Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Хронический колит Хронический колит – наиболее распространенное заболевание у людей пожилого и старческого возраста. Причиной хронического колита в большинстве случаев является инфекци- онный возбудитель; имеют значение и погрешности питания, эндогенные и эк- зогенные интоксикации, сопутствующие заболевания других органов пищева- рения. Предпосылкой к развитию хронического колита являются возрастные изменения толстой кишки и всего желудочно-кишечного тракта. Клиническая картина, диагностика. Ведущими симптомами являются боль в животе и кишечный дискомфорт. Боль в животе может быть периодиче- ская и постоянная, неинтенсивная, тупая, ноющая. Боль чаще всего локализует- ся в нижней части живота и иррадиирует в область заднего прохода. Определя- ется частая зависимость возникновения или усиления боли от акта дефекации. Кишечный дискомфорт проявляется метеоризмом, запорами, чередованием за- поров и поносов. Часто отмечается синдром неполного опорожнения кишечни- ка, когда после выделения небольшого количества кашецеобразного или жид- кого кала (часто со слизью) у больного остается ощущение неполного опорож- нения прямой кишки. Характерно, что позывы на дефекацию возникают утром, после приема пищи или через короткий интервал. У больных пожилого и стар- ческого возраста может быть и желудочный дискомфорт; тошнота, изжога, от- рыжка, горечь и неприятный вкус во рту. При пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстого кишеч- ника, пальпируются атоничные и спазмированные участки прямой кишки. В диагностике хронических колитов основное значение имеет эндоскопи- ческое исследование – колоноскопия. При поражении слизистой оболочки вы- являются ее гиперемия, отечность, гипертрофия складок, усиление сосудистого рисунка. Эти изменения могут захватывать разные отделы толстой кишки. Лечение. Основное значение в лечении хронических колитов имеет лечеб- ное питание. Обычно назначают стол №4 с достаточным количеством белков, умеренным ограничением жиров и значительным ограничением углеводов. В дневном рационе должно быть необходимое количество витаминов. Исключа- ются клетчатка, пряности, копчености, соленья, овощи сырые, фрукты, бобо- вые, грибы, молоко, сладости, кондитерские изделия, мед, варенье, газирован- ные напитки. Пищу варят в воде или на пару и дают только в протертом виде. Разрешаются продукты и блюда: сухари из белого пшеничного хлеба, на- туральный кофе и какао на воде, простокваша и кефир трехдневный, свежий творог в протертом виде, ацидофильное молоко, масло сливочное, 1 яйцо в день в кулинарных изделиях; супы слизистые из риса, ,перловой, овсяной, манной крупы или муки рисовой, гречневой и толокна на воде с добавлением мясного бульона, нежирные сорта говядины, телятины, птицы в рубленном виде, сва- ренные в воде или на пару; каши протертые, сваренные на воде из круп и мел- кой вермишели, кисели, желе из соков фруктов и ягод, отвары сушеной черни- ки, черной смородины и шиповника. При колитах инфекционного или паразитического происхождения реко- мендуются антибиотики и антипаразитарные препараты. Показаны препараты, нормализующие микрофлору кишечника (колибактерин, бификол, бифидум- бактерин и др.). Необходимы также поливитамины с микроэлементами. При нарушении функции поджелудочной железы показаны ферментные препараты (панзинорм, мезим-форте, фестал и др.). При локализации воспалительного процесса в прямой кишке необходимо проводить местное лечение в виде микроклизм с настоем ромашки, чистотела, винилином, маслом шиповника. Ишемический колит Ишемический колит возникает в пожилом и старческом возрасте вследст- вие нарушения брыжеечного кровообращения, обусловленного атеросклерозом мезентеральных артерий. По данным В.А. Михальченко (2004), острые нару- шения мезентерального кровообращения наблюдаются у 66% больных старше 60 лет. В начальной стадии ишемического колита после еды появляется боль в животе и вздутие живота. При приеме спазмолитиков эти явления проходят. По мере прогрессирования процесса боль становится более резкой и интенсивной, появляется при приеме меньшего объема пищи, сопровождается метеоризмом и поносом. При пальпации выявляется болезненность по ходу кишечника. Диагноз ишемического колита устанавливается методом исключения дру- гих заболеваний кишечника и подтверждается инструментальными методами обследования. При ректороманоскопии обнаруживают кровь, поступающую в прямую кишку из верхних отделов кишечника. При колоноскопии выявляются отечность слизистой, язвенные дефекты в области ишемии