1 История, основные понятия 8. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители д м. н., профессор Л. В. Чистова д м. н., профессор М. И. Баканов
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
medznate.ru Динамика клинических проявлений кардиомиопатии у детей с III типом гликогеновой болезни Таблица № 25
Динамика лабораторно- инструментальные показатели у детей III типом гликогеновой болезни . Таблица № 26
^ Глава 4.3 Течение гликогеновой болезни VI ,IX типа (дефицита активности фосфорилазной системы печени) у детей на фоне комплексной терапии Под наблюдением в НЦЗД находилось 49 детей с VI-IX типами гликогеновой болезни, поступивших в течение 1999-2003 гг. в гепатологическое отделение ГУ НЦЗД РАМН. Установить диагноз фосфорилазной недостаточности нам позволили ряд характерных признаков: увеличение живота (на первом году жизни), отсутствие жалоб до 12 месяцев, отставание физического развития после года, мягкое клиническое течение, минимальное повышение активности трансаминаз и уровня липидов крови по сравнению с таковыми при гликогенозах I, III типов. В большинстве наблюдений тощаковая гипогликемия отсутствовала, что согласуется с данными отечественных и иностранных авторов. По данным зарубежных авторов (2000г) 35% всех случаев гликогеновой болезни протекает без гипогликемии. Дети с фосфорилазной недостаточностью составили 49(50,6%) пациентов. Среди 49 детей с VI-IX типом гликогеноза преобладали мальчики: 37 пациентов (77%). Клинические проявления по выраженности были сходными, независимо от половой принадлежности. Возраст наблюдавшихся детей составил от 1,6 года до 17лет. Количество госпитализаций распределилось следующим образом: наибольшее число госпитализаций- 36 (21,6%), приходилось на детей в возрасте от 5 до 6 лет, этот период совпадает с повторными госпитализациями после впервые установленного диагноза. Второе место по числу госпитализаций -26 (15,6%) приходится на возраст 7-8 лет. Третье место-19 (11,4%)госпитализаций – приходится соответственно на возраст 15-16лет. Этот период совпадает с временем окончания наблюдения в НЦЗД, последней госпитализацией, перед переводом больного под наблюдение подросткового терапевта. Средний возраст больных с фосфорилазной недостаточностью при первом поступлении составил 3,4 0,8 лет. Повторно были госпитализированы 39(79,5%) детей. 10(20,5%) пациентов наблюдались во время первой госпитализации. Средняя продолжительность катамнестического наблюдения за больными в условиях клиники составила 13,52,8лет. До 18 лет жизни в клинике обследовано 11(22,4%) пациентов с фосфорилазной недостаточностью. Были вызваны и обследованы двое взрослых пациентов. Первый клинический симптом болезни - увеличение живота, вследствие гепатомегалии, наблюдался на первом году жизни у 100% пациентов. К типичным особенностям гликогеновой болезни относится также и выраженная потливость во время ночного сна, отмечаемая родителями 11(22,4%) пациентов с VI и IХ типами гликогеновой болезни. Увеличение живота и потливость участковым педиатром ошибочно трактовалась, как один из симптомов рахита. Детям назначался витамин Д и препараты кальция. Несмотря на увеличение размеров живота, гепатомегалия на первом году жизни была обнаружена только у 16(34%) больных с фосфорилазной недостаточностью. До 12 месяцев, как правило, не выявлялось отставания в психо-моторном развитии, общее состояние не нарушалось. У трёх (6 %) пациентов из 49 больных с фосфорилазной недостаточностью в возрасте от 7 до 14 месяцев возникали коллаптоидные и судорожные состояния, на фоне гипертермии, инвагинации кишечника и в послеоперационном периоде. Гепатомегалия впервые была обнаружена у 25(51%) больных с фосфорилазной недостаточностью в возрасте с 12 до 24месяцев, во время обращения к врачу, по - поводу ОРВИ, ларинготрахеита, ложного крупа. У 8(16,4%) пациентов с VI и IX типом гликогеновой болезни увеличение печени обнаружено после 2 лет жизни, у 10(20,4%)больных с трёх до четырёх лет. Только в 6(12,2%)случаев наблюдений у детей с VI-IX типом гликогеновой болезни гепатомегалия обнаружена после четырёх лет. Симптомы интоксикации, выраженная потливость, особенно ночью, усиление венозной сети - появлялись у 39,2(80%) пациентов на втором году жизни. Запах ацетона определялся у 9 (20 %) больных после ночного сна. В этот же возрастной период становится очевидной задержка роста. Наблюдается отставание моторного развития у 100% пациентов с VI- IX типом гликогеновой болезни. Физическое развитие соответствовало коридору значений 5 центили у 32,6% больных с фосфорилазной недостаточностью при первой госпитализации. Соответствие физического развития 25 центили отмечалось у 30,6%больных с ГБ VI,IX, соответствование 50 центили у 36,7%10 центили, а Больные с фосфорилазной недостаточностью так же, как пациенты с I, III типами отличались от здоровых сверстников «неуклюжей» походкой, медлительностью движений, обусловленной мышечной гипотонией и гепатомегалией. Средний возраст появления гипогликемических симптомов составил 1,9±0,2 года. Дебют болезни в 68% наблюдений был связан с уменьшением частоты и увеличением интервалов между кормлениями, в 19% случае - переводом ребёнка на «общий» стол, -13% оформлением ребёнка в детский сад, ясли. При первой госпитализации по месту жительства, у детей с гликогеновой болезнью VI, IX типа, как и при III типе гликогеновой болезни, наиболее частыми диагнозами были: хронический гепатит, а также гепатит, не установленной этиологии. Печень в 47(96%)случаях наблюдений выступала из-под края рёберной дуги на 5см. Увеличение селезёнки до 2 см из-под края рёберной дуги обнаружено у 10 (20%) пациентов. Указание на перенесенный ранее вирусный гепатит «А» или «В» имелось у 5 больных. По месту жительства пациенты получали антибактериальную, инфузионную терапию глюкозой, эссенциале. Несмотря на проведенные курсы терапии по месту жительства, сокращения размеров печени не наблюдалось, оставалась повышенной активность ферментов АСТ и АЛТ. Уровень глюкозы крови, был определён только у 13 пациентов. Из них у 10(76,9%) детей находился на нижней границе нормы, а у трёх(23,1%) детей - был минимально снижен. Отсутствие ярко выраженной гипогликемии характерно для пациентов с фосфорилазной недостаточностью. При гликогеновой болезни VI-IX типа в печени накапливается избыточное количество гликогена с нормальной структурой, но он не доступен для использования из -за энзимного дефекта. Для этого типа гликогеновой болезни характерна «голодовая» гипогликемия, так как печень способна поддерживать гомеостаз глюкозы крови в течение 10-12 часов. Более «мягкое» течение болезни, отсутствие выраженных признаков гипогликемии способствовали более позднему обращению родителей в специализированное учреждение по сравнению с обращаемостью при I-III типах гликогеновой болезни. Только у двух больных с фосфорилазной недостаточностью выраженность симптомов интоксикации и активность процесса были настолько велики, что по месту жительства им назначалась кортикостероидная терапия. При поступлении в клинику гепатологии ГУНЦЗД продолжительность медицинского наблюдения за детьми с гликогеновой болезнью VI-IX типа составила от 6 месяцев до 5 лет, в среднем-3,4±1,6 года. В тяжёлом состоянии при I госпитализации поступило четверо больных с фосфорилазной недостаточностью. Состояние 45 (91,8%) больных расценивалось как средне - тяжелое. Внешний вид пациентов был типичным, как и при I, III типах гликогеновой болезни, но её признаки были выражены более мягко. В ходе обследования в клинике была диагностирована гликогеновая болезнь, фосфорилазная недостаточность. Средний возраст пациентов при постановке диагноза составил 3,95 1,2 лет. В клинической картине преобладала умеренно выраженная гепатомегалия (у 31 ребёнка-в 63% наблюдений). Резко выраженная гепатомегалия определялась у 18 пациентов (36,7%) в отличие от гликогенозов I-III типа, когда в преобладающем большинстве наблюдений печень занимала всю брюшную полость. Размеры печени у одной больной были гигантских размеров, что, вероятно было связано с нарушением диеты, а также с возможным сочетанием нескольких ферментных дефектов. Паренхима печени у всех пациентов с фосфорилазной недостаточностью имела плотную консистенцию и была безболезненной при пальпации. При лабораторном обследовании была выявлена умеренная гипогликемия, в среднем – 3,2 ± 1,02ммоль/л у 48(98%) детей с фосфорилазной недостаточностью. У одного пациента содержание глюкозы крови при первом поступлении в клинику составило 1,1 ммоль/л. Синдром цитолиза при фосфорилазной недостаточности был выражен менее резко, чем при гликогенозах I-III типа. Преобладала фракция АЛТ(208,6±79,6 ИЕ/л) над АСТ (179,0 ± 50,3 ИЕ/л) в отличие от гликогенозов I-III типа, с тяжёлым течением болезни. Повышение активности трансаминаз до 1100 ИЕ/л-АСТ, 1280 ИЕ/л-АЛТ наблюдалось лишь у одного пациента с тяжёлым течением болезни. Повышение уровня холестерина колебалось и составило в среднем 5,42±1,65 ммоль/л. Концентрация билирубина у 23(46,9%) больных была в норме, повышалась у трёх больных до 25 мкмоль/л, за счёт прямой фракции (20-23ммоль/л) и сопровождалось краевой субъиктеричностью склер и болезненностью в точке желчного пузыря. Активность щелочной фосфатазы (исследована у 19- 38,7% пациентов) оставалась в пределах нормы; и составляла 281,89±91,76ИЕ/л. Важным диагностическим критерием при постановке диагноза гликогеноза VI-IX типа было проведение глюкозо-толерантного теста и определение концентрации молочной кислоты. Тощаковый уровень лактата колебался и составил в среднем 2,9ммоль/л. ±1,2 ммоль/л при I поступлении, в отличие от больных с I-III типом гликогеновой болезни, где наблюдался выраженный лактатацидоз. У 21(44%) ребёнка гликемическая кривая была «многогорбая» (36,7%-двугорбая, 8%- трёхгорбая), что придавало сходство с гликемической кривой при III типе гликогеновой болезни. Однако при проведении пробы с глюкагоном у больных с VI-IX типом гликогеновой болезни отмечалось повышение уровня сахара крови, в отличие от пациентов с I, IIIтипом гликогеновой болезни, у которых в связи с блокадой гликогенолиза и глюконеогеноза уровень глюкозы крови не повышался, а продолжал снижаться. После установления диагноза гликогеновой болезни, печёночной формы, фосфорилазной недостаточности начато проведение терапии, которая была направлена на коррекцию гипогликемии, ацидоза, гиперлипидемии и функциональных нарушений гепатобилиарной системы. Общие принципы терапии были аналогичны таковым при гликогеновой болезни I-III типа. Основной метод терапии - организация дробного питания с равномерным распределением легкорастворимых углеводов в течение суток. Количество приёмов пищи увеличивается до 6 раз, что позволяет поддерживать уровень гликемии не ниже 3,3 ммоль/л. Учитывались тощаковый уровни сахара, лактата в крови и равновесия кислот и оснований. В отличие от I-III типов гликогеновой болезни – при фосфорилазной недостаточности не вводилось ночное кормление, так как у большинства пациентов уровень глюкозы крови не падал ниже 2,9 ммоль/л. Особенности патогенеза различных типов определяли тактику терапевтической коррекции. Так как при VI-IX типах гликогеновой болезни процесс глюконеогенеза не нарушен, целесообразно увеличить количество белка в рационе за счёт творога, молока, отварного мяса и уменьшить количество жиров. Доля углеводов в рационе питания больных соответствовала возрастным нормам. Соотношение основных пищевых ингредиентов составляло: белки: жиры: углеводы=20%:25%:55%(для здоровых детей 14%:32%:54%). Из рациона детей исключались продукты, богатые фруктозой, галактозой, так как это влияло на уровень молочной кислоты. Количество белка и растительного крахмала определялось из расчёта 1,5-2 г на 1 кг массы ребёнка . С целью коррекции метаболического ацидоза назначался 4% раствор соды , рассчитанный по формуле: количество соды (4% раствор)= ВЕ х масса тела (кг) : 2 С учётом выраженности синдрома цитолиза всем больным проводилась гепатозащитная терапия, а после выписки из стационара назначались мембраностабилизирующие средства (карсил, липоевая кислота, гепабене, эссенциале) в течение 1-2 месяцев, два курса в год. У 25% больных с фосфорилазной недостаточностью были выявлены изменения поджелудочной железы: увеличение размеров, отёчность. Эти пациенты получали ферменты (креон, мезим - форте). У 70% больных с VI-IX типом гликогеновой болезни было выявлено увеличение размеров желчного пузыря. Желчегонная терапия проводилась различными желчегонными средствами в течение 6-8 месяцев. Предпочтение отдавалось отварам из желчегонных трав. Назначались курсы щелочных минеральных вод в тёплом виде, без газов. У 30,6% детей с фосфорилазной недостаточностью был выявлен гидроперикард (3-6мм). Проявления миопатического синдрома были выражены у трёх пациентов с фосфорилазной недостаточностью. У этих больных активность креатинфосфокиназы незначительно превышала верхнюю границу нормы и составила 218±35,6 ИЕ/л при норме 25-194 ИЕ/л. Обязательно проводилась коррекция дефицита витаминов группы В, С, микроэлементов. У 98% детей, на фоне проводимой комплексной терапии, уже через 6месяцев наблюдалась положительная динамика в виде улучшения общего состояния, уменьшения симптомов интоксикации, геморрагического синдрома. Происходило также улучшение психоэмоциональных показателей и приобретение отсутствующих на момент осмотра навыков. На фоне проведения терапии остеопороза и рахита препаратами кальция ( кальций-сандоз, альфа Д3- тева, водный раствор витамина Д) в среднем через 1,50,6 года (р<0,05) у 34 (69,3%) пациентов был достигнут положительный эффект и соответствие костного возраста. После трёх лет терапии положительный эффект сохранялся и лишь у 15 (30,7%) больных, не удавалось достигнуть соответствия костного возраста паспортному; сохранялся разрыв (отставание на 20,6 года). По данным катамнестического наблюдения, в 16 лет жизни у 8(72,7%) из 11 пациентов, длительно наблюдающихся в клинике и получающих терапию, сохранялось соответствие костного и паспортного возрастов. Только у 3(27,3%) пациентов не было достигнуто положительного эффекта, сохранялось отставание костного возраста на 20,6 года и остеопороз. Через 0,6 года от начала терапии улучшались ростовые показатели у детей с умеренным (10-24 центиль) отставанием роста: 8(16,3%) пациентов. Через 1,6 года произошло улучшение у больных с резко выраженным отставанием (5центиль) в 10(20% наблюдений). Если к моменту поступления в клинику рост ребёнка отставал в среднем на 1,2года, то через год комплексной терапии он соответствовал нижней границе нормы своих сверстников. Через 30,6 года от начала терапии, в 6 лет жизни у 17(68%) из 25 пациентов наблюдалось соответствие физического развития 50 центили своих здоровых сверстников. В 16 лет ростовое соответствие 50 центили было достигнуто у 8(72,7%) из 11 пациентов с VI-IX типами гликогеновой болезни, что подтверждало данные обследования костного возраста у этой группы пациентов. В целом, у детей с VI-IX типом гликогеновой болезни, c 5 летнего возраста отмечено уменьшение размеров правой и левой доли печени на 1,5см и постепенное сокращение размеров к 17- летнему возрасту. В 17 лет печень выступала из- под края рёберной дуги по правой среднеключичной линии на 3±1,41см. Полная нормализация размеров печени к 17- летнему возрасту произошла лишь у одного пациента с фосфорилазной недостаточностью. Уровень сахара крови при фосфорилазной недостаточности на момент поступления в клинику в среднем составил 3,2 ммоль/л ±1,02.Уже через 6 месяцев происходила нормализация уровня сахара крови:3,6±0,8ммоль/л. Через год комплексной терапии уровень гликемии составил: 4,01±0,12 ммоль/л-При повторных наблюдениях гипогликемии не наблюдалось. Через 3 года терапии уровень глюкозы составил 4,2±0,29ммоль/л, через 10лет- 4,14±0,9ммоль/л. В отличие от пациентов с I- III типами гликогеновой болезни, при VI-IX типах происходила быстрая нормализация уровня глюкозы крови, сохраняющаяся в дальнейшем. У всех больных выявлялась положительная динамика в снижении концентрации холестерина крови. Так, через 1 год комплексной терапии уровень холестерина составил 4,7±0,66 ммоль/л, по сравнению с исходным значением 5,9±1,6ммоль/л; через 1,5 года – 4,9±0,75ммоль/л, через 3года оставался в пределах нормы, через 10 лет терапии –4,6±1,7 ммоль/л. Рисунок № 8  Кислотно-основное состояние у всех детей на фоне терапии характеризовалось компенсированным метаболическим ацидозом. ВЕ через 0,6 года терапии составлял в среднем -4,3±0,23 ммоль/л, по сравнению с исходным –3,65±0,49 ммоль/л. Через год комплексной терапии ВЕ составил 3,8±0,9 ммоль/л, через 3 года –2,8 ммоль/л±0,6 ммоль/л, через 10 лет терапии был 1,55±0,07 ммоль/л. В 16 лет жизни, через 13 лет терапии сохранялся метаболический ацидоз; КОС(ВЕ) составил 3,1 ±1,2 ммоль/л. Стойкой коррекции значений КОС (ВЕ), за время наблюдений провести не удалось, как и при I-IIIтипах гликогеновой болезни. В отличие от тяжёлых типов гликогеновой болезни метаболический ацидоз при фосфорилазной недостаточности был менее выраженным. Так через три года терапии КОС, ВЕ составил при I типе- 5,8 ммоль/л, при IIIтипе-3,8 ммоль/л, при VI-IХ типе- 2,8ммоль/л. Наличие метаболического ацидоза является одним из постоянных признаков, присущих гликогеновой болезни. Положительная динамика в снижении активности энзимов сыворотки крови происходила через 0,6 года терапии и составила: АСТ-97,5± 87,9;АЛТ-106± 51,2ИЕ/л. Через 1 года терапии активность трансаминаз была: АСТ-82,± 34,2; АЛТ 76± 20,15 ИЕ/л. Через 3 года комплексной терапии происходило дальнейшее снижение и нормализация активности ферментов, она составила: АСТ 44,5±12,0; АЛТ-32±19,8 ИЕ/л. Однако нормализация была не стойкая, в дальнейшем отмечался периодический подъём активности на фоне присоединения вирусных инфекций. Только через 10 лет от начала терапии удалось достигнуть стойкой биохимической ремиссии. Активность энзимов составила: АСТ-38,5±21,6 ИЕ/л, АЛТ-25,5± 19,2 ИЕ/л При первой госпитализации в клинику у 13(26%)пациентов с фосфорилазной недостаточностью выявлялось повышение уровня экскреции с мочой мочевой кислоты в два раза. На фоне комплексной терапии экскреция мочевой кислоты через 3 года оставалась повышенной,а через 10 лет терапии её уровень колебался в пределах значений от 3388до 6863 ммоль/л и составил в среднем 4317 ±1327, 9 ммоль/л, при норме суточной экскреции мочевой кислоты до 3500 ммоль/л. На ЭКГ через 1 год комплексной терапии у всех пациентов отмечались метаболические нарушения в миокарде желудочков, тахи-и бради-аритмии. Через 1,6 года отмечалась положительная динамика в виде уменьшения изменений ритма сердца, однако сохранялись метаболические нарушения. Через 3 года от начала терапии у 19(38,7%) пациентов отмечалась такие изменения как: экстрасистолия, синусовая брадиаритмия, у 5(10,2%) больных наблюдалась миграция водителя ритма вблизи синусового узла, у 2(4%) эктопический ритм правого предсердия. Через 10 лет к вышеуказанным изменениям добавился такой симптом как гипертрофия желудочков с нарушением процессов реполяризации у 4(8,16%)пациентов. Все эти изменения позволили говорить о вовлечении сердечной мышцы в патологический процесс. Допплеровская кривая по печёночным венам носила трёхфазный характер у всех пациентов с фосфорилазной недостаточностью и не изменялась с течением времени. Увеличение размеров желчного пузыря и поджелудочной железы сохранялось в течение 3х лет наблюдений по сравнению с возрастной нормой. Через 10 лет от начала терапии у двух пациентов из 11 произошла нормализация размеров