Вагнер_Е.А._Раздумья_о_врачебном_долге. Е. А. Вагнер Раздумья о врачебном долгеЕвгений Антонович ВагнерРаздумья о врачебном долге
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге и перестрадав случившееся, несколько часов спустя впадает в бессознательное состояние? Я терялся в догадках, но стал делать все, что советовал мне в подобных случаях мой учитель: попросил сделать срочный анализ крови, мочи на сахар (не диабет ли?), а сам между тем внимательнейше осмотрел больную. Вместе с терапевтом решили, что у девушки двусторонняя крупозная пневмония. Это была ошибка. Снежана умерла к концу вторых суток. Вскрытие не объяснило нам абсолютно ничего. И только спустя три-четыре года в одном из хирургических журналов было опубликовано почти такое же наблюдение: умер мужчина тридцати семи лет после перелома бедра. При микроскопическом исследовании сосудов легких была обнаружена закупорка их капельками жира. Теперь-то все знают, что иногда переломы крупных костей скелета осложняются так называемой жировой эмболией. Осложнение очень опасное, нередко обрывающее жизнь пострадавшего. В свете современных знаний наш диагноз тогда был нелепостью. В жизни врача, я понял с той поры, могут возникать почти непредсказуемые ситуации, когда ошибочный диагноз превращает все последующее лечение в цепь взаимообусловленных неправильных действий. В клинику поступил с кровохарканьем мужчина средних лет, агроном одного из глубинных колхозов. Кровохарканье — почти всегда признак, опасный для жизни, в любой момент оно может перейти в легочное кровотечение, когда спасти больного удается редко. Молодой хирург, обеспокоенный усилением кровохарканья и категорическим отказом больного от операции, попросил одного из самых опытных хирургов клиники, занимающегося хирургией более 30 лет, посмотреть больного и уговорить его дать согласие на жизненно необходимую операцию. Очень подробный повторный осмотр больного с тщательной оценкой всех, нередко неизбежных у пожилых, факторов риска, привел уже двух врачей к выводу, что у больного имеется раковая опухоль нижней доли правого легкого с прогрессирующим кровохарканьем. У колхозного агронома был единственный выход — оперироваться, который, как думали врачи, дарует ему жизнь. После разговора с опытным хирургом, обсуждения всех «за» и «против», больной на операцию согласился. Оба врача — и молодой, и пожилой — зашли ко мне в кабинет, где снова состоялось подробное обсуждение. Рентгенолог сделал запись в истории болезни о том, что у больного имеется рак легкого. Это заключение подтверждалось осмотром бронхов заболевшего легкого с помощью оптической системы. В свертываемости крови отклонений тоже не было обнаружено. Я дал «добро» на операцию, которая выполнялась опытным хирургом и прошла, если употребить термин космонавтов, штатно, т. е. без каких-либо осложняющих моментов. Вечером в день операции хирург-оператор заметил, что больной как-то малоактивен, лоб его был покрыт влажным потом. Врач связал эти явления с послеоперационными болями, сделал необходимые дополнительные назначения и уехал из больницы, но у хирурга оставалась тревога в душе. Она заставила врача очень рано вернуться к больному. Подходя к палате, врач-оператор заметил суету: сестры выбегали и стремительно возвращались в палату, откуда доносились резкие команды дежурного врача. Войдя, хирург увидел своего больного бледного и без дыхания. Дежурный реаниматолог пытался провести оживление, но без результатов. Констатировали смерть. На секции выяснилось: острая закупорка легочной артерии тромбом. Никакого рака в правом легком. 59 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге Патологоанатомы нашли только инфаркт-пневмонию, которая и рентгенологически, и эндоскопически может иметь сходство с раком легкого. Инфаркт-пневмония только предшествовала смертельной тромбоэмболии легочной артерии. Мы были потрясены случившимся. Если бы не было диагностической ошибки, то никто бы не предлагал нашему несчастному больному операцию. Кровотечение (кровохарканье) с течением времени под влиянием неоперативного лечения прекратилось бы. Может быть, не было бы и этой ужасной трагедии. Оперировавший хирург в течение многих недель не мог успокоиться, переживал эту потерю, даже перестал на некоторое время оперировать и говорил мне, что ему никогда не забыть доброго доверчивого взгляда покойного, его веры в своего «исцелителя». Говорилось это буквально со слезами на глазах. Я видел, какое тяжелое потрясение пережил этот опытный, безусловно высокого класса хирург и, как мог, успокаивал его. В нашей общей врачебной ошибке не было элементов халатности и, тем более, медицинского невежества, и вопрос о юридической ответственности, разумеется, не возникал. Настоящий врач-гуманист с обостренным чувством долга не может не думать о допущенной им ошибке и ее последствиях, не может глубоко не переживать, и за каждую ошибку его собственная совесть выносит приговор, а этот приговор совести всегда тяжелее любого людского суда. Если бы можно было работать врачом совсем без ошибок. Такого, к сожалению, не бывает... Часть врачебных ошибок просто неизбежна: в их основе — несовершенство наших знаний о болезнях. Другая часть обусловлена тем, что у больного порою признаки основного заболевания маскируются признаками другого — конкурирующего. Так, очень часто болезни сердечно-сосудистой системы у людей пожилых могут отвлечь внимание врача от злокачественной опухоли. Признаки заболевания иногда оказываются деформированы под влиянием условий труда, быта и множества иных причин. Наконец, существуют редчайшие болезни, диагностируемые с