Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Лечение. Основным радикальным методом лечения является операция удаления (экстракции) катаракты. Существует два основных метода удале- ния хрусталика в капсуле и без капсулы -интра - и экстракапсулярная экс- тракция. Широкое распространение получила интракапсулярная криоэкс- тракция катаракты. При этом после сквозного разреза по лимбу (граница ро- говицы и склеры) почти на половину его окружности мутный хрусталик примораживается к специальному криоэкстрактору и извлекается в капсуле из глаза. Последние годы офтальмологи снова возвращаются к экстракапсулярной экстракции (удаление хрусталика без его капсулы) как к операции, дающей меньше поздних осложненений. К экстракапсулярной экстракции относится и операция с помощью низкочастотного ультра-звука, при которой вещество хрусталика дробится и затем отсасывается через разрез в лимбе размером 3 мм. Хрусталик является важной составной частью преломляющих сред глаза. Его преломляющая сила равна в среднем 18 диоптриям и после удаления хрусталика глаз имеет низкое зрение, равное 0,02 - 0,03. Заменить удаленный хрусталик можно с помощью очковых стекол, контактных линз, а также ин- траокулярных линз (искусственный хрусталик), имплантируемых в перед- нюю или заднюю камеру глаза во время операции. Последние избавляют больного от необходимости носить 99 очки. Если у оперированного больного сетчатая оболочка и зрительный нерв не повреждены, то зрение может стать нормальным. Каждый из приведенных видов коррекции имеет свои преимущества и особенности и должен назна- чаться по четким показаниям. ГЛАУКОМА Глаукома является одной из основных причин неустранимой слепоты и характеризуется повышением внутриглазного давления (офтальмотонуса) и последующей атрофией зрительного нерва. Состояние внутриглазного давления зависит от циркуляции внутриглаз- ной жидкости (гидродинамика) и кровенаполнения сосудов (гемодинамика) глаза. Внутриглазная жидкость, или водянистая влага, образуется в цилиар- ном (ресничном) теле, поступает в заднюю и через зрачок в переднюю каме- ру глаза. Затем влага проходит через периферическую часть передней камеры - ее угол, заполненный рыхлой пластинчатой соединительной тканью с мно- гочисленными выстланными эндотелием щелями. Водянистая влага из щелей проходит в кольцевидный венозный синус склеры (шлеммов канал) и из него в расположенные внутри склеры коллекторные канальцы, которые вливаются в эписклеральные венозные сплетения. Измерение офтальмотонуса, или тонометрия, производится с помощью специальных тонометров и показывает уровень внутриглазного давления. Нормальное внутриглазное давление находится в пределах от 18 до 27мм рт. ст. Клиническая картина, диагноз. При глаукоме офтальмотонус может быть очень высоким и достигать при остром приступе глаукомы 60—80 мм рт. ст. Офтальмотонус имеет у каждого человека свой суточный ритм в связи с колебаниями скорости секреции водянистой влаги. Обычно он на 2-3 мм рт. ст. выше утром, но отмечается и обратный суточный ритм. Поэтому при по- дозрении на глаукому необходимо производить суточную тонометрию утром и вечером. Постоянство внутриглазного давления (гидродинамическое рав- новесие) поддерживается скоростью поступления и оттока водянистой влаги. При повышении офтальмотонуса, например при надавливании на глаз, сразу же повышается скорость оттока водянистой влаги, превышающая скорость ее поступления. Восстановление уровня офтальмотонуса возможно только при неизмененных тканях и нормальном состоянии дренажной системы угла пе- редней камеры глаза. При их патологии регуляция становится затрудненной или невозможной, что приводит к развитию повышенного внутриглазного давления. При глаукоме повышение внутриглазного давления ухудшает циркуляцию крови в сосудах глаза, что резко отражается на кровоснабжении зрительного нерва. Вследствие нарушения питания и 100 повышенного офтальмотонуса раз- вивается его атрофия. Офтальмоскопически это выражается побледнением диска зрительного нерва и глаукоматозной экскавацией. Нормальная физиологическая экскава- ция (углубление) в центральной части диска при глаукоме углубляется и до- ходит до края диска, где наблюдается феномен перегиба кровеносных сосу- дов. При атрофии зрительного нерва нарушается не только острота, но и поле зрения. Различают первичную и вторичную глаукому. Как при первичной, так и при вторичной глаукоме нарушается отток внутриглазной жидкости. При вто- ричной глаукоме это связано с другими, не связанными с глаукомой, заболе- ваниями глаз (воспалительными, травматическими и др.). При первичной глаукоме нарушение оттока внутриглазной жидкости явля- ется следствием многих факторов, которые включают и индивидуальные анатомические особенности строения, и развитие возрастных изменений в тканях глаза, особенно в его дренажной системе, и состояние обменных про- цессов отдельных систем организма. Первичная глаукома возникает на фоне