|
|
Невра. ЧБ Неврология. Чутлива функція нервової системи та синдроми її ураження (4,0 академ год) Локалізація нейронів поверхневої чутливості
ЕЕ
№ п/п
| Типові клінічні задачі ІІ рівня |
Еталон відповіді
|
1
| 2 |
3
|
1.
|
У хворого, що страждає на гіпертонічну хворобу та нерегулярно приймає гіпотензивні ліки, з’явились головний біль, запаморочення, нудота. Артеріальний тиск 220/100 мм рт. ст. Менінгеальних симптомів немає. В неврологічному статусі вогнищевої симптоматики не виявлено.
Який попередній діагноз?
|
Церебральний гіпертензивний криз
|
2.
|
У хворої з миготливою аритмією після фізичного напруження затерпла і ослабла ліва нога. Через 15 хвилин всі симптоми минули.
Який попередній діагноз?
|
Транзиторна ішемічна атака в басейні правої передньої мозкової артерії.
|
1
|
2
|
3
|
3.
|
У хворого 55 років, який страждає на цукровий діабет, ранком затерпли праві кінцівки, виникла моторна афазія. Був госпіталізований у неврологічне відділення. Через 2 години після корекції рівня глюкози та введення необхідних препаратів симптоматика зникла.
Який діагноз можна виставити?
|
Транзиторна ішемічна атака в басейні лівої середньої мозкової артерії
|
4.
|
Хворий 60 років часто буває роздратованим, скаржиться на головний біль, запаморочення. Наявні рефлекси орального автоматизму, ослаблена конвергенція очних яблук, анізорефлексія сухожилкових та періостальних рефлексів.
Про яке захворювання можна думати?
|
Дисциркуляторна енцефалопатія, І стадія (компенсації)
|
№ п/п
|
Нетипові клінічні задачі ІІ рівня
|
Еталон відповіді
|
1.
|
У хворого 62 років, що страждав протягом тривалого часу на гіпертонічну хворобу, раптово знизився зір на ліве око, виникла слабкість правих кінцівок з гіперрефлексією глибоких рефлексів та симптомом Бабінського. За 30 хвилин стан хворого покращився, а за 1,5 години повністю нормалізувався.
Визначте патологічний синдром та клінічний діагноз.
Чим він ймовірно був зумовлений?
Які дослідження слід зробити хворому?
|
Транзиторна ішемічна атака в басейні лівої внутрішньої сонної артерії (перехресний оптико-пірамідний синдром Ласко-Радовича).
Стенозом внутрішньої сонної артерії в екстракраніальному відділі.
УЗДГ магістральних артерій голови та шиї, ангіографію.
|
2.
|
Хворий 72 років протягом останніх 20 років страждає на гіпертонічну хворобу. Переніс двічі інфаркт міокарда. В останні 5 років відмічається підвищення цукру в крові. Систематично не лікується. Під час огляду скарг не пред’являє. Виявлені зниження інтелекту та пам’яті. Хворий неохоче вступає в контакт. Наявний псевдобульбарний синдром з насильницьким плачем. Тонус в кінцівках підвищений за спастичним типом, глибокі рефлекси високі, симетричні, виявляється двобічний симптом Бабінського. Чутливих порушень не виявлено. Координаторні проби виконує задовільно.
Визначте топічний і клінічний діагнози.
Який план лікування?
|
Двобічне часткове ураження кірково-ядерних та кірково-спинномозкових шляхів на рівні головного мозку. Дисциркуляторна атеросклеротична і дисметаболічна енцефалопатія ІІІ стадії (декомпенсації) з псевдобульбарним синдромом. Лікування гіпертонічної хвороби та цукрового діабету. Ноотропні препарати, активатори метаболізму, антиагреганти, вазоактивні засоби.
|
3.
|
Хвора 82 років протягом останніх 30 років страждає на гіпертонічну хворобу та цукровий діабет. Систематично не лікується. Під час огляду скарг не пред’являє. Виявлені різке зниження інтелекту та пам’яті. Ейфорійна. Наявний псевдобульбарний синдром з насильницьким плачем. Тонус в кінцівках підвищений за спастичним типом, глибокі рефлекси високі, симетричні, виявляється двобічний симптом Бабінського. Чутливих порушень не виявлено. Координаторні проби виконує задовільно. На КТ головного мозку виявляється периветрикулярний лейкоареоз та множинні підкіркові вогнища ішемії в лобових та тім’яних ділянках.
Визначте топічний і клінічний діагнози.
Які засоби призначите для поліпшення функції пам’яті?
|
Двобічне часткове ураження кірково-ядерних та кірково-спинномозкових шляхів на рівні головного мозку. Дисциркуляторна атеросклеротична і дисметаболічна енцефалопатія ІІІ стадії (декомпенсації) з псевдобульбарним синдромом. Судинна деменція.
