Бронхиальная астма. Бронхиальная астма определение понятия
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Кислородотерапия Альвеолярная гипоксия играет главную роль в развитии ЛГ у больных, поэтому коррекция гипоксии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ЛГ. В отличие от некоторых неотложных состояний (обострение ХОБЛ, травма, пневмония, отек легких) использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). ДКТ на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность при ХОБЛ. Первые результаты о благоприятном влиянии ДКТ на выживаемость больных с легочным сердцем были получены в начале 70- х годов, когда T.Neff и A.Petty представили данные о том, что наряду со снижением давления в легочной артерии, гематокрита и отеков у больных ХОБЛ отмечается достоверное снижение летальности по сравнению с группой "исторического" контроля. В дальнейшем эти данные были подтверждены в двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях. В настоящее время наиболее вероятными причинами благоприятного влияния ДКТ на выживаемость больных с хронической дыхательной недостаточностью являются следующие гипотезы (не исключающие друг друга!): 1. Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О2 к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. 2. Кислородотерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию (снижает Ppa и PVR), вследствие чего повышается ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия. Доказательством второй гипотезы является способность ДКТ вызывать обратное развитие или предотвращение прогрессирования ЛГ у больных ХОБЛ, что также было убедительно показано в нескольких клинических исследованиях. В исследовании MRC Trial у пациентов контрольной группы было отмечено повышение Рра в среднем на 2,8 мм рт. ст. в год, в то время как у больных, получавших терапию О 2 , повышения Рра не наблюдалось [66]. По данным небольшого проспективного исследования Е.Weitzenblum и соавт., контролировавших физиологические эффекты ДКТ у 24 больных ХОБЛ в течение 12–120 мес, ежегодное снижение Рра на фоне ДКТ составляет – 1,3±4,5 мм рт. ст.. Длительная домашняя вентиляция легких. Как уже подчеркивалось ранее, гипоксемия является главной, не единственной причиной развития ЛГ у больных ХОБЛ. Важное значение имеют также такие нарушения газообмена, как гиперкапния и респираторный ацидоз. Гиперкапния является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также является отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Уменьшение гиперкапнии наряду с коррекцией гипоксемии может быть более эффективной мерой снижения ЛГ и, возможно, может также улучшить выживаемость пациентов. В большинстве случаев ДКТ не приводит к нарастанию гиперкапнии, однако и не ведет и к снижению РаСО2 [69]. Тем не менее, у ряда больных ХОБЛ кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна [70]. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2 (ресеттинг), приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХОБЛ, таким образом развивается "порочный цикл", разорвать который может только 99 проведение респираторной поддержки (вентиляции легких) [71]. Кроме уменьшения гиперкапнии и коррекции респираторного ацидоза респираторная поддержка имеет еще одно преимущество перед ДКТ – снижение амплитуды отрицательного внутригрудного давления, которое также приводит к повышению Рра у больных с обструктивными заболеваниями легких . Учитывая, что в основе функциональных изменений у больных ХОБЛ лежат необратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) – метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением хронической дыхательной недостаточности и не нуждающихся в интенсивной терапии. Хирургическая редукция легочного объема Хирургическая редукция легочного объема (ХРЛО) является паллиативной процедурой, задачей которой является снижение выраженности легочной гиперинфляции у больных с терминальными стадиями ХОБЛ (с преимущественно эмфизематозным вариантом) [83]. Благодаря улучшению механики легких и грудной клетки, позиции дыхательных мышц данная процедура приводит к уменьшению диспноэ, повышению физической толерантности и улучшению качества жизни больных ХОБЛ [83]. ХРЛО может также оказывать положительное действие на состояние легочной гемодинамики. Новые методы терапии В течение последних лет появились несколько перспективных препаратов, эффективность которых уже доказана у больных с первичной ЛГ. К числу таких препаратов относятся аналоги простациклина (илопрост, трепростенил, беропрост), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан). Данных об эффективности новых препаратов у больных ХОБЛ с ЛГ в настоящее время нет. Однако некоторые препараты были опробованы при других формах вторичных ЛГ, близких по своему генезу к ЛГ при ХОБЛ. Например, у больных с ЛГ на фоне интерстициального фиброза легких показана высокая эффективность ингаляционной формы стабильного аналога простациклина илопроста и селективного ингибитора фосфодиэстеразы-5 силденафила. Не исключено, что в недалеком будущем данные препараты будут использованы и у больных ХОБЛ. С учетом значительного повышения у больных ХОБЛ уровня эндотелина в крови, существуют теоретические предпосылки для использования антагонистов рецепторов эндотелина при ЛГ у данных больных. |