Бронхиальная астма. Бронхиальная астма определение понятия
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ 1 более 50 мл в год. 25 Лабораторно-инструментальная диагностика Анализ мокроты. Обязательной диагностической процедурой у больных, которые выделяют мокроту, является ее исследование. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки, т.к. учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. Если врач сомневается в диагнозе, то рекомендуется провести несколько (3-5) цитологических исследований подряд. Используется метод исследования индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Этот способ получения мокроты и ее последующего исследования более информативен для выявления атипичных клеток. У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет – это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов при окраске мазков по Граму (культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса для подбора рациональной антибиотикотерапии). Анализ крови. Клинический анализ крови также относится к обязательным методам обследования больного. При обострении заболевания, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин>47%, у мужчин>52%) и повышенной вязкостью крови. Данные изменения в анализе крови развиваются у больных при тяжелом течении ХОБЛ и характерны для бронхитического типа. Рентгенологические методы. Обязательным исследованием при постановке диагноза ХОБЛ является рентгенография органов грудной клетки. При первичном рентгенографическом обследовании открывается возможность исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, в частности – неопластических процессов и туберкулеза. Рентгенография органов грудной клетки проводится во фронтальной и латеральных позициях. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенологическое обследование позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс в результате разрыва булл и другие осложнения, в том числе – плевральный выпот. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева: повышенная плотность стенок бронхов, деформация бронхов. Особенно информативна рентгенологическая диагностика для выявления и оценки эмфиземы легких. Во фронтальной позиции регистрируется уплощение и низкое расположение диафрагмы, а в латеральной позиции – значительное увеличение 26 ретростернального пространства (признак Соколова). Угол, образуемый линиями диафрагмы и передней грудной клетки при эмфиземе легких, составляет 90º и больше (в норме он острый). Для эмфизематозного варианта ХОБЛ характерно обеднение сосудистого рисунка легких. Развитие легочного сердца, как правило, проявляется гипертрофией правого желудочка, а увеличенная тень сердца распространяется преимущественно в переднем направлении, что заметно в ретростернальном пространстве. Заметно подчеркнуты сосуды корней легких. Установлена корреляционная связь между давлением в легочной артерии и диаметром ее нисходящей части (рентгенологические методы не являются определяющими в диагностике легочного сердца). Компъютерная томография. Более углубленным методом рентгенологической диагностики является компьютерная томография. Этот метод не является обязательным; к нему прибегают, когда необходимо уточнить природу эмфиземы и определить тактику лечения. Компьютерная томография, особенно высоких разрешений, позволяет существенно повысить уровень диагностики различных форм эмфиземы. Центриацинарная эмфизема чаще локализуется в апикальных отделах легких, а дистальная ацинарная эмфизема определяется чаще всего субплеврально и субсептально. Панацинарная эмфизема обнаруживается преимущественно в задне-базальных отделах легких (причину ее возникновения связывают с профессиональными вредностями); эта форма эмфиземы имеет неблагоприятный прогноз. При бронхитическом варианте ХОБЛ компьютерная томография позволяет исследовать анатомические характеристики поражения бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха. С помощью компьютерной томографии лучше диагностируется бронхоэктазы, четко устанавливается их локализация. Электрокардиография Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. ЭКГ позволяет также у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии такого осложнения у больных ХОБЛ, как легочное сердце. Цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением. Исследование газов крови Измерение газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, снижении значения FEV 1 < 50% от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. Клиническими признаками дыхательной или правожелудочковой недостаточности являются центральный цианоз, пастозность и отеки лодыжек и голеней, повышение венозного давления. Дыхательная недостаточность определяется при РаО 2 < 8.0 кPа (< 60 мм. рт. ст.) вне зависимости от повышения РаСО 2 на уровне моря при дыхании воздухом. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. Пальцевая и ушная оксиметрия менее достоверна для определения сатурации крови SаO 2, но она может являться средством выбора для обследования больных врачами поликлиник. Исследование проводится с помощью пульсоксиметра, который дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией . 27 Дополнительные методы исследования Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба) В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое и проявляться только при физической нагрузке. Для объективизации и документирования степени снижения к нагрузке рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой. Проба с физической нагрузкой используется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ 1 . Она применяется для отбора больных на реабилитационные программы. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба) см. в приложении. При проведении шаговой пробы перед больным ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин., после чего регистрируется пройденное расстояние. Во время исследования рекомендуется мониторировать SaO2. Больной ХОБЛ с показателе ОФВ1 около 1л или 40% от должной величины проходит около 400м. Эхокардиография. Позволяет выявить и оценить признаки дисфункции правых (а при наличии – и левых) отделов сердца. Бронхологическое исследование. Проводится при проведении дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберкулез), проявляющегося аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов. Исследование включает: осмотр слизистой оболочки бронхов, культуральное исследование бронхиального содержимого, Возможно включение также следующих методов: бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава с целью уточнения характера воспаления, биопсию слизистой оболочки бронхов. При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия) и тяжелое течение (III стадия), обострение или ремиссия заболевания, наличие осложнений. При далеко зашедшей стадии заболевания следует выделить синдром острого и хронического легочного сердца с указанием на дисфункцию правых и левых отделов сердца, острую и хроническую дыхательную недостаточность; выделить синдром полицитемии, утомления дыхательных мышц, наличие гиперкапнии. Наиболее сложным в формулировке диагноза является уточнение характера эмфиземы: центриацинарная, панацинарная, буллезная и т.