Лекции.docx (1) (1). Долголетия. Вопросы медицинской этики и деонтологии в гериатрии. Организация гериатрической помощи в Российской Федерации. Социальное обслуживание пожилых
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
План – определение программы действий. Прежде всего, медсестра должна добиться расположения больного, но не заигрывать с ним. Затем медсе- стра должна установить краткосрочные и долгосрочные цели и спланировать все мероприятия, необходимые для обеспечения надлежащего ухода и наблю- дения за больным, подготовки больного для дополнительных методов исследо- вания, выполнения назначений врача, организации консультаций специалистов, необходимых для уточнения врачебного диагноза и дополнительных методов лечения. 4. Осуществление действия, необходимого для реализации плана. Это пре- жде всего четкое, своевременное выполнение врачебных назначений: подготов- ка больных к различным исследованиям, забор биологического материала на исследование, своевременная раздача лекарств, выполнение инъекций, органи- зация необходимых консультаций и т.д. Осуществление действия – это прежде всего реализация планируемых мероприятий. Виды сестринских вмешательств и их характеристика: а) зависимые – при этом требуются указания врача, но должны быть исполь- зованы знания и навыки медсестры. Например: раздача лекарств, введение зон- да для забора желудочного содержимого или дуоденального содержимого, под- готовка к специальным методам исследования. б) независимые – включает непосредственную деятельность медсестры. Как правило, ее действия регулируются сестринской практикой: уход за волосами, глазами, кожей, проводить профилактику пролежней и подмывание тяжело- больных и т.д. в) взаимосвязанные – совместная деятельность медицинской сестры с дру- гими специалистами в области медицины через протоколы и различные пред- писания. Например, ЛФК, массаж, физиопроцедуры. Протокол – это написанный план процедур, выполняемых медсестрой во время обследования и лечения. Ответственность медсестры при всех видах вмешательств одинаково высока. Выполнение действий осуществляется медсестрой в соответствии с разрабо- танным ею планом. Каждый этап сестринского процесса документируется, дан- ные вносятся в карту ее сестринского ухода. 5. Оценка – это исследование реакции больного на вмешательства медсестры и является заключительным этапом сестринского процесса, который включает три различных аспекта: 1) Оценка реакции больного на вмешательства медсестры. Она может быть доброжелательной, негативной, агрессивной, благодарной. 2) Объективная оценка достижения поставленных целей. Особенности ухода за пожилым пациентом Для правильной организации гериатрического ухода необходимо знание многих особенностей поведения пожилых и старых людей, у которых возрас- тные изменения функций тесно переплетаются с симптомами болезней. Ночной сон. Старый человек нуждается в 7-8 часовом сне, а люди с выражен- ной астенизацией - еще и в дополнительном сне днем. Сон в жизни пожилого и старого человека более важен, чем в жизни молодых людей, резервные воз- можности нервной системы у них значительно снижены и быстро истощаются. У старых людей весьма часты нарушения сна. Они могут дремать с пере- рывами в течение большей части дня. При этом продолжительность сна обычно не увеличивается, т.к. ночью они спят меньше, и нередко после ночного пробу- ждения, чувствуя, что в ближайшие минуты они не уснут, они читают в посте- ли, встают, ходят по палате, а находясь дома, ходят по квартире, едят и даже готовят пищу. Часто отмечаются трудности в засыпании и поддержании сна. Ночью часто наступают пробуждения. В день после бессонницы человек обычно чувствует себя разбитым, старается днем выспаться, что ведет к следующей бессонной ночи. Для обеспечения комфортного отдыха и сна в пожилом возрасте необхо- димо соблюдение следующих условий: кровать должна быть такой высоты, чтобы больной сев на нее, чуть не ка- сался стопами пола. Нельзя помещать больного на низкую кровать или са- жать его в глубокое, низкое кресло, откуда ему будет очень трудно само- стоятельно подняться. важно, чтобы постель была умеренно жесткой и не вызывала бы изгиба по- звоночника; желательно наличие функциональной кровати; кровать должна иметь приспособление для фиксации съемного столика, дающего возможность организовать питание; обязательно наличие прикроватного столика и индивидуального освещения; рядом с кроватью должна быть кнопка вызова медицинского персонала; более целесообразны две небольшие, чем одна большая подушки; Для профилактики пролежней большое значение имеет эластичность матра- ца. Он должен быть достаточно податлив, чтобы быть опорой для большой площади тела и исключить давление на относительно небольшие области. Старый человек должен засыпать в тишине; Температура воздуха в комнате должна быть 18-20 0 Воздух в комнате должен быть чистым, комната хорошо проветренной, лучше спать с открытой форточкой; Одеяло должно быть легкое и теплое не подвернутое под матрац и дающее возможность удобно укутать