Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных уро- логических заболеваний. Мужчины болеют чаще, чем женщины; 75% больных приходится на возрастную группу 30-55 лет, в более пожилом возрасте частота мочекаменной болезни снижается. Причины возникновения камней в почках до сих пор окончательно не ус- тановлены. Процессу камнеобразования способствуют урогенитальные инфекции, врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, нейрогенные расстройства мочеиспускания, травмы позвоночника, трубчатых костей и мо- чеиспускательного канала. Недостаток в пище витаминов А, В, D также стимулирует камнеобразова- ние. Асептические микролиты образуются в мочевых канальцах, а затем мигри- руют в чашечки и лоханку, где продолжают увеличиваться. Камни обычно образуются в почках, током мочи увлекаются в моче- точники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. При застое мочи в пу- зыре и уретре (аденома, стриктуры, клапаны) вторичное камнеобразование воз- можно в пузыре и уретре. По химическому составу камни бывают: -неорганические (из мочевой кислоты, ураты, фосфаты, карбонаты, ксан- тино вые, цистиновые, индиговые и серные) -органические (бактериальные, фибриновые, амилоидные). Клиническая картина. Ведущими симптомами мочекаменной болезни являются: почечная колика (острая, приступообразная боль с иррадиацией вниз живота или без иррадиации); микро - и макрогематурия с приступами боли; отхождение камней или со- лей, после которых исчезает боль; интестинальные симптомы: тошнота, рвота желудочным содержимым, ме- теоризм; повышение температуры тела и ознобы; олигурия, дизурия и пиурия; Анурия характерна для закупорки мочеточника единственной почки. Продолжительность почечной колики бывает различная: от нескольких се- кунд до многих суток. По мере продвижения камня по мочеточнику вниз нарас- тает дизурия. Отхождение камня заканчивается полиурией, адинамией, слабо- стью и сонливостью. Коралловидные камни обычно дают тупые боли в поясничной области и макрогематурию при движении. Почечная колика наступает, когда происходит отрыв осколков и миграция их по мочеточнику. У пожилых людей приступы боли выражены в меньшей степени, но резче проявляются интестинальные симптомы. Почечная колика, метеоризм, рвота провоцируют боли в сердце, экстрасистолию и аритмию. Повышается или по- нижается артериальное давление. Диагностика. В период почечной колики диагностика ограничивается об- зорным снимком мочевого тракта, хромоцистоскопией, анализами мочи и кро- ви. Выявление камня и нарушение функции почки достаточно для назначения симптоматического лечения. В межприступный период проводится плановое обследование: анализ мочи и крови, экскреторная урография, радиоизотопная ренография с определением клиренс-тестов. У пожилых людей наряду с исследованием функции каждой почки в от- дельности и выяснением влияния камня на пассаж мочи необходимо изучить сопутствующие заболевания, их активность и влияние на течение мочекамен- ной болезни. Эти данные могут стать полезными для выработки лечебной так- тики. Наиболее тщательно приходится исследовать сердечно-легочную и цен- тральную нервную системы, а также функцию поджелудочной железы. Лечение. Купирование почечной колики достигается назначением спазмо- литических препаратов: атропина, папаверина, эуфиллина, но-шпы. Применя- ются также патентованные средства: роватинекс, цистенал, пенабин, олиметнн, энатин, артемизол, обладающие антиспастическим, диуретическим и антисеп- тическим действием. При почечных коликах литические смеси, введенные внутримышечно, снимают спазм гладкой мускулатуры и уменьшают отек слизистой оболочки: платифиллин+промедол+димедрол или папаверин+промедол+димедрол + ами- назин. Почечную колику купируют горячая ванна (39- 400С), поясничная ново- каиновая блокада, блокада семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин. Катетеризация мочеточников для снятия почечной колики не рекомендуется. Лишь в особых случаях, когда все перечисленные меры не по- могают, в стационарных условиях производят катетеризацию мочеточника и лоханки. Камни, застрявшие в шейке мочевого пузыря или задней уретре, проталки- вают бужами в мочевой пузырь, где их дробят или удаляют оперативно. Для отхождения мелких камней и песка назначают настойку амми зубной, келлин, роватинекс, артемизол. При хорошей функции почек показаны настой мочегонных трав и санаторное лечение в Железноводске, Кисловодске, Ессен- туках. Уратные камни можно растворять порошками Айзерберга. При мочекислых камнях и уратурии назначают 2 лимона в день с саха- ром по вкусу. Цистиновые камни растворяются D-пеницилламином, цитратом натрия и калием с обильным употреблением жидкости. Оксалатные камни трудно поддаются растворению. Для их растворения предложен сложный порошок, состоящий из витамина В6, сульфата магнезии и фосфата кальция. Во время растворения камней рН мочи поддерживается на определенном уровне (оксалаты - 6,0-6,5; ураты - 5,0-6,0). Камни, нарушающие функцию почек и пассаж мочи по мочевому тракту, подлежат оперативному удалению: из почек - при помощи пиелолитотомии, пиелолитонефротомии, нефротомии; из мочеточников - уретеролитоэкстракци- ей или уретеролитотомией; из мочевого пузыря - электрогидравлической ли- тотрипсией, механической литотрипсией или цистолитотомией; камни мочеис- пускательного канала удаляются через мочевой пузырь или путем сечения уретры. Нефрэктомия производится, если установлено, что функция почки безвоз- вратно утрачена. Лекция 7 СТАРЕНИЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ Изменения кроветворной системы, свойственные пожилым и старым людям, не столь существенны. Отмечают уменьшение массы деятельного костного моз- га, увеличение содержания в нем жировой ткани, тенденцию к снижению кон- центрации гемоглобина при нормальном содержании эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Характерная для пожилых мультиморбидность, в том числе увеличение час- тоты возникновения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, неблагоприятно сказывается на всасывании из пищи минеральных веществ (же- леза и др.) и витаминов. Этому способствует и недостаточное питание, особенно у одиноких и бедных людей. В этом возрасте чаще диагностируют железодефи- цитную, В 12 -дефицитную анемию и анемию при хронических заболеваниях, а также злокачественные (опухолевые) заболевания кроветворной системы - ге- мобластозы (лейкозы и гематосаркомы). АНЕМИИ Анемия (малокровие) - заболевание крови, характеризующееся уменьше- нием общего количества гемоглобина в крови, снижением его концентрации и уменьшением числа эритроцитов в единице объема крови. Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода в различные ткани и органы для обес- печения их нормальной жизнедеятельности. При малокровии нарушается «ки- слородное питание» различных структур организма, что сопровождается воз- никновением целого ряда неблагоприятных клинических проявлений (симпто- мов). Нижней границей нормальных величин концентрации гемоглобина в крови является: в возрасте до 5 лет — 110 г/л, 5-9 лет — 115 г/л, 10-18 лет и более - у женщин: 120 г/л, у мужчин: 130 г/л, 60-75 лет— 120 г/л, старше 75 лет— 120 г/л. На долю анемии приходится 70-75% всех заболеваний кроветворной системы. Впечатляет и ее распространенность среди населения земного шара — малокровие диагностируется у каждого десятого его жителя. Основные причины развития анемии: острые и подострые кровопотери различного происхождения; недостаточное поступление в кроветворные органы веществ (желе- зо,витамин В 12 , фолиевая кислота и др.), участвующих в образовании гемоглобина и эритроцитов; избыточное внутриклеточное или внутрисосудистое разрушение эритроци- тов приобре- тенного или наследственного происхождения (гемолитические анемии). Наиболее часто встречающимися и клинически значимыми в гериатрической практике медицинской сестры являются железодефицитные анемии (ЖДА) и анемии при хронических заболеваниях, в том числе онкологической патологии крови и внутренних органов, хронической почечной недостаточности. У пожилых людей возрастает частота развития анемии на фоне хронических заболеваний, Медицинская сестра нередко наблюдает больных, которых беспо- коят общие симптомы малокровия. К ним относятся: - общая слабость; - повышенная утомляемость; - снижение трудоспособности; - невозможность длительно концентрировать внимание; - сонливость днем; - головокружения; - сердцебиение и одышка при физической нагрузке; - иногда ноющие боли в левой половине грудной клетки; - повышение температуры тела (субфебрилитет). Каждый из перечисленных симптомов не является строго специфичным и может встречаться при других заболеваниях, особенно у пожилых пациентов. Однако в совокупности они представляют достаточно четко очерченный кли- нический синдром, позволяющий если не диагностировать, то во всяком слу- чае заподозрить анемию. При сборе анамнеза обращают внимание на заболевания, сопровождающиеся кровоточивостью, у пациента и его родственников в предыдущие годы. Выяс- няют, диагностировалась ли у него анемия, имелись ли травмы, ранения, забо- левания желудочно-кишечного тракта и оперативные вмешательства на желудке и кишечнике, беспокоят ли кровопотери (маточные, носовые, желудочно- кишечные и др.) в настоящее время. Следует расспросить больного о характере его питания. Неправильное пита- ние с ограничением калорийности, уменьшением содержания или полным исклю- чением продуктов животного (мясо домашних животных, печень, птица, рыба и др.), а иногда и растительного происхождения может привести к развитию ма- локровия. Риск возникновения такой ситуации наиболее высок у пациентов с желудочно-кишечными, носовыми и другими кровотечениями, вегетарианцев, алкоголиков, наркоманов и малообеспеченных пожилых людей. Перечисленные анамнестические сведения имеют непосредственное отношение к возникнове- нию ЖДА и В 12 -дефицитной анемии. Анемия при хронических заболеваниях может развиваться на фоне ревма- тизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, хронических гепа- титов и циррозов печени, хронических нагноительных заболеваний и туберкуле- за легких, остеомиелита, сепсиса, а также онкологической патологии - рака, ге- матосарком, лейкозов. Сведения о том, что бактериальные и вирусные инфек- ции, применение лекарственных веществ, эмоциональные и физические напря- жения провоцируют или усугубляют снижение концентрации гемоглобина, не исключают возможности наличия гемолитической анемии. Последующий осмотр может выявить бледность кожи и слизистых оболочек, учащенный пульс (тахикардию), систолический шум при выслушивании сердца, свойственные большинству видов малокровия. Желтушная окраска кожи и сли- зистых оболочек лимонного оттенка встречается значительно реже и может быть признаком гемолитической или В 12 -дефицитной анемии. Помимо общих симптомов и изменений окраски кожи существуют специ- фические клинические признаки, характерные для отдельных видов малокро- вия: ЖДА - сидеропенические (тканевые) симптомы, относящиеся к дистрофиче- ским изменениям кожи, ногтей, волос и слизистой оболочки желудочно- кишечного тракта, нарушениям глотания (дисфагия), обоняния и вкуса; анемия при хронических заболеваниях - признаки основного заболевания, при сопутствующем дефиците железа возможны сидеропенические симптомы; В]2-дефицитная анемия - поражение нервной системы, проявляющееся похо- лоданием, онемением, жжением, иногда болью в конечностях, нарушениями равновесия и походки, ослаблением памяти и интеллекта; атрофические изме- нения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, характеризующиеся жжением на кончике гладкого («полированного») языка, снижением аппетита, тяжестью в животе, диспепсическими расстройствами; увеличение печени и селезенки; гемолитическая анемия - увеличение селезенки, реже - печени; гемолитические кризы, проявляющиеся головной болью, одышкой, тошнотой, рвотой, болью в животе и конечностях, лихорадкой, выделением темной мо- чи. Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить состоя- ние пациента, выявить его проблемы, заподозрить малокровие при ранее не ус- тановленном его диагнозе, наметить план ухода. Наиболее часто встречающиеся и общие проблемы пациента: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности; головокружения и наклонность к обморокам; сердцебиения и одышка при физической нагрузке; ухудшение аппетита и диспепсические расстройства. При планировании ухода медицинская сестра анализирует ситуацию в се- мье, оценивает уровень знаний пациента и его родственников о малокровии, возможность организации психологической, физической и экономической по- мощи больному, объясняет, каковы целесообразность и диагностические воз- можности лабораторных и инструментальных исследований. Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов (мо- лодых эритроцитов) позволяет выявить свойственные малокровию снижение гематокрита, концентрации гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, по- вышение СОЭ, изменения размеров (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз) эритроцитов, а также направить в правильное русло дальнейшую лаборатор- ную диагностику. Небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эрит- роциты чаще всего встречаются при ЖДА и анемии при хронических заболе- ваниях, а большие (макроциты) и хорошо окрашенные - при В 12 -дефицитной или фолиеводефицитной анемии. Нормальная величина и окраска эритроцитов в сочетании с увеличением содержания ретикулоцитов и билирубина за счет непрямой фракции в крови является достаточно веским аргументом в пользу гемолитической анемии. Перечень исследований дополняют общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и глистоносительство, а также флюоро- графия органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, электрокар- диография, эндоскопическое и рентгенологическое обследование желудка и кишечника. Медицинская сестра разумно ограничивает физическую активность пациен- та, рекомендует ему достаточный отдых и сон с целью уменьшения выраженно- сти общей слабости, утомляемости, сердцебиений и одышки. В связи с наклон- ностью пациентов к головокружениям и обморокам она исключает пребывание больных в жарких и душных помещениях, следит за регулярностью проветри- ваний, не рекомендует пациентам принимать горячие ванны и париться. Орто- статические и ночные обмороки, встречающиеся преимущественно у пожилых людей, можно предотвратить путем обучения их навыкам осторожного, мед- ленного перехода из горизонтального в вертикальное положение, соблюдения правильного режима питания, в том числе употребления жидкости, свое- временного опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Перечисленные мероприятия занимают достаточно скромное место в реше- нии различных проблем пациента, направлены на улучшение его самочувст- вия и общего состояния. Главная роль в этом отношении принадлежит специ- фичной, свойственной каждому виду малокровия лекарственной терапии в со- четании с лечебным питанием. Ведущим методом лечения ЖДА является при- менение препаратов железа, лечения анемии при хронических заболеваниях - рекомбинантного эритропоэтина, иногда препаратов железа, В 12 -дефицитной анемии — витамина В 12 , фолиеводефицитной анемии — использование препа- ратов фолиевой кислоты. Лечение различных видов гемолитической анемии является достаточно сложной задачей и относится к компетенции гематолога. Медицинская сестра контролирует соблюдение пациентом диеты и приме- нение назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их возможные отрицательные (побочные) реакции, следит за динамикой клинических и лабо- раторных проявлений анемии и своевременно информирует об этом врача. Наиболее часто встречающимся видом малокровия является ЖДА. При де- фиците железа страдают психомоторные функции, уменьшается способность к длительному сосредоточению внимания и мыслительной деятельности, снижа- ются трудоспособность и производительность труда, нарушается иммунитет и повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Причины развития ЖДА у пожилых и старых людей: хронические кровопотери (носовые, желудочно-кишечные кровотечения и др.); недостаточное поступление железа с пищей; ухудшение всасывания железа в кишечнике (заболевания и резекции тонкой кишки, синдром недостаточного всасывания). Нередко отмечается комбинация перечисленных факторов. Клиника ЖДА. Характерны сидеропенические (тканевые) симптомы. К ним относятся бледность, сухость и шелушение кожи, трещины на концах пальцев кистей и стоп, ломкость и выпадение волос. Ногти обычно утрачивают блеск, становятся тусклыми, истонченными, с отчетливой поперечной исчерченно- стью, слоятся. Больным доставляет удовольствие ощущать запах керосина, бен- зина, мыла. Они предпочитают употреблять в пищу острые, соленые, кислые продукты, иногда испытывают неодолимое влечение к несъедобным веществам - зубному порошку, мелу, глине, земле, крахмалу, льду. Нередко возникает дис- фагия, клинически проявляющаяся затруднением при глотании сухой и плот- ной пищи, ощущением застревания пищи в глотке. Отмечаются сухость полости рта, ослабление вкусовых ощущений, атрофия сосочков языка, болезненные трещины в углах рта. Снижаются секреторная и кислотообразующая функции, возникают дистрофические изменения слизистой оболочки желудка. Лабораторная диагностика в большинстве случаев ограничивается анали- зом крови и определением плазменных показателей обмена железа: выявляют небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эритроциты, низкий цве- товой показатель в сочетании с уменьшением концентрации железа и феррити- на в плазме крови. Применение диеты, содержащей достаточное количество белков животного происхождения и богатых железом продуктов питания, является необходимым компонентом лечения ЖДА. При составлении рациона питания необходимо учитывать ряд факторов: соли кальция, фосфаты, танниновая кислота и щелочи (антациды) ухудшают всасывание железа в кишечнике; не следует перегружать диету растительными продуктами (овощи, злаковые и др.), так как они тормозят усвоение железа в кишечнике; нужно ограничить употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (клетчаткой); следует отдавать предпочтение пищевым продуктам, содержащим аскорбино- вую кислоту - она улучшает усвоение железа в организме. Белки и углеводы стимулируют, а жиры ухудшают усвоение железа из сме- шанной пищи. Суточный рацион должен содержать достаточное количество белка, главным образом за счет мясных продуктов, печени, рыбы, птицы, не- жирного творога. Источником жира являются сливочное и растительные масла, исключают тугоплавкие жиры. Из растительных продуктов больше всего железа содержится в бобовых, некоторых ягодах (черная смородина, крыжовник) и фруктах (цитрусовые, персики, финики, слива, некоторые сорта яблок). Ряд вы- сококалорийных продуктов - сливочное масло, сахар, мед - почти не содержат железа. Мало его в молоке, сливках, сметане. |