возрастных изменений у лиц старше 40 лет. У большинства больных глаукомой имеются сопутствующие заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия, диабет и др.), вызывающие изме- нения в дренажной системе глаза, приводящие к нарушению оттока внутри- глазной жидкости. Первичная глаукома может быть открытоугольчатой, закрытоугольчатой и смешанной. Каждая из этих патогенетических форм глаукомы имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при назначении лечения. В раз- витии глаукомы различают четыре стадии. Лечение. Направлено на снижение внутриглазного давления, улучшение кровообращения и обменных процессов в глазу и нормализацию общего ре- жима жизни больного. Для снижения офтальмотонуса используются лекарст- венные средства различного действия. К ним относятся холиномиметические и антихолинэстеразные препараты: пилокарпин, карбахолин, ацеклидин, тосмилен и др.; симпатикотропные - адреналин; адреноблокаторы - тимолол; ингибиторы карбоангидразы - диакарб, гипотиазид, средства осмотического действия - глицерол, мочевина и др. Пилокарпина гидрохлорид (раститель- ный алкалоид) широко применяется для лечения глаукомы. Следует помнить, что препаратов, снижающих офтальмотонус не сущест- вует и что положительное действие может через какое-то время прекратить- ся. Тогда необходимо пробовать действие других препаратов. Для своевре- менного изменения лечения огромное значение имеет диспансерное наблю- дение за больными. Кроме средств, снижающих внутриглазное давление, на- значают сосудорасширяющие стимулирующие средства и ангиопротекторы. В случаях, когда не удаётся регулировать офтальмотонус с помощью лекар- ственных средств, прибегают к хирургическому лечению. 101 Применяются разные виды операций: иридэктомия при остром приступе глаукомы, фистулизирующие операции, вмешательства на венозном синусе склеры и цилиарном теле. Каждая операция проводится по показаниям и производится на микрохирургическом уровне. В последнее время все шире применяется лазерная терапия глаукомы. Следует помнить, что глаукома очень тяжелое заболевание, ее нельзя изле- чить полностью, но можно предотвратить слепоту. Поэтому большое значе- ние имеют раннее выявление и своевременная, при показаниях, операция. Чем раньше начато лечение, тем более вероятна его эффективность. В настоящее время проводится огромная работа по выявлению и дис- пансеризации больных глаукомой. Это профилактические осмотры населения и так называемые текущие осмотры (проведение обязательной тонометрии у всех больных, обращающихся в поликлинику независимо от заболевания). Рационально производить профилактические осмотры в группах риска, у больных с выраженным атеросклерозом, гипертензией, диабетом и др. После принятия больного на диспансерный учет ведут постоянное наблю- дение за эффективностью медикаментозного лечения и своевременно на- правляют больных на оперативное лечение. Постоянное тщательное диспан- серное наблюдение позволяет предупредить слепоту в результате глаукомы. СТАРЕНИЕ И БОЛЕЗНИ ОРГАНА СЛУХА Возрастные изменения органа слуха начинаются очень рано и аудиометри- чески могут обнаруживаться уже после 20 лет. После 40 лет они выявляются при аудиометрическом исследовании как правило, хотя субъективно могут еще не ощущаться. Впервые продемонстрировал количественное прогрессирующее снижение слуха на чистые тоны, начиная с высокого регистра (с 8000 Гц) по мере уве- личения возраста людей Банч (1931). Наряду с этим было отмечено ухудше- ние разборчивости речи даже при еще хорошем восприятии тонов средних и низких частот, т. е. частот так называемой речевой зоны, охватывающей диа- пазон 250—2000 Гц. Снижение слуха на высокие частоты с возрастом нередко называют «возрастной нормой слуха», но правильнее говорить о «возрастных отклоне- ниях слуха от нормы», ибо никакое ухудшение слуха не может считаться нормой. Возрастные изменения касаются всех отделов органа слуха, т. е. звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата. Для дифферен- цирования возрастных изменений слуха от сходных с ними по конфигурации, но отличающихся по этиологии и патогенезу нарушений функции звуковос- принимающего аппарата, именуемых «невритами слуховых нервов», разра- ботаны стандартные возрастные кривые слуха. 