превеликим трудом. Ошибки, вызванные всеми этими причинами, — суть недостаточность развития самой медицины, отсутствие опыта, «дефекты культуры клинического мышления» (А. Билибин, Г. Царегородцев). Я хочу этим сказать еще: для того, чтобы обсуждать работу врача (тем более осуждать его), нужны специальные знания, целая система знаний, и в очень многих ситуациях судьей врача может быть (должен быть) только другой врач (другие врачи). Люди же, не имеющие медицинского образования, судить глубоко о нашей работе не могут ввиду ее особой сложности и специфичности. Профессор К. Уманский в «Литературной газете» правильно заметил, что «всегда будет существовать ограничение в возможностях медицины, преодолеть которые пока не удается». Нам, врачам, приходится расплачиваться за так называемые газетные сенсации. Люди верят в силу человеческого ума, в невероятные, даже безграничные возможности медицины, которые нередко являются просто мифами. Слов нет, у медиков в XX столетии достижения огромные — разве раньше возможно было вновь пришить оторванную руку или ногу и снова заставить их работать, пересадить сердце, почку, даже печень, поставить в сердце искусственные клапаны, предупредить прививками такие страшные заболевания, как полиомиелит... и тем не менее у многих имеется довольно превратное, искаженное представление о возможностях медиков. 60 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге Сегодня мы не можем гарантировать людям бессмертия, из-за этого «медицина находится в вечном и бесперспективном конфликте» с обществом. Меня в свое время прямо-таки покоробило одно командно- административное утверждение: «Советские люди не должны умирать от острого аппендицита!». С моей точки зрения, это не что иное, как оголтелая демагогия. Люди умирали, умирают и будут умирать от острого аппендицита. Только лицо, не понимающее специфики работы врача, всей многогранной сложности диагностики и лечения болезней человека, может провозглашать такие лозунги. Этот «девиз» так же далек от сути дела, каким неправдивым оказалось волюнтаристское утверждение о том, что «нынешнее поколение советских людей будет жить при коммунизме». Если и говорить об остром аппендиците, то мы должны стремиться к максимально возможному снижению уровня смертности при этом распространенном заболевании, однако о полной ликвидации смертности при остром аппендиците говорить пока преждевременно... Обсуждая волнующую тему о непредсказуемости некоторых явлений в медицине, не могу не остановиться на так называемых несчастных случаях в медицинской практике. И опять-таки говорю это не в оправдание, а исключительно с целью подчеркнуть, оттенить специфические черты деятельности врача. Несчастья в медицине наступают в результате неблагоприятно сложившихся обстоятельств, а иногда из-за индивидуальных особенностей организма больного, не зависящих от воли или действий медицинских работников. Вот несколько примеров. У молодого кандидата технических наук (28 лет), заболевшего туберкулезом легких, производят обязательную для таких больных бронхоскопию (осмотр бронхов с помощью специальной оптической системы, освещаемой источником света). Эта процедура в больнице была давно освоена и за год выполнялась у нескольких сотен больных. Возникает остановка дыхания, и врачи, не выходя из больницы, боролись с этим осложнением 104 часа. Все безрезультатно. Смерть. У пациента были особые условия работы и многокомпонентная, не выявленная ранее, непереносимость многих лекарственных веществ. Сам больной об этой аллергии (повышенной чувствительности) ничего не знал, не могли знать об этом и врачи. Совсем недавно в клинике оперировали пожилого больного по поводу рака. Операторы — опытные и осторожные хирурги. Операция проходила без каких- либо технических трудностей и операционных осложнений. Когда все уже было сделано, произошла остановка сердца. Меры оживления эффекта не дали. Больной погиб. «Наркозную смерть» в абсолютном большинстве случаев тоже относят к несчастьям в медицине, ее причины не всегда устанавливаются даже при патологоанатомическом исследовании трупа. В только что приведенном наблюдении смертельный исход стал следствием обширного инфаркта миокарда. В отличие от несчастного случая, профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с недостаточными или неправильными действиями самих медиков. Нельзя судить двояко, когда мы имеем дело с явной недобросовестностью. Именно «недобрая совесть», низкие моральные качества лежат в основе таких преступлений, как, например, небрежное отношение к своим обязанностям, незаконное врачевание, выдача подложных документов, нарушение правил обращения с рядом медикаментов, особенно ядовитых и наркотических, недопустимые эксперименты на людях. 61 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге Ни о каком стремлении оказать помощь больному здесь говорить не приходится. Нарушены не просто этические нормы — нарушена врачебная присяга, нарушен закон. Вспоминаю одного хорошего юношу. Он окончил десятилетку, был призван в армию. За несколько дней до отъезда дома собрались друзья-одноклассники. Вечеринка удалась, около полуночи Аркадий вышел проводить друзей, любимую девушку. На улице шел дождь, под ногами хлюпала грязь. Аркадий поскользнулся и упал, но тут же встал, не подав даже виду, что чем-то острым повредил себе ягодицу. Поотряхивались, посмеялись и пошли дальше... На следующий день у парня поднялась температура. Утром сходил в поликлинику к врачу- хирургу, пожаловался, что болит ранка на ягодице и почему-то мышца дергается. Врач сказала сестре: — Перевяжи его. Вечером Аркадию стало совсем плохо. Мