Невра. ЧБ Неврология. Чутлива функція нервової системи та синдроми її ураження (4,0 академ год) Локалізація нейронів поверхневої чутливості
 Скачать 4.66 Mb.
|
|
ПАТОЛОГІЯ АВТОНОМНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ (2,0 академ. год)  |
| № п/п | Типові клінічні задачі ІІ рівня | Еталон відповіді |
| 1. | У хворого порушення ритму серцевої діяльності, пекучий біль в ділянці обличчя, шиї, руки. Який попередній діагноз? Патологія якого відділу нервової системи діагностована у хворого? | Гангліоніт зірчастого вузла. Сегментарний рівень автономної нервової системи |
| 2. | У хворої періодично виникають поклики до сечовипускання, які вона не може довго стримувати, супроводжуються виділенням невеликої кількості сечі. Як називаються такі розлади? Назвіть локалізацію патологічного процесу. | Імперативні поклики до сечовипускання. Двобічне подразнення пірамідних шляхів у бічних канатиках спинного мозку на рівні шийно-грудних сегментів |
| № п/п | Нетипові клінічні задачі ІІІ рівня | Еталон відповіді |
| 1. | У 32-річного хворого, який страждає на гіпоацидний гастрит, виникають напади, що супроводжуються серцебиттям, відчуттям «зупинки серця», страхом смерті, відчуттям «затерпання» пальців рук та ніг, які тривають близько 30 хвилин. Патологія якого відділу нервової системи у хворого? Як зветься цей напад? Які препарати призначають в даному випадку? | Надсегментарний рівень автономної нервової системи. Симпато-адреналовий криз. Бета-адреноблокатори (анаприлін) |
| 2. | У молодої жінки, що страждає на розсіяний склероз, наявні порушення функції сечовипускання – відчуває часті поклики, не може втримати сечу. Як звуться такі типи порушення сечовипускання? Якими руховими розладами, як правило, вони супроводжуються? | Імперативні поклики до сечовипускання, періодичне нетримання сечі. Спастичними парезами. |
| 3. | Хворий потрапив у лікарню після ДТП. Невролог виявив нижню параплегію, порушення всіх видів чутливості з рівня Т6 та порушення сечовипускання. Який тип та вид порушення сечовипускання є у хворого? Яка подальша тактика лікаря щодо тазових порушень? | Центральний тип - повна затримка сечі. Катетеризація сечового міхура |
ПАТОЛОГІЯ ВИЩИХ МОЗКОВИХ ФУНКЦІЙ
(2,0 академ. год)
| № п/п | Типові клінічні задачі ІІ рівня | Еталон відповіді |
| 1. | Хворий розуміє звернену до нього мову, але не може відповісти. Анартрія не спостерігається. Як зветься такий розлад? Де локалізується вогнище ураження? | Моторна афазія. Задні відділи нижньої лобової звивини (центр Брока) зліва |
| 2. | Хворий переніс ішемічний інсульт, після якого втратив можливість розуміти власну мову та мову оточуючих? Як зветься такий розлад мови? Вкажіть локалізацію ураження. Чи будуть парези у хворого при такій локалізації інсульту (поясніть чому)? | Сенсорна афазія. Центр Верніке – ліва верхня скронева звивина. Ні, не уражений пірамідний шлях |
| 3. | Хворий не може назвати предмети, але пояснює їх призначення. Вкажіть даний розлад. Яка локалізація патологічного процесу? | Амнестична афазія. Нижня ділянка тім’яної та задні відділи скроневої часток |
| № п/п | Нетипові клінічні задачі ІІІ рівня | Еталон відповіді |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | У хворого періодично виникають слухові галюцинації. Не розуміє свою та мову оточуючих. Мова хворого – словесна мішанина. Як зветься таке порушення мови? Які структури уражені? | Сенсорна афазія. Подразнення кіркового центру слуху в верхній лівій скроневій звивині, ураження центру Верніке в лівій скроневій частці. |
| 2. | Пацієнт поступово втратив зір на ліве око, з‘явилась лівобічна аносмія. Під час офтальмоскопії встановлено первинну атрофію диску лівого зорового нерва та застійний диск правого зорового нерва. Вкажіть описаний синдром. Де локалізується патологічний процес? Які рефлекси можуть згодом з‘явитись? | Синдром Фостера Кенеді. Базальна поверхня лівої лобової частки. Хапальний рефлекс Янішевського |
| 1 | 2 | 3 |
| 3. | За півроку хворий став апатичним, знизилася критика, з’явились неадекватність поведінки, симптоми орального автоматизму, хапальний рефлекс Янішевського в правій кисті, похитування у правий бік, анізорефлексія D>S. Яка локалізація патологічного процесу? Яку патологію можна запідозрити? | Ліва лобова частка. Об’ємний процес (пухлина лівої лобової частки головного мозку) |
