Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Лекция 3 Старение и болезни органов кровообращения Частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний с возрастом уве- личивается, чему в определенной степени способствуют возрастные изменения (старение) сердечно-сосудистой системы. При старении изменяется структура сосудистой стенки. Гиперпластические и деструктивные процессы в аорте и других крупных сосудах способствуют увеличению их диаметра, плотности и снижению эластичности, ухудшению ра- боты сердца при физической нагрузке, повышению систолического артери- ального давления и развитию гипертрофии левого желудочка. С возрастом увеличивается масса и расширяются полости сердца, возникает недостаточность его клапанов. Уменьшаются сократительная способность сердца, ударный и минутный объемы кровообращения, объем циркулирующей массы крови, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление. Возрастные изменения нервной и эндокринной (гормональной) регуляции деятельности сердца и тонуса сосудов также способствуют нарушению сер- дечного ритма и проводимости, уменьшению сократительной способности миокарда, развитию сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. С возрастом отмечается закономерное снижение физической работоспо- собности и замедленное восстановление показателей функционального состоя- ния сердечно-сосудистой системы после мышечной работы. Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее распространенное хрони- ческое заболевание в пожилом возрасте, характеризующееся устойчивым по- вышением систолического (более 140 мм рт. ст.) и диастолического (более 90мм рт.ст.) артериального давления. Ее выявляют приблизительно у 30% населения планеты в целом и у 60-70% пожилых и старых людей. Высокое артериальное давление (АД) является основным фактором риска развития сердечно- сосудистых заболеваний и их летальных осложнений, причем основное место в структуре причин смертности населения принадлежит именно повышенному сис- толическому АД. В пожилом и старческом возрасте выделяются следующие виды АГ: первичная (гипертоническая болезнь) и вторичная (заболевания почек, желез внутренней секреции и др.) систоло-диастолическая; изолированная систолическая (ИСГ). Эксперты Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению АГ (1999 г.) уточнили величины оптимального, нор- мального и повышенного нормального АД, виды и степени тяжести АГ. Артериальное давление Величина АД, мм рт. ст. Систолическое А Диастоличсское А Оптимальное Менее 120 Менее 80 Нормальное Менее 130 Менее 85 П ок аза те- ли ар- те- ри ального давления Повышение АД чаще всего диагностируют при обращении пациента к врачу или во время профилактических осмотров. Последующие измерения АД жела- тельно проводить в привычных для больного домашних условиях самостоя- тельно или с помощью родственников с целью исключения психоэмоциональ- ной «гипертензии белого халата», обусловленной посещением врача. Снижение повышенного АД у пожилых пациентов способствует значительному уменьше- нию частоты возникновения нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Регулярно измерять АД следует не реже 1 раза в год — при однократном и нестойком повышении артериального давления, 1 раз в месяц — при тенденции к частому или стабильному его по- вышению, 2 раза в день — при ухудшении самочувствия и стабильном повы- шении артериального давления. Этиология и патогенез. Возникновению и прогрессированию АГ спо- собствуют следующие факторы: наследственная предрасположенность; возраст мужчин старше 55 лет, женщин - старше 65 лет; низкая физическая активность (гиподинамия); избыточная масса тела (ожирение); сахарный диабет; повышенное потребление поваренной соли; злоупотребление алкоголем; курение; хронические психоэмоциональные перенапряжения (стрессы). Перечисленные факторы риска в той или иной степени нарушают нейро- гуморальные механизмы регуляции аппарата кровообращения, нормальное (оптимальное) соотношение сосудорасширяющих и сосудосуживающих фак- торов (в пользу последних) и основных гемодинамических показателей с по- следующим повышением АД. Такой механизм развития АГ в сочетании с воз- растными особенностями сердечно-сосудистой системы у пожилых наиболее характерен для гипертонической болезни (первичной АГ). Ведущим патогенетическим фактором, обусловливающим развитие изоли- рованной систолической артериальной гипертензии, свойственной пожилому и старческому возрасту, является поражение (склероз) аорты и ее крупных ветвей с последующими увеличением их плотности и уменьшением эластичности, по- вышением нагрузки на левый желудочек сердца и систолического АД. Повышенное нормальное 130-139 85-89 АГ пограничная подгруппа 140-149 90-94 АГ I стадии (мягкая) 140-159 90-99 АГ II стадии (умеренная) 160-179 100-109 АГ III стадии (тяжелая) 180 и боле 110 и более АГ изолированная систолическая 140 и боле Менее 90 Клиника. К наиболее характерным в клиническом плане особенностям АГ у пожилых и старых пациентов относят значительную ее давность, нередко скрытое (латентное) течение болезни со скудной субъективной симптоматикой. По мере прогрессирования поражений сосудов различных органов (мозга, серд- ца, почек, глаз) и развития их функциональной недостаточности появляются симптомы АГ. Больных беспокоят головная боль, головокружения, шум в го- лове, «мелькание мушек перед глазами», ухудшение зрения и сна, общая сла- бость, быстрая утомляемость, шаткость походки. Боли в области грудной клет- ки, одышка и сердцебиение при физической нагрузке нередко свидетельствуют о возникновении атеросклероза коронарных артерий и ишемической болезни сердца. Сочетание АГ с сопутствующими заболеваниями (цереброваскулярная бо- лезнь, ишемическая болезнь сердца, нефропатия, атеросклероз аорты, сосудов нижних конечностей и сетчатки глаз) способствует увеличению частоты разви- тия осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.) и ухудшает прогноз. При ИСГ (изолированной систолической гипертензии) систолическое АД повышается, как правило, до 170-180 мм рт. ст. при нормальном диастоличе- ском АД. По сравнению с ГБ (первичной АГ) субъективные проявления забо- левания менее выражены и специфичны. Больных беспокоят головокружения, шум в голове, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон и значительно реже — головные боли. Гипертонический криз — внезапное, значительное и транзиторное (пре- ходящее) повышение АД в сочетании с клиническими проявлениями наруше- ний со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы. Систолическое АД может повышаться до 280, диастолическое — до 160 мм рт. ст. (в случае ИСГ повышается только систолическое АД). Частыми причинами возникновения гипертонических кризов являются: психоэмоциональное напряжение (стресс); повышенная метеочувствительность; неадекватное лечение АГ; внезапная отмена антигипертензивных препаратов. Для пожилых не характерно внезапное начало криза, нередко он развивается по- степенно в течение нескольких часов, и его появлению предшествуют, усиление го- ловных болей, возбуждение или подавленное настроение. Кризам свойственны интенсивные головные боли давящего, распирающего, пульсирующего харак- тера, нередко кратковременные расстройства зрения — мелькание мушек пе- ред глазами, туман, пелена, а также головокружения, тошнота и рвота. Появ- ляются затрудненная речь, слабость конечностей, иногда судороги отдельных групп мышц. Дополняют клиническую картину боли в левой половине груд- ной клетки давящего и сжимающего характера, сердцебиение и одышка. К тяжелым осложнениям гипертонического криза относят: нарушение мозгового кровообращения; кровоизлияние в сетчатку глаза с частичной или полной потерей зрения; инфаркт миокарда отек легких. Продолжительность и интенсивность кризов разная. Неосложненное их течение характеризуется непродолжительной и полно- стью проходящей симптоматикой, осложненное — длительно существующими (в течение часов, иногда суток) и нередко усиливающимися клиническими проявлениями. Диагностика. Физикальное, лабораторное и инструментальное исследова- ния позволяют исключить вторичную (симптоматическую) АГ, выявить воз- можные поражения (заболевания) аорты и ее крупных ветвей, сердца, головно- го мозга, почек, глаз, а также определить группы риска развития сердечно- сосудистых осложнений. Медицинской сестре следует знать и использовать в практической деятель- ности методы объективного исследования, включающие измерение и оценку АД, пальпацию пульса на лучевых, сонных и бедренных артериях, определение границ сердца и характеристику тонов сердца, выслушивание шума над сонны- ми артериями при их сужении и в подложечной области при стенозе почечной артерии, измерение роста и массы тела. Показана консультация окулиста для осмотра глазного дна и выявления свойственной АГ ангиоретинопатии сетчат- ки. В перечень обязательных исследований входят клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение концентрации холестерина, сахара, элек- тролитов, креатинина в крови, общий анализ мочи, электрокардиография. По показаниям проводят УЗИ почек, внутривенную урографию, ренографию с каптоприлом (при подозрении на стеноз почечной артерии), ангиографию по- чек, эхокардиографию, суточное мониторирование АД. Наряду с повышением АД наиболее важными диагностическими признака- ми собственно гипертонической болезни (первичной АГ) являются напряжен- ный, твердый пульс, расширение границ сердца влево за счет увеличения лево- го желудочка, электро- и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна (ангиоретинопатия сетчатки) при отсутствии симптомов поражения аорты и ее крупных