Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Профилактика. Медицинская сестра совместно с врачом, пациентом и членами его семьи участвует в мероприятиях по предупреждению развития (первичная профилактика) и замедлению прогрессирования (вторичная профи- лактика) АГ. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное пора- жением коронарных артерий атеросклерозом с последующим недостаточным по- ступлением обогащенной кислородом крови в миокард и развитием в нем ме- таболических (обменных) нарушений и недеятельной соединительной ткани. Замена этой тканью активно функционирующих клеток мышцы (миокардиоци- тов) и проводящей системы сердца приводит к появлению сердечной недоста- точности, нарушений ритма сердца и проводимости. ИБС неблагоприятно влияет на качество жизни, является основной причи- ной инвалидности и смертности пожилых и старых людей. Рас- пространенность ИБС среди взрослого населения развитых стран составляет приблизительно 10%, среди пожилого и старого населения - около 20%. В по- пуляции населения старше 65 лет это заболевание является причиной 75% всех смертей. Этиология и патогенез. Причиной развития ИБС у пожилых в преобла- дающем большинстве случаев является атеросклероз коронарных артерий. В са- мом общем виде это нарушение жирового (липидного) и белкового обмена, ха- рактеризующееся поражением рыхлой соединительной ткани стенки сосудов, от- ложением в ней холестерина и других веществ, последующим формированием бляшек. Бляшки проникают в просвет артерий, способствуют его сужению и вследствие этого обусловливают недостаточное поступление кислорода и пи- тательных веществ в сердечную мышцу. Кислородное голодание (гипоксия) приводит к нарушению жизнедеятельности (ишемии) клеток сердца. Степень выраженности ишемии зависит от величины, количества и местоположения бляшек, определяющих степень сужения просвета артерий и интенсивность (объем) кровоснабжения сердца. Бляшка может полностью закрыть просвет, особенно при нарушении ее целостности и образовании тромба (сгустка). С возрастом сохраняют свое значение факторы риска ИБС, однако их роль в различные возрастные периоды изменяется. В старших возрастных группах большое значение приобретают: артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.); нарушение жирового обмена и повышение уровня холестерина в крови; нарушение углеводного обмена и сахарный диабет; избыточная масса тела (ожирение); Значение курения, стрессовых ситуаций в труде и быту с возрастом умень- шается. Недостаточная физическая активность является фактором риска ИБС в пожилом возрасте, в старческом возрасте ее влияние на развитие заболевания уменьшается. Устранение факторов риска может увеличить продолжительность жизни лю- дей пожилого возраста на 5-6 лет, старческого - на 2-3 года. В связи с этим не- обходимо и целесообразно проводить массовые профилактические осмотры этого контингента населения с целью первичной и вторичной профилактики за- болевания. Формы ИБС у пожилых: стенокардия, инфаркт миокарда и сердечная недос- таточность. Стенокардия Стенокардия («грудная жаба») - самая распространенная форма ИБС, возникающая при неспособности коронарных артерий обеспечить потребности сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах. Клиника. Основными клиническими проявлениями заболевания являются давящие, сжимающие, распирающие, жгущие боли за грудиной, отдающие (ирра- диирующие) в левую руку, плечо, лопатку, участки шеи и нижней челюсти. Мо- жет беспокоить ощущение тяжести за грудиной, затрудненного дыхания, реже - нехватки воздуха. Продолжительность болевых приступов не превышает, как правило, 15 мин. Они полностью проходят после прекращения физической на- грузки или применения нитроглицерина. Провоцируют возникновение приступов стенокардии: физические и психоэмоциональные нагрузки; охлаждение; курение; неблагоприятные метеорологические условия; повышение АД. Подмечены некоторые особенности этой формы ИБС у пожилых: меньшая выраженность болевого синдрома, вегетативных реакций и эмоциональной окра- ски по сравнению с выраженностью данных факторов у пациентов молодого воз- раста. Стенокардия может быть: стабильной нестабильной (впервые возникшей и прогрессирующей). Стабильная стенокардия характеризуется достаточно длительным (не менее 2 месяцев) сохранением на одном уровне силы, частоты и длительности болевых приступов. В зависимости от переносимости физических нагрузок выделяют 4 функ- циональных класса стабильной стенокардии: 1-й класс — боли возникают при нагрузках, существенно превышающих обычные; 2-й класс — боли возникают при быстрой ходьбе более, чем на 500 м или подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; 3-й класс — болевой синдром возникает при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на 100-500 м или подъеме по лестнице на 1 этаж; 4-й класс — появление боли провоцирует незначительная физическая на- грузка. Болевой синдром может возникнуть не только на высоте физической на- грузки (стенокардия напряжения), но и в покое, чаще ночью (стенокардия по- коя). Нестабильная стенокардия обусловлена прогрессированием атеро- склероза, нередко с тромбозом и внезапной обструкцией просвета коронарных артерий и последующим существенным уменьшением поступления крови в сер- дечную мышцу. Она проявляется учащением, усилением интенсивности и увели- чением продолжительности болевых приступов, нередко возникающих при не- значительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования прибегают к более высоким дозам нитроглицерина, которые в ряде случаев оказываются не- эффективными. Нестабильная стенокардия относится к неотложным состояниям с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Повышение