| № п/п | Нетипові клінічні задачі ІV рівня | Еталон відповіді |
| 1. | Хвора без ознак психічних розладів стверджує про наявність у неї третьої руки зліва. Як назвати таке порушення? Де розміщується патологічне вогнище? Які ще можливі порушення у разі такої локалізації патологічного вогнища? | Порушення схеми тіла - аутотопагнозія (псевдополімелія). Ураження правої півкулі мозку (тім’яної частки). Анозогнозія, паракінези у правих кінцівках. |
| 2. | Пацієнт після травми голови не може знайти в кишені необхідні предмети. Поверхнева та глибока чутливість в руці не порушені. Як зветься такий розлад? Де локалізується ураження? Вкажіть, чи будуть розлади рухів у хворого та поясніть чому? | Астереогноз. Верхня тім’яна частка переважно лівої півкулі мозку. Ні, не уражений пірамідний шлях. |
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В НЕВРОЛОГІЇ
(1,5 академ. год)
У лікарській практиці широко застосовується метод рентгенографії, який полягає в тому, що під час проходження променів крізь тіло різні за щільністю утворення мають різний показник поглинання. Це дає можливість отримати на рентгенограмах зображення певної частини тіла. При травмах головного мозку показано проведення краніографії, яка дозволяє виявити переломи кісток черепа. Дослідження проводять при підозрі на пухлину мозку, в тому числі пухлину гіпофіза. Характерною є зміна “турецького сідла” – його розширення, остеопороз стінки або руйнація. Може виявлятись розходження швів, “пальцеві вдавлення” на склепінні завдяки наявності гіпертензійного внутрішньочерепного синдрому. При невриномах мосто-мозочкового кута має місце розширення входу у внутрішній слуховий прохід на пірамідці скроневої кістки.
Хворим на вертеброгенні ураження периферичної нервової системи призначають у 2-х проекціях спондилографію шийного, грудного та поперекового рівнів, яка іноді виявляє вроджені аномалії розвитку хребта (шийні ребра, незрощення дужок хребців), але частіше розростання суглобових поверхонь, хрящових поверхонь, кили Шморля, ознаки нестабільності хребцевих сегментів, спондилолістез, спондилоартроз, остеохондроз хребта. Метод є досить інформативним, він дозволяє виявити руйнації кореня дужок хребців за наявності пухлин спинного мозку, деструкцію тіл хребців при туберкульозному спондиліті, метастатичні порушення, травматичні ушкодження хребта.
Ехо-ЕС призначається при травмах головного мозку, підозрі на пухлину головного мозку, внутрішньочерепну гематому, абсцес. Метод ґрунтується на здатності тканин як поглинати, так і відбивати частину ультразвукових коливань, даючи ехо-сигнал. Дозволяє виявити об’ємні утворення в порожнині черепа, які приводять до зміщення серединного М-еха.
УЗД показана при порушеннях мозкового кровообігу для виявлення стенозів і оклюзій екстракраніальних судин. Застосовується частота ультразвука від 4 до 5 МГц в постійному режимі (CW). Дозволяє отримати показники швидкості і напрямку кровотоку у кожній із судин, оцінити стан кровопостачання, виявити гемодинамічно значущі порушення.
ДДС поєднує допплерівське дослідження і сканування екстракраніальних судин. Дає зображення судинної стінки, форми судини, ступінь стенозу, форму і тип склеротичної бляшки (гіпоехогенні, переважно гіпоехогенні, переважно ехогенні і повністю ехогенні), ознаки турбулентного кровотоку за наявності критичного стенозу.
ТКД дозволяє отримати швидкість і напрямок кровотоку у судинах вілізієвого кола, виявити колатеральний кровотік із іншого судинного басейну, як ознаку компенсації або синдрому “обкрадання”. Використовується частота ультразвука 2 МГц в пульсуючому режимі (PW) через орбітальне, темпоральне та окципітальне “вікна”. Оцінюються зміни тонусу і еластичності судин, що дозволяє відрізнити функціональні порушення від морфологічних. Метод може бути використаний в умовах нейрохірургічного стаціонару і реанімаційного відділення для встановлення критичного падіння мозкового кровообігу при значному зростанні внутрішньочерепного тиску і смерті мозку.
