Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
первичной. Вторичная пневмония возникает на фоне хронических заболеваний орга- нов дыхания, ОРВИ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, крови, обмена веществ. Клиническая картина. Острая пневмония в пожилом и старческом воз- расте не имеет выраженного начала и выраженной симптоматики. Преобладают общие симптомы: слабость, апатия, отсутствие аппетита. Больной рассеян, дез- организован, могут развиться глубокая прострация и психозы. Нередко наблю- дается рвота, понос. Температурная реакция слабо выражена. Боль в груди и выраженный кашель часто отсутствуют. При объективном исследовании выявляют цианоз кожи лица и губ, уча- щенное поверхностное дыхание. Данные перкуссии не показательны, так как маскируются эмфиземой легких. Притупление перкуторного звука, изменения голосового дрожания часто отсутствуют. При аускультации выявляются жесто- кое дыхание, сухие, крепетирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы на ог- раниченном участке над областью поражения. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, других изменений не выявляется. В связи с атипичным течением большую роль в диагностике пневмоний в пожилом и старческом возрасте имеет рентгенологическое исследование. Од- нако в результате наличия эмфиземы затемнение легочной ткани в очагах вос- паления нечеткое. Типичное гомогенное затмение легочной ткани может быть связано с наличием экссудативного плеврита или ателектаза. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте протекают вяло и длительно. Период обратного воздействия инфильтратов затягивается до 4-5 недель (у мо- лодых 2-3 недели). Рентгенологические признаки инфильтрации могут сохра- няться до 2 месяцев Часто отмечается переход в хроническую пневмонию и пневмосклероз. Может развиться экссудативный плеврит. Часто страдает сердечно-сосудистая система (нарушение ритма, сердечная недостаточность). У пожилых и старых людей более выражено снижение тонуса сосудов в результате инфекции, что может привести к острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс). На- личие атеросклероза повышает риск развития нарушений мозгового кровооб- ращения. Нередко в процесс вовлекаются почки (протеинурия, гематурия, ци- линдрурия) и желудочно-кишечный тракт (метеоризм, парез кишечника). Лечение. Пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной. Кор- мить больного следует не реже 5 раз в сутки небольшими порциями. Необхо- димо также давать не менее 1,5 л жидкости в сутки. Для улучшения вентиляции легких больному рекомендуется создать воз- вышенное положение, как можно раньше сажать в постели, показаны также ок- сигенотерапия и лечебная физкультура. Основное значение имеет антибактериальная терапия. Для пациентов в возрасте 60 лет и старше рекомендуется комбинация антибиотиков пеницилли- нового ряда (бензилпенициллин, ампициллин, амоксициллин и др.) и макроли- дов (эритромицин, кларитромицин и др.). Эффективна также комбинация цефа- лоспоринов II поколения (цефуроксим) и макролиды (эритромицин, кларитро- мицин и др.). Препаратами выбора являются фторхинолины с антипневмокок- ковой активностью (ципрофлоксацин, офлоксанцин). Для предупреждения дис- бактериоза следует сочетать антибиотики с приемом нистатина, леворина. В комплексе лечения используют отхаркивающие препараты, препараты, разжижающие мокроту, бронхолитические средства. Для профилактики и лечения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы используют сердечные гликозиды, кордиамин, сульфокамфокаин даже при отсутствии признаков сердечно-сосудистой недостаточности. Для стимуляции иммунобиологических свойств организма рекомендуются биогенные стимуляторы: экстракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ, ФИБС, по- ливитамины с микроэлеменами, полиоксидоний и др. При выраженной интоксикации показано внутривенное введение белковых растворов и кровозаменителей. При лечении пневмоний широко применяется отвлекающая терапия (гор- чичники, согревающий компресс на грудную клетку). При нормализации тем- пературы тела применяют аппаратную физиотерапию (УВЧ, диатермию и др.). При стафилококковой пневмонии используются гипериммунная стафило- кокковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, переливание крови. При вирусной этиологии пневмонии применяются донорский противо- гриппозный гамма-глобулин и другие противовирусные средства. ЛЕКЦИЯ 5 Старение и заболевания органов пищеварения Процесс старения человека проявляется закономерным