интенсивности и увеличение продолжительности боли (более 15-20 мин) в со- четании с резкой общей слабостью, чувством страха, сердцебиением, одышкой и снижением АД позволяет медицинской сестре заподозрить инфаркт миокарда и срочно вызвать врача. К нестабильной относится также стенокардия с давностью приступов до 1 месяца. Обследование. Медицинская сестра проводит первичное обследование пациен- та при подозрении на стенокардию. Данное обследование включает: тщательный анализ жалоб, в первую очередь на боли в грудной клетке; сбор анамнестических данных; выявление факторов риска развития ИБС; физикальное исследование. Медсестру должны интересовать следующие факты из жизни пожилого челове- ка: боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы; наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета; вредные привычки (курение); хронические стрессовые ситуации в быту и на производстве; нарушения питания (переедание) и недостаточная физическая активность. Физикальное исследование в диагностике этого заболевания по значимости (ценности) уступает анализу субъективных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестическими данными. Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и повышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслушивании сердца. Во внеприступ- ном периоде, как правило, отсутствуют значимые для диагностики объективные проявления заболевания. Объем лабораторных исследований при ИБС мало, чем отличается от тако- вых при гипертонической болезни. Следует внимательно следить за уровнем хо- лестерина и триглицеридов в крови, который не должен превышать соответст- венно 5,2 и 1,6ммоль/л. Подтверждают или исключают диагноз заболевания, результаты инструментальных исследований: показаны регистрация ЭКГ в по- кое и во время выполнения пациентом физической нагрузки (велоэргометр, тредмил), круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование). По на- значению врача применяют и более сложные (ценные) методы диагностики: эхокардиографию в покое и при физической нагрузке, коронарную ангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных артерий сердца), причем показания к проведению должны быть строго аргументированы. ЭКГ, особенно на фоне физической нагрузки, способствует выявлению ме- таболических изменений (ишемии) сердечной мышцы, оценке тяжести и про- гноза ИБС. А Б Русунок 1. Электрокардиограмма, зарегистрированная во время (А) и после купирования приступа стенокардии (Б). Характерными электрокардиографическими признаками острой коронарной недостаточности (приступа стенокардии) являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, форма сегмента ST становится уплощенной или выпуклой в сторону смещения, зубец Т становится равносто- ронним, заостренным, отрицательным. Такой зубец Т принято называть «коро- нарным». На электрокардиограмме Б видна нормализация показателей (значи- тельное уменьшение глубины волн Т). Круглосуточная запись может дать дополнительные диагностические све- дения и зарегистрировать безболевые эпизоды ишемии миокарда. Эхокардио- графия позволяет оценить функциональное состояние клапанов и мышцы серд- ца, выявить изменения сократительной способности миокарда. И, наконец, важные сведения, касающиеся локализации и степени выраженности пораже- ний (стенозирования) коронарных артерий, определяющие показания к хирур- гическому лечению, могут быть получены с помощью коронарной ангиогра- фии. В комплексном решении основных проблем пациента (беспокоят боли в грудной клетке, реже - одышка и сердцебиение при физической нагрузке, пло- хой сон, дефицит знаний о заболевании, неуверенность в его благоприятном исходе) существенную роль играет медицинская сестра. Мероприятия, проводимые медицинской сестрой в процессе ухода за боль- ным, следующие: ознакомление пациента и его родственников с причинами и факторами риска развития ИБС, принципами ее предупреждения и лечения, оказания первой по- мощи при приступе стенокардии; обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домаш- них условиях, исключение психоэмоциональных напряжений, психологиче- ская поддержка пациента; организация правильного режима с разумным ограничением физической ак- тивности, достаточным отдыхом и сном; нормализация сна; постоянный контроль пульса (частота, ритмичность), АД, массы тела и общего состояния больного; выполнение назначений врача, касающихся диетотерапии и медикаментозного лечения ИБС, выявление отрицательных эффектов лекарственных препаратов. Лечение ИБС Немедикаментозное лечение включает организацию здорового образа жизни, в том числе отказ от курения, борьбу с избыточной массой тела (ожирением), повыше- ние физической активности и занятия физкультурой, предупреждение психоэмо- циональных напряжений в быту и на производстве, правильное (гипохолестерино- вое) питание, лечение сахарного диабета. Высокий уровень холестерина в крови приводит к развитию атеросклероза, по- этому в рационе питания следует существенно ограничить содержание богатых холестерином продуктов. Или их надо исключить. К таким продуктам относятся: жирные сорта мяса, сыра, печень, сливки, сметана, сливочное масло, икра, орехи, яичные желтки. Полезно обогатить диету овощами и фруктами, нежирными сор- тами мяса, рыбы и птицы, растительными маслами (подсолнечным, кукурузным, оливковым и др.), кисломолочными продуктами, хлебом из муки грубого помола. Медикаментозная - предусматривает устранение клинических проявлений за- болевания, в первую очередь приступов стенокардии, улучшение качества и про- дление жизни больного путем предотвращения смертельно опасных осложнений (внезапная смерть, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность). Лекарственное