Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Осложненный острый пиелонефрит отличается от неосложненного более выраженной клинической симптоматикой. Прогрессивно усиливаются и стано- вятся постоянными боли в поясничной области, температура тела чаще всего высокая, беспокоят ознобы, потливость, отсутствие аппетита. На первый план выступают резкая общая слабость, адинамия, возможна спутанность сознания, тошнота, рвота, коллапс, снижение артериального давления, наклонность к па- дениям, может развиваться бактериемический шок. При аденоме предстатель- ной железы возможна острая или хроническая задержка мочи. Прогностически неблагоприятным признаком является развитие олигурии. Тяжесть клинической симптоматики нарастает по мере перехода серозного воспаления в гнойное (карбункул почки), клиническая идентификация форм которого представляет большие трудности. Хронический пиелонефрит протекает с чередованием фаз активного, ла- тентного воспалительного процесса и ремиссии. В связи с этим выделяют вари- анты клинического течения - от бессимптомного (латентного) до симптомати- чески манифестированного с различной степенью выраженности интоксикаци- онного, болевого и дизурического синдромов. В течение многих лет могут от- сутствовать отчетливые клинические проявления заболевания, при прогресси- ровании которого развитие нефросклероза сопровождается возникновением симптомов ХПН и артериальной гипертензии. ХП не свойственны отеки и нефротический синдром. Их присутствие мо- жет свидетельствовать о сочетании ХП с хроническим гломерулонефритом или наличии других причин. Длительное, рецидивирующее течение этого заболева- ния иногда сопровождается повышением активности паращитовидных желез (вторичный гиперпаратиреоз) в связи с нарушением обмена кальция (гипокаль- циемия), клинически проявляющимся остеопорозом, остеомаляцией, а в ряде случаев и кальцинозом различных тканей и органов. Течение ХП может ослож- няться анемией, причиной развития которой является воспалительный процесс в паренхиме почек и снижение продукции гемопоэтинов. К основным лабораторным методам диагностики ИМП относятся микро- скопическое, биохимическое и бактериологическое исследования мочи. Ее, как правило, получают из средней порции струи после тщательного туалета наруж- ных половых органов. Собранную мочу следует срочно доставить в лаборато- рию. При невозможности быстрой транспортировки мочу помещают в холо- дильник, так как при комнатной температуре в ней размножаются бактерии. Микроскопия мочевого осадка — достаточно чувствительный и спе- цифичный метод идентификации воспалительного процесса: количество лейко- цитов более 4-5 в поле зрения микроскопа при увеличении в 40 раз свидетель- ствует о наличии ИМП. Аналогичную диагностическую ценность имеет обна- ружение более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл мочи при подсчете их в камере. При- знаком загрязнения мочи служит выявление эпителиальных клеток, в том числе на фоне лейкоцитурии. В амбулаторной практике для быстрой диагностики бактериурии и выра- женной лейкоцитурии (пиурии) применяют нитритный и эстеразный тесты. Превращение нитратов мочи в нитриты при добавлении реактива Грисса свиде- тельствует о наличии в ней грамотрицательной уропатогенной микрофлоры. Обнаружение лейкоцитарной эстеразы в моче является признаком пиурии. Ка- ждый из этих тестов в отдельности не обладает достаточной диагностической ценностью. Положительные результаты одного или обоих тестов являются по- казанием для проведения бактериологического исследования мочи, а отрица- тельные результаты обоих тестов исключают наличие ИМП. Ведущую роль в диагностическом плане играет посев мочи с подсчетом коли- чества микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам. Это бактериологическое исследование имеет большую практическую ценность как для верификации бессимптомной и клинически выраженной ИМП, так и для ее лечения. Современная эмпирическая терапия ИМП основана на исполь- зовании тех антибактериальных препаратов, к которым чувствительны наибо- лее часто встречающиеся возбудители. В настоящее время приняты определенные количественные критерии бактериурии. Повторный высев более 100 тыс. одного и того же вида бактерий из 1 мл стерильно взятой