102 Приведенным средним поро- говым тональным кривым соответствуют следующие показатели восприятия «живой» шепотной речи: 1 - 7 м; 2 - 6 м; 3 – 5- 6 м; 4 - 5 м; 5 – 3 - 4 м. Одна- ко, эти усредненные кривые не исчерпывают всех возрастных вариантов слуха - от почти нормального до тяжелых форм тугоухости. При патогистологических исследованиях по мере увеличения возраста выявляются все более выраженные дегенеративно - атрофические изменения во всех отделах органа слуха. В среднем ухе они имеются в слуховых кос- точках в виде остеопороза, атеросклероза внутрикостных сосудов, атрофии суставов между слуховыми косточками. Характер и степень тугоухости определяются в основном изменениями в звуковоспринимающем аппарате: атрофией клеток спирального (кортиева) органа, снижением эластичности и увеличением ригидности основной мем- браны, атрофией сосудистой полоски, спирального ганглия улитки и выше- лежащих структур — волокон слухового нерва, ядер продолговатого мозга. Возрастные изменения стимулируются и ускоряются атеросклеротическими изменениями всей сосудистой системы, особенно сосудов головного мозга. Определенное значение имеют также склеротические изменения в ЦНС, прежде всего в коре большого мозга. Существуют четыре типа старческой глухоты. При 1 (сенсорном) пре- обладают изменения в спиральном органе; при 2 - 4 (невральном, метаболи- ческом, механическом) - в спиральном ганглии улитки, нервных волокнах, ядрах и вышележащих структурах слухового анализатора. Время появления признаков старческого снижения слуха, темп его раз- вития индивидуальны, как и сам процесс старения, но не параллельны дру- гим его проявлениям. Указанные изменения, а также обусловленная ими степень слуховых нарушений настолько широко варьируется даже в одних и тех же возрастных группах, что можно говорить о двух основных типах ста- рения органа слуха – физиологическом и патологическом. СТАРЧЕСКАЯ ТУГОУХОСТЬ Физиологическое старение органа слуха представляет собой проявле- ние общего старения организма и не приводит к выраженной тугоухости да- же в старческий период, несмотря на постепенную дегенерацию сенсорных и нервных структур в начальных отделах основного завитка улитки. Эти изме- нения проявляются постепенным ухудшением восприятия звуков высокой частоты и не нарушают заметно разборчивости речи, не снижают социальной адекватности слуха. Патологическое старение проявляется у небольшой части людей. Деге- неративные изменения у них развиваются раньше, чем при физиологическом и локализуются как в улитке, так и в вышележащих структурах слухового анализатора, вызывая более раннее и выраженное снижение слуха. Этим кри- вым соответствует восприятие шепотной речи 103 в следующих средних преде- лах: 1 – 4-5 м; 2 -3 м; 3 - 1-2 м; 4 – менее 1м. Среди наиболее вероятных причин патологического или преждевременного старения органа слуха можно выделить ряд внутренних и внешних факторов. К первым относятся генетическая предрасположенность, гормональные, со- судистые, нервные и обменные заболевания; ко вторым — интоксикации, производственные и бытовые шумы, диетические факторы. Клиническая картина, диагноз. Характерное для всех видов старческого слуха ухудшение восприятия звуков, проводимых через кость, начиная с вы соких тонов и с последующим вовлечением средних и низких тонов, зависит как от возрастных изменений в звуковоспринимающем аппарате, так частич- но и от возрастного ухудшения эластичности костей черепа. В результате при старческой тугоухости возможна такая аудиограмма, когда кривая воспри- ятия звуков по костной проводимости может быть ниже кривой восприятия по воздушной проводимости. Характерные для старческой тугоухости деге- неративные изменения в центральных отделах слухового анализатора прояв- ляются нарушением способности различать изменения интенсивности звука («феномен выравнивания»), плохой разборчивостью речи, не соответствую- щей тональной аудиограмме, особенно искаженной речи (например, по теле- фону, радио, в помещениях с большим акустическим резонансом, при непра- вильной расстановке ударений, с акцентом). Люди со старческой тугоухо- стью такую искаженную речь понимают хуже, чем люди молодого возраста с такой же тональной аудиограммой. Часто первым симптомом старческих изменений, ощущаемым человеком, является плохое восприятие речи по телефону, особенно быстрой, что связа- но с удлинением звучания отзвука речи и «наслаиванием» нового слова на отзвук предыдущего, а также плохим восприятием речи в шумной обстанов- ке и при разговоре нескольких людей одновременно. Старческая тугоухость сопровождается субъективным шумом в ушах сосудистого происхождения, весьма тягостным, который больше беспокоит, чем дефицит слуха. При патологическом старении возможна также избирательная локализация наиболее выраженных дегенеративно-атрофических изменений в различных отделах сенсорного аппарата улитки, обусловливающая вариабельность кли- нических проявлений и тяжелые нарушения слуха. Предложен специальный термин для обозначения такой патологии — «возрастной распад слуха». Лечение. Предусматривает устранение экзогенных и эндогенных вред- ных для органа слуха факторов. Применяют физические и медикаментозные методы воздействия на сопутствующие заболевания (остеохондроз шейного отдела позвоночника, атеросклероз, диабет, гипертоническую болезнь и др.); назначают поливитамины с целью максимального замедления прогрессиро- вания тугоухости путем 104 повышения окислительно-восстановительных про- цессов и улучшения тканевого обмена. При снижении слуха ниже социального уровня и затруднении слухоречево- го контакта показан подбор слухового аппарата. |