и полипы. При рент- генологическом исследовании толстой кишки выявляют псевдополипы, нару- шение гаустрации, стриктуры. Важное диагностическое значение имеют селек- тивная брыжеечная ангиография и аортография. Лечение ишемического колита включает щадящую диету, спазмолитиче- ские и холинолитические средства, анальгетики, нитраты, антикоагулянты, ан- гиопротекторы. При присоединении инфекции показаны антибиотики. Наиболее эффективно оперативное лечение: удаление пораженной внут- ренней оболочки артерии (эндатериаэктомия), пластика сосуда, аортомезенте- риальное шунтирование. Запор У людей пожилого и старческого возраста запор часто бывает функцио- нального характера. Это обусловлено возрастными изменениями стенки ки- шечника. Функционально обусловленный запор встречается при сочетании не- скольких факторов: ограничение физической активности, ослабление мышц та- зового дна и брюшной стенки, падение сократительной способности диафраг- мы, снижение внутрибрюшного давления и изменение тонуса мышц толстой кишки. При понижении мышечного тонуса толстого кишечника развивается атонический запор, при повышении – спастический. Скопление каловых масс в сигмовидно-ободочной кишке вызывает чувство давления и боль в левой подвздошной области. Постоянный твердый стул и на- туживание при дефекации является причиной возникновения геморроя и тре- щин анального отверстия, которые в свою очередь способствуют усилению за- пора. В пожилом, а особенно старческом возрасте при запоре могут возникать недержание кала, механическая непроходимость кишок, задержка мочи, рек- тальное кровотечение. Диагноз функционально обусловленного запора людям пожилого и старче- ского возраста ставится только после исключения заболеваний кишечника и расположенных с ним рядом других органов. Для диагностики необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, коло- носкопию, ирригоскопию. Лечение запора в пожилом и старческом возрасте предусматривает дието- терапию, лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц брюшной стенки и тазового дна, достаточный объем двигательной активности, примене- ние лекарственных препаратов. Особенности лечебного питания зависят от типа запора. При гипокинети- ческом (атоническом) запоре рекомендуется пища, стимулирующая опрожне- ние кишечника. Это – продукты, богатые клетчаткой, содержащие органиче- ские кислоты, жиры. Исключаются продукты, усиливающие процессы броже- ния, гниения в кишечнике. При гиперкинетическом (спастическом) запоре такая пища может оказы- вать раздражающее действие, поэтому назначают более щадящую диету, с по- вышенным содержанием растительных жиров. Исключаются продукты, вызы- вающие повышенное газообразование: виноградный сок, овощи, содержащие эфирные масла (редька, редиска, лук, чеснок и др.), бобовые. К слабительным рекомендуется прибегать только в крайнем случае. Лучше использовать слабительные растительного происхождения (александрийский лист, кора крушины, корень ревеня и др.). Из синтетических препаратов лучше пользоваться осмотическими слаби- тельными средствами (форлакс, лактулоза и др.). Во избежание привыкания к ним назначать слабительные целесообразно короткими курсами.. Большое значение в лечении запора у лиц старших возрастных групп имеет лечебная гимнастика. Лекция 6 Старение и заболевания мочевыделительной системы С возрастом происходит прогрессирующая гибель почечной паренхимы - к старости у человека теряется до 1/3-1/2 нефронов, разрастается соединительная ткань, формируется возрастной нефросклероз. Наряду с гибелью нефронов раз- вивается компенсаторная гипертрофия оставшихся клеток. Прогрессивно пада- ет физиологический уровень почечного кровообращения, клубочковой фильт- рации. Понижается экскреторная (азото-, водо-, электролитовыделительная) функция почек. При этом формируются возрастная почечная гипофункция, торпидный (удлиненный латентный, затяжной восстановительный периоды) тип реакций органа на раздражение. Почечные чашечки, лоханки, мочеточники с возрастом уплотняются, те- ряют эластичность, увеличивают емкость. Нарушается их ритмическая дея- тельность, учащаются рефлюксы. Стенка мочевого пузыря утолщается, уплот- няется, емкость его падает, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Возрастные изменения мочевого пузыря ослабляют функцию его замыкатель- ного аппарата, способствуя недержанию мочи. Это усугубляется снижением функции контролирующих рефлекс мочеиспускания высших нервных центров. Возрастные структурные, метаболические, функциональные, регуляторные изменения понижают надежность мочевыделительной