развитием изме- нений структуры и функции различных органов пищеварительной системы. Наиболее выраженные изменения наблюдаются со стороны ротовой полости: Сохранившиеся зубы имеют желтоватый оттенок и различную степень стертости, уменьшается объем ротовой полости, слюнных желез, исчезают ни- тевидные сосочки языка, атрофируется мимическая и жевательная мускулату- ра, кости лицевого черепа. При этом атрофия верхней челюсти опережает уменьшение размеров ниж- ней челюсти, что приводит к нарушению прикуса и взаимного противостояния зубов, затруднению откусывания и жевания. С возрастом снижается продукция слюны, поэтому у пожилых и старых людей довольно часто наблюдается су- хость во рту, трещины языка и губ. По мере старения человека пищевод несколько удлиняется и искривляет- ся. Во всех слоях стенки пищевода выявляются атрофические изменения, уменьшается количество секреторных клеток, мышечные волокна замещаются соединительной тканью. При этом атрофический процесс чаще всего поражает среднюю часть пищевода и может проявляться некоторым нарушением прохо- ждения пищи. Сочетание затруднения глотания с болями свидетельствует о на- личии патологического процесса в пищеводе и требует тщательного обследова- ния. С возрастом увеличивается частота рефлюкса, что связано со снижением тонуса мускулатуры пищеводного сфинктера. Процесс старения приводит к изменению фактически всех структурных элементов стенки желудка, что приводит к снижению его секреторной и мотор- ной функций. Общая длина кишечника с возрастом увеличивается, чаще наблюдается удлинение отдельных участков толстой кишки. В стенке кишки выявляются ат- рофические изменения, приводящие к изменению мембранного пищеварения, всасывания углеводов, белков, липидов. Изменяется микрофлора кишечника: увеличивается количество бактерий гнилостной группы, уменьшается - молочнокислых, что способствует росту продукции эндотоксинов и в конечном итоге нарушению функционального со- стояния кишечника и развитию патологического процесса. С возрастом происходит уменьшение массы печени, снижение функцио- нальных возможностей гепатоцитов, что приводит к нарушениям белкового, липидного, углеводного и пигментного обменов, снижению антитоксической функции печени. Желчный пузырь увеличивается в объеме, ослабляется его двигательная активность, что также способствует застою желчи. Этот фактор в сочетании с повышенным выделением холестерина создает предпосылки для развития желчнокаменной болезни у людей пожилого и старческого возраста. Атрофические изменения поджелудочной железы развиваются уже после 40 лет. Железистые клетки гибнут, вместо них разрастается соединительная ткань, увеличивается объем жировой ткани. В сохранившихся клетках умень- шается количество секреторных гранул, что сопровождается понижением про- дукции панкреатического сока, бикарбонатов, активности трипсина, амилазы, липазы. Однако при условии соблюдения пожилыми и старыми людьми адек- ватного для своего возраста питания сохраняется достаточно высокая фермент- ная активность секрета пищеварительных желез. При избыточном употребле- нии пищевых продуктов у людей старшего возраста, как правило, проявляется несостоятельность пищеварительной системы. Происходит уменьшение количества бета-клеток островкового аппарата, поэтому у людей старшего возраста имеется более высокий уровень глюкозы в крови. Хронический гастрит Хронический гастрит – это хроническое неспецифическое воспаление слизистой желудка, приводящее к ее дегенерации, структурной перестройке и прогрессирующей атрофии, что сопровождается нарушением секреторной и моторной функций желудка. В этиологии хронического гастрита в пожилом и старческом возрасте из экзогенных факторов имеют значение нарушение режима питания, употребле- ние плохо обработанной грубой пищи, плохо пережеванной пищи, длительный прием лекарственных препаратов, инфицирование Helicobacter pjlori – НР. Сре- ди эндогенных факторов значение имеют нейрорефлекторные воздействия на желудок с других органов, поражение гипофизарно-надпочечниковой системы, хронические инфекции, нарушение обмена веществ, гипоксия тканей при хро- нической сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности, ал- лергические заболевания и др. У лиц пожилого и старческого возраста чаще встречается атрофический га- стрит со сниженной секреторной функцией. С возрастом увеличивается частота полипозного гастрита. Как правило, отмечается секреторная недостаточность. Клиническая картина, диагностика. Хронический гастрит в