Ноотропні препарати, активатори метаболізму.
|
№ п/п
|
Нетипові клінічні задачі ІV рівня
|
Еталон відповіді
|
1
|
У хворого 62 років, що страждав протягом тривалого часу на гіпертонічну хворобу, раптово знизився зір на ліве око, виникла слабкість правих кінцівок. За 30 хвилин стан хворого повністю нормалізувався. Відразу оглянутий сімейним лікарем.
Визначте патологічний синдром.
Чим він ймовірно був зумовлений? Яка тактика сімейного лікаря?
Які обстеження слід зробити хворому?
|
Минущий перехресний оптико-пірамідний синдром Ласко- Радовича. Стенозом внутрішньої сонної артерії в екстракраніальному відділі. Необхідно госпіталізувати пацієнта у відділення цереброваскулярної патології. – Обстеження - див. зі схеми 3.
|
2
|
У жінки 65 років, що страждає на церебральний атеросклероз та гіпертонічну хворобу, виникла асиметрія обличчя і слабкість у лівих кінцівках. Виявляється периферичний парез мімічних м’язів справа, з протилежного боку – центральний геміпарез. Через 1 годину ці симптоми зникли.
Визначте патологічний синдром.
Чим він, ймовірно зумовлений?
Який попередній діагноз?
Які обстеження необхідно провести?
|
Альтернувальний синдром Мійара- Гублера. Ймовірний механізм – мікротромбоз в судинах вертебрально-базилярного басейну.
Транзиторна ішемічна атака в судинах ветебрально-базилярного басейну.
Обстеження – див. зі схеми 3.
|
ІШЕМІЧНИЙ ТА ГЕМОРАГІЧНИЙ ІНСУЛЬТИ. СУБАРАХНОЇДАЛЬНИЙ КРОВОВИЛИВ
(4 академ. год)
атеротромботичний
кардіоемболічний
гемореологічний
гемодинамічний
лакунарний
№ п/п
|
Типові клінічні задачі ІІ рівня
|
Еталон відповіді
|
1.
|
Хворий після психоемоційного стресу раптово втратив свідомість. Пацієнт в комі, обличчя гіперемійоване, АТ 250/150 мм рт. ст., позитивні менінгеальні знаки, згладжена права носогубна складка, піднята права рука падає швидше, ніж ліва, права стопа ротована назовні.
Що ймовірно виникло у хворого?
|
Геморагічний інсульт в басейні лівої середньої мозкової артерії.
|
2.
|
У хворого, що переніс інсульт, виявляються моторна афазія, правобічний центральний геміпарез.
У якому судинному басейні виник мозковий інсульт?
|
У басейні лівої середньої мозкової артерії
|
3.
|
На тлі пароксизму миготливої аритмії у хворої після фізичного напруження затерпла і ослабла ліва нога.
Який попередній діагноз?
|
Кардіоемболічний ішемічний інсульт в басейні правої передньої мозкової артерії.
|
4.
|
Хворому 30 років. Раптово під час фізичного навантаження виникло відчуття “удару по голові”, було багаторазове блювання, позитивні менінгеальні симптоми.
Про яке захворювання необхідно думати?
Яка його причина, особливо в молодому віці?
|
Субарахноїдальний крововилив.
Розрив аневризми інтракраніальної артерії.
|
Алгоритми диференційної діагностики
№ п/п
|
Завдання
|
Вказівки
|
Примітки
|
1
|
Провести диференційну діагностику геморагічного та ішемічного інсульту
|
У такій послідовності виконувати обстеження:
– оцінити характер та темп появи клінічних ознак, причини, обставини, що їм передували
|
Вид інсульту:
геморагічний – швидкий темп, частіше в день після фізичного або психоемоційного перенапруження;
ішемічний – може бути повільний початок, вранці після сну;
|
– визначити стан свідомості хворого
|
геморагічний – частіше кома, або інші зміни свідомості;
ішемічний – як правило, свідомість не порушена;
|
– оцінити колір шкірних покривів
|
геморагічний – гіперемія шкіри,
ішемічний – блідість шкіри;
|
– перевірити менінгеальні симптоми
|
геморагічний – чіткий менінгеальний синдром,
ішемічний – спостерігаються рідко та виникають поступово, зумовлені появою набряку головного мозку;
|
– оцінити дані додаткових методів дослідження:
очне дно
|
геморагічний – крововиливи в сітківку,
ішемічний – аторосклеротична ангіопатія;
|
спиномозкова рідина
|
геморагічний – може бути кров’яниста,
ішемічний – прозора;
|
Ехо-енцефалографія
|
геморагічний – зміщення серединного еха більше ніж на 5 мм в бік, протилежний від гематоми,
ішемічний – зміщення не характерне;
|
КТ- або МРТ-головного мозку
|
геморагічний – наявність інсульт гематоми,
ішемічний – виявляється вогнище ішемії;
|
МР- або КТ-ангіографія
|
геморагічний – наявна безсудинна зона та зміщення артеріальних гілок,
ішемічний – оклюзія однієї з церебральних судин
|
№ п/п
|
Нетипові клінічні задачі ІІІ рівня
|
Еталон відповіді
|
1.