системы. Инфекции мочевых путей Инфекция мочевых путей (ИМП) - группа заболеваний инфекционно- воспалительного происхождения, встречающихся во всех возрастных группах, в том числе у пожилых и старых людей. ИМП составляет приблизительно 40% всех случаев инфекций, значительно увеличивает продолжительность и стои- мость стационарного лечения. Диагноз ИМП правомочен как временный на догоспитальном этапе меди- цинской помощи в процессе идентификации отдельных нозологических форм, нередко протекающих скрыто и атипично. К ним относятся острый цистит (ОЦ), хронический цистит (ХЦ), острый пиелонефрит (ОП), хронический пие- лонефрит (ХП), бессимптомная бактериурия (ББ). Выделяют не осложненную и осложненную ИМП. Не осложненная форма развивается у практически здоровых людей при отсутствии наследственных или приобретенных функциональных, метаболических или анатомических на- рушений мочевыделительной системы или серьезных сопутствующих заболе- ваний, неблагоприятно влияющих на функции мочевых путей и почек, умень- шающих защитные (иммунные) возможности организма. Причинами развития осложненной формы могут быть аномалии мочевыделительной системы, уро- логическая патология, воспалительные и онкологические заболевания половых органов, дегенеративные и опухолевые заболевания нервной системы, сахар- ный диабет, подагра, ВИЧ-инфекции и др. Клиническое значение ИМП определяется ее широкой распростра- ненностью, трудностями диагностики, неблагоприятным влиянием на здоровье и трудоспособность населения, большими экономическими затратами на диаг- ностику и лечение. В различных возрастных группах ИМП диагностируется в 2-5 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Только в пожилом и старческом возрасте заболевае- мость приблизительно одинаковая: ИМП встречается у 10-25% женщин и 5- 20% мужчин. Значительно возрастает инфицированность мочевыделительной системы - до 50-70% - у пожилых, имеющих множественные хронические забо- левания и находящихся в хосписах и домах для престарелых. Инфицированию женщин способствуют анатомо-топографические особенности мочеполовой системы - близкое расположение короткого и широкого мочеиспускательного канала и влагалища. В большинстве случаев диагностируется бессимптомная бактериурия, нередко эпизодическая, реже - клинически манифестированная (цистит, пиелонефрит) ИМП. Этиология и патогенез. ИМП - полиэтиологическая патология, причина- ми развития которой могут быть бактерии, вирусы, микоплазма, грибы рода кандида, хламидии, уреаплазма. Ведущая роль в инфицировании принадлежит бактериям микрофлоры кишечника. Кишечная палочка в 60-80% случаев спо- собствует развитию неосложненной ИМП. В остальных 20-40% эту роль игра- ют протей, синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла, стафилококк или ассоциации возбудителей. Эти бактерии, за исключением стафилококка, чаще встречаются при осложненной ИМП и ее рецидивах, причастны к госпитальной инфекции, особенно на фоне инструментальных исследований и оперативных вмешательств на мочевых путях. Повторные инфекции, вызванные протеем, могут способствовать развитию мочекаменной болезни. Выявление в моче зо- лотистого стафилококка нередко отмечается при системном инфекционно- воспалительном процессе и сепсисе. Выделяют восходящий, гематогенный и лимфогенный пути инфици- рования мочевых путей и почки. Ведущую роль играет восходящий путь. Пре- имущественно грамотрицательные бактерии кишечной флоры обсеменяют промежность, заменяя ее обычную микрофлору, и попадают в мочеиспуска- тельный канал. В физиологических условиях мочевые пути стерильны, за ис- ключением конечного участка мочеиспускательного канала. Факторами, способствующими развитию воспалительного процесса в стен- ке мочевого пузыря, являются вирулентность бактерий, ослабление местных защитных иммунных механизмов, аномалии строения мочевыделительной сис- темы и наружных половых органов. Провоцируют развитие ИМП сексуальные отношения, связанные с ними недостаточные общие гигиенические мероприя- тия, психический стресс, охлаждение, гиперчувствительность к местно при- меняемым антисептикам и дезодорантам, аллергические реакции (дерматит). Пожилые женщины подвержены ИМП в связи с недостаточной эстроген- ной стимуляцией эпителия влагалища, что сопровождается исчезновением лак- тобацилл и колонизацией слизистой оболочки влагалища грамотрицательной бактериальной флорой кишечного происхождения. Увеличение частоты воз- никновения этой патологии у пожилых мужчин обусловлено хроническим вос- палением предстательной железы (простатит) и уменьшением