Бронхиальная астма. Бронхиальная астма определение понятия
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Стадия I: Легкое течение ХОБЛ На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения - ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%, ОФВ 1 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты. Стадия II: ХОБЛ среднетяжелое течение Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% ОФВ 1 < 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ<70% ). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения. Стадия III: Тяжелое течение ХОБЛ Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30% ОФВ 1 < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов. Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 30 % от должной или ОФВ1< 50% от должной при наличии дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность: парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании ( или без) РаСО2 более 6,7 кРа (50 мм Hg) (на уровне моря). На этой стадии возможно развитие легочного сердца. Таблица 1 Классификация ХОБЛ по степени тяжести Стадия Характеристика I: Легкая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% ОФВ 1 80% от должных величин хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда II: Среднетяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% 50% ОФВ 1 < 80% от должных величин хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда III: Тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% 30% ОФВ 1 < 50% от должных величин хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда IV: Крайне тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% ОФВ 1 < 30% от должных величин или ОФВ 1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью Представленная классификация ХОБЛ направлена на профилактику его развития и раннее выявление болезни. 19 ДИАГНОСТИКА ХОБЛ Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты, и/или одышки, имеющих факторы риска, способствующие развитию ХОБЛ. При наличии любого из симптомов необходимо подозревать ХОБЛ и выполнить спирометрию. Приведенные признаки не являются диагностическими в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ. Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке. Ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ Хронический кашель: Отмечается каждый день или временами. В основном, наблюдается в течение всего дня, реже только ночью. Кашель является одним из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ является неблагоприятным признаком. Хроническая продукция мокроты: В начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке. Усиливается во время респираторных инфекций. Действие факторов риска в анамнезе: - Табакокурение и табачный дым, - промышленная пыль и химикаты, - дым домашних отопительных приборов и от приготовления пищи. Клинические симптомы и признаки (патологически короткий вдох и увеличенное время форсированного выдоха) могут быть использованы при постановке диагноза. Диагноз должен быть подтвержден спирометрией. Оценка форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и подсчета индекса ОФВ1/ФЖЕЛ. В интересах улучшения диагностики ХОБЛ, должны быть приложены все усилия для доступности выполнения стандартизированной спирометрии. Рентгенография органов грудной клетки. Исключение заболеваний, проявляющихся аналогичными клиническими симптомами. Оценка симптомов Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет. Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые в начале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды – феномен гиперреактивности бронхов. Мокрота – (второй основной клинический симптом заболевания) – выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, 20 появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах. Бронхолегочная инфекция, хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче. Одышка – третий основной клинический симптом ХОБЛ – она может варьировать по мере прогрессирования заболевания: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Крайне редко дебют заболевания возможен с одышки. Это возможно в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците альфа-1-антитрипсина, приводящего к раннему развитию панлобулярной эмфиземы. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) – см. приложение. Больные ХОБЛ обращаются к врачам, как правило, с жалобами на сочетание непродуктивного кашля, трудного отделения мокроты и нарастающей по своей интенсивности одышки. Менее значимыми симптомами ХОБЛ являются свистящее дыхание и тяжесть в грудной клетке. Отсутствие этих симптомов не исключает наличия ХОБЛ. Анамнез Особенность развития ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий. Коварство этого заболевания состоит в том, что оно долго не дает клинических проявлений и протекает бессимптомно. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием Так, развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает через 20-40 лет от того времени, когда человек стал регулярно курить. В стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. В связи с этим при беседе с больным необходимо указать стаж курения, количество сигарет, которые в день выкуривает пациент. Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле: ИК (пачка/лет) = число выкуриваемых сигарет/сут стаж курения (годы) 20 ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ. 21 Существует и другая расчетная формула индекса курящего человека. Количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которого человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. При наличии кашля и мокроты эти симптомы должны оцениваться как проявления бронхита курящего человека («курильщика»). При сборе анамнеза рекомендуется тщательно проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Необходимо уточнить его усиление при пробуждении и в ночные часы. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легких, туберкулез и бронхоэктазы. Оценка объективного статуса Результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. Однако, результаты обследования не всегда отражают тяжесть заболевания. Даже такие признаки, как дискоординация дыхательных движений и центральный цианоз не всегда характеризуют степень обструкции дыхательных путей, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациентов. Осмотр больного должен проводиться тщательно, уделяя внимание внешнему виду больного человека, его поведению, реакции дыхательной системы на разговор, движению по кабинету. Обратить внимание на наличие «часовых стекол» и « барабанных палочек» - симптомов, характерных для длительно протекающего бронхита. Приступая к исследованию органов грудной клетки необходимо обратить внимание на число дыхательных движений за одну минуту и сопоставить этот показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих проявлениях. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и участие в акте дыхания. Грудная клетка деформируется (особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ), приобретает бочкообразный характер, становится малоподвижной при дыхании. Западение межреберных промежутков – один из диагностических признаков дыхательной недостаточности. При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы. Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикулярное, при этом может создаться впечатление о т.н. «немом легком». Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине. Несмотря на то, что значение объективных методов обследования для определения степени тяжести ХОБЛ невелико, свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 6 секунд), свидетельствуют о бронхиальной обструкции и могут быть отнесены к классическим признакам ХОБЛ. При необратимой бронхиальной обструкции преобладают стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затруднительно. Тоны сердца прослушиваются с трудом. По мере прогрессирования заболевания у таких больных определяется диффузный цианоз, усугубляется одышка. Наблюдается сначала транзиторная, а затем и постоянная гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной 22 полицитемией. Развивается декомпенсированное легочное сердце, увеличивается в размерах печень, появляются периферические отеки. При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют две клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую, основные различия которых приведены в таблице 2. Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Вместе с тем следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания. Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов. Таблица 2 Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении Симптомы заболевания Бронхитический (центриацинарная эмфизема) «спящие синие головы» Эмфизематозный (панацинарная эмфизема) «розовые пыхтельщики» Соотношение основных симптомов Кашель>одышки Одышка > кашля Обструкция бронхов Выражена Выражена Гиперинфляция легких Слабо выражена Сильно выражена Цианоз Диффузный синий Розово-серый Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный Изменения на рентгенограмме органов дыхания Диффузный пневмосклероз Эмфизема легких Легочное сердце В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация В пожилом возрасте, более поздняя декомпен- сация Полицитемия, эритроцитоз Часто выражена, вязкость крови повышена Не характерна Кахексия Вес больного Не характерна Тучные больные Часто имеется Снижение веса Функциональные нарушения Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН Уменьшение DLCO Преобладание ДН Нарушения газообмена < PaO 2 > P A CO 2 Смерть В среднем возрасте В пожилом возрасте Исследование функции внешнего дыхания Исследование ФВД является важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ. Это исследование необходимо не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности. Для выявления пациентов на ранних этапах развития ХОБЛ всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки должна выполняться спирография. У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза, необходимо измерить объем форсированного выдоха за 23 первую секунду ОФВ 1 , ФЖЕЛ, определить расчетное соотношение этих параметров (ОФВ 1 /ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным параметром оценки ограничения воздушного потока является отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ. Этот признак является определяющим на всех стадиях ХОБЛ, т.е. при всех степенях тяжести заболевания. ОФВ 1 /ФЖЕЛ – ключевой признак в диагностике ХОБЛ. Снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях не зависимо от степени тяжести ХОБЛ. Определение процентного соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ наиболее применимым в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ 1 и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ 1 >80% от должных величины. Обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) – самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий самую низкую специфичность, т.к. снижение его значений может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Вместе с тем, пикфлоуметрия может быть использована как эффективный скриннинговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ является необходимым методом контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов. Величина ОФВ 1 в постбронходилататорной пробе отражает cтадию и степень тяжести заболевания. Бронходилатационный тест При проведении бронхолитического теста оценивается изменение величины ОФВ 1. Бронхолитический тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания: для определения максимально достигаемых показателей ОФВ 1 и установлении стадии и степени тяжести ХОБЛ; для исключения БА (положительный тест: при бронхиальной астме увеличение ОФВ 1 >12%); для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии; для определения прогноза течения заболевания. Выбор назначаемого препарата и дозы. В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать с учетом тяжести течения ХОБЛ : · 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол или фенотерол – 4 дозы = 400мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин; · антихолинэргические препараты - ипратропиум бромид (4 дозы=80 мкг) с измерением бронходлатационного ответа через 30 - 45 мин. Ингаляции вышеупомянутых препаратов осуществлять через спейсер или проводить ингаляции небулизированного раствора 2,5 - 5 мг сальбутамола с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин; ингаляции небулизированного раствора 500 мкг ипратропиума бромида с измерением бронходилатационного ответа через 30 – 45 мин; 24 ингаляции небулизированного раствора 2 мл беродуала (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропиума бромида) с измерением бронходилатационного ответа через 30 мин; Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата ( 2 -агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста, длительно действующие 2 -агонисты - за 12 часов, пролонгированные теофиллины - за 24 часа). Способ расчета бронходилатационного ответа Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ 1 в мл [ОФВ 1 абс. (мл) = ОФВ 1 дилат. (мл) - ОФВ 1 исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ 1 , выраженного в процентах к исходному [ОФВ 1 % исх.]: ОФВ 1 исх.(%) = ОФВ 1 дилат. (мл) - ОФВ 1 исх. (мл) х 100% ОФВ 1 исх. Но такая методика измерения может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель ОФВ 1. В этом случае можно использовать измерение степени бронходилатационного ответа: в процентах по отношению к должному ОФВ 1 [ОФВ 1 должн.%]: ОФВ 1 должн.(%) = ОФВ 1 дилат. (мл) - ОФВ 1 исх. (мл) х 100% ОФВ 1 должн. Обратимость обструкции величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания. Выбор используемого индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей. В большинстве случаев официальные рекомендации по этому поводу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ 1 Достоверныйбронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина прироста ОФВ 1 15% от должного или на 200 мл, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимая. Мониторирование ОФВ 1 Важным методом позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ является мониторирование ОФВ 1 - многолетнее повторное спирометрическое измерение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ 1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, |