мочи свидетельствует о наличии значительной бакте- риурии, патогномоничной для бессимптомной инфекции мочевых путей и ост- рого пиелонефрита. В этом случае признается диагностическая ценность и ме- нее выраженного - от 50 тыс. до 100 тыс. - роста микроорганизмов, особенно кишечной палочки. Показаниями для бактериологического анализа мочи у по- жилых являются первые и повторные эпизоды ИМП, а также неэффективность ее лечения. Общий анализ мочи позволяет заподозрить, а иногда и верифицировать но- зологическую форму заболевания. Выявление лейкоцитурии и микрогематурии дополняет клиническую картину воспалительного процесса в мочевом пузыре, а наличие протеинурии, цилиндрурии, почечного эпителия свидетельствует в пользу пиелонефрита. Увеличение количества форменных элементов крови в моче чаще встречается и нередко более выражено при остром воспалительном процессе в почках, чем при воспалении мочевого пузыря. Высокая активность воспалительного процесса в почках подтверждается лейкоцитозом и увеличением СОЭ, изменением протеинограммы (диспротеи- неми и др.), повышением концентрации ряда ферментов (трансамидиназа, ма- латдегидрогеназа, лейцинаминопептидаза и др.) в крови и моче. Существенно для идентификации хронических форм - нарушение выделительной и концен- трационной функций почек, выявляемое с помощью пробы Зимницкого. Спектр лабораторных исследований дополняют определение концентрации натрия, калия, кальция, фосфора и магния в крови, установление кислотно- основного соотношения, липидного профиля крови, оценка парциальных функ- ций почек (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и секреция), оп- ределение уровня креатинина и мочевины в крови. Эти показатели характери- зуют функциональное состояние почек и используются для диагностики ХПН. С целью выявления встречающихся при ХП гипохромных анемий иссле- дуют периферическую кровь, в том числе подсчитывают количество ретикуло- цитов и тромбоцитов, определяют концентрацию сывороточного железа в кро- ви, общую железосвязывающую способность плазмы. Внутривенная пиелография при остром пиелонефрите не выявляет, как правило, какой-либо патологии почек и мочеточников. ХП может сопровож- даться уменьшением размеров почек, чаще асимметричным, деформацией кон- туров и чашечно-лоханочной системы почек, расширением лоханок и другими находками. Ультразвуковое исследование способствует диагностике воспалительного процесса в почке, в том числе карбункула и абсцесса, конкрементов, а ренос- цинтиграфия - выявлению свойственных пиелонефриту асимметричных нару- шений функций почек. Специальные методы - цистоуретерография, сканирова- ние почек с использованием димеркаптоянтарной кислоты - показаны для вы- явления, соответственно, пузырно-мочеточникового рефлюкса (наследственно- го и приобретенного) и рубцовых (нефросклероз) изменений почечной ткани. Диагностика острого и хронического цистита базируется главным образом на обнаружении достаточно типичных клинических симптомов, результатах микроскопического, биохимического и бактериологического исследований мо- чи. Эндоскопия мочевого пузыря (цистоскопия) способствует верификации хронического цистита и его морфологических форм. Сестринский процесс. Особенности опроса пациента (сбора анамнеза) за- висят от того, диагностировано или не диагностировано у него заболевание мо- чевыделительной системы. В последнем случае медицинская сестра выясняет, обнаруживались ли у пациента изменения в анализе мочи (повышение содер- жания белка, лейкоцитов и эритроцитов), аномалии развития и заболевания мо- чевыделительной системы, гинекологическая и урологическая патология, са- харный диабет в предыдущие годы. При ранее выявленной ИМП (цистит, пие- лонефрит) следует расспросить больного о частоте и причинах обострения за- болевания, соблюдении им диеты, режима физической активности и лекарст- венного лечения, возможности самолечения. Анализ анамнестических данных, субъективных и объективных про- явлений заболевания позволяет медицинской сестре выявить проблемы пациен- та с ИМП: учащенное и болезненное мочеиспускание; дискомфорт или болезненность в надлобковой области; боли в поясничной области; общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности; тошнота, рвота, снижение аппетита; дефицит знаний пациента и его родственников о заболевании, основных принципах его диагностики, профилактики и лечения, методах самоухода. При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту цели, диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследова- ний, способствует организации благоприятного для него сочетания физической активности и отдыха, обучает способам самоухода. Острую неосложненную ИМП, в первую очередь цистит, лечат амбулатор- но. Аналогичная тактика применяется в отношении ОП при легком течении, от- сутствии лихорадки и явлений интоксикации, а также при возможности домаш- него ухода за больным. Обострение осложненного ХЦ в ряде случаев сопряжено с госпитализаци- ей для диагностики и лечения, в том числе хирургического, основного заболе- вания (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь и др.). Тяжелое течение и течение средней степени тяжести обычно осложненных ОП и ХП в острой фазе являются показаниями для стационарного лечения. Режим пожилого больного зависит как от тяжести ИМП, так и от ха- рактера, клинической выраженности нередко множественных сопутствующих заболеваний. Длительный постельный режим способствует нарушению моче- испускания и дефекации, появлению пролежней и тем самым поддерживает инфицированность промежности, влагалища и мочевыводящих путей. Он не- благоприятен и в связи с возможностью развития осложнений - тромбоэмбо- лии, застойной пневмонии, тугоподвижности суставов. Поэтому медицинская сестра вместе с врачом и родственниками больного побуждает его вести актив- ный образ жизни, стимулирует посильную психическую и физическую дея- тельность, самообслуживание (еда, одевание, туалет). Эффективность лечения и вероятность выздоровления во многом зависят от времени начала реаби- литационных мероприятий (лечебная физкультура, трудотерапия, фи- зиотерапевтическое лечение и др.). Особое внимание в плане режима и ухода следует уделять ослабленным, лежачим больным после острого нарушения мозгового кровообращения, пере- ломов костей, в том числе шейки бедра, страдающим онкологическими заболе- ваниями и имеющим психические нарушения (депрессия, деменция, болезнь Альцгеймера). В этих случаях необходимо следить за состоянием кожи в облас- ти промежности, крестца и ягодиц, использовать памперсы и при необходимо- сти защитные кремы с антисептиками. В зависимости от психических и физи- ческих возможностей пациента следует убедить его пользоваться туалетом, стульчиком или судном (уткой) каждые 2-3 ч, активно помогая ему в осуществ- лении этих мероприятий. Необходимо создать больному комфортную обста- новку и уединение во время физиологических отправлений, так как наличие по- сторонних раздражающих факторов препятствует устранению дизурических проявлений ИМП. Питание должно быть полноценным в отношении белков, жиров и углево- дов. Следует ограничить поступление простых углеводов (сахар, мед, варенье, конфеты, пирожные и др.) и увеличить продукты богатых клетчаткой (овощи и фрукты). Предпочтение отдают растительным маслам (подсолнечное, кукуруз- ное, оливковое и др.) перед маслами животного происхождения (сливочное масло). Использование некоторых из этих продуктов целесообразно и с точки зрения борьбы с запорами. Обязательным компонентом рациона питания долж- ны быть белки животного происхождения: нежирное мясо (говядина, телятина, курица), рыба (треска, судак, щука и др.), нежирные творог и сыр. Ежедневно следует использовать молоко и молочные продукты, которые наряду с рыбой, яичным желтком, зелеными листовыми овощами и зерновыми продуктами яв- ляются поставщиками солей кальция и витамина D. Исключают острые, пряные (маринады, соления, перец, горчица, хрен, ост- рые соусы) и жареные продукты. Важное условие достаточно высокой эффек- тивности лечения - увеличение потребления жидкости до 2-2,5 л в сутки за счет чая, фруктовых и овощных соков, брусничного и клюквенного морса, отвара шиповника, молока и кефира. Ограничение потребления соли показано при пиелонефрите с артериальной гипертензией, белка (преимущественно животно- го происхождения) - при развитии ХПН. Рекомендуется прием пищи 4-5 раз в сутки, в одно и то же время, ужин должен быть не позднее, чем за 2-3 ч до сна. Лечение. Вне зависимости