желчного пузыря и поджелудочной железы. В связи с наиболее мягким течением VI и IX типа гликогеновой болезни у этой группы пациентов количество проведённых диагностических биопсий было больше, чем в группе I-III типом гликогеновой болезни. Биопсия печени была проведена 25 (51%) пациентам с VI и IX типом гликогеновой болезни, концентрация гликогена определена у 9(18,3%) больных. Фосфорилазная недостаточность подтверждена исследованием активности ферментов у 9 (18,3 %) человек. Морфологическая картина печени была типичной у всех пациентов с VI и IX типом, подвергшихся биопсии. Характерной особенностью гепатоцитов был вид «растительных» клеток в результате отложения гликогена. Наряду с отложением гликогена в цитоплазме определялась в разной степени выраженности мелко – и крупнокапельная жировая дистрофия, вплоть до вакуольной, с некробиозом и некрозом групп клеток. Отмечался так же часто и склероз центральной вены. Эти изменения встречались с одинаковой частотой как у детей ясельного возраста, так и в подростковом периоде. У трёх пациентов было отмечены прорастание коллагеновых волокон вглубь дольки и частичное разрушение пограничной пластинки. На основании этих данных можно сделать заключение о формированиии при гликогенозе VI и IХ типа характерных цирротических изменений и наличия порто - портального и порто - центрального фиброза. Только у одной пациентки с VI и IХ типом гликогеновой болезни было обнаружено прогрессирования типичных изменений паренхимы печени вплоть до цирроза. Не было выявлено аденом печени, в отличие от гликогенозов I-IIIтипов, что подтверждалось и согласовывалось проведёнными ультразвуковыми исследованиями и данными зарубежных источников. У всех детей с дефектом активности фосфорилазной системы печени во время лечения отмечалось исчезновение симптомов интоксикации, геморрагического симптома, запаха ацетона изо рта. Увеличение роста больных происходило намного быстрей, чем при тяжёлых типах гликогеновой болезни. После проведённой базисной терапии в течение 1,5 лет дети с фосфорилазной недостаточностью соответствовали физическому развитию 25-75 центили здоровых сверстников. Этого не происходило за такие короткие сроки при I-III типе гликогеновой болезни. Сокращение размеров печени было более длительным, чем при мягкой (изолированной печёночной форме) III типе гликогеноза с благоприятным течением. При биохимическом исследовании крови у всех детей выявлена нормализация концентрации глюкозы крови и лактата натощак. За проведённый период наблюдений удавалось уменьшить значение ВЕ, но всё же метаболический ацидоз сохранялся. У всех больных снижался уровень а-2 глобулинов. Содержание ß-глобулинов у всех больных находилось в пределах показателей нормы. Активность трансаминаз нормализовалась после 12- летнего возраста. По данным ультразвукового исследования, у 9(85%) пациентов из 11 сохранялось увеличение желчного пузыря и поджелудочной железы. На основании данных проведённой биопсии печени, у всех пациентов обнаружен порто - портальный и порто- центральный фиброз, не прогрессирующий до цирроза. У одной больной изменения соответствовали началу формирования ложных долек. Таким образом, можно сделать заключение о благоприятно протекающей у детей гликогеновой болезни VI и IX типов. Наиболее выраженный и стойкий терапевтический эффект получен у этой группы пациентов. Динамика лабораторно- инструментальные показатели у детей с VI-IX типом гликогеновой болезни Таблица № 27