пожилом и старческом возрасте часто протекает латентно. Больные отмечают ощущение тяжести и полноты в эпигастральной области. Боль иногда охватывает правое и левое подреберье. Отмечаются вздутие живота, урчание в брюшной полости, запор, а также запор, сменяющийся поносами. Часто ухудшается общее само- чувствие, возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности. Возник- новение обострения больные старшего возраста связывают с изменением пита- ния, потреблением определенных продуктов (цельного молока, мясных острых блюд, алкогольных напитков), приемом лекарственных препаратов. В период ремиссии самочувствие больных удовлетворительное. Отмечает- ся умеренно выраженный диспепсический синдром. При этом, несмотря на сек- реторную недостаточность, значительной потери массы тела не наблюдается. Осложнением может быть железодефицитная и В 12 –дефицитная анемия. Диагноз подтверждается исследованием функционального состояния сек- реторного аппарата желудка (фракционное зондирование желудка, рН-метрия), рентгенологическим, эндоскопическим исследованиями. Решающее значение в диагностике имеет исследование биопатов слизи- стой оболочки желудка. Лечение. Важным условием комплексного лечения хронического гастрита у людей пожилого и старческого возраста является правильный режим питания, труда и отдыха. В период обострения на 7-10-й дней назначается высокобелко- вая диета. Это физиологически полноценная диета, термически и механически щадящая. Пища готовится в измельченном и протертом виде. Исключают жир- ное мясо, пряности, овощи с большим количеством клетчатки, острые, жареные блюда, соленья, маринады, копчености. Разрешаются ненаваристые мясные и рыбные бульоны, отварная рыба и нежирное мясо, каши, картофельное пюре, нежирный творог, яйца всмятку, кисломолочные продукты, некрепкий чай, черствый белый хлеб. Пища принимается 4-5 раза в день небольшими порция- ми в теплом виде. В дальнейшем питание должно быть полноценным, пища легкоусвояемая, богатая витаминами, по энергетической ценности соответство- вать образу жизни и труда. Принцип химического щажения слизистой желудка должен соблюдаться длительно. При назначении диеты следует учитывать со- путствующие заболевания. Медикаментозное лечение рекомендуется только в период обострения. Для снятия воспаления рекомендуется настой или экстракт ромашки (ромазулон), плантаглюцид (препарат из листьев подорожника). Для уменьшения синдрома диспепсии и дискинетических расстройств по- казан домперидон (мотилиум). При гастритах, ассоциированных с НР- инфекцией используют комбинацию: ранитидин+ кларитромоцин + метронидо- зол и другие эрадикационные системы. Для коррекции сниденной желудочной секреторной функции показан на- туральный желудочный сок, пепсидил во время приема пищи и ферменты под- желудочной железы (панзинорм, мезим-форте, фестал и др.). Для улучшения обменных процессов и трофики тканей показаны поливитамины с микроэле- ментами. При наличии анемии используются препараты железа и витамин В 12 Больные хроническим гастритом находятся на диспансерном наблюдении пожизненно, но лечение и обследование их проводятся «по требованию», т.е. при появлении некупированных режимом питания симптомов. Язвенная болезнь Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, ха- рактеризующееся формированием язвенного дефекта, слизистой оболочки же- лудка или 12-перстной кишки вследствие нарушения общих и местных меха- низмов нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы и трофики слизистой оболочки. Из числа всех больных язвенной болезнью 10-25% составляют лица старше 60 лет. Причем пожилом и старческом возрасте язва желудка встречается в 1,7- 3 раза чаще, чем язва 12-перстной кишки достигает 50% случаев заболевания. Язвенные поражения у лиц старческого возраста принято разделить на три вида: а) язвенную болезнь, возникшую в молодом возрасте и длительно сущест- вующую («старая» язвенная болезнь), б) язвенную болезнь, развивающуюся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь), в) «старческие» симптоматические язвы при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, длительном приеме медика- ментозных средств (сердечные гликозиды, нестероидные противовоспалитель- ные препараты и др.). Этиология старой и поздней язвы одинакова и сводится к нарушению со- отношения между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. У лю- дей старшего возраста в большой степени имеет значение снижение защитных факторов (ухудшаются регенераторные возможности эпителиальных