количества ее бактерицидного секрета, а также наличием аденомы простаты и нарушением оттока мочи. Аналогичный эффект - нарушение пассажа мочи - вызывают кам- ни, которые, повреждая слизистую оболочку мочевыводящих путей, способст- вуют ее инфицированию уропатогенной бактериальной флорой. У больных сахарным диабетом развитию ИМП способствуют обус- ловленные нейропатией нарушения опорожнения мочевого пузыря, урологиче- ские манипуляции, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов в связи с высокой концентрацией глюкозы в моче, поражения сосудов почек и нефроск- лероз. Немаловажную роль в инфицировании мочевых путей играют длительное пребывание в стационаре и внутрибольничная инфекция, инструментальные (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и др.) и хирургические вмеша- тельства, дегенеративные заболевания и опухоли мозга с нарушением функций мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря, почек, матки и прямой кишки, не- держание мочи и кала. Гематогенный путь инфицирования менее значим в патогенезе ИМП, чем восходящий. Он встречается при инфекционно-воспалительных заболеваниях, протекающих с бактериемией, и при наличии хронических очагов инфекции в организме. Инфицируется корковый слой с последующим распространением воспалительного процесса в мозговой слой почки. Лимфатическая система играет определенную роль в гематогенном пути инфи- цирования - из регионарных лимфатических узлов инфекция через кровь попа- дает в почки, реже - в мочевой пузырь. Клиника и диагностика. Острый цистит - наиболее часто встречающаяся форма ИМП. Развивается преимущественно у женщин после охлаждения или полового акта и характеризуется частым и болезненным мочеиспусканием, дискомфортом или болезненностью в надлобковой области. На фоне старче- ской атонии мочевыводящих путей и недержания мочи клинические проявле- ния этого заболевания могут ограничиваться только учащением мочеиспуска- ния. Нередко ухудшается сон, снижаются физическая активность и трудоспо- собность. При тяжелом течении цистита иногда больные вынуждены мочиться каждые полчаса с выделением капелек крови в конце мочеиспускания. Гемату- рия обусловлена выделением крови из воспаленной и разрыхленной слизистой оболочки мочевого пузыря. Моча может быть мутной из-за наличия в ней лей- коцитов, эритроцитов, бактерий и слущенного эпителия. При пальпации может определяться болезненность в области мочевого пузыря. Повышение темпера- туры тела и явления интоксикации не свойственны ОЦ. Хронический цистит - более редко встречающаяся и в большинстве слу- чаев осложненная форма ИМП, возникающая на фоне различных заболеваний мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочеточников, почек, половых и других органов. Клинические проявления его обострения аналогичны острому циститу, но менее выражены. Вовлечение в воспалительный процесс устьев мочеточников в сочетании с повышенным внутрипузырным давлением способствуют развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфицированию почек. Затяжное и ре- цидивирующее течение воспалительного процесса в мочевом пузыре является показанием для направления больного к специалисту - нефрологу или урологу - для определения причины, формы, исключения специфической природы (ту- беркулез, хламидийная инфекция, грибковые поражения и др.) Пиелонефрит - самое распространенное заболевание почек у лиц пожи- лого и старческого возраста. В старших возрастных группах оно отличается атипичным и нередко тяжелым течением с развитием артериальной гипертен- зии и почечной недостаточности. Чаще встречается ХП, имеющий латентное течение, реже - ОП с тяжелой клинической симптоматикой, склонностью к ре- цидивам и хронизации процесса. Преобладают осложненные формы этого за- болевания. Острый неосложненный пиелонефрит характеризуется общими и мест- ными симптомами. Из первых клинических симптомов следует отметить: плохое самочувствие; бщую слабость; нижение работоспособности; повышение температуры тела; потливость; возможны снижение или отсутствие аппетита; головные боли; тошнота, рвота, сухость во рту, жажда; миалгии и артралгии. Локальная симптоматика маловыражена и представлена тупыми, ноющи- ми, непродолжительными болями в поясничной области. Дизурические рас- стройства, обусловленные сопутствующим воспалением мочевого пузыря, воз- никают нечасто и нередко маскируются возрастными нарушениями мочеиспус- кания. При физикальном исследовании отмечаются сухость и обложенность языка, учащение пульса, болезненность при поколачивании в поясничной об- ласти (симптом Пастернацкого). |