Глава V. Обсуждение результатов. Своевременная диагностика генетических болезней человека является одной из сложнейших проблем педиатрии. Трудности диагностики обусловлены обширностью этой патологии, при которой наследственные болезни обмена (НБО) занимают самое значительное место. Группа НБО достаточно большая, и включает на сегодня около 700 нозологических форм. Для 200 из них установлена природа биохимических дефектов, выяснена сущность генной мутации, определены ошибки в синтезе белковой молекулы.(McKusick, 1989) Однако сложность диагностики связана с большим количеством нозологических единиц и их клиническим полиморфизмом. Кроме этого, в пределах одной нозологической формы существует различная степень тяжести – от стертых до тяжёлых форм. Значительная вариабельность клинических проявлений болезни может проявиться в пределах одной семьи (И.А. Скворцов, Е.А. Селиванова 1999). Однако большое клиническое разнообразие НБО имеет общие признаки, позволяющие предположить наличие метаболического нарушения и провести целенаправленное биохимическое обследование. По Appelgarth et alt (1989) среди этих признаков - задержка психомоторного развития, судорожный синдром, повторные коматозные состояния, синдром Рейе, рецидивы кетоацидоза, миопатии, неясная лейкопения, тромбоцитопения, гепатоспленомегалия, синдром мальабсорбции, случаи внезапной смерти в родословной. Многие НБО проявляются уже в периоде новорожденности, но не распознаются сразу, так как рассматриваются врачами как проявление последствий интранатальной гипоксии, родовой травмы, респираторного дистресс синдрома новорожденных. Характерная особенность метаболических болезней - наличие «светлого» промежутка (2-3 суток после рождения). Ухудшение состояния начинается внезапно, чаще с проявления энцефалопатии - нейродистресс - синдрома. При гликогеновой болезни наблюдается энцефалопатия гипоэнергетического типа, обусловленая истощением запасов энергетических субстратов и невозможностью использовать их вследствии метаболического блока. Клинические проявления напоминают токсические энцефалопатии, вызванные накоплением в организме токсических субстанций. Этими субстанциями могут быть органические кислоты, аммиак, галактозо-1фосфат, фруктозо-1,6- бифосфат и др. Основные симтоматические состояния при этом: отказ от груди, рвота, регидратация, летаргия, кома, судороги, остановка дыхания, дегидратация, ацидоз, кетоз, гипераммониемия. При тяжёлых (I, III) типах гликогеновой болезни развивается такая же клиническая симптоматика, но с резко выраженной мышечной гипотонией, гипорефлексией, кардиомиопатией (80,113), сосудистой недостаточностью, иногда - внезапной смертью. Анализ выписных эпикризов детей, поступивших в гепатологическое отделение ГУ НЦЗД РАМН, показал недостаточную подготовленность врачей к своевременной диагностике гликогеновой болезни. Тем не менее, диагноз установленный с опозданием для больных ГБ – это высокая вероятность гипогликемических судорог, задержка физического развития, отсроченное половое созревание и формирование вторичных дефектов метаболизма, приводящих к прогрессированию цирротической перестройки печени. В отдельных случаях диагноз был установлен, но не назначена заместительная терапия, не проведено обучение родителей составлению соответствующего рациона и частоты питания. Таким образом пациенты не получали лечения и установленный диагноз не мог предупредить формирование инвалидности. Анализ многочисленных данных литературы, посвящённый гликогенозам показал, что клинические аспекты изучены значительно лучше, чем эпидемиологические. Однако нам не встретились работы, посвящённые алгоритму диагностики внутри типов, динамическому наблюдению за течением болезни. Нет сведений о частоте встречаемости каждого типа. Целью настоящего исследования было изучение гликогеновой болезни в условиях комплексного лечения. Для осуществления указанной цели были поставлены следующие задачи: I.Изучить клинико- биохимические проявления гликогеновой болезни и обосновать наиболее эффективные схемы терапии II.