабилитация фокусируется на всех аспектах помощи больному: фармакотерапия, физические тренировки, психосоциальная поддержка, питательная поддержка, образовательные программы. Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует, хотя следует подчеркнуть, что отсутствие мотивации больного и низкий комплаенс к терапии могут служить серьезным препятствием для завершения пациентом предложенных программ и достижения значимого эффекта от них. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ, т.е. больные у которых болезнь накладывает серьезные ограничения на привычный уровень функциональной активности. Физические тренировки Физические тренировки способны повысить переносимость физических нагрузок и являются основным компонентом легочной реабилитации. Хотя «идеальная» длительность тренировочных программ пока точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считают 8 недель (Donner & Muir, 1997). Длительность одной физической тренировки, в зависимости от состояния больного, варьирует от 10 до 45 минут, кратность занятий от 1 до 5 раз в неделю, и интенсивность - от 50 % пикового потребления О 2 (V O2 max) до максимально переносимых нагрузок (Mahler, 1998). Интенсивность нагрузок задается с учетом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают в себя упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометер), кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0.2- 1.4 кг, ручной эргометер). Образование больных Образовательные программы больных ХОБЛ должны включать лекционный материал, предназначенный для пациентов и членов их семей. Темами таких занятий являются популярное освещение проблем физиологии ХОБЛ, возможностей терапии и способов коррекции образа жизни больных. Форма лекций обычно предусматривает интерактивное общение с больными, т.е. пациенты задают вопросы, уточняют интересующие их детали сообщений и т.д. Критическим аспектом образовательных программ является пропаганда отказа от курения. 41 Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ При ХОБЛ, с учетом прогрессирующего течения заболевания, со временем речь может идти только об интенсификации лечения («ступень вверх»). Алгоритм ведения при стабильном течении ХОБЛ представлен на рисунке 1. Ступень VII Респираторная поддержка Ступень VI Хирургическое лечение при диффузной эмфиземе Ступень V Кислородотерапия Ступень IV Ингаляционные кортикостероиды. Системные кортикостероиды. Ступень III Ипратропиум бромид Пролонгированные 2 -агонисты Теофиллин Ступень II Бронхолитики короткого действия «по требованию». Реабилитация. Ступень I Отказ от курения Восстановительное лечение. Вакцинопрофилактика ( пневмококковая, гриппозная вакцины) Факторы Риска Симптомы заболевания ОФВ 1 /ФЖЕЛ, ОФВ 1 Рисунок 1. Ступенчатый подход к ведению больных ХОБЛ (B. Celi, 2001) Лечение больных на различных стадиях ХОБЛ представлено в табл. 5. Терапия на различных стадиях ХОБЛ Стадия Характеристика Рекомендуемое лечение Все стадии • Избегать факторов риска • Прививки от ГРИППа Стадия I: ХОБЛ легкое течение ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должного, ОФВ 1 80% от должного с симптомами или без них • Бронходилататоры короткого действия по потребности Стадия II: ХОБЛ среднетяжелое течение • ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70% от должного • ОФВ 1 < 80%, но 50% от должного • С симптомами или без них •Регулярный прием одного или комбинации бронходилата- торов •Реабилитация •ИКС при выраженных симптомах ХОБЛ и до- казанном спирометри- ческом ответе: (+) ингаля-ционный бронхолитичес-кий тест 42 Стадия III: ХОБЛ тяжелое течение • ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70% • ОФВ 1 < 50%, но 30% от должного • С симптомами или без них •Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоро в. Реабилитация •ИКС при выраженных симптомах и доказанном спирометрическом ответе или при повторяющихся обострениях, требующих лечения антибиотиками и/или СКС. Стадия IV: ХОБЛ Крайне тяжелое течение • ОФВ 1 / ФЖЕЛ < 70% • ОФВ 1 < 30% от должного или с дыхательной недостаточностью, или недостаточностью правых отделов сердца • Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров • ИКC при выраженных симптомах и доказанном спирометрическом ответе или при повторяющихся обострениях, требующих лечения антибиотиками и/или СКС • Лечение осложнений • Реабилитация • Длительная оксигенотерапия при дыхательной недостаточности • Определение показаний для хирургического лечения. III. Лечение обострения ХОБЛ Как правило, в течение года больной переносит от одного до четырех и более обострений ХОБЛ. С клинической точки зрения все обострения следует рассматривать, как фактор прогрессирования ХОБЛ. Причины обострения в одной трети случаев неясны, но инфекция при этом играет важную. К первичным причинам обострения ХОБЛ относятся трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополлютантов. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмония, травма грудной клетки, ошибочное назначение седативных или наркотических лекарственных средств, β-адреноблокаторов, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др. вызывают состояния похожие по симптоматике с обострениями ХОБЛ. Рекомендуемая литература. 1. Влияние окружающей среды на здоровье человека.-Женева, ВОЗ, 1974.— С.215. 2.Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина.—М.—1998. Дополнительная литература Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости. М.; 2001. ПНЕВМОНИЯ Актуальность Пневмонии до сих остаются одной из актуальных проблем, как в пульмонологии, так и в клинике внутренних болезней в целом, благодаря сохраняющейся высокой заболеваемости и высокой летальности (5%- 20 %). 43 Например, в США ежегодно регистрируется 5,5 млн пациентов с пневмонией, из них 1 млн госпитализируется, а в России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн человек. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (>18 лет) колеблется в широком диапазоне: - у лиц молодого и среднего возраста 1–11,6‰ - в старших возрастных группах – до 25–44‰ Важным аспектом является и факт возможной повторной заболеваемости пневмониями, что составляет 17 - 20 %. Кроме того, в 15-74,3 % случаев пневмония может провоцировать развитие хронических заболеваний легких, бронхиальной астмы. Определение. Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации (МКБ - X, 1992). Классификация. До сих пор не утратила актуальности классификация пневмоний, предложенная Н.С.Молчановым (1971) и несколько модифицированная в последующем: Классификация пневмоний По этиологии: • бактериальные • вирусные • микоплазменные • хламидийные • риккетсиозныые • грибковые • паразитарные • смешанные По клинико- морфологическим признакам: - крупозная (лобарная) - очаговая (бронхопневмония) - интерстициальная По локализации: • правое или левое легкое • двустороннее поражение • доля, сегмент По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения, определяющих степень тяжести: • без функциональных нарушений (легкое течение) • с функциональными нарушениями (средней тяжести, тяжелое течение) По наличию осложнений Вместе с тем, международное признание получила этио-патогенетическая рубрификация, которая выделяет следующие виды пневмоний: 1. Распространенные (внебольничные) пневмонии 2.Госпитальные ( нозокомиальные) пневмонии |