Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Лечение ЖДА. Заболевание можно излечить только препаратами железа, предназначенными преимущественно для внутреннего применения. С этой це- лью используют двухвалентное железо в дозе 100 - 200 мг/сутки в течение 1-1,5 месяца в сочетании с веществами, усиливающими его всасывание в кишечнике. После нормализации уровня гемоглобина рекомендуется поддерживающая те- рапия небольшими дозами железа (50-60 мг/сутки) длительностью 2-3 месяца, иногда до полугода. В настоящее время применяют эффективные препараты железа (ферроплекс, ферроград, сорбифер дурулес, тардиферон, актиферрин и др.), которые нередко (в 10-30% случаев) вызывают побочные реакции со стороны желудочно- кишечного тракта: тяжесть или боли в подложечной области, тошноту, запоры или поносы. Медицинская сестра должна знать и своевременно выявлять эти неблагоприятные реакции организма. Показания к парентеральной терапии препаратами железа должны быть строго аргументированы врачом-терапевтом или гематологом. Переливания крови или эритроцитов назначают только по жизненным показаниям. Профилактика ЖДА. Первичная профилактика ЖДА тесно связана с про- пагандой здорового образа жизни, в том числе рационального питания, преду- преждением и лечением кровопотерь на фоне различных заболеваний. Вторичная профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение реци- дивов малокровия: ликвидацию источника кровопотери, применение препаратов железа. Не вызывает сомнений целесообразность использования профилактиче- ских доз железа (50-60 мг/ сутки) в связи с высоким риском возникновения ма- локровия у вегетарианцев, наркоманов, алкоголиков, малообеспеченных пожи- лых и старых людей. Особенно полезны в этих случаях препараты, содержащие железо, фолиевую кислоту и витамин В 12 (гино-тардиферон, актиферринкомпо- зитум, ферро-фолъгамма и др.). Борьба с бедностью и распространением наркотиков, антиалкогольная про- паганда, улучшение качества жизни и питания могут быть действенными меро- приятиями, направленными на профилактику анемии. ЛЕЙКОЗЫ Лейкозы - группа злокачественных (опухолевых) заболеваний кроветворной системы, исходящих из костного мозга. Эпшопатогенез. Причинами развития опухолевого процесса являются при- обретенные - в результате воздействия на организм ионизирующей радиации, химических (бензол, продукты перегонки нефти), лекарственных (циклофос- фан, азатиоприн и др.) веществ - и наследственные нарушения строения и функции специфических структур (хромосом) кроветворных клеток. Наруша- ются генетически обусловленные образование и созревание клеток крови (лей- коцитов, эритроцитов, тромбоцитов) в результате злокачественных изменений предшествующих им молодых родоначальных (стволовых) клеток. Происходит их избыточное размножение в костном мозге с последующим «расселением» в различных тканях и органах (лимфатические узлы, печень, селезенка, желудок, кишечник, головной и спинной мозг, кожа и др.). Лейкозы подразделяют: - острые лейкозы (ОЛ), при которых основную массу костного мозга со- ставляют незрелые (недифференцированные), т.н. бластные клетки; - хронические лейкозы (ХЛ), при которых морфологическим субстратом костного мозга являются преимущественно зрелые (дифференцированные) эле- менты крови. В зависимости от принадлежности патологических лейкозных клеток к тому или иному ростку кроветворения ОЛ и ХЛ делят: - миелобластные и лимфобластны;, - миелоцитарные и лимфоцитарные. Разрастание опухолевой ткани в костном мозге приводит к нарушению обра- зования в нем нормальных элементов крови. Уменьшение количества лейкоци- тов (лейкопения) способствует нарушению защитных (иммунных) реакций ор- ганизма и повышению восприимчивости к инфекции, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина (анемия) - недостаточному поступлению кислорода в различные органы и ткани организма, тромбоцитов (тромбоцитопения) - воз- никновению геморрагического синдрома (кровоточивости) в результате нару- шений свертываемости крови. Клиника и диагностика. Клиническая картина лейкозов отличается боль- шим разнообразием. Истинное начало заболевания клинически не проявляется, а его дебют сопровождается возникновением неспецифических симптомов. Больных беспокоят общая слабость, снижение трудоспособности, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, потливость. Возможны, особенно при ОЛ, боли в костях, суставах и животе, тошнота и рвота. По мере угнетения нормального кроветворения и инфильтрации различных тканей и органов опу- холевыми клетками расширяется диапазон клинических проявлений заболева- ния. Развивается анемический синдром, основными признаками которого явля- ются общая слабость, снижение трудоспособности, головокружения, сердце- биения и одышка при физической нагрузке, бледность кожи и слизистых оболо- чек. Подтверждает его наличие снижение уровня гемоглобина в крови. Геморрагический синдром характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках петехий, синяков, кровоподтеков, а также кровоточивостью десен, носовыми, маточными, желудочно-кишечными и другими кровотечениями. Ла- бораторные проявления этого синдрома — уменьшение содержания тромбоци- тов в крови, увеличение времени кровотечения и свертывания крови. Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки полости рта и желу- дочно-кишечного тракта, поражения кожи (лейкозные инфильтраты), увеличе- ние лимфатических узлов, печени и селезенки отражают проникновение злока- чественных клеток в различные ткани и органы. Заболевание протекает на фоне интоксикационного синдрома с достаточно большими вариациями выраженности клинических проявлений - от общей сла- бости и повышенной утомляемости до тошноты, рвоты и отсутствия аппетита. Больные лейкозом подвержены инфекционным заболеваниям (часто разви- ваются ангина, острые респираторные вирусные инфекции, воспаление легких, цистит, пиелонефрит и др.), а также сепсису. Эти инфекционно-воспалительные процессы утяжеляют течение лейкоза и нередко бывают причиной летальных исходов. Лечебно-диагностические мероприятия достаточно сложны и осуществля- ются бригадой специалистов, в которую входят медицинская сестра, семейный врач, гематолог, онколог, радиолог, психотерапевт и др. Они возможны, как правило, в специализированных гематологических отделениях больниц и на- учных центров. Роль медицинской сестры и врача возрастает при оказании медицинской по- мощи больному в амбулаторных (домашних) условиях после выписки его из ле- чебного учреждения. Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить состоя- ние здоровья пациента и выявить его проблемы. При планировании ухода она анализирует ситуацию в семье, оценивает уровень знаний больного и его родст- венников о заболевании, сообщает им сведения о его сущности, принципах ди- агностики и лечения. Показаны следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, определение свертываемости крови, длительности кровотечения, протромби- нового индекса, концентрации фибриногена; общий анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь. Назначают флюорографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункцию грудины или гребешка подвздошной кости с последующим гистологическим и гистохимическим изучением пунктата. Последнее исследо- вание является наиболее диагностически ценным, так как оно способствует ве- рификации лейкоза. По показаниям используют другие методы (биохимические, иммунологические, генетические), позволяющие диагностировать отдельные клинические формы ОЛ и ХЛ. Клинический анализ крови при ОЛ нередко выявляет анемию в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией, недифференцированные бластные клетки, а при ХЛ - анемию, увеличение количества лейкоцитов и нередко - тромбоцитов. Характерно увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Картина пери- ферической крови в определенной степени отражает морфологические измене- ния в пунктате мозга при лейкозе. Сестринский уход. Медицинская сестра способствует созданию спокой- ной, доброжелательной и доверительной атмосферы в окружении пациента, уделяет ему достаточное внимание и выполняет его просьбы и пожелания, ра- зумно ограничивает его физическую активность, обеспечивает полноценный отдых и сон. Улучшению самочувствия и настроения больного способствуют посещения родственников и близких людей, занятия любимым делом (чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач и др.). Большого внимания заслуживают мероприятия, направленные на преду- преждение кожных геморрагии, кровоточивости десен, носовых, желудочно- кишечных, маточных и других кровотечений, раздражений, повреждений и ин- фицирования кожи и слизистых оболочек. Медицинская сестра следит за со- блюдением пациентом правил личной гигиены, ежедневно осматривает кож- ные покровы и видимые слизистые оболочки, рекомендует чистить зубы мяг- кой щеткой, постоянно полоскать рот холодным физиологическим раствором или водой, употреблять часто и небольшими порциями не слишком горячую или холодную легко пережевываемую пищу, использовать белье и постельные принадлежности из мягкой ткани, а также исключить применение некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты - ас- пирин, индометацин и др., антиагреганты - курантил, трентал, тиклид и др.). Определенную роль в предупреждении кровотечений и инфекций играют ог- раничение или исключение внутримышечных инъекций, ректальных измерений температуры и применения клизм и свечей, борьба с запорами и использование