ноги; Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 4 часа до сна, перед сном лучше выпить стакан кефира; Не рекомендуется перед сном есть сладости; Перед сном рекомендуется медлительная прогулка или просто ходьба по ко- ридору; Можно попробовать изменить распорядок дня за счет интересных дневных занятий, удерживающих пожилого человека от сна днем и делающих его ме- нее сонливым, в связи с чем засыпание и сон будут более полноценными. Наличие хорошей сигнализации, уверенность в быстром приходе вызывае- мого персонала устраняют у больного чувство тревоги и беспомощности. Чтение. Чтение для стариков часто является источником комфорта и успо- коения. Следует позаботиться об удобном освещении, о настольной лампе на прикроватном столике, чтобы больной мог читать не напрягая зрения. Если больной находится в палате один, то ему можно разрешить читать в перерыве между ночным сном. В большинстве случаев кратковременное чтение способ- ствует восстановлению сна. Важно, чтобы очки соответствовали прогресси- рующему нарушению зрения и корректировали недостатки глаз. Гигиена кожи. Возрастные изменения кожи при старении начинаются уже с 40 лет. К 60 годам заметно утончаются все слои кожи (эпидерма, дерма, гипо- дерма). В старческом возрасте (после 75 лет) все слои кожи резко истончаются, а гиподерма во многих местах исчезает. Значительной атрофии и дегенератив- ным изменениям подвергаются сальные, потовые железы и волосы. Уменьша- ется количество кровеносных сосудов, снижается проницаемость стенок лим- фатических капилляров, некоторые даже тромбируются, просвет вен расширен, уменьшается количество нервных окончаний. В связи с гистологическими и гистохимическими изменениями, возникающими в коже значительно снижает- ся ее защитная функция. В гериатрической практике рекомендуется душ с температурой не выше 35 0 , а не прием ванн. Душ принимается стоя или сидя или же пациента обмывает персонал на специальной кушетке в теплой хорошо вентилируемой комнате. Важно помнить, что частые купания с применением мыла у пожилых и тем бо- лее старых людей нередко вызывает сухость кожи и зуд. Поэтому достаточным является купание 1-2 раза в неделю. Рекомендуется пользоваться мылом с вы- соким содержанием жира. Для уменьшения сухости кожи следует использовать увлажняющие кремы. При появлении перхоти и струпьев на коже головы рекомендуется мыть го- лову сульсеновым мылом 1-2 раза в месяц, а в некоторых случаях смазывать нарушенные участки кожи головы преднизалоновой или гидрокортизоновой мазью. Ноги следует мыть ежедневно с использованием щетки, своевременно об- рабатывать ногти и удалять мозоли. Особенности питания. Прежде чем кормить больного убедитесь в том, что у него нет проблем с жеванием и глотанием пищи, например, есть ли у больно- го зубные протезы, в каком они состоянии. От результатов вашего осмотра бу- дет зависеть, в частности, качество кулинарной обработки предлагаемой пищи. Отказ больного от пищи должен вас всегда настораживать. Надо постараться выяснить, почему больной не ест, связано ли это с качеством еды, проблемами кормления или изменения психического состояния больного, например, с ссо- рой с соседом по палате или идеей, что его хотят отравить. Пожилые люди очень консервативны, в том числе в еде, поэтому желательно, чтобы родствен- ники приносили из дома ту еду, которую любит больной. Одежда и белье. Пожилые люди часто мерзнут, поэтому нуждаются в теп- лой, мягкой одежде и теплом постельном белье. Старики более чувствительны к холоду, сквознякам. Многие из них страдают фиброзитом, для которого ха- рактерны слабые мышечные боли, усиливающиеся от холода и сквозняков. Подкожный жировой слой у них развит хуже, чем у молодых, это обусловли- вает у стариков зябкость, плохую переносимость сниженной температуры; не- редко они возражают против частого проветривания палат. Оптимальной тем- пературой палат для постельного больного является 20 0 С, для непостельного больного – 22 – 23 0 С. Необходимо увлажнять воздух, для чего на батареи цен- трального отопления следует ставить сосуды с водой. Физиологические отправления. Если больной ходячий, надо убедиться, что он знает место расположение туалета, столовой и т.п. Если больной лежа- чий, то надо, чтобы судно или «утка» удобно располагались у него под рукой, но и не находились у него «под носом», как это бывает в некоторых клиниках. Никогда не показывайте больному свое осуждение по поводу мокрого или грязного белья, поскольку недержание мочи – частое явление урологических заболеваний. В процессе старения значительно изменяется функция мочеотделения – уменьшается концентрационная способность почек и в связи с этим компенса- торно увеличивается количество выделяемой мочи. Особенно увеличивается у пожилых и старых людей ночной диурез. Рекомендации пожилому и старому человеку: Не рекомендуется принимать жидкости непосредственно перед сном. Медицинскому персоналу необходимо знать как часто просыпается больной ночью для мочеиспускания и, при необходимости, дать ему ночную посуду. Во многих случаях хождения в