от нозологической формы ИМП основным ме- тодом лечения является этиологическая - антибактериальная терапия, а при ос- ложненном пиелонефрите - коррекция нарушений уродинамики верхних моче- вых путей. Преимущественно при пиелонефрите используют патогенетические (противовоспалительные), увеличивающие функциональные способности почек (улучшающие микроциркуляцию и обменные процессы) и защитные (иммун- ные) возможности организма (лекарственные растения, иммунокоррегирующие препараты) методы лечения. Медицинская сестра в доступной форме сообщает больному о необ- ходимости лечения, его длительности и стоимости, возможности развития не- благоприятных (побочных) реакций организма. Антибактериальную терапию используют для лечения ИМП (ликвидация возбудителя заболевания), предупреждения ее рецидивов и осложнений. Зало- гом успешного лечения является правильный выбор антибиотика. Желательно применение внутрь недорогих, хорошо переносимых, всасывающихся в желу- дочно-кишечном тракте, не обладающих побочными эффектами, в том числе нефротоксическим действием, антибактериальных препаратов. С позиции клинической фармакологии целесообразно использовать анти- биотики, которые медленно выводятся из организма и длительно сохраняются в моче в высокой концентрации. Их терапевтическая эффективность сохраняется при использовании 1-2 раза в сутки: это удобно больному и уменьшает вероят- ность развития неблагоприятных побочных реакций. Дозировка и длительность применения антибактериальных средств зависит от функционального состоя- ния организма и, в первую очередь, мочевыделительной системы, клинических особенностей ИМП. Короткие курсы лечения используют при неосложненной ИМП, более про- должительные - при осложненной ИМП, особенно при ее хроническом рециди- вирующем течении. В последнем случае обязательно оценивают парциальные функции почек. Выявление снижения клубочковой фильтрации (клиренса креа- тинина) является показанием для уменьшения дозы антибиотиков с почечным путем элиминации. Суточные и курсовые дозы коррегируют строго ин- дивидуально и нередко уменьшают в 1,5-2 раза по сравнению с обще- принятыми средними терапевтическими дозами. Анализ клинических испытаний свидетельствует об эффективности ко- тримоксазола, нитрофурановых производных, ко-амоксиклава (амоксициллин- клавуланат), фторхинолонов и цефалоспоринов по отношению к уропатогенной бактериальной флоре при лечении ИМП. Карбонемы (тиенам, меронем) и аминогликозиды (гентамицин, амикацин) рассматривают как средства выбора при тяжелом течении ИМП, смешанной и полирезистентной бактериальной флоре. Несмотря на ряд положительных ка- честв гентамицина (широкий спектр действия, синергизм с полусинтетически- ми пенициллинами и цефалоспоринами, возможность применения при повы- шенной чувствительности (аллергии) к пенициллину, недорогая цена) его не ре- комендуют пожилым с нарушениями слуха, вестибулярного аппарата, функций почек и печени. Острый цистит диагностируется преимущественно в амбулаторной прак- тике и чаще у пожилых женщин, чем у мужчин. Применяют в течение 7 дней один из таких препаратов, как ко-тримоксазол, амоксициллин, амоксициллин- клавуланат, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин. На передний край борьбы с ИМП выходят фторхинолоновые антибиотики. При легком течении острого пиелонефрита (ОП) - без выраженной лихо- радки и симптомов интоксикации используют перорально как минимут 14 дней один из фторхинолонов или ко-тримоксазол. Течение средней степени тяжести и, особенно, тяжелое течение ОП являются показаниями к неотложной госпи- тализации. Тактика антибактериальной терапии имеет следующие особенности: антибиотик выбирают эмпирически с учетом возможного возбудителя за- болевания, его обычной чувствительности к антибактериальным средст- вам, риска развития побочных реакций, сопутствующих заболеваний, эко- номической целесообразности; используют препараты широкого спектра действия для парентерального внутривенного и внутримышечного - применения с целью обеспечения оптимальной концентрации антибиотика в крови и высокой эффективности его бактерицидного действия; предпочитают внутривенное введение антибактериальных средств внутри- мышечному ослабленным и лежачим больным; для парентеральной