Разработать алгоритм диагностики для поликлинической службы . Первые клинические проявления ГБ, как правило, были связаны с непереносимостью сахарозы и продуктов её содержащих. Существенную роль имели и промежутки между кормлениями. При постоянном поступлении в организм с питанием различных сахаров, в дальнейшем возникали симптомы дисфункции кишечника (142), развивалась клиника энтероколита, усиливалась задержка психомоторного развития, размеры печени увеличивались, вследствие накопления гликогена. При голодании усиливающийся метаболический ацидоз раздражал дыхательный центр и способствовал появлению дыхания по типу Чейн - Стокса. Приступы гипогликемии проявлялись обильным ночным потением, запахом ацетона изо рта, в тяжёлых случаях возникал тремор конечностей, гипогликемические судороги либо их аналоги - абсансы. Со слов родителей ребёнок «замирал» и не реагировал на окружающих. Поэтому при выявлении на участке больного с увеличением печени, задержкой психомоторного развития, жалобами на дисфункцию органов пищеварения (рвотой, срыгиванием, диспепсию), возможными проявлениями атомического диатеза, периодическими явлениями субфебрилитета,- необходимо провести следующие исследования:
При выявлении отклонений от нормальных показателей ребёнок должен быть обследован в специализированном учреждении по программе скрининга гликогеновой болезни III.Разработать алгоритм диагностики для специализированных учреждений Больным с гепатомегалией и гипогликемей необходимо провести целенаправленное комплексное обследование, которое заключается в следующем: 1.изучить анамнез для уточнения возможных гипогликемических приступов и состояний, не учтённых ранее и характерных для больных ГБ (госпитализации по - поводу ложного крупа, фурункулёза, энтероколита) 2.провести ультразвуковое исследование паренхиматозных органов с проведением доплерографии кровотока по печёночной вене с целью выявления гликогеновой инфильтрации печени и аденом 3.провести эхографическое исследование сердца в целях ранней диагностики гидроперикарда, а так же возможной обструктивной кардиопатии и гипертрофии миокарда желудочков и межжелудочковой перегородки при ГБ 4 проведение полного целенаправленного биохимического обследования с обязательным определением метаболитов и ферментов: глюкозы, АЛТ, АСТ, молочной кислоты, общего белка и его фракций, билирубина, мочевой кислоты, щелочной фосфатазы, альфа - амилазы, гаммаглютамилтрансферазы, холестерина и липидов, сывороточного железа, фосфора, электролитов, церулоплазмина. 5.определение кислотно - основного состояния 6.проведение нагрузочных проб с глюкозой и глюкагоном 7.суточный мониторинг глюкозы крови 8.рентгенография кистей 9.костная денситометрия 10.определение суточной экскреции солей в моче 11.определение олигосахаридов в моче 12.проведение биопсии печени с определением концентрации и структуры гликогена, исследование активности ферментов, морфологическим заключением IV.Выработать алгоритм диспансерного наблюдения за больными с гликогеновой болезнью : Учитывая особенности патогенеза разных типов гликогеновой болезни необходимо динамическое наблюдение в зависимости от критических периодов жизни и времени ожидаемых осложнений. 1) Iтип – учитывая нарушения как глюконеогенеза, так и гликогенолиза, резко выраженную гипогликемию, лактат - ацидоз, гиперурикемию, гипертриглицеридемию, частые интеркурентные заболевания вследствие нейтропении, особенно опасный период до 5летнего возраста в связи с возможным присоединением инфекций - показано обследование в специализированном стационаре 2раза в год до 5 лет. В настоящей работе проведено наблюдение за 97 больными с печёночной формой ГБ. Заболевание наследуется по аутосомно- рецессивному типу. Наблюдается семейная распространённость. По данным зарубежных авторов, мальчики и девочки болеют одинаково часто: популяционная частота – М 1 : Ж 1(46).Однако в настоящей работе в 71,5 % наблюдений гликогенозом страдали мальчики. Это преобладание прослеживается по типам: мальчики составляют 75,5% при VI- IX типах ГБ, 72,7% при I типе, 60%-при III типе ГБ. В детском возрасте различные типы печёночной формы гликогеновой болезни распределяются следующим образом: I-18, 9% III-31, 5% medznate.ru |