Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Профилактика. Первичная профилактика ИМП, особенно у пожилых женщин, является важной клинической проблемой. Она тесно связана с пропа- гандой здорового образа жизни, соблюдением общих гигиенических принципов и правил гигиены половых отношений. Ранняя диагностика и лечение, в том числе хирургическое, аномалий развития мочевых путей, хронических заболе- ваний половой сферы, нормализация микрофлоры и рН влагалища у пожилых женщин способствуют предупреждению ИМП. С этой целью эффективно пе- риуретральное и интравагинальное применение содержащих эстрогены кремов по следующей схеме: ежедневно однократно перед сном первые 2 недели, затем 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев. Факторами риска развития ИМП являются охлаждение, психический стресс, аллергические реакции (дерматит), а также сексуальная активность. В последнем случае обычными рекомендациями могут быть употребление доста- точного количества жидкости (2-2,5 л), включая полезные клюквенный и брус- ничный соки, кислые минеральные воды; использование увлажнителей для уменьшения травматизации наружных половых органов, ношение хлопчатобу- мажного белья, а также однократное применение после полового акта обычной разовой дозы эффективного антибиотика (фторхинолон или цефалоспорин). Не вызывает сомнений важность использования антибактериальных средств в урологической гериатрической практике при проведении одиночных инструментальных вмешательств (катетеризация, цистоскопия), периодической и длительной катетеризации. К мерам вторичной профилактики ИМП, в первую очередь хронического пиелонефрита, наряду с описанной выше длительной противорецидивной анти- бактериальной терапией низкими дозами препаратов, относятся мероприятия, способствующие улучшению функционального состояния мочевыделительной системы. Целесообразны учет поступления и выделения жидкости, инструктаж по туалету наружных половых органов, специальные релаксационные упраж- нения, рекомендации по борьбе с запорами. При проведении длительной антибактериальной терапии ИМП, особенно у больных сахарным диабетом, всегда следует помнить о возможности развития кандидоза мочевых путей. В случае диагностики этого грибкового заболевания надо использовать для лечения эффективные препараты — амфотерицин Б, флуконазол, кетоконазол. Эффективность работы по профилактике, диагностике и лечению ИМП во многом определяется отношением к этим мероприятиям пациента и членов его семьи. Медицинская сестра должна объяснить, в чем суть проблемы, убедить в целесообразности планируемых мероприятий, их безопасности, рассказать об их длительности и стоимости, снять беспокойство и страхи. Возможность реа- лизации намеченных планов зависит от согласованности усилий врача, меди- цинской сестры и социального работника. Ггломерулонефрит (ГН). Этиология. В этиологии ГН во всех возрастных группах главную роль иг- рает бета гемолитический стрептококк группы А. Особенностью патогенеза ГН у лиц пожилого и старческого возраста явля- ется низкая степень активности аутоиммунного процесса в почках, поэтому по- вреждение почечного фильтра более умеренно в этом возрасте. Клиника. Острый гломерулонефрит (ОГН) у лиц пожилого и старче- ского возраста отмечается сглаженностью проявлений и атипичностью. Отеки встречаются реже, они менее массивные, чем у молодых. В то же время часто наблюдается артериальная гипертензия, симптомы коронарной и левожелудоч- ковой, недостаточности. Особенностью ГН у пациентов пожилого и старческо- го возраста является содружественное поражение других функциональных сис- тем – нервной, дыхательной, пищеварительной, что создает своеобразную мас- кировку основного заболевания и затрудняет его распознавание. Мочевой синдром характеризуется малой протеинурией, скудной цилин- дурией, эритроцитурией, нередко лейкоцитурией. Хронический гломерулонефрит (ХГН) встречается в гериатрической практике чаще, чем острый. Заболевание обычно протекает монотонно, без за- кономерной смены периодов обострения и ремиссии. Поэтому нередко ХГН распознается на этапе его осложнений – артериальной гипертензии, анемии, почечной недостаточности. Из клинических вариантов заболевания преобладает латентный, хотя уча- щаются нефротический и гипертонический. Латентная форма ХГН характери- зуется отсутствием четких клинических проявлений. Транзиторная гипертен- зия, скудные мочевые симптомы не обращают на себя внимания, и заболевание обнаруживается на поздних этапах. При гипертонической форме у пациентов пожилого и старческого возраста ведущими симптомами являются кардиаль- ные – коронарная, острая или хроническая сердечно–сосудистая недостаточ- ность. При нефротической форме отеки, протеинурия, цилиндрурия у пациен- тов пожилого и старческого возраста более умеренные, а биохимические сдвиги в крови боле тяжелые. Диагностика ГН у пациентов пожилого возраста трудна, поэтому необхо- димы настороженность и активность подтверждения диагноза с помощью со- временных методов. Следует придавать диагностическое значение «малым» симптомам, особенно при их выявлении в динамике (протиенурия, цилиндру- рия, эритроцитурия). Лечение. В острый период заболевания пребывание пациентов в постели должно быть более коротким и активным ввиду детренирующего влияния ги- подинамии. В связи с понижением концентрационной функции почек у боль- ных старческого возраста не назначается режим «голода и жажды». Лицам по- жилого возраста он применяется только при тяжелых внепочечных проявлени- ях ГН и не более чем на одни сутки. Ограничение соли более умеренное (су- точное потребление не меньше 5-6 г). При олигурии потребление жидкости должно соответствовать диурезу предыдущих суток с добавлением на внепо- чечные потери 300-400 мл. Полноценное питание разрешается после исчезновения внепочечных симптомов ГН в соответствии с принципами геродиететики. Медикаментозная терапия ГН – комплексная. Различают этиологическую, патогенетическую (иммунодепрессивную) и симптоматическую (гипотензив- ную, диуретическую, антибактериальную) терапию. Обязательно этиотропное антибактериальное лечение антибиотиками, обладающими минимальной неф- ротоксичностью в средних дозах (пенициллин, оксациллин, эритромицин). Противопоказано назначение сульфаниламидных препаратов, не рекомендуют- ся препараты нитрофуранового ряда, уротропин. Из средств патогенетической медикаментозной терапии применяют: нестероидные противовоспалительные средства (в малых и средних до- зах): индометацин (50-100 мг), ибупрофен или бруфен (400-600мг в су- тки); иммунокорригирующие средства (глюкокортикоидные гормоны со сте- роидными анаболическими препаратами в малых дозах), производные 4- аминохинолинового ряда – делагил, плаквенил, по 1 таблетке на ночь. Используются и антикоагулянты прямого (гепарин) и реже непрямого (фенилин, пелентан и др.) действия. Доза гепарина – от 20 000 до 30 000 ЕД в судки парентерально. антиагреганты (курантил, дипиридамол) назначаются в суточной дозе 200- 400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами (гепарином) либо ин- дометацином. Таким образом, используется трех – или четырехкомпонентная схема лече- ния: o иммунодепрессивные средства, o гормоны, o антикоагулянты, o антиагренты. Лечебный комплекс дополняется симптоматической терапией, которая на- правлена на ликвидацию основных внепочечных проявлений ГН (отеков, ги- пертензии, сердечной недостаточности) с соблюдением принципов гериатриче- ской фармакотерапии. Обязательная санация, по возможности консервативная, очагов инфекции. Саноторно-курортное лечение проводится только в период отсутствия осложнений или наличия лишь начальных осложнений (артериальных гипер- тензий, хронической почечной недостаточности) в условиях географической зоны проживания. Для больных обязательно держать поясницу и конечности в тепле. Запрещается: потребление денатурированных белков, вакцинация, не- обоснованный прием лекарственных препаратов. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - постепенно раз- вивающиеся нарушения всех функций, уменьшение компенсаторных возмож- ностей и способности почек поддерживать гомеостаз - нормальное состояние внутренней среды организма. ХПН является исходом ряда хронических заболеваний, в первую очередь пиелонефрита, гломерулонефрита, гипертонической болезни, сахарного диа- бета, системных заболеваний соединительной ткани (системная красная вол- чанка, узелковый полиартериит и др.). Причинами возникновения пиелонефри- та могут быть аномалии развития мочевыделительной системы (поликистоз по- чек), урологические заболевания (мочекаменная болезнь). ХПН достаточно широко распространена, неблагоприятно влияет на со- стояние здоровья, качество и продолжительность жизни населения. В различ- ных регионах земного шара от ХПН страдают от 100 до 210 человек на 1 млн населения. В связи с этим большое значение имеют ранняя диагностика, про- филактика и лечение ХПН. Немаловажную роль в этих мероприятиях играет медицинская сестра, способная своевременно заподозрить или диагностировать болезнь, осуществить оптимальный и эффективный уход за больным. Морфологическим субстратом этого ХПН является гибель функ- циональной паренхимы (более 70%), замещение ее недеятельной соеди- нительной тканью (нефросклероз), что сопровождается нарушением клубочко- вых и канальцевых функций почек. Снижается скорость клубочковой фильтра- ции (клиренс креатинина), нарушается выведение почками из организма про- дуктов метаболизма белков, жиров и углеводов, повышается концентрация в крови креатинина, мочевины и других веществ, развиваются симптомы инток- сикации организма продуктами азотистого обмена. При ХПН нарушаются кон- центрационная и выделительная функции почек, водно-электролитный баланс, кислотно-основное соотношение. Эти изменения функций сопровождаются, как правило, снижением удельного веса мочи (гипостенурия), уменьшением разма- ха его суточных колебаний (изостенурия), нарушением соотношения дневного и ночного диуреза в пользу последнего, развитием полиурии (диурез более 2 л/сутки) и метаболического ацидоза (снижение рН крови). Достаточно типичны повышение концентрации калия, фосфора, магния и снижение концентрации натрия и кальция в сыворотке крови. Важным клиническим признаком является повышение артериального дав- ления, причина которого - сложные гормональные нарушения баланса между сосудорасширяющими и сосудосуживающими веществами, задержка натрия и воды в организме. Артериальная гипертензия нередко приводит к развитию сердечной недостаточности. Анемия - наиболее частое и неблагоприятное проявление ХПН. Ее основ- ная причина - снижение образования в больных почках гормона эритропоэтина, который стимулирует продукцию эритроцитов (эритропоэз) в костном мозге. Определенную роль в возникновении малокровия играет недостаток железа и фолиевой кислоты в организме. ХПН свойственны геморрагические проявления (кровоточивость), обу- словленные нарушениями функции тромбоцитов, изменением свертываемости крови и поражением сосудов. В связи с ослаблением защитных иммунных ре- акций организма больные предрасположены к инфекционным заболеваниям, которые ухудшают течение ХПН и нередко бывают причиной летальных исхо- дов. Выделяют три стадии почечной недостаточности, отражающие степень снижения клубочковой фильтрации и повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, выраженность гибели функционирующей почечной ткани (нефронов): 1. доазотемическая (уменьшение резервных возможностей почек); 2. начальная азотемическая; 3. конечная азотемическая (терминальная). В первых двух стадиях применяется консервативное, в конечной — диа- лизное (гемодиализ, перитонеальный диализ) лечение больных. Клиника. Клинические проявления ХПН развиваются постепенно. Боль- ные отмечают сухость, вялость, шелушение кожи, сухость и ломкость ногтей и волос. Появляются общая слабость, снижение трудоспособности, тревожность, раздражительность, неспособность к длительному сосредоточению внимания. Ухудшаются слух, зрение, память и сон. Прогрессирование почечной недоста- точности сопровождается появлением бледности кожи, иногда с сероватым и желтоватым оттенком, в связи с развитием малокровия. Нередко беспокоит зуд кожных покровов, который может быть мучительным, на коже появляются сле- ды расчесов, а в связи с изменениями свертываемости крови — петехии, синя- ки, кровоподтеки. Возможны носовые, из слизистой полости рта и желудочно- кишечные кровотечения. В связи с нарушениями обмена витамина D и солей кальция страдает опор- но-двигательный аппарат: больных беспокоят боли в костях и суставах, по- следние деформируются, ограничивается объем движений. Свойственные ХПН нарушения обмена мочевой кислоты способствуют развитию подагрического поражения суставов и усугублению их функциональной недостаточности. Нарушаются функции желудочно-кишечного тракта: ухудшается аппетит вплоть до полного его отсутствия (анорексия), появляются сухость и горечь во рту, нередко неприятный запах изо рта, тошнота, рвота, а также трудно под- дающиеся лечению поносы. Как правило, в конечной стадии ХПН, а иногда и раньше, повышается ар- териальное давление, развивается хроническая сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями, отеками. Глубокое, шумное дыхание свидетельствует о поражении легких с воз- можным развитием тяжелого осложнения - уремического отека. Неблагопри- ятным в прогностическом плане признаком является смена повышенного выде- ления мочи (полиурия) на нормальное, а затем и пониженное с развитием оли- гурии (диурез менее 500 мл/сутки) и анурии (диурез менее 200 мл/сутки). В терминальной стадии ХПН появляются жгущие боли в конечностях (симптом «горящие ноги»), судорожные подергивания отдельных групп мышц, нарушается сознание и больной впадает в кому. Сестринский уход. При сборе анамнеза следует обратить внимание на за- болевания почек у родственников, у пациента в предыдущие годы, частоту их возникновения. Выясняют, имелись ли ранее у больного изменения в моче (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия), повышение артериального давления или повышение диуреза. Больному с установленным диагнозом заболевания почек следует задать следующие вопросы: соблюдает ли он диету и водно-солевой режим; контролирует ли свой вес; как переносит предписанные лекарственные препараты; не занимается ли самолечением. Анализируют ситуацию в семье, в том числе уровень знаний больного и членов его семьи о заболевании и особенностях ухода при нем, круг проблем, связанных с возможностью организации психологической, физической и эко- номической поддержки, изменения стиля жизни пациента (имеют значение ха- рактер профессиональной деятельности, питания, наличие вредных привычек и др.). При клиническом обследовании медицинская сестра получает дополни- тельные сведения, позволяющие оценить состояние здоровья больного и сфор- мулировать сестринский диагноз - выявить проблемы больного. При ХПН у пациента нередко возникает целый ряд проблем, наиболее ти- пичными и важными в клиническом плане являются следующие проблемы: общая слабость, повышенная утомляемость, сниженная трудоспособность; зуд и нарушение целостности кожных покровов; боли в поясничной области, мышцах и суставах конечностей; снижение или отсутствие аппетита, тошнота и рвота; повышение артериального давления, головные боли; отеки; малокровие (снижение концентрации гемоглобина в крови). При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту, каковы цели и характер наиболее важных в диагностическом плане лабораторных и ин- струментальных исследований. Важнейшие дополнительные исследования следующие: общий анализ мочи, проба Зимницкого, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам; клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение содержания общего белка, белковых фракций и холестери- на в крови, концентрации креатинина, мочевины, натрия, калия, каль- ция, фосфора и магния в сыворотке крови, проба Реберга, определение длительности кровотечения, кислотно-основного соотношения; флюорография органов грудной клетки; электрокардиография; УЗИ почек и мочевого пузыря. Назначают консультации нефролога, уролога, терапевта, гериатра по пока- заниям и других специалистов (окулиста, отоларинголога, невропатолога, сто- матолога и др.). Медицинская сестра способствует созданию спокойной и доброжела- тельной атмосферы в палате, ограничению двигательной активности - физиче- ских нагрузок, обеспечивает достаточных отдых и сон с целью уменьшения общей слабости и утомляемости пациента. Зуд кожных покровов, а также связанные с ним расчесы и инфицирование кожи, являются существенной проблемой. В этих случаях медицинская сестра следит за состоянием ногтей, которые должны быть коротко острижены, реко- мендует изменять каждые 2 ч положение тела в постели и своевременно менять мокрое белье. Она советует не использовать мыла и лосьоны, содержащие спирт, и применять увлажняющие и смягчающие кожу мыла на масляной осно- ве и содержащие ланолин лосьоны, проводит ультрафиолетовое облучение кожных покровов. Ослаблению зуда способствует применение нерастворимых щелочей (антацидов), содержащих гидроокись алюминия. Улучшению аппетита и уменьшению выраженности диспепсических про- явлений способствуют соблюдение гигиены полости рта, в том числе полоска- ния раствором натрий-кислого фосфата, использование леденцов для устране- ния неприятного вкуса (горечи) во рту и, главным образом, лечебное питание. Высококалорийная диета с ограничением содержания белков (0,5-0,8 г/кг массы тела) и достаточным количеством жира и углеводов поддерживает жиз- ненную активность пациента, предупреждает развитие некоторых тяжелых (уремических) симптомов ХПН, отдаляет сроки начала диализного лечения. В диете должны быть широко представлены овощи и фрукты, используются рас- тительные масла, богатые полезными для организма ненасыщенными жирными кислотами, и рыбий жир. Ограничивается потребление пищевых продуктов, со- держащих большое количество солей фосфора: мяса домашних животных, пти- цы, рыбы, бобовых растений, белого хлеба, орехов, какао. Кормить больных следует малыми порциями и часто - 4-5 раз в сутки. Эффективность комплексного ухода за больным во многом зависит от со- блюдения, им предписанного врачом водно-солевого режима. При наличии отеков потребление жидкости ограничивается и обычно на 400 мл превышает величину диуреза за предыдущие сутки. Медицинская сестра осуществляет контроль количества выпитой и выделенной жидкости, оценивает тургор кожи, динамику изменений отеков и массы тела больного. Количество выпитой жид- кости может достигать 2,5-3л при отсутствии отеков на фоне полиурии (диурез более 2л). Потребление соли существенно ограничивают (до 1 ч. ложки в сутки, 4-5 г) только при выраженных отеках и значительном повышении артериального дав- ления. Снижение артериального давление и уменьшение выраженности отеков на фоне медикаментозной терапии является показанием к увеличению содер- жания соли в рационе пациента до 1,5-2 ч. ложек (8-10г) в сутки. Увеличение артериального давления и массы тела свидетельствует о передозировке соли. Неоправданно низкое ее потребление может привести к ухудшению функции почек, появлению или усугублению общей слабости и диспепсических рас- стройств. Медицинская сестра контролирует прием пациентом назначенных врачом лекарственных средств, снижающих артериальное давление. С этой целью ис- пользуют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, пе- риндоприл, лизиноприл и др.), антикальциевые препараты (нифедипин, верапа- мил и др.), мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид и др.). Лечение анемии является достаточно сложной задачей. По назначению врача применяют парентерально рекомбинантный эритропоэтин, эритроцитар- ную массу, иногда препараты железа. Следует помнить о повышенной восприимчивости больных ХПН к инфек- ционным заболеваниям, проводить противоинфекционные мероприятия, свое- временно выявлять инфекцию мочевых путей (повышение температуры тела, учащенное и болезненное мочеиспускание, явления интоксикации и др.) и ин- формировать врача. Медицинская сестра должна оказывть психологическую поддержку боль- ному и членам его семьи, оценивает их способность к сотрудничеству и обуче- нию, совместному решению различных медико-социальных проблем. Она должна уметь убедить пациента и его родственников в необходимости и безо- пасности определенных диагностических и лечебных мероприятий. К компетенции врача относятся лечение электролитных расстройств, на- рушений кислотно-основного соотношения, поражений сердечно-сосудистой, пищеварительной систем и органов дыхания, а также решение вопроса о при- менении гемодиализа, перитонеального диализа и пересадке почки. |