ТДС один з найсучасніших методів ультразвукового дослідження, дозволяє в B-режимі отримати зображення структур мозку на рівні вілізієвого кола, у режимі кольорового допплерівського картирування потік крові забарвлюється в червоний (до датчика) або синій (від датчика) колір. Вимірюється діаметр судини, швидкість кровотоку (см/с) і розраховується об’ємний мозковий кровотік. Стеноз інтракраніальних артерій 50% супроводжується підвищенням швидкості кровотоку в них. Метод дозволяє виявляти стенози і тромбози мозкових судин, ступінь компенсації мозкового кровотоку, при динамічному спостереженні простежити реканалізацію тромбованих судин.
ЕЕГ дозволяє отримати сумарну активність нейронів різних відділів головного мозку у графічному вигляді. Основними характеристиками є частота, амплітуда і фаза. У нормі в стані неспання реєструються - та -ритми, за наявності патології зустрічаються -ритм та -ритм, у хворих на епілепсію наявна судомна активність – “піки”, “пік-хвиля”, “гостра хвиля-повільна хвиля” на тлі повільного ритму. Проба з гіпервентиляцією підсилює патологічні зміни.
ВП людини – це складні за формою коливання, які складаються з кількох послідовних хвиль. Визначають їх полярність (П –позитивний, Н – негативний), латентний період в мілісекундах (наприклад, П120). Розташування електродів вибирається залежно від виду досліджуваного ВП, над ділянкою первинної проекційної зони даного аналізатора. Зміни зорових ВП частіше свідчать про демієлінізацію у нервових волокнах. Початкова частина слухових ВП змінюється у разі ГПМК у вертебральнобазилярному басейні, струсі головного мозку. Зміни ВП при розсіяному склерозі виявляються навіть на ранніх стадіях захворювання.
РЕГ реєструється у вигляді кривої пульсових коливань комплексного електричного опору. Щоб її отримати, через головний мозок пропускають струм до 10мА з частотою 120-150 кГц, що не відчувається і не викликає побічних явищ. Частіше використовують лобово-мастоїдальне (басейн внутрішньої сонної артерії) і потилично-мастоїдальне відведення (вертебрально-базилярний басейн). Розрізняють висхідну (анакрота) і нисхідну (катакрота) частини реограми. Вияв підвищення тонусу стінки артерій вказує на гіпертонічну хворобу, зменшення пружно-еластичних властивостей артерій зустрічається при церебральному атеросклерозі, дистонічні прояви найчастіше супроводжуються сповільненням венозного відтоку. Метод є чутливим і дозволяє виявляти навіть незначні порушення судинного тонусу.
ЕМГ реєструє електричні потенціали м’язів, які виникають під впливом імпульсів, що надходять від мотонейронів довгастого та спинного мозку. Найчастіше дослідження призначається за наявності ураження периферичної нервової системи, міопатій, міастенії. Для проведення локальної ЕМГ використовують голчасті електроди, їх вводять у товщу м’язів для реєстрації потенціалів дії (ПД), реєструють характеристику стану рухових одиниць (РО) окремих м’язів. Стимуляційна ЕМГ вивчає викликані реакції м’яза, дає можливість вирахувати швидкість проведення збудження, що в нормі по периферичним нервам становить 40-85 м/с. Значне зниження швидкості проведення виявляється у разі демієлізувальних полінейропатій, травм, тунельних синдромів.
КТ головного мозку дозволяє визначити патологічні вогнища розмірами 0,5-1 см. Для підвищення діагностичних можливостей проводиться підсилення зображення за допомогою рентенконтрастних засобів, що дає можливість проведення диференціальної діагностики доброякісних, злоякісних пухлин, ішемічного і геморагічного інсультів. Вогнища геморагії (ділянки підвищеної щільності білого кольору) виявляються у перші години виникнення, півкульні інфаркти (ділянки зниженої щільності темного кольору) – в кінці 1-ї доби. Злоякісні пухлини мають нерівномірну щільність з зонами некрозу, перифокальний набряк. Абсцес мозку виявляється кільцеподібним підвищенням щільності, наявністю шаруватості.