послабляющих средств. При осуществлении различных медицинских манипуля- ций соблюдают универсальные принципы гигиены, к которым относятся мытье рук, применение одноразовых шприцов, стерильных салфеток и др. Исключают контакты больного с родственниками и обслуживающим персоналом при нали- чии у них признаков инфекционного заболевания. Медицинская сестра регулярно измеряет температуру тела и при ее повыше- нии под контролем врача осуществляет забор крови, мокроты, мочи, кала для соответствующих лабораторных исследований. Она информирует больного и его родственников о противоинфекционных мероприятиях в больничных и до- машних условиях. В случае кровотечений медицинская сестра оказывает пациенту до- врачебную медицинскую помощь и своевременно информирует об этом врача. Больной должен знать об опасности возникновения у него кровотечений и вла- деть общедоступными способами их остановки. Пациента могут беспокоить тошнота, рвота, боли в животе, снижение или от- сутствие аппетита, похудение. Уменьшение выраженности или ликвидация этих неблагоприятных клинических проявлений - достаточно сложная задача. Питание должно быть высококалорийным с достаточным содержанием живот- ных и растительных белков, жиров и углеводов. Учитывают пристрастия паци- ента - в рацион включают блюда, которые ему нравятся. Исключают свежие овощи и фрукты в связи с возможностью инфицирования, ограничивают употребление алкогольных напитков, копченостей, жареных блюд и тугоплав- ких жиров. Рекомендуют легкие закуски между основными приемами пищи, а также подливки, соусы и приправы для мяса, рыбы, птицы и овощей. Ежедневно измеряют массу тела, количество выпитой и выделенной жидко- сти. По назначению врача используют противорвотные средства (церукал, рег- лан, трописетрон и др.), а в связи с возможным, особенно на фоне рвоты, обез- воживанием организма следят за тем, чтобы употребление жидкости было дос- таточным (2-3 л в сутки). Полезны чай, разбавленные фруктовые и овощные со- ки, минеральные воды. Болевой синдром купируют с помощью назначения анальгетиков, в том числе наркотических. Полное отсутствие аппетита у тяжелого больного с выраженными по- ражениями слизистой оболочки полости рта, желудка и кишечника и связан- ными с ними нарушениями всех видов обмена веществ является показанием для парентерального питания. В этих случаях применяют концентрированные растворы глюкозы, аминокислотные препараты и жировые эмульсии. Лечение. Медикаментозное лечение больных лейкозом - ответственный и сложный процесс, осуществляемый группой специалистов (семейный врач, ге- матолог, радиолог и др.). Лечение направлено на достижение ремиссии заболе- вания, ее закрепление и стабилизацию, улучшение качества и увеличение про- должительности жизни больного. Медицинская сестра выполняет назначения врача, оценивает общее состояние пациента, выявляет неблагоприятные (отри- цательные) действия лекарственных препаратов и возможные осложнения забо- левания (малокровие, кровотечения, инфекции и др.). 96 В самом общем виде современное лечение лейкозов включает химиотерапию, лучевую и поддерживающую терапию, трансплантацию костного мозга. Арсенал химиотерапевтических средств достаточно широк: цитостатические препараты (цитарабин, метотрексат, циклофосфан, винкристин и др.), противоопухолевые антибиотики (рубомщин, ида- рубицин и др.), кортикостероидные гормоны (преднизолон и др.), иммуностимулирующие вещества (альфа- интерферон и др.). Достаточно широк спектр и их побочных эффектов. Цитостатические препараты угнетают функции костного мозга и приводят к развитию анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушают иммунитет и способствуют развитию инфекционных осложнений, некоторые из них обладают токсическим эффектом и поражают желудочно-кишечный тракт, нервную систему, печень и почки, способствуют нарушению половых функций и выпадению волос. Лечение гормонами (преднизолон) может привести к возникновению эндокринных нарушений (синдром Кушинга, сахарный диабет), язв желудка и кишечника, остеопороза и др. Профилактика и лечение инфекционных осложнений важны для длительного поддержания ремиссии заболевания и выживания больных. В этом плане большую роль играют соблюдение санитарно- эпидемиологического режима, свое- временное выявление и лечение инфекций с помощью антибактериальных пре- паратов широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, аминог- ликозиды и др.) и противогрибковых средств (флуконазол и др.). Лечение малокровия, как правило, осуществляется с помощью переливаний эритроцитарной массы, а лечение геморрагического синдрома на фоне тромбо- цитопении - с помощью инфузий концентратов тромбоцитов и свежезамороженной донорской плазмы. ЛЕКЦИЯ 8 СТАРЕНИЕ И БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ И СЛУХА Ткани глаза в процессе старения претерпевают определенные изменения. Часто трудно определить, какие из них являются признаками физиологиче- ского старения, а какие - проявлениями болезней пожилого возраста. Геронтологические изменения могут наступить и в относительно молодом возрасте, особенно при преждевременном старении. Классическим примером возрастных изменений являются деформация хрусталика и нарушение акко- модации, т. е. способности хрусталика изменять кривизну и приспосабли- ваться к четкому видению мелких объектов на разных расстояниях. При раз- витии хрусталика происходит дифференциация эпителиальных клеток, из ко- торых состоит его эмбриональный зачаток: клетки, вытягиваются и превра- щаются в прозрачные хрусталиковые волокна. В дальнейшем преобладают волокна 97 и капсула, а эпителий покрывает только внутреннюю поверхность передней капсулы и располагается по экватору, образуя слой, в котором эпи- телиальные клетки превращаются в волокна в течение всей жизни индивида. Старые волокна отодвигаются к центру и постепенно образуют плотное ядро хрусталика. Клинически это проявляется в уменьшении объема аккомодации с возрастом. Так, в 10 лет объем аккомодации больше, чем в 20 лет, а к 40 го- дам у большинства людей ядро хрусталика уже настолько уплотняется, что приводит к развитию так называемой старческой дальнозоркости, или прес- биопии, при которой глаз различает мелкие объекты уже на более далеком расстоянии, так как аккомодация значительно ограничена. Поэтому при пресбиопии необходимо назначать очки для работы вблизи. В 60—65 лет аккомодация уже практически полностью отсутствует. При- мером возрастных изменений в тканях глаза может служить липоидная дуга (геронтоксон) - круговая инфильтрация стромы роговицы липидами, разви- вающаяся по её периферии в поверхностных и глубоких слоях. Связанные с возрастом изменения (нарушения трофики и дистрофические явления) на- блюдаются в сосудистом тракте глаза, радужке, цилиарном теле, сосудистой оболочке. В пожилом возрасте нередко образуются друзы стекловидной пластинки сосудистой оболочки, наличие которых не отражается на зрении. Они имеют вид мелких круглых образований желтовато-розового цвета и располагаются в заднем отделе глаза. В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни значи- тельно увеличилось число больных пожилого возраста с дистрофическими изменениями сетчатки. Дистрофии сетчатой оболочки поражают задний по- люс глаза и значительно влияют на остроту зрения. Большая часть этих больных страдают атеросклерозом, гипертонической болезнью или другими гериатрическими заболеваниями, и поэтому возрастные дистрофии сетчатки относятся к заболеваниям лиц старших возрастных групп. Встречаются также заболевания зрительного нерва, что в основном связано с патологическим состоянием сосудов. Фактически во всех тканях глаза у пожилых людей наступают те или иные возрастные изменения, как проявление старения или вследствие гериатриче- ских заболеваний. Часть из них оказывает существенное влияние на остроту зрения. СТАРЧЕСКАЯ КАТАРАКТА По данным ВОЗ, одной из четырех основных причин устранимой слепоты на всей планете является катаракта, главным образом возрастная. Катаракта - помутнение хрусталика, устранимая причина слепоты и поэтому очень важно знать ее этиологию, патогенез и методы предупрежде- ния и лечения. 98 Клиническая картина, диагноз. Катаракта развивается часто на обоих глазах, хотя обычно не одновременно. При развитии катаракты на одном гла- зу утрачивается бинокулярное зрение, что отражается на выполнении работы. Для сохранения (по возможности) бинокулярного зрения и предотвращения потери трудоспособности необходимо своевременно удалить мутный хруста- лик и корригировать афакию (состояние глаза без хрусталика). Своевремен- ность лечения важна и при двусторонней катаракте, что сохраняет трудоспо- собность, тем более катаракта нередко развивается в молодом возрасте. С возрастом в тканях хрусталика происходят изменения: образуются уча- стки серовато-белого помутнения в корковом слое хрусталика, чаще по пе- риферии, а также в центре, которые в дальнейшем сливаясь, приводят к пол- ному его помутнению и потере зрения. При этом в хрусталике уменьшается содержание воды, изменяются соотношения растворимых и нерастворимых белковых функций, нарушается взаимосвязь в процессах обмена и др. Эти процессы протекают не изолированно в хрусталике, а связаны с системными изменениями в организме. По расположению помутнений в хрусталике раз- личают: корковую, ядерную субкапсулярную катаракту. Субкапсулярные и ядерные катаракты можно считать патологическим процессом. По степени созревания различают катаракту: начальную; незрелую; зрелую; перезрелую. |