санитарные блоки нескольких раз за ночь не- редко являеются причиной бессонницы. Плохая ориентация в состоянии полусна может привести к несчастным слу- чаям (падения, переломы) и конфликтным ситуациям (пациент может зайти не в свою палату, попытается лечь не в свою постель) поэтому номера палат на двери должны быть крупными и достаточно четкими. Следует помнить, что некоторые пациенты для уменьшения вводимой жид- кости отказываются от приема жидкости во второй половине дня, что может привести к дегидратации, поэтому необходим учет водного баланса. Профилактика несчастных случаев. Несчастные случаи – довольно частое явление в пожилом возрасте, они могут происходить как на улице, так и в по- мещении, в частности, в палатах, в ванных комнатах, в туалетах и коридорах больницы. При этом возрастные изменения в костной ткани (остеопороз) спо- собствуют легкому возникновению переломов. Причинами падений могут быть снижение зрения, слуха, недостаточная ко- ординация движений, головокружение, слабость. Плохое освещение и особен- но переход из хорошо освещенных в темные помещения, отсутствие специаль- ных опор увеличивают частоту несчастных случаев. Плохая ориентация полусонного старика также может привести к падениям, переломам, а также к конфликтным ситуациям, когда старик попадает в чужую палату и пытается лечь в постель, уже занятую другим больным. Нередки несчастные случаи, связанные с купанием в ванне. Это падение в скользкой ванне, лишенной поручней, или возле нее на скользком полу. Неред- ки ожоги, когда пожилой человек или старик, находясь в ванне, открывает кран горячей воды и теряет сознание из-за сердечного приступа или нарушения мозгового кровообращения. Принимая ванну пациент должен быть предупрежден, что вначале ванну нужно наполнить теплой водой, получить нужную температуру, а уже потом садиться в ванну. При приеме душа надо отрегулировать температуру воды, а затем уже становиться под душ. Не следует принимать душ температуры выше 35 0 и направлять горячую струю воды на голову. Ванные комнаты, где принимают гигиенический душ или ванну пожилые пациенты, в обязательном порядке должны быть оснащены опорами, резино- выми ковриками и сигнализацией обязательные принадлежности ванной ком- наты, Присутствие медперсонала при их купании крайне желательно, и даже обязательно. Ванная комната не должна закрываться с внутренней стороны. Старый человек не достаточно устойчив при ходьбе, испытывает затрудне- ния при переходе из горизонтального положения в положение стоя. В случае падения, ушиба у него легко возникают травмы, переломы костей. В связи с этим в лечебных учреждениях с большим количеством больных пожилого и старческого возраста рекомендуются барьеры у стен вдоль коридора, приспо- собления для опоры в туалете, в ванной комнате. Рекомендации по профилактике травматизма у пожилых больных: В комнатах не должно быть лишней мебели; Не следует переставлять мебель, не предупредив старого человека (они жи- вут выработанной привычкой, стереотипом. Пол должен быть чистым, сухим и нескользким. В помещениях, где находятся старые люди, не должно быть дорожек, пол должен быть покрыт цельным ковром, пожилым пациентам рекомендуется носить тапочки, а не шлепанцы; Вдоль коридоров стационара также должны быть поручни; Ванные комнаты должны быть оборудованы опорами (поручнями), срочной сигнализацией и резиновыми ковриками; При приеме ванны рекомендуется присутствие родственников или медицин- ского персонала; Ванная комната не должна закрываться с внутренней стороны. Уход за больным, находящимся на постельном режиме. Длительный постельный режим у пожилых людей довольно быстро обу- славливает значительные изменения структуры и функций жизненно важных органов. При нем часто появляются такие осложнения, как гипостатическая пневмония, тромбоэмболии, затрудненное мочеиспускание и инфекции поло- вых путей, пролежни, снижение аппетита и др. Постельный режим – частая причина суставной тугоподвижности, контрактур, запоров, бессонницы, пси- хических нарушений и депрессии. Установлено, что имеется три основных фактора, приводящих к образова- нию пролежней: 1.Давление. Под давлением тела человека происходит сдавливание тканей относительно поверхности, на которую оно опирается, и выступов костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, например, обуви. Хорошо известно, что сильное внешнее давление на участок тела может че- рез некоторое время привести к ишемии. Менее известно, что низкое давление в течение длительного периода может быть столь же вредно. Кровяное давле- ние в артериальных капиллярах составляет примерно 30 мм рт.ст., в то время как в венозных оно падает до 10 мм рт.ст.(среднее внутрикапиллярное давле- ние составляет примерно 17 мм рт.ст.). Любое внешнее давление, превышаю- щее эти величины, будет вызывать обструкцию капилляров. Зависящие от этих капилляров ткани лишаются кровоснабжения и, в конечном счете, погибают. Однако исследования показали, что при постоянном давлении даже в отноше- нии пораженных тканей существует критический период 1-2 часа, прежде чем начнутся патологические изменения. 