МРТ на відміну від КТ відкриває широкі можливості у діагностиці патологічних процесів у стовбурі головного мозку, мозочку, спинному мозку, у разі вертеброгенних уражень. Ознаки ішемії мозкової тканини виявляються через 6-7 годин. При пухлинах медіальної поверхні півкуль чітко визначається поширеність процесу. Інформативна діагностика пухлин селярної ділянки, а також дегенеративних, запальних процесів головного мозку, енцефалопатій, демієлінізуючих захворювань, сирингомієлії, компресії спинного мозку, патології краніовертебрального переходу. Використання судинного режиму дозволяє здійснити візуальну реконструкцію судин мозку, виявити патологічні зміни (тромбоз, стеноз) і аномалії судин. Товщина зрізу складає 1-5 мм для апарату з напруженням магнітного поля 1,5 Тесла.
| № п/п | Типові клінічні задачі ІІ рівня | Еталон відповіді |
| 1. | У хворого спостерігаються повторні транзиторні ішемічні атаки зі слабкістю правих кінцівок, зниженням зору на ліве око. Дані ультразвукової допплерографії магістральних судин голови та шиї виявили стеноз лівої внутрішньої сонної артерії (>70% діаметру). Яка тактика лікування? | Оперативне лікування |
| 2. | За наявності якого захворювання з’являються на електроенцефалограмі комплекси „пік-хвиля”? | Абсансна форма епілепсії |
| № п/п | Нетипові клінічні задачі ІІІ рівня | Еталон відповіді |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Хворого протягом декількох місяців турбує ранковий головний біль, що підсилюється при поворотах голови та інколи супроводжується блюванням. На очному дні виявлено застійні диски зорових нервів. Який синдром виник у хворого? Яка найімовірніша його причина? Які методи дослідження підтвердять діагноз? | Гіпертензійний синдром. Пухлина головного мозку. Рентгенографія черепа, Ехо-ЕС, КТ або МРТ головного мозку. |
| 2. | У хворого, який страждає на алкоголізм, після сну виник парез розгиначів правої кисті. З діагностичною метою проведена електроміографія. Використання поверхневих електродів виявило електричне «мовчання» м’язів при спробі виконати довільне скорочення. Для якого виду паралічу характерні виявлені зміни? Які структури уражені? | Для периферичного паралічу. Правий променевий нерв |
| 1 | 2 | 3 |
| 3. | У хворої 60 років, що страждає на атеросклероз судин, впродовж 2 годин виникла і поступово наросла слабкість в правих кінцівках. При спіральній комп’ютерній томографії в лівій півкулі визначається вогнище ішемії. Яке ще обстеження необхідно провести хворій для вияснення причини захворювання? Які будуть ймовірні результати цього обстеження? | Ультразвукову доплерографію магістральних судин голови і шиї. Ознаки стенозу артерій, що кровопостачають мозок |
| 4. | У хворого періодично виникають напади втрати свідомості з тоніко-клонічними судомами, прикусом язика, піною на губах, які тривають 3 хвилини. Яка найімовірніша їх причина? Які методи дослідження необхідно призначити і які результати додаткового обстеження підтвердять діагноз? | Епілепсія. ЕЕГ, МРТ головного мозку або КТ головного мозку. На електроенцефалограмі виявлятиметься судомна активність – “пік”, “пік-хвиля”; проба з гіпервентиляцією підсилює патологічні зміни. |
| № п/п | Нетипові клінічні задачі ІV рівня | Еталон відповіді |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | У хворого, що переніс струс головного мозку, на 3-й день погіршився стан: підсилився головний біль та виник парез руки. Проведення Ехо-ЕС виявило зміщення серединного М-еха на 5 мм вліво. Вкажіть характер парезу. Яке травматичне ускладнення слід запідозрити? Якою має бути подальша тактика? | Центральний. Травматична підоболонкова гематома. Проведення СКТ чи МРТ головного мозку. Невідкладна консультація нейрохірурга (ймовірно, потрібне оперативне втручання). |
| 1 | 2 | 3 |
| 2. | У хворого із зниженим слухом на праве вухо виник периферичний парез мімічних м’язів. Чи характерна дана патологія тільки для нейропатії лицьового нерва? Якщо ні, то яке захворювання необхідно виключити? Який метод обстеження необхідно призначити хворому? | Така патологія може бути не тільки у разі нейропатії лицьового нерва. Необхідно виключити наявність невриноми слухового нерва правого мостомозочкового кута. Потрібно провести хворому МРТ головного мозку |