ветвей. Последующее вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной систем существенно модифицирует клинические и лабораторные проявления заболевания. Сестринский уход. При опросе пожилого человека с подозрением на АГ медицинская сестра должна обращать внимание на следующие анамнестические факты: наличие эпизодов повышения АД, сердечно-сосудистых заболеваний и са- харного диабета у пациента и его близких родственников; наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); наличие хронических психоэмоциональных напряжений; уровень физической активности; применение лекарственных препаратов, способных повышать АД (корти- костероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, капли для глаз и носа, содержащие сосудосуживающие вещества и др.). Больному с ранее диагностированной АГ следует задать вопросы о дли- тельности и возможных причинах (обстоятельствах) повышения АД, соблюде- нии предписанного врачом режима физической активности, диетических реко- мендаций, о проводившемся лекарственном лечении и эффективности прини- мавшихся мер. Последующий анализ жалоб и данных объективного исследования позво- ляет выявить основные проблемы больного АГ. Эти проблемы следующие: головные боли, головокружения, шум в голове; общая слабость, повышенная утомляемость; одышка и сердцебиения при физической нагрузке; плохой сон; беспокойство и тревога, обусловленные недостаточной осведомленностью пациента о заболевании; психологические, физические и социальные проблемы, связанные с изме- нениями образа жизни, иногда с утратой независимости. Успешное решение этих проблем возможно при условии четко орга- низованной совместной деятельности врача, медицинской сестры, пациента и его родственников, социальных работников. При планировании ухода медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, общих принципах его предупреждения и лечения, организации психологической, физической, социальной и экономической по- мощи больному со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного для него стиля жизни. Она призывает больного к сотрудничеству, обучает его способам самоухода и обеспечения личной безопасности, укрепля- ет веру в безопасность и эффективность лечебных мероприятий. Благоприятным фоном, на котором повышается эффективность сест- ринского ухода, является исключение психоэмоциональных стрессовых ситуа- ций путем поддержания в палате и в домашних условиях (семье) доброжела- тельной, доверительной и спокойной обстановки. Наряду с ограничением фи- зической активности, достаточным отдыхом и сном пациента эти мероприятия в определенной степени способствуют уменьшению выраженности общей сла- бости, утомляемости, одышки, сердцебиений, снижению АД. Для улучшения сна полезны проветривание помещений, спокойные прогулки на свежем возду- хе, теплый чай с успокаивающими сборами, обеспечение пациента памперса- ми, применение успокаивающих или снотворных лекарств. В связи со склонностью пожилых и старых пациентов к ортостатическим и ночным обморокам, особенно на фоне гипотензивной терапии, им не рекомен- дуют пребывать в жарких и душных помещениях, принимать горячие ванны. Пациентов обучают навыкам осторожного перехода из горизонтального поло- жения в вертикальное, своевременного опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Медицинская сестра при стабильном повышении АД измеряет его не реже двух раз в день, она следит за динамикой клинических проявлений заболева- ния, своевременно выявляет его осложнения и докладывает об этом врачу. Лечение. Главная роль в решении различных проблем пациента при- надлежит немедикаментозному и медикаментозному лечению, направленному на нормализацию АД, уменьшение выраженности или исчезновение неблаго- приятных клинических проявлений АГ и сопутствующих заболеваний, улуч- шение качества жизни и снижение смертности. Суть профилактики и немедикаментозного лечения АГ - соблюдение пра- вил здорового образа жизни. Чрезвычайно важны правильное (рациональное) питание, разумная и строго индивидуализированная физическая активность, ослабление или исключение психоэмоциональных напряжений и вредных про- фессиональных воздействий (шум, вибрация и др.), отказ от вредных привы- чек, снижение массы тела при наличии избыточной массы тела и ожирения, а также применение психотерапии, физиотерапии, фитотерапии и лечебной физ- культуры. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ с ограничением легкоусвояемых углеводов, животных жиров, поваренной соли (не более 5 г/сутки - 1 ч. ложка) при калорийности 2000-2500 ккал/сутки. Употребление жидкости ограничива- ют при отеках на фоне хронической сердечной недостаточности. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день малыми порциями в одно и то же вре- мя. Не рекомендуют употреблять в пищу: жирное мясо; крепкие мясные бульоны; говяжий, бараний, свиной жир; субпродукты (печень, почки, мозги); сливочное масло; сало; острые, соленые и жирные закуски. Ограничивают использование сливок, сметаны, жирного творога, яиц, кофе, какао и алкогольных напитков. Следует отдавать предпочтение блюдам из нежирных мяса, рыбы и птицы, круп и макаронных изделий, вегетарианским, молочным и фруктовым супам, нежирному молоку, творогу, сыру. Увеличивают содержание в рационе расти- тельных масел -кукурузного, подсолнечного и оливкового. В питании доста- точно широко должны быть представлены богатые минеральными вещества- ми и витаминами овощи и фрукты. С целью увеличения поступления в орга- низм солей калия употребляют богатые ими изюм, урюк, чернослив, горох, фа- соль, абрикосы, персики, морскую капусту, печеный картофель. При неэффективности немедикаментозного прибегают к медикаментозному лечению АГ. С этой целью врач назначает лекарственные препараты, которые эффективно снижают АД, защищают от поражения головной мозг, сердце, поч- ки и другие органы, оказывают наименее выраженное побочное (отрицательное) действие, улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни. Используются следующие гипотензивные средства: мочегонные средства (диуретики): гипотиазид, арифон ретард и др.; антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем, амлодипин и др.); ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ: эна- лаприл, периндоприл, лизиноприл и др.); бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, бетаксолол и др.); блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, ирбесартан и др.). Мочегонные средства и антагонисты кальция используют для начального ле- чения пожилых и старых больных АГ, в первую очередь ИСГ (изолированную систолическую гипертензию). Диуретики назначают в комбинации с другими препаратами, снижающими АД. Тактика лечения - количество используемых гипотензивных средств и длительность их применения - зависит от выражен- ности (тяжести) клинического течения АГ, наличия сопутствующих заболева- ний и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Нередко возникает необходимость применения препаратов, снижающих уровень холестерина в крови (симвастатин, ловастатин, никотиновая кислота и др.), улучшающих реологические свойства крови и уменьшающих риск разви- тия тромботических осложнений (аспирин, курантил, тиклид и др.), оптимизи- рующих обменные процессы в сердечной мышце (предуктал, милдронат, фос- фокреатин и др.). Снижение АД проводят осторожно и постепенно, используют низкие на- чальные дозы желательно длительно действующих (пролонгированных) гипо- тензивных средств с целью предотвращения возможных ортостатических ре- акций. Медицинская сестра контролирует выполнение пациентом назначений вра- ча, оценивает эффективность лечения и динамику показателей АД, выявляет побочные действия лекарственных средств. Больной должен быть ориентиро- ван на регулярное и длительное применение лекарственных средств, способст- вующее стойкому снижению АД до нормального или пограничного уровня. Следует предостеречь его от самолечения и напомнить, что решение относи- тельно препаратов, их комбинации и дозировки осуществляет врач. Медицинская сестра обязана своевременно диагностировать гиперто- нический криз, оказать доврачебную медицинскую помощь и информировать об этом врача. Больному должен быть обеспечен полный покой: его надо успо- коить, усадить или уложить в постель, ослабить стесняющую одежду. Следует безотлагательно измерить АД, узнать его обычные («рабочие») цифры, назва- ния и дозы используемых лекарственных препаратов и, если криз развился в домашних условиях, вызвать врача скорой помощи. Для внутреннего примене- ния (под язык) используют препараты быстрого действия: 1-2 таблетки клофелина (0,075-0,15 мг), коринфара (10-20 мг), а при болях в области сердца - нитроглицерин (1,25-2,5 мг). Лечение кризов проводят поэтапно: сначала применяют таблетированные формы, затем препараты для внутримышечного и внутривенного введения. Важ- ным принципом является постепенное снижение АД. Дальнейшие мероприятия по лечению криза определяет врач (внутривенные инъекции клофелина, эуфил- лина, эналаприла, мочегонных средств - фуросемида, внутримышечные инъек- ции - сульфата магния и др.). В сестринском дневнике отражают время возникновения и симптомы гипер- тонического криза, цифры АД, частоту и ритмичность пульса, а также названия, дозы и время введения назначенных врачом гипотензивных препаратов. Через 30 мин и 1 ч после их введения медицинская сестра измеряет АД, определяет частоту и ритмичность пульса. В процессе дальнейшего наблюдения она оце- нивает динамику изменений АД, клинической картины заболевания, выявляет новые проблемы пациента и способствует их решению, оказывает ему психо- логическую поддержку. |