2. Срезывающая сила. Разрушение и механическое повреждение тканей могут происходить также под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или «срезыванием». Микроцирку- ляция в нижележащих тканях нарушается, и ткань погибает от кислородной не- достаточности. Сдвиг тканей может происходить, если человек съезжает с по- стели вниз или подтягивается к ее изголовью. Это может вызвать столь же глу- бокие повреждения тканей, что и прямое давление. В более серьезных случаях может происходить разрыв лимфатических сосудов и мышечных волокон, что приводит к образованию глубоких пролежней. Глубокие повреждения могут стать, заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная выше ко- жа может в течение двух недель оставаться неповрежденной поверх разорван- ной мышцы. 3. Трение. Трение является компонентом срезывающей силы, вызывающим отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъявлению поверхности. Трение возрастает при увлажнении. Наиболее подвержены ему люди при недержании мочи, повышенном потоотделении, при ношении влажной и не впитывающей влагу нательной одежды или располагающейся на не впитывающих влагу по- верхностях (таких, как пластмассовые стулья, подкладная клеенка, или нерегу- лярно меняемые подстилки). Пролежни – дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, под- кожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие наруше- ния микроциркуляции. Различают 3 стадии пролежней: I стадия – бледность кожи с последующим покраснением. II стадия – отечность, отслаивание эпидермиса с образованием пузырей. III стадия – некроз (омертвление) мягких тканей и надкостницы. Присоединение инфекции может привести к развитию сепсиса и смерти больного. Пролежни могут образоваться везде, где есть костные выступы. Место образования пролежня зависит от положения, в котором находится пациент. Если он лежит на спине, то крестец, пятки, лопатки, иногда затылок и локти. Если сидит, то это седалищные бугры, стопы ног, лопатки. Если лежит на животе, это ребра, коленки, пальцы ног с тыльной стороны, гребни под- вздошных костей. Пролежни могут возникнуть и в других местах. Прежде всего, пролежни развиваются у пациентов, вынужденных долгое время лежать или сидеть, а также у пациентов с нарушенной двигательной функцией. Существуют факторы, увеличивающие риск возникновения пролежней: полная неподвижность, недержание мочи или кала, истощение, неадекватное питание, застойная сердечная недостаточность. Особенности ухода за пациентом при риске развития пролежней 1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больни- цы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровать с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом. 2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся на кресло, должен нахо- диться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, либо с помощью других подручных средств перемещаться из кровати. 3. Выбор противопролежного матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть дос- таточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матра- цы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спи- ну помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см . 4. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое. 5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. 6. Изменение положения тела производится каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку». Положе- ние Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом пере- мещении – осматривать участки риска. Результаты осмотра записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий. 7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью. 8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредст- венно на большом вертеле ноги. 9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу . 10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно просушивать кожу после мытья промокающими дви- жениями. 11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. 12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомо- щи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положе- ние: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться. 13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, умень- шать риск повреждения тканей под действием давления: - регулярно изменять положение тела; - использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки); - соблюдать правила, приподнимая и перемещения: исключить трение и сдвиг тканей; - осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска при каждом перемещении; - осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости; - правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение. 14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи; при чрезмер- ном увлажнении – подсушить, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом. 15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки. 16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выпол- нять их каждые 2 часа. |