клеток, нарушается кровоснабжение, нарушается слизеобразование, изменяется слизи- стая оболочка желудка вследствие длительно существующего гастрита, кото- рый у больных старшего возраста с язвенной болезнью выявляется почти в 100% случаев). Сказывается влияние длительного курения, употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов. Имеет значение в возникновении язвенной болезни у лиц старшего возраста, нарушение нейрогуморальной регуляции деятельно- сти желудка и 12-перстной кишки. Предрасполагающим является генетический фактор. Не исключается роль хеликобактера пилори (ХП) Клиническая картина, диагностика. «Старая» язвенная болезнь по кли- ническому течению не имеет существенных возрастных отличий. Однако с воз- растом интенсивность болей, как правило, снижается, утрачивается сезонность обострений, которые более продолжительны, чем в молодом возрасте. Желу- дочная секреция часто снижена, что обусловлено наличием хронического атро- фического гастрита. Сроки рубцевания язвенного дефекта в пожилом и старче- ском возрасте удлиняются. «Поздняя» язвенная болезнь у пожилых и старых людей имеет ряд особен- ностей. Боль обычно умеренная, постоянная и не зависит от приема пищи. Ло- кализация боли разнообразна и часто нетипична. Кроме эпигастральной облас- ти боль может локализоваться под мечевидным отростком, за грудиной с ирра- диацией в спину, левую руку, область сердца, правое и левое подреберье. Ино- гда болевой синдром полностью отсутствует и основным, а то и первым син- дромом такой скрыто протекающей язвы может быть желудочное кровотече- ние. Кровотечение часто сочетается с перфорацией. Почти у 50% больных старшего возраста язвенная болезнь сопровождается скрытым кровотечением. Отмечается также преобладание диспепсического синдрома над болевым. Как правило, больные этого возраста жалуются на изжогу, тошноту, реже – рвоту. Часто наблюдается запор. Анамнез «старческой» язвы очень короткий или полностью отсутствует. Болезнь возникает на фоне других заболеваний без предшествующего гастри- ческого анамнеза. В течении «старческих» язв чаще выделяют 4 варианта: бо- левой, диспептический, смешанный и латентный. Результаты объективного обследования больных язвенной болезнью в по- жилом и старческом возрасте малоинформативны. Чаще всего пальпаторно оп- ределяется разлитая болезненность в эпигастральной области, сочетающаяся у некоторых больных с защитным мышечным напряжением. Основное значение в диагностике имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Яз- венный дефект при «поздней» язвенной болезни обычно располагается в верх- ней части желудка и по размерам может быть от одного до нескольких санти- метров. Иногда выявляется несколько язв и их сочетание с эрозиями слизистой оболочки желудка. «Старческие» язвы обычно больше по площади, но неглубо- кие, с четкими контурами, умеренно выраженным инфильтративным валом и некротическим налетом на дне. Для дифференциальной диагностики язвы и ра- ка важнейшее значение имеют гистологические исследования биоптатов слизи- стой оболочки. Лечение язвенной болезни в пожилом возрасте проводится по тем же принципам, что в молодом. Однако, необходимо учитывать возрастные особен- ности желудочно-кишечного тракта и наличие сопутствующих заболевание. Комплексная терапия в период обострения заболевания исключает: рацио- нальный режим, психотерапевтическое воздействие, лечебное питание, меди- каментозное лечение, лечебную гимнастику. Лечение желательно проводить в стационаре. В течение 1-2 недель реко- мендуется полупостельный режим с исключением эмоционального и физиче- ского напряжения. Диета в период обострения должна быть полноценна, с дос- таточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов и од- новременно механически, термически и химически щадящая. Обычно назнача- ют щадящую диету (№1 по Певзнеру) с учетом индивидуальной переносимости пищевых продуктов и привычек. В первую неделю обострения назначают максимально щадящую диету (стол №1а). Все блюда отварные и потушенные, в суточное меню входит моло- ко, кисели, желе (некислые), яйца всмятку (не более 3 яиц в день), 1 раз мясное суфле, один раз каша молочная (протертая, жидкая). Хлеб и хлебные изделия из рациона исключаются. При улучшении состояния диету расширяют на 2-ю неделю, назначают стол №1б. Все блюда отварные и протертые. К продуктам включенным в диету 1а, добавляют 75-100 г белых сухарей. Мясо и рыбу дают в виде паровых кот- лет и сухарей. Мясо и рыбу дают в виде паровых котлет и