лечение включает использование препаратов: улучшающих кровоток в коронарных артериях и уменьшающих потребность миокарда в кислороде (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты каль- ция), уменьшающих вязкость крови и риск тромбоза артерий (антиагреганты), снижающих концентрацию холестерина в крови (гиполипидемические средства). Нитраты применяют для предупреждения и лечения стенокардии. Они рас- ширяют вены и артерии, в том числе коронарные артерии, снижают АД и по- требность сердечной мышцы в кислороде. К побочным эффектам относят го- ловные боли, головокружения, сердцебиение, наклонность к обморокам. Наибо- лее эффективными средствами являются: нитроглицерин, изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет и др.) изосорбид мононитрат (моночинкве, монокард и др.) и близкий к ним по ме- ханизму действия молсидомин. Нитроглицерин в течение многих лет используют для купирования приступа стенокардии как доступное, недорогое и эффективное средство. Антагонисты кальция предупреждают развитие приступов стенокардии за счет расширения коронарных и других артерий, улучшения кровоснабжения миокарда и уменьшение его потребности в кислороде, а также снижают АД. Их используют при сочетании ИБС и артериальной гипертензии (нифедипин, амло- дипин, фелодипин и др.), некоторые антикальциевые препараты (верапамил, дилтиазем и др.) обладают дополнительным антиаритмическим эффектом. бета-адреноблокаторы относят к основным средствам лечения стенокардии. Механизм их действия - урежение частоты сердечных сокращений, увеличение продолжительности диастолы, т. е. уменьшение механической работы сердца с последующим улучшением коронарного кровообращения. бета-адреноблокаторы нередко плохо переносятся пожилыми и старыми боль- ными в связи с их побочными реакциями: урежением пульса, снижением АД, бронхоспазмом, появлением или усугублением признаков сердечной недоста- точности, головных болей и головокружения, общей слабости. В гериатриче- ской практике предпочитают использовать препараты селективного действия (конкор, атенолол, метопролол, небиволол, карведилол и др.) с наименее выра- женными отрицательными эффектами. Выбор, дозировка и длительность применения лекарственных средств отно- сится к компетенции врача. Лечение нитратами, антагонистами кальция и бета- адреноблокаторами начинают осторожно, малыми дозами. В зависимости от переносимости и эффективности дозу препаратов постепенно увеличивают до среднетерапевтической. Нередко используют сочетания этих лекарств. Медицинской сестре следует помнить о возможности ортостатических гипо- тензивных реакций после применения данных препаратов, надо контролировать уровень АД и обучить пациента навыкам предупреждения обмороков и падений. В комплексном лечении стенокардии с целью улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбозов широко используют аспирин, куран- тил, тиклопидин. Наиболее эффективно снижают уровень холестерина в крови лекарственные средства, называемые статинами (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.). Аспирин и другие антиагреганты подавляют функциональную активность тромбоцитов за счет уменьшения их способности к склеиванию и вследствие этого предупреждают образование тромбов в сосудах. При их использовании у пожилых и старых больных с ИБС следует учитывать возможность кровотечений, в пер- вую очередь из желудка и кишечника. Антиагреганты следует применять с осто- рожностью при наличии указаний на кровотечения различного происхождения различной локализации в прошлом, в том числе на фоне язвенной болезни. Пред- почтение отдают препаратам ацетилсалициловой кислоты, покрытым специаль- ной оболочкой (тромбо-АСС, кардио-аспирин) с целью защиты слизистой обо- лочки желудка от повреждающего действия аспирина. С целью профилактики осложнений ИБС в настоящее время длительно, а иногда и пожизненно, исполь- зуют в медицинской практике доказавшие свою эффективность препараты аспи- рина, а также тиклопидин и клопидогрель. Из большого количества гиполипидемических (снижающих уровень липидов в крови) средств наиболее популярны так называемые статины, что связано с их высокой эффективностью, хорошей переносимостью и безопасностью при дли- тельном применении. Лечение этими препаратами оказывает благоприятное влияние на различные клинические проявления атеросклероза и ИБС, способст- вует снижению концентрации общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (опасных в отношении развития и прогрессирования атеро- склеротического процесса). При отсутствии эффекта от диетического лечения (гипохолестериновая диета) с учетом величин показателей липидного обмена в крови и факторов риска развития ИБС прибегают к использованию статинов. Опыт применения этих лекарственных средств свидетельствует о том, что они достаточно эффективны при первичной и вторичной профилактике ИБС, снижа- ют частоту развития опасных осложнений этого заболевания и показатели смерт- ности, продлевают жизнь и улучшают ее качество. Пациентам с сопутствующей артериальной гипертензией к терапии добав- ляют мочегонные средства и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермен- та. Для улучшения обмена веществ в миокарде назначают предуктал, милдро- нат, неотон, карнитен, коэнзим композитум. Неотложная помощь при приступе стенокардии предусматривает сле- дующую последовательность мероприятий: обеспечение физического и психического покоя; применение одной таблетки нитроглицерина (под язык), которая должна пол- ностью раствориться; последующий прием таблетки нитроглицерина каждые 5 мин до исчезновения болевого синдрома; вызов врача, в том числе скорой медицинской помощи, при отсутствии