монотерапии применяют фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорины 3-4 поколений (цефтриак- сон, цефтазидим, цефепим), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), пе- нициллины широкого спектра действия, резистентные к пенициллиназе (ко- амоксиклав, тиментин, тазоцин), и в особенно тяжелых случаях — кар- бонемы (тиенам, меронем); эффективность парентеральной терапии, длительность которой не превы- шает обычно 3-4 дней, предопределяет переход к пероральному использо- ванию антибактериальных препаратов (ко-тримоксазол, фторхинолоны) с общей продолжительностью лечения 2-3 недели. Острый пиелонефрит (ОП) у пожилых мужчин, развившийся на фоне про- статита и аденомы предстательной железы, предполагает более длительное (4-6 недель) лечение, предпочтение отдают ко-тримоксазолу и фторхинолонам. Ана- логичное по длительности и характеру лечение нередко предписывают пожи- лым женщинам с бактериальным вагинитом, выпадением мочевого пузыря или матки. В комплексном лечении пиелонефрита после тщательной оценки по- казаний и противопоказаний используют нестероидные противовоспа- лительные препараты (тромбо-АСС, вольтарен и др.), средства, оказывающие антиагрегантное действиее и улучшающие кровоток (курантил, трентал, вено- рутон, тиклид и др.). Этими свойствами в определенной степени обладает при- меняемый в малых дозах (5000-8000 ед. в сутки) гепарин, защищающий кле- точные мембраны от повреждающего действия эндотоксинов и снижающий тромбообразование. Тяжелое течение пиелонефрита является показанием для внутривенного применения иммунокоррегирующих средств (сандоглобулин, интраглобулин и др.), однако в лечебной практике этот вид терапии применяется редко из-за вы- сокой стоимости иммуноглобулинов. Хроническому пиелонефриту нередко сопутствует артериальная гипертен- зия, являющаяся важным гемодинамическим фактором прогрессирования по- ражения почек и развития ХПН. В зависимости от выраженности повышения артериального давления для его снижения используют монотерапию мочегон- ными средствами, антикальциевыми препаратами и ингибиторами ангиотензин- превращающего фермента, а иногда проводят терапию комбинацией этих ле- карств. В стадии ремиссии ИМП применяют лекарственные травы в виде отваров и настоев, обладающих противовоспалительным, мочегонным, спазмо- литическим, жаропонижающим эффектами, иногда как дополнение к противо- рецидивной антибактериальной терапии. Физиотерапию в первую очередь ре- комендуют пожилым пациентам, нередко имеющим несколько хронических за- болеваний. Она способствует повышению защитных функций организма, улучшению обмена веществ и функционального состояния тканей и органов, в том числе мочевыделительной системы. При остром и хроническом цистите используют следующие травяные сбо- ры: лист толокнянки обыкновенной — 20г, лист березы бородавчатой — 20г, корень солодки голой — 20г, корневище пырея ползучего — 20г, кукуруз- ные столбики с рыльцами — 20г; залить 1 ст. ложку смеси стаканом хо- лодной воды, настоять 6 ч, затем прокипятить в течение 6-7 мин, проце- дить; выпить в течение дня; лист шалфея лекарственного — 15г, лист толокнянки обыкновенной — 15г, корень вероники лекарственной — 15г, трава хвоща полевого — 30г; залить 1 ст. ложку смеси стаканом холодной воды, настоять 6 ч, затем про- кипятить в течение 6-7 мин, процедить; выпить в течение дня; лист брусники обыкновенной — 20г, трава зверобоя продырявленного — 20г, почки тополя черного — 20г; залить 1 ст. ложку смеси 3 стаканами во- ды, прокипятить в течение 30 мин, процедить; принимать по 100 мл 4-6 раз в день. При остром и хроническом пиелонефрите эффективны следующие фитос- боры: корень ясеня высокого— 30г, лист брусники обыкновенной— 10г, трава душицы обыкновенной —10 г, шишки хмеля обыкновенного - 5 г; смесь залить 1л воды, прокипятить в течение 20-30 мин, процедить, принимать по 0,5 стакана 3 раза в день; цветки календулы лекарственной — 20 г, трава крапивы двудомной — 10 г, корень стальника полевого — 15 г, трава тысячелистника обыкновенного — 20 г, плоды фенхеля обыкновенного — 10 г, трава хвоща полевого — 10 г, листья березы повислой —15 г; залить 10 г смеси стаканом кипятка, на- гревать на водяной бане 15 мин, охладить в течение 45 мин, процедить; |