|
У хворого 48 років з’явилися утруднення ковтання їжі, похитування під час ходи, запаморочення. В минулому були епізоди минущого запаморочення. При огляді: свідомість не порушена, менінгеальних знаків немає, ліва очна щілина вужча від правої, анізокорія S
Який провідний клінічний синдром?
Які необхідні додаткові методи діагностики? Який план лікування?
|
Ураження лівої половини довгастого мозку і мозочкових шляхів. Ішемічний інсульт у басейні лівої задньої нижньої мозочкової артерії. Альтернувальний синдром Валленберга-Захарченка. Коагулограма крові, офтальмоскопія, УЗДГ магістральних артерій голови та шиї, МРТ головного мозку. Базисна та диференційована терапія ішемічного інсульту: відновлення адекватної перфузії тканини мозку, антикоагулянтна терапія, нейропротекція ішемічної напівтіні.
|
2.
|
Хворий, що страждає на гіпертонічну хворобу, після фізичного перенапруження раптово втратив свідомість. Дихання шумне, обличчя перекошене, голова і очі повернуті вправо, опущений лівий кутик рота. Ліві кінцівки при пасивних рухах падають як «батоги», тонус та рефлекси в них знижені.
Про що свідчить поворот голови і очей?
Ураження яких структур нервової системи спричинило вказану симптоматику?
Про яке захворювання можна подумати?
Які методи обстеження підтвердять діагноз?
|
Уражений правий кірковий центр повороту голови і очей в протилежний бік.
Ураження пірамідного шляху в правій півкулі головного мозку.
Геморагічний інсульт в басейні правої мозкової артерії.
КТ головного мозку, огляд очного дна, дослідження спинномозкової рідини
|
№ п/п
|
Нетипові клінічні задачі ІІІ рівня
|
Еталон відповіді
|
1.
|
У хворого 46 років виник раптовий «кинджальний» головний біль, було повторне блювання. Пацієнта доставили у неврологічне відділення. Пацієнт збуджений, поривається кудись бігти. Наявні менінгеальні симптоми, вогнищева неврологічна симптоматика відсутня.
Яке захворювання слід запідозрити? Вкажіть тактику подальшого обстеження та лікування.
|
Субарахноїдальний крововилив. З метою підтвердження діагнозу – КТ головного мозку або люмбальна пункція. Госпіталізація хворого до нейрохірургічного відділення з метою дообстеження (ангіографія). У випадку виявлення аневризми судини головного мозку – оперативне лікування.
|
2.
|
У молодої жінки 35 років, що страждає на ревматизм з мітральною вадою серця, аритмією, стався напад з короткочасною втратою свідомості та судомами. Після нападу спостерігається відсутність рухів у правій руці, значна м’язова слабкість у правій нозі та моторна афазія. Який попередній діагноз? Які необхідні додаткові методи діагностики? Вкажіть план лікування.
|
Ішемічний інсульт в басейні лівої середньої мозкової артерії (кардіоемболічний підтип).
Коагулограма, офтальмоскопія, УЗДГ магістральних артерій голови та шиї, МРТ головного мозку. Базисна та диференційована терапія ішемічного інсульту: відновлення адекватної перфузії тканини мозку, антикоагулянтна терапія, нейропротекція ішемічної напівтіні.
|
3
|
У хворого 70 років, що страждає на церебральний атеросклероз, виник тромботичний інсульт. Через годину після початку хвороби пацієнта доставили в стаціонар.
Які методи дослідження допоможуть встановленню остаточного клінічного діагнозу?
Які ліки слід призначити хворому для відновлення кровотоку в зоні ішемії? Які є протипоказання до призначення цих ліків?
|
КТ головного мозку, УЗДГ судин голови і шиї.
Тромболітична терапія, альтеплазе.
Протипоказання – невідомий час від початку захворювання, або понад 3,0 години, внутрішньочерепний крововилив, систолічний АТ≥180 мм рт.ст., діастолічний АТ≥110 мм рт.ст., прийом непрямих антикоагулянтів, введення прямих антикоагулянтів впродовж попередніх 48 годин
| |
|
|
Скачать 4.66 Mb.