эф- фекта от применения 3 таблеток нитроглицерина и продолжительности боли в грудной клетке более 15 мин; использование аспирина (половины или одной таблетки) с целью предупреж- дения возможного тромбоза коронарных артерий; запись электрокардиограммы. При отсутствии нитроглицерина в таблетках можно использовать его ингаля- ционную форму — аэрозоль «Нитроминт». Медицинская сестра каждые 15 мин оценивает пульс и АД до момента устранения приступа стенокардии, а после купирования приступа эти показатели определяют каждые 2, а затем каждые 4 ч на протяжении суток. Соответствующие записи вносят в историю болезни. При неэффективности медикаментозной терапии и прогрессирующем тече- нии ИБС, существенно ухудшающем качество жизни пациента, проводят коро- нарную ангиографию и решают вопрос о хирургическом лечении заболевания. Нередко прибегают к операции аортокоронарного шунтирования, при которой в обход пораженной атеросклеротическими бляшками коронарной артерии вши- вают собственный сосуд больного (вену голени), соединяющий аорту и коро- нарные артерии, и восстанавливают кровоснабжение сердца. В некоторых слу- чаях используют коронарную ангиопластику - введение через плечевую или бедренную артерию катетера, на конце которого имеется раздувающийся бал- лон, в коронарную артерию. В момент раздувания баллона происходят расши- рение просвета сосуда и улучшение коронарного кровообращения. Следующая процедура - стентирование, при которой в просвет стенозированной коронарной артерии устанавливают стальной поддерживающий стент (сеточку, спираль), расширяющий пораженную артерию. Для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни не- обходимы раннее выявление ИБС, изменение стиля жизни и устранение факто- ров риска, строгое соблюдение пациентом режима лекарственной терапии и своевременное хирургическое лечение. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда (ИМ) — это некроз (омертвление) части сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением ее кровоснабжения вследствие тром- боза пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Важную роль в развитии ИМ играют спазм коронарных артерий и повышение активности свертывающей системы крови (гиперкоагуляция). Провоцируют возникновение этого заболе- вания физические, реже - психоэмоциональные напряжения и охлаждения. Некроз сердечной мышцы развивается приблизительно через 20-30 мин по- сле полного прекращения (обструкции) коронарного кровообращения в неполо- женных под внутренней оболочкой (эндокардом) отделах сердца. От времени начала лечебных мероприятий и площади поражения сердца зависят особен- ности (тяжесть) клинического течения и исхода заболевания. Диагностика и клиника. При типичной (классической) картине болевого синдрома внезапно появляется интенсивная, давящего, сжимающего или жгуче- го характера боль в грудной клетке, чаще за грудиной, отдающая в левые руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли превышает 15 мин, она может со- храняться часами и даже сутками и не исчезает при применении нитроглицери- на. У людей старших возрастов клиническая картина инфаркта имеет ряд осо- бенностей. Боль может быть неинтенсивной, не иметь типичной локализации и иррадиации. С возрастом чаще развиваются атипичные формы заболевания: ас- тматический, аритмический, церебральный, абдоминальный арианты инфаркта миокарда. У 35% больных пожилого возраста и у 40% больных старческого возраста наблюдается безболевая форма. При осмотре выявляют бледность кожных покровов, которые покрыты хо- лодным липким потом. Возможен цианоз губ, носа, ушей. Пульс нередко арит- мичный, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено. При выслушивании сердца определяются глухой первый тон и систолический шум. Через несколько часов или на следующий день повышается температура те- ла. В эти же сроки обнаруживают увеличение количества лейкоцитов в пери- ферической крови (лейкоцитоз), повышение активности ряда ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы) в сы- воротке крови. Подтверждают диагноз данные ЭКГ, на основании которых выделяют про- никающий (трансмуральный) (с патологическим зубцом Q) и непроникающий (без зубца Q) инфаркт миокарда. Таким образом, диагностика этого заболева- ния базируется на сочетании данных клинического, биохимического и элек- трокардиографического исследований. Различают неосложненный и осложненный ИМ. Характер (вид) осложнений зависит от определяемых сроками развития и длительностью последовательных стадий ИМ Стадии и осложнения инфаркта миокарда Стадия и ее длительность Основные осложнения Действия медсестры Острейшая (от не скольких часов до 3 суток) Нарушения ритма и проводимости, ост- рая сердечная недос- таточность, кардио- генный шок Следить за соблюдением пациен- том постельного режима, контро- лировать пульс и АД, выполнять назначения врача и при необхо- димости купировать болевой син- дром Острая (около 7 дней) Нарушения ритма и проводимости, острая сердечная не- достаточность, кар- диогенный шок, раз- рыв и острая анев- ризма сердца, тром- боэмболия легочной артерии Организовать оптимальный режим физической активности пациента, контролировать прием лекарствен- ных средств, выявлять их побоч- ные эффекты, осуществлять про- филактику тромбоэмболических осложнений и запоров, психоло- гически поддерживать пациента Подострая (от 2 до нескольк недель) Острые пневмонии, тромбоэмболиче- ские осложнения, постинфарктный синдром Дресслера, психические нару- шения Предупредить возникновение пнев-монии и тромбоэмболических осложнений, последствия психиче- ских нарушений — возможны не- адекватные реакции Постинфарктная (1,5-2 месяца) Хроническая анев- ризма