фрикаделек. Чаще дают протертые молочные каши. Супы на этой диете не слизистые, а протертые (крупяные, молочные). При улучшении состояния больного переводят на диету №1. При этой дие- те рекомендуются следующие блюда и продукты: молоко, слабый чай с моло- ком, масло сливочное, оливковое, рафинированное подсолнечное, свежий тво- рог, некислая сметана, голландский сыр, яйца всмятку, паровые котлеты. Гото- вят супы молочные крупяные, протертые, молочные с измельченной вермише- лью или домашней лапшой, протертые овощные из моркови, картофеля и свек- лы, заправленные сливочным или рафинированным подсолнечным маслом. На второе блюдо дают вареное мясо или рыбу (нежирная говядина, курица, судак, окунь и др.), можно мясо в рубленном виде, гарниры: молочные протертые и некрутые каши, вермишель, мелко нарубленные макароны, картофель, морковь, свекла, тыква, белые кабачки в виде пюре, паровые пудинги. Соусы готовят бе- лые, молочные. Фрукты и ягоды подбирают мягкие, не вяжущих сортов, дают в вареном, протертом или в печеном виде. Из хлебных изделий разрешается вчерашний белый хлеб, бисквит, несдобное печенье. Сахар разрешается. В дие- те предусмотрены витаминные напитки: сырые овощные (морковный, свеколь- ный, картофельный и др.) и некислые ягодные соки (малиновый, клубничный с добавлением 1/3 стакана воды), отвар шиповника и пшеничных отрубей. При диете №1 запрещаются мясные, рыбные, грибные и крепкие овощные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, сырые непротертые овощи и фрукты, со- леные блюда, острые закуски, консервы, колбасы, сдобное тесто, пироги, чер- ный хлеб, холодные напитки, мороженое, газированные напитки. Обычно курс противоязвенного питания занимает месяц. В стадии стойкой ремиссии назначают основной вариант диеты (стол №15 по Певзнеру). Однако в пожилом и старческом возрасте лучше придерживаться антисклеротической низкокалорийной диеты (стол №10 по Певзнеру). Для купирования симптомной болезни и обеспечения рубцевания язвы по- казаны спазмолитики (но-шпа, папаверин). Из холинолитиков наиболее благо- приятным является гастроципин (при отсутствии противопоказаний из-за со- путствующих заболеваний). Хороший эффект оказывает метоклопрамид (церу- кал, реглан), который нормализует двигательную активность пищеварительного канала, повышает тонус и перистальтику желудка, снимает спазм привратника, благоприятствует оптимизации пищеварения. В качестве средств, повышающих регенерацию слизистой оболочки же- лудка, показаны цитопротекторы: сукральфат (вентер), энпростин (синтетиче- ский простагландин Е 2 , поливитамины с минералами). При сохраненной кисло- тообразующей функции желудка, показаны блокаторы Н 2 -рецепторов гистами- на (циметидин, ранитидин, фамотидин). В сочетании с антацидными препара- тами (маалокс, фосфолюгель, альмагель). При хеликобактерной этиологии язвенной болезни любая лекарственная схема для эрадикации НР, включающая ингибитор протонного насоса (омепра- зол) или блокатор Н 2 -рецепторов гистамина (ранитидин, фамотадин) + метро- нидазол + антибиотик (тетрациклин или амоксициллин). Показаны также пре- параты висмута (Де-нол). В комплексе лечения значительное место занимает психотерапия. Большое значение имеет внимательное и заботливое отношение медперсонала, особенно медицинской сестры, так как она больше времени проводит с пациентом, чем врач. Медицинская сестра должна поддерживать у больного веру в успех лече- ния, объяснять необходимость своевременного приема лекарственных средств. В качестве средств, нормализующих функцию нервной системы, рекомен- дуются: настой валерианы, пустырника, седуксен, тазепам и др. На 5-й день после прекращения болей показана лечебная гимнастика. На- грузки дозируют под контролем состояния сердечно-сосудистой системы при максимальном щажении брюшной стенки. Целесообразность хирургического лечения определяется индивидуально. Санаторно-курортное лечение желательно проводить на курортах местного значения с учетом сопутствующих заболеваний. В период стойкой ремиссии (если в течение трех лет нет обострений) боль- ные в лечении не нуждаются. В период нестойкой ремиссии, если язва зарубцевалась, но имеется актив- ный гастродуоденит и инфицированность НР, показано сочетание беспрерыв- ного (в течение двух лет после обострения) и прерывистого (последующие 3 года) профилактического лечения, включая эрадикационную терапию. При язвенной болезни желудка рекомендуется периодический эндоскопи- ческий контроль с гастробиопсией в целях ранней диагностики рака желудка. |