Бронхиальная астма. Бронхиальная астма определение понятия
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами. Это ограничение обусловлено сочетанием различных изменений дыхательных путей и эмфиземы; соотносительный вклад этих двух процессов in vivo определить трудно. Изменения дыхательных путей заключаются главным образом в уменьшении диаметра их просвета в результате утолщения стенок бронхов, накопления секрета и изменений в выстилающей жидкости малых дыхательных путей. Эмфизема определяется анатомически как перманентное деструктивное увеличение альвеолярных пространств дистальнее терминальных бронхиол, без признаков явного фиброза. Потеря эластической тяги способствует бронхиальной обструкции. Хронический бронхит определяется как наличие хронических или повторяющихся эпизодов увеличения бронхиальной секреции, достаточной, чтобы вызвать экспекторацию. Выделение мокроты имеет место в большую часть дней, как минимум в течение 3 мес в году, по меньшей мере в течение 2 лет подряд, и не может быть связано с какими-либо другими легочными или сердечными причинами. Такая гиперсекреция может и не сопровождаться ограничением воздушного потока. У пациентов с ХОБЛ обычно определяется минимальная обратимость бронхиальной обструкции при применении бронхолитических средств. Гиперчувствительность дыхательных путей к ряду констрикторных раздражителей наблюдается часто. Для этих пациентов характерен повторяющийся или постоянный продуктивный кашель. 13 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Распространенность ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет существенную медицинскую и социальную проблему. Имеющиеся данные о распространенности и заболеваемости ХОБЛ не отражают истинного положения вещей в связи с тем, что болезнь, как правило, не распознается на ранних стадиях заболевания. В различных исследованиях показано, что распространенность симптомов ХОБЛ в большей степени зависит от курения, возраста, профессии и состояния окружающей среды, страны или региона, а в меньшей степени от пола и расовой принадлежности. Но фактически все популяционные исследования в разных странах показали большую распространенность и смертность при ХОБЛ среди мужчин в сравнении с женщинами (1-3). В исследовании «The global burden of Disease Study» установлено, что в среднем распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3. Сопоставляя данные 1990 и 1999 гг., установлено, что заболеваемость ХОБЛ среди женщин увеличилась больше, чем у мужчин - на 69% по сравнению с 25%. Эти сведения отражают меняющуюся ситуацию среди мужчин и женщин в распространенности наиболее важного фактора риска ХОБЛ – табакокурения, а также возросшую роль воздействия на женщин бытовых воздушных полютантов при приготовлении пищи и сгорании топлива. Уже в настоящее время в развивающихся странах ряд исследований выявили небольшое преобладание ХОБЛ среди женщин, по сравнению с мужчинами. Заболеваемость Показатель «Заболеваемость» определяется на основании изучения обращаемости к врачам, вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций. Имеющиеся ограниченные данные позволяют сделать вывод об увеличении заболеваемости ХОБЛ с возрастом и о преобладании этого статистического показателя среди мужчин. ХОБЛ является причиной значительной части визитов к врачу, обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций. Смертность ХОБЛ является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4-5-е место, т.е. входит в число основных причин в структуре смертности США. Это отражает, так называемый, "накопительный эффект" от курения. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. К сожалению, мы не можем привести статистические данные о смертности в РФ, т.к. сложившаяся в регионах практика учета случаев смертности от ХОБЛ не отражает реальной ситуации. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХОБЛ В связи с широким распространением ХОБЛ, прямые медицинские и непрямые расходы на заболеваемость в связи с преждевременной смертностью могут представлять серьезную экономическую и социальную проблему для общества, населения и органов здравоохранения. 14 Эксперты Европейского респираторного общества считают, что адекватное лечение, требующее значительных финансовых затрат может значительно улучшить качество и продолжительность жизни больных, страдающих этим хроническим прогрессирующим заболеванием. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ, в три раза выше, чем при БА и составляют 1522 US$ в год. В США общие экономические расходы на ХОБЛ в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. В исследовании Global Burden of Disease Study для оценки основных причин смертности и нетрудоспособности применен композитный показатель DALY (Disability- Adjusted Life Years), определяемый, как сумма лет, потерянных из-за преждевременной смертности и лет жизни в состоянии нетрудоспособности, стандартизованной по степени. В соответствии с прогностическими расчетными данными, к 2020 году ХОБЛ будет занимать по этому показателю пятое место среди всех заболеваний в мире (в 1990 году - двенадцатое) - после ИБС, депрессий, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ Основными факторами риска развития ХОБЛ являются : 1)курение (как активное, так и пассивное); 2)воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO2, NO2, черный дым и т.п.)3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха; 4) наследственная предрасположенность. Курение. Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Риск развития ХОБЛ при активном курении составляет 80%. До 90% смертей, связанных с ХОБЛ, вызваны активным курением сигарет, но только у 15% активных курильщиков ХОБЛ развивается исключительно из-за курения. В большинстве случаев в развитии ХОБЛ участвуют несколько факторов риска, среди которых курение играет ведущую роль. Лишь 10% случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска, такими как профессиональная вредность, генетические факторы. Роль пассивного курения в развитии заболеваний легких больше изучена у детей, чем у взрослых. Тем не менее, мета-анализ 6 исследований, посвященных связи пассивного курения с развитием респираторных симптомов выявил, что взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции табачного дыма из окружающей среды, могут иметь небольшое снижение функции легких (приблизительно на 2,5% ниже должного значения ОФВ 1 ), которое является статистически значимым. Связь пассивного курения с развитием респираторных симптомов у детей является доказанной. Существует значимое снижение функции легких у детей, подвергающихся пассивному курению, по сравнению с детьми некурящих родителей. Внутриутробное пассивное курение, а также пассивное курение в детском возрасте, приводит к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем является причиной преждевременного начала падения функции легких и/ или ускорением падения. Особенно опасным для нормального развития легких является внутриутробное курение, пассивное и активное курение до 12 летнего возраста. Некоторые исследования предполагают, что женщины более восприимчивы к влиянию табачного дыма, чем мужчины. Таким образом, как активное, так и пассивное курение, являются факторами риска развития ХОБЛ, хотя риск развития ХОБЛ с активным курением выше, чем с пассивным. 15 Основной причиной развития ХОБЛ в результате табакокурения, как активного, так и пассивного, является увеличение скорости естественного падения функции легких, выражающееся в снижении ОФВ 1 , в течение жизни. Табакокурение способствует удвоению и даже утроению естественной скорости падения функции легких. Существует три механизма, приводящие к падению функции легких ниже порогового уровня, определяющего ХОБЛ: замедление развития легких, что приводит к значительному снижению максимально достигаемого уровня функции легких; преждевременное начало естественного падения функции легких; ускорение падения функции легких. Каждый из перечисленных механизмов может действовать самостоятельно или в комбинации друг с другом в результате активного или пассивного курения. Доказано, что табакокурение (как активное, так и пассивное) вызывает увеличение чувствительности (восприимчивости) воздухоносных путей к разным агентам, являющимися факторами риска развития ХОБЛ (профессиональные факторы, химические вещества, различные воздушные полютанты). В этом случае их воздействие будет приводить к ускорению падения функции легких. Профессиональные и экологические факторы. По данным отечественных и зарубежных исследований от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболевания приходится до 75%. Распространенными и наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы грузовых и легковых автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы – черная сажа, дымы, формальдегид и прочие. В атмосферный воздух в большом количестве также попадают частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль от строительных объектов. Значительная доля всех сброшенных в атмосферу аэрозолей имеет субмикронные размеры частиц, которые представляют собой, т.н., респирабельную фракцию пыли, проникающую в глубоко лежащие отделы респираторного тракта. Эта фракция формируется, в основном, из газообразных продуктов сгорания. Очевидно, что частицы выхлопа дизельного топлива могут являться носителями биореактивных металлов, таких как цинк, свинец, кадмий. Двуокись серы понижает защитные механические функции дыхательных путей и рассматривается как возможный фактор в генезе бронхита. Одним из разрушающих факторов является воздействие озона. Неблагоприятные метеорологические условия (туман, выпадение осадков, низкие и высокие температуры воздуха, уменьшение скорости ветра) усиливают токсическое влияние аэрозолей на дыхательные пути. ХОБЛ профессионального генеза может быть вызвана длительным воздействием пыли неорганического и органического происхождения: угольная пыль, кремнийсодержащая пыль, многие виды растительной пыли, кадмиевый дым. Поскольку на рабочем месте присутствует, как правило, целый комплекс вредных веществ, оценка роли какого-то специфического агента, вызвавшего развитие ХОБЛ, крайне затруднительна. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтеров, металлургов, электросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства, где воздействие пылевых факторов наиболее агрессивно. ХОБЛ формируется примерно у 4,5-24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и стадии 16 патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и концентрация ее в зоне дыхания. ПДК для малотоксичной пыли составляет 4 мг/м 3 Профессиональный стаж к появлению первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10 лет. При достаточно интенсивном и/или длительном воздействии профессиональных вредностей ХОБЛ может развиться вне зависимости от курения. У лиц, курящих до начала контакта с производственными аэрозолями, первые признаки ХОБЛ появляются на несколько лет раньше, чем у некурящих, а болезнь отличается более тяжелым течением. Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. В последние годы особое значение стало придаваться появлению респираторных симптомов в связи с нарушением экологии жилища: повышением уровня диоксида азота, высокой влажностью и накоплением продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции. Роль наружного воздушного загрязнения в развитии ХОБЛ неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением. Вместе с тем, домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива, запахами от приготовления пищи и отопительных приборов в недостаточно проветриваемых помещениях считаются фактором риска развития ХОБЛ. Для нашей страны особенно актуально влияние фактора холода на развитие ХОБЛ, т.к. большая часть населения живет в условиях длительного воздействия холодового фактора. Наследственная предрасположенность. В геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. В первую очередь, это дефицит альфа-1-антитрипсина – основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Установлены следующие генетические факторы, принимающие участие в развитии ХОБЛ: Альфа-1-антихимотрипсин, Альфа-2-макроглобулин, Витамин-D-связывающий протеин, Цитохром Р 4501А1, Муковисцидоз (CF трансмембранный регулятор) Заболевания детского возраста Одной из причин, способствующих возникновению ХОБЛ, являются хронические воспалительные заболевания легких, возникающие в детском возрасте, продолжающиеся у подростков и переходящие к взрослым. В первую очередь это заболевания с преимущественным двухсторонним поражением мелких дыхательных путей и паренхимы легкого. Среди этих состояний наибольшее значение имеют распространенные пороки развития бронхов, хронический бронхиолит (с облитерацией), бронхолегочная дисплазия, синдром цилиарной дискинезии, дефицит альфа-1-антитрипсина. У детей заболевание аналогичное хроническому бронхиту взрослых встречается редко. Чаще всего хронический бронхит является симптомом других хронических болезней легких. У подростков хронический бронхит может возникать вследствие причин, вызывающих это заболевание у взрослых. Большинство хронических болезней легких у детей с возрастом имеет положительную динамику, но неблагоприятные внешние воздействия (курение, 17 профессиональные вредности) ухудшают течение заболеваний, приводят к формированию дыхательной недостаточности. Особое внимание следует обращать на детей, родившихся с малым весом, детей от курящих родителей и живущих в атмосфере табачного дыма. Ни одно из хронических заболеваний легких, возникающих в детском возрасте, не является аналогом ХОБЛ у взрослых, в том понимании, которое соответствует этой нозологической форме в настоящее время. Но, целый ряд болезней и факторов внешней среды может способствовать возникновению этого заболевания. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм) 9-17 генерации и ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Т.о., ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания выявляется повышенное количество макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Основной клеткой воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы. Нейтрофилы вызывают катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидноклеточной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи, лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм развивается продуктивное рецидивирующее (хроническое) воспаление. Воспаление в бронхах характеризуется реструктуризацией составляющих элементов стенки, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток. Патологический процесс приводит к ригидности стенки бронхиолы, сужению просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, приводящей к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей. Увеличение остаточного объема в респираторной ткани легких вызывает изменение конфигурации альвеол, уменьшение площади альвеолярной поверхности, запустевание капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушение эластического каркаса межальвеолярных перегородок. Это характеризует развитие центролобулярной, панлобулярной, иногда иррегулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса, все отделы легочной ткани. Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет оксидантный стресс. КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ по степени тяжести Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания с выделением 4-х стадий дана в соответствии с международной программой «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). |