сердца, хро- ническая сердечная недостаточность Следить за соблюдением пациен- том режима физической активно- сти, правильного питания, медика- ментозной терапии. Участвовать в реабилитационных мероприятиях: занятиях лечебной физкультурой, психологической и социальной реабилитации и др. Прогноз заболевания в пожилом и старческом возрасте значительно ухудша- ется. Чаще отмечаются повторные инфаркты миокарда, течение их становится все более тяжелым, встречаются затянувшиеся рецидивирующие формы вслед- ствие повторного образования мелкоочаговых некрозов. У пожилых и старых людей инфаркт миокарда чаще, чем у людей среднего возраста, сопровождается динамическим нарушением мозгового кровообращения. Лечение при ИМ направлено на восстановление коронарного кровотока, устра- нение тромба, спазма и защиту миокарда от последствий ишемии. Оно должно быть поэтапным и дифференцированным в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений. На основании клинической симптоматики, в первую очередь характера боле- вого синдрома, медицинская сестра обязана заподозрить ИМ, оказать пациенту неотложную помощь и вызвать бригаду скорой помощи. Ранняя госпитализация больного и своевременно начатое лечение играют большую роль в предупреж- дении опасных осложнений и важны для прогноза. Неотложная помощь при типичном болевом синдроме: строгое соблюдение постельного режима; психологическая поддержка пациента с целью снятия страха и тревоги; оценка пульса и АД, общего состояния больного; трехкратное сублингвальное использование нитроглицерина с интервалами 5 мин; применение увлажненного кислорода; при отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и продолжительности болевого синдрома более 15-20 мин - пероральное использование аспирина (125 мг), внутривенные инъекции 50% раствора анальгина (2-4 мл), 0,5% рас- твора седуксена (2 мл), 1-2%раствора промедола (1 мл). Врачи бригады скорой помощи записывают ЭКГ и в случае подтверждения диагноза ИМ нередко прибегают к наиболее эффективным методам обезболива- ния - внутривенному введению растворов 0,005% фентанила и 0,25% дропери- дола. По возможности больного ИМ срочно переводят в стационар, желательно в кардиореанимационное или кардиологическое отделение. Транспортировку проводят осторожно, только на каталке или, в крайнем случае, в кресле. Пациен- ту предписывают постельный режим, продолжительность которого варьируется в зависимости от тяжести ИМ и в среднем составляет 1-2 недели. В последую- щем пациенту разрешают постепенное увеличение физической активности и возвращение к обычному режиму перед выпиской из лечебного учреждения. Необходимо отметить, что питание больных ИБС в остром и подостром пе- риодах ИМ должно быть легкоусвояемым, щадящим, малыми порциями (4-5 раз в сутки), с умеренным ограничением калорийности (приблизительно 1500 ккал в сутки), исключением или существенным ограничением потребления пищевых продук- тов, способствующих повышенному газообразованию. С целью предупрежде- ния запоров, неблагоприятно влияющих на сердечно-сосудистую систему, в пищевой рацион включают растительные масла, кисломолочные продукты, ви- негреты из овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помола и отрубей. Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на сердечную мышцу и ее потребности в кислороде, ог- раничение размеров повреждения (некроза) миокарда, профилактику и лечение осложнений ИМ. Она является необычайно ответственным и достаточно слож- ным мероприятием, относящимся к компетенции врача. В острейшем периоде ИМ показаны внутривенные инъекции нитро- глицерина, промедола или морфия, тромболитических препаратов (стрептоки- наза, тканевой активатор плазминогена и др.), прямых антикоагулянтов (гепа- рин, фраксипарин, клексан и др.), бета-адреноблокаторов (пропранолол, мето- пролол), а также аспирин для внутреннего применения. В ранние сроки ИМ не рекомендуют применять антагонисты кальция, особенно нифедипин. Тромболитические препараты способствуют восстановлению коронарного кровотока, исчезновению болевого синдрома, ограничению зоны ИМ и сни- жению смертности. В связи с наличием ряда противопоказаний к их примене- нию нередко в этом периоде заболевания прибегают к катетеризации сердца и первичной коронарной ангиопластике. В последующие сроки заболевания, вплоть до выписки из стационара, используют аспирин, бета-адреноблокаторы , ингибиторы АПФ, а при рецидиве болевого синдрома — нитраты для внут- реннего применения. Тяжелым осложнением острейшей и острой стадий ИМ является острая сер- дечная недостаточность, приводящая к недостаточному кровоснабжению орга- нов и тканей. Ее опасные для жизни клинические проявления — кардиогенный шок и отек легких. Медицинская сестра должна заподозрить эти осложнения ИМ и своевременно сообщить о них врачу. Клинические проявления кардиогенного шока включают: снижение систолического АД до уровня менее 80 мм рт. ст.; пульс малого наполнения и напряжения (нитевидный); бледность, влажность и снижение температуры кожных покровов; спадение периферических вен; нарушение сознания; снижение диуреза. Его развитию способствуют учащение (более 90 в минуту) и урежение (ме- нее 60 в минуту) сердечных сокращений. Тактика медицинской сестры при кардиогенном шоке: вызвать врача; уложить пациента с приподнятыми под углом 20° конечностями; оценить пульс и АД; обеспечить ингаляции увлажненного кислорода; купировать болевой синдром с помощью внутривенных инъекций наркотических анальгетиков - 1% раствора морфина (1 мл) или 2% раствора промедола (1 мл); записать ЭКГ, подключить кардиомонитор; ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина. Дальнейшие мероприятия, осуществляемые под контролем врача и направ- ленные на стабилизацию АД, повышение систолического давления до 90 мм рт. ст., могут включать последовательные внутривенные введения физиологи- ческого раствора, 0,05% допамина или 0,2% норадреналина в 5% растворе глюкозы. Для кардиогенного отека легких характерны : одышка и приступы уду- шья, усиливающиеся в положении лежа и вынуждающие пациента садиться. При осмотре отмечают цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание вен шеи, частый пульс. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, нередко появ- ляется слышимое на расстоянии клокочущее дыхание и отделяется пенистая, иногда розового оттенка из-за примеси крови мокрота. Больной, как правило, возбужден и беспокоен. Возникновение подобных клинических проявлений у больного ИМ позво- ляет медицинской сестре заподозрить отек легких и срочно обратиться к врачу. Тактика медицинской сестры. Она успокаивает и удобно усаживает паци- ента с опущенными ногами, оценивает пульс и измеряет АД, обеспечивает ин- галяции увлажненного кислорода и пеногасителей (33% этилового спирта), да- ет нитроглицерин под язык по одной таблетке каждые 3 мин, внутривенно вводит гепарин (5000 ЕД), лазикс (40-80 мг) и морфин (3 мг). Врач может существенно изменить характер неотложных мероприятий при отеке легких с сопутствующим низким или высоким АД. Эффективность неот- ложной помощи во многом зависит от слаженной совместной работы врача и медицинской сестры. Важное поле деятельности медицинской сестры — участие в физической, психологической и медицинской реабилитации больных ИМ, направленной на купирование острых проявлений и предупреждение осложнений заболевания, восстановление нормального физического и психологического состояния па- циента. Весьма существенна роль медсестры в проведении совместно с врачом мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и прогрессиро- вания ИБС в амбулаторных (домашних) условиях. Профилактика. Первичная профилактика проводится с целью выявления и устранения факторов риска развития ИБС. Она тесно связана с изменениями стиля жизни - отказом от курения, соблюдением гипохолестериновой диеты, борьбой с избыточной массой тела, повышением физической активности, ис- ключением психоэмоциональных напряжений, а также с выявлением и лечени- ем повышенного содержания холестерина в крови, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Эти мероприятия используют и при вторичной профилактике, направленной на предупреждение прогрессирования и возникновения осложнений ИБС, раз- вития преждевременной нетрудоспособности и ускоренного старения, улучше- ние качества и увеличение продолжительности жизни. С этой целью применя- ют аспирин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и, реже, антагонисты кальция. Неотъемлемым компонентом деятельности медицинской сестры являются просветительская работа и обучение пациентов и их родственников с целью предупреждения ИБС. Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — длительно су- ществующее патологическое состояние, характеризующееся неспособностью сердца доставлять органам и тканям необходимое для их нормального функ- ционирования количество крови (кислорода и питательных веществ). Согласно классификации Американской кардиологической ассоциации (Нью-Йорк) по степени тяжести выделяют четыре функциональных класса ХСН: 1- обычная физическая нагрузка не вызывает появления симптомов сердеч- ной недостаточности; 2 - обычная физическая нагрузка вызывает слабость, одышку, серд- цебиение; 3 - физическая нагрузка менее обычной вызывает слабость, одышку, серд- цебиение; 4 - больной не переносит никакой физической нагрузки. Классификация основывается на субъективных проявлениях - жалобах больного - и удобна для практического применения в сестринском процессе. Различные виды медико-социальной помощи, в том числе лечение, при ХСН направлены на уменьшение выраженности клинических проявлений, за- медление прогрессирования сердечной недостаточности и, в конечном счете, на повышение качества жизни больных. Эти мероприятия будут успешны, если при взаимодействии с врачом и социальными работниками медицинская сестра творчески использует сестринский процесс: правильно анализирует ситуацию, обследует больного, выявляет проблемы (сестринский диагноз), а в последую- щем планирует, осуществляет уход и оценивает эффективность принимаемых мер. Этиология и патогенез. Развитию ХСН способствуют прямое по- вреждающее действие различных факторов на сердце, его функциональная пе- регрузка или сочетание этих причин. Среди них ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, атеросклеротический кар- диосклероз), артериальная гипертензия, воспалительные заболевания сердеч- ной мышцы (миокардиты, пороки сердца). Причинами развития сердечной не- достаточности могут быть алкоголизм, малокровие, заболевания щитовидной железы. Клиника. Характерными симптомами ХСН являются одышка при физиче- ской нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое; слабость и снижение трудоспо- собности. Часто больных беспокоят сердцебиения, боли за грудиной и в облас- ти сердца, отеки стоп и голеней, боли в правом подреберье в связи с увеличени- ем печени. При выраженной ХСН (III-IV классы) наблюдаются отеки грудной (гидроторакс, гидроперикард) и брюшной (асцит) полостей, а также распро- страненные отеки всего тела - анасарка. Лечение. Решение разнообразных проблем больных ХСН возможно лишь при совместной комплексной работе с участием медицинской сестры, врача, пациента и членов его семьи, социальных работников. К сфере деятельности ме- дицинской сестры относится не только планирование и осуществление ухода, но и информирование больных и их родственников об основных