п. Номенклатура ХОБЛ в соответствии с МКБ X пересмотра представлена в приложении. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА В практической работе важно различать ХОБЛ и БА, т.к. существуют разные подходы к их лечению. Клинические особенности этих заболеваний во многом определяются морфологией воспаления дыхательных путей (табл. 4). Таблица 3 28 Характеристика воспаления при ХОБЛ и БА (по P.J. Barnes, 2000) Признаки ХОБЛ БА Клетки воспаления Нейтрофилы Увеличение макрофагов (++) Увеличение CD8 + T-лимфоцитов Эозинофилы Увеличение макрофагов (+) Увеличение CD4 + Th2- лимфоцитов Активация тучных клеток Медиаторы ЛТ В 4 ИЛ 8 ФНО ЛТD 4 ИЛ 4, 5, 13 Морфология Метаплазия эпителия Деструкция паренхимы Паренхима поражена Фиброз (++) Поражение периферических бронхов Слущивание эпителия Утолщение базальной мембраны Паренхима интактна Фиброз (+) Поражение всех бронхов Особенности воспаления Гиперреактивность бронхов ( ) Бронхиальная секреция (+++) Гиперреактивность бронхов (+++) Бронхиальная секреция (+) Ответ на лечение Глюкокортикостероиды ( ) Глюкокортикостероиды (+++) Примечание: ЛТ-лейкотриен, ИЛ- интерлейкин (ы), ФНО -фактор некроза опухоли Приведенные выше данные свидетельствуют о существенных различиях воспаления при БА и ХОБЛ. Одним из последствий этого является разная эффективность у больных ИКС. Установлено, что последние не оказывают существенного влияния на темп снижения бронхиальной проходимости (ОФВ 1 ) у больных ХОБЛ. Вероятно, это объясняется тем, что нейтрофилы, как основные участники воспаления дыхательных путей при этом заболевании, устойчивы к действию ГКС. Известно, что ГКС увеличивают продолжительность жизни этих клеток путем торможения их апоптоза. Чувствительностью эозинофилов к ГКС объясняют их высокую эффективность у больных БА. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком является обратимость бронхиальной обструкции. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост ОФВ 1 составляет менее 12 % (или ≤ 200 мл) от исходного, а у пациентов с БА он, как правило, превышает 15 %. Примерно у 10 % больных ХОБЛ имеется также и БА. Как правило, это больные, имеющие в анамнезе длительный стаж курения и/или профессиональные вредности. В клинической картине заболевания у них наряду с кашлем с выделением мокроты и одышкой отмечаются приступы удушья или затрудненного дыхания. Эти пациенты нередко имеют более высокую обратимость бронхиальной обструкции, чувствительность к глюкокортикостероидам и эозинофилию трахеобронхиального секрета. 29 Дифференциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями Диагноз Основные критерии* ХОБЛ Начало в зрелом возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительный анамнез курильщика. Одышка при нагрузке. В основном малообратимое или необратимое ограничение воздушного потока. Сердечная недостаточность Хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме расширение контуров сердца, застойные явления вплоть до отека легких. При исследовании функции легких определяются нарушения по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока. Бронхоэктазы Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ расширение бронхов, утолщение их стенок. Туберкулез. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. Микробиологическое подтверждение. Высокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулез легких: Томография и/или КТ легких, исследования мокроты на МБТ, в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту. Облитерирующий Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не уста бронхиолит новлено. Ревматоидный артит. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. *-Приведенные критерии характерны, но встречаются не во всех клинических случаях. Например, ХОБЛ может развиться у некурящего человека (при наличии других факторов риска). 30 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ Основные направления лечения: I. Снижение влияния факторов риска II. Лечение при стабильном состоянии III. Лечение обострения заболевания. Основные цели лечения ХОБЛ: 1. Предупреждение прогрессирования болезни 2. Уменьшение симптоматики 3. Повышение толерантности к физической нагрузке 4. Улучшение качества жизни 5. Профилактика и лечение осложнений 6. Профилактика и лечение обострений 7. Снижение смертности I. Снижение влияния факторов риска 1). Курение. Прекращение и профилактика. Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания (уровень доказательности А). 2). Производственные вредности. Атмосферные и домашние поллютанты. Необходимы первично профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика – эпидемиологический контроль и ранее выявление ХОБЛ. II. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии 1). Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения; oбучение пациентов, исключение факторов риска (уровень доказательности А); ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, являющейся отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности А); медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострения и повышения толерантности к физической нагрузке; Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ(уровень доказательности А); 31 М-холинолитики являются ЛС первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно или в качестве монотерапии, или в составе комплексной бронхолитической терапии при всех степенях тяжести заболевания (уровень доказательности В); комбинированные бронхолитики (фиксированный состав 2 -агониста короткого действия и М-холинолитика) усиливают бронхолитический эффект и снижают риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А); регулярное лечение бронхолитиками длительного действия более эффективно и безопасно, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но более дорогостоящее (уровень доказательности А); Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1. ИКС применяются только у больных: а) с симптоматическим улучшением и доказанным спирометрическим ответом (см. тест на обратимость бронхиальной обструкции при лечении ИКС), б) у пациентов с ОФВ 1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками и СКС. длительное лечение СКС не рекомендуется, в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск (уровень доказательности А); для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А). при тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в сутки)(уровень доказательности А); 2). Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ Бронхорасширяющие препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, 2 -агонисты короткогоо и длительного действия, метилксантины и их комбинации. Принципы бронхолитической терапии: бронхолитики – занимают центральное место в симптоматическом лечении ХОБЛ (уровень достоверности А); предпочтительной является ингаляционная терапия (уровень достоверности А); |