симптомах, мето- дах профилактики, реабилитации и лечения сердечной недостаточности. Регулярное взвешивание больного помогает выявить скрытые отеки - нако- пление в организме до 5 л жидкости визуально не определяется. Медицинскую сестру должна насторожить внезапная прибавка в массе тела на 2 кг и более за 1-3 дня, такая прибавка является признаком нарастания скрытых отеков. В данной ситуации больному рекомендуется обратиться к врачу для назначения или изменения (усиления) лечения. Важной составной частью ухода является правильно организованное пита- ние, которое должно быть 4-5-разовым, малыми порциями, легкоусвояемым, витаминизированным, с калорийностью 2000-2500 ккал/ сутки, с последним приемом пищи за 4 ч до сна. Ограничивают или исключают применение бога- тых холестерином животных жиров (масло, сало, шпик, грудинка, корейка и др.), субпродуктов (печень, почки, мозги), рыбной икры и яичных желтков. Увеличивают содержание в суточном рационе растительных масел: подсол- нечного, кукурузного, оливкового, а также рыбы, птицы, орехов, молока, тво- рога, сыра, яичного белка. Рекомендуется употреблять постную говядину, реже баранину и свинину. Овощи и фрукты, содержание которых в диете практиче- ски не ограничивают, способствуют улучшению деятельности желудочно-ки- шечного тракта и удалению холестерина из организма. Такое питание в пер- вую очередь показано пожилым людям, у которых ХСН развилась на фоне ИБС и гипертонической болезни. Непременным условием эффективности диеты является ограничение упот- ребления поваренной соли до 3-6 г/сутки и жидкости до 1-1,5 л/сутки в зави- симости от диуреза и выраженности сердечной недостаточности. В случаях тяжелой ХСН периодически назначают разгрузочные дни (диеты бессолевая, калиевая и др.). Необходимо бороться с ожирением, постоянно контролировать массу тела. При избыточной массе тела следует исключить из рациона сладости (сахар, конфеты, варенье, мороженое, сладкую творожную массу, пирожные, торты), ограничить потребление хлеба, мучных изделий, картофеля, бобовых, каш. Различные факторы, в том числе неправильное питание, могут быть причи- ной возникновения запоров и поносов, особенно у пожилых людей. Следует помнить о том, что натуживание при запорах способствует повышению артери- ального давления и ухудшению работы сердца, а поносы могут вызвать потерю электролитов (натрия, калия, кальция и др.) и спровоцировать опасные для жизни больного нарушения сердечной деятельности — аритмии. Недопустимо курение и употребление спиртных напитков, в том числе пива. Медицинская сестра является ключевым специалистом в сфере пропаганды и организации здорового образа жизни и борьбы с вредными привычками. Существенная составляющая часть сестринского ухода - психологическая поддержка больного с ХСН как в стационаре, так и в домашних условиях. Ее осуществляют постоянно и целенаправленно с учетом особенностей личности пациента, психологического микроклимата в палате и семье. Медицинская се- стра способствует созданию оптимальных эмоциональных условий, атмосферы доверия, откровенности, доброжелательности, взаимоуважения, поддержки, осознанного отношения к реабилитационным и лечебным мероприятиям. Не- маловажную роль в этом играют спокойная обстановка, полноценный отдых и ночной сон. Важно укрепить веру больного в выздоровление, безопасность и эффективность различных видов лечения. Следует всячески поддерживать физическую и социальную активность больного. Ему рекомендуют продолжать профессиональную и общественную работу в соответствии с физическими возможностями, всячески поощряют не- тяжелую работу по дому, в саду, а также рукоделие, чтение и т. п. Больным с ХСН, желающим совершить путешествия, связанные с пребыванием в услови- ях высокогорья, высоких температур и влажности воздуха, необходима кон- сультация врача семейной медицины, терапевта или кардиолога. Длительные перелеты не рекомендуются: они могут привести к обезвоживанию, отекам ног, увеличению риска тромбоза вен. Высокая температура и влажность воздуха на- рушают водно-солевой баланс в организме и приводят к декомпенсации сер- дечной недостаточности. Краткосрочные цели сестринского ухода включают мероприятия по умень- шению выраженности тягостных, нередко изнуряющих больного симптомов ХСН. Полусидячее положение пациента способствует уменьшению выражен- ности одышки, лучше использовать функциональную кровать. В домашних ус- ловиях рекомендуется подкладывать под спину больного подушки. Правильная организация труда и отдыха, умение дозировать физическую нагрузку также уменьшают выраженность одышки и общей слабости. Больным ХСН рекомендуется уменьшение физических нагрузок. Степень ограничения физической активности предписывается индивидуально и зависит от целого ряда факторов, в первую очередь, от выраженности сердечной недос- таточности, характера органического поражения сердца, возраста больного и его физических возможностей. Если одним больным показано лишь ограниче- ние физической активности, то другим — постельный режим различной про- должительности. Расширение режима с постепенным увеличением физической активности, включением в план лечения лечебной физкультуры и последую- щим переходом к трудовой деятельности может быть достаточно продолжи- тельным. Физические тренировки при ХСН замедляют темпы ее развития, спо- собствуют укреплению мышц. Программу специальных физических упражне- ний составляет врач ЛФК с учетом тяжести сердечной недостаточности. Заня- тия проводятся под контролем медицинской сестры или инструктора по лечеб- ной физкультуре. В ряде случаев при I—II классах ХСН показан массаж. Клинические проявления сердечной недостаточности (одышка, отеки, серд- цебиение, боли в сердце) становятся менее выраженными или исчезают, глав- ным образом, при систематическом применении предписанных врачом лекар- ственных средств. В последние годы медикаментозное лечение ХСН претерпе- ло значительные изменения. Появился целый ряд препаратов, оказывающих мощное воздействие на сердечно-сосудистую систему и водно-солевой баланс. В первую очередь это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ин- гибиторы АПФ) и бета-адреноблокаторы, которые блокируют нарушения ней- роэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. Ингибиторы АПФ, кроме того, уменьшают нагрузку на сердечную мышцу (уменьшают приток крови к ней). К традиционно используемым средствам относятся сердечные гликозиды, увеличивающие сократительную способность сердечной мышцы, мочегонные (салуретики) и сосудорасширяющие препараты (вазодилататоры), уменьшающие нагрузку на миокард. Все шире применяются лекарственные средства, восстанавливающие и поддерживающие обменные процессы в сер- дечной мышце - рибоксин, цитохром, фосфокреатин, пробукол, предуктал и другие препараты. Назначенное врачом лечение должно строго контролироваться медицинской сестрой. Недостаточные дозы лекарственных препаратов неэффективны и их применение может привести к декомпенсации сердечной деятельности, а пере- дозировка чревата серьезными осложнениями. Так, бесконтрольный прием сердечных гликозидов (дигоксин, целанид и др.) может вызвать интоксикацию, ранними признаками которой являются снижение аппетита, тошнота, а иногда рвота и поносы. Нарушается зрение: больные начинают видеть окружающее в желтом цвете. Нередко появляются головная боль, головокружения, возбужде- ние, нарушение ритма сердечной деятельности. Неадекватно высокие дозы ин- гибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.) вызывают падение АД, бесконтрольный прием мочегонных средств приводит к нарушениям водно- солевого обмена и свертывающей системы крови с возможностью тромбоза. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.), обладая сосудорасширяющим эффектом, могут вызвать снижение артериального давления и ухудшение само- чувствия и не рекомендуются при артериальной гипотензии. Широко приме- няемый антиагрегант ацетилсалициловая кислота может спровоцировать желу- дочно-кишечное кровотечение, особенно у больных с ХСН с сопутствующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Меди- цинской сестре нужно следить за правильным приемом лекарств пожилыми больными с ослабленным зрением и памятью; аналогичные мероприятия в от- ношении этих пациентов в домашних условиях осуществляют родственники. Реализация долгосрочных целей сестринского процесса - профилактика заболеваний, приводящих к ХСН (например, повторный инфаркт миокарда), и осложнений сердечной недостаточности (нарушения ритма, тромбоэмболии, почечные дисфункции, уменьшение содержания белка в крови и др.) - дости- гается в первую очередь сознательным отношением пациента к лечению, вы- полнением им различных рекомендаций врача оздоровительного, реабилитаци- онного и лечебного плана. Существенную роль в проведении этих мероприятий играют медицинская сестра, родственники больного и социальный работник. Гормональная заместительная терапия в постклимактерическом периоде снижает частоту развития ишемической болезни сердца и ее осложнений. По- жилых женщин с сердечной недостаточностью наблюдают и лечат гинеколог и кардиолог. Медицинская сестра должна активно участвовать в санитарно- просветительской работе, используя индивидуальные и групповые беседы, лекции, памятки, брошюры, стенные бюллетени, плакаты для стимулирования раннего обращения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к семей- ному врачу, терапевту или кардиологу. Своевременная медицинская помощь этим больным будет способствовать предупреждению развития ХСН. Оценка сестринского ухода заключается в ответе на вопрос «Помогло ли ле- чение больному?» Медицинская сестра постоянно оценивает динамику основ- ных симптомов ХСН, качество ухода и реакцию на него пациента, выявляет новые проблемы и потребности в медико-социальной помощи. Если поставлен- ные цели не достигнуты, следует выяснить причины недостаточной эффектив- ности или отсутствия эффекта сестринских и врачебных мероприятий. Таковы- ми могут быть прогрессирование основного заболевания, недостаточность реа- билитационной и лечебной помощи, нарушение предписаний врача, диеты, ре- жима труда и отдыха. Работа медицинской сестры идет в тесном взаимодействии с социальной службой (больницы, района) и это особенно важно для инвалидов и пожилых пациентов. В стационаре таким больным при необходимости проводят медико- социальную экспертизу, оформляют документы в дома престарелых. На дому социальная служба решает несколько важных задач: наибольшее значение имеют обеспечение безопасности жилища (оборудо- вание санузлов специальными поручнями, резиновыми нескользящими ков- риками, замена ванной обычным душем, организация хотя бы слабого ноч- ного освещения); профилактика бытового травматизма (рациональная расстановка мебели и ее подбор соответственно росту; обувь должна иметь небольшой каблук, не- скользкую подошву, задник); эмоциональная поддержка больного, увеличение способности к самообслуживанию. Для решения этих задач медицинская сестра вместе с социальным работником рассказывает пациенту и его родственникам об основах безопасности жилища, навыках ухода, в том числе с использованием различных приспособлений. Особое внимание следует уделять одиноким, проблемным пациентам. Для них организуют постоянную помощь социального обслуживания населения, а после выписки из стационара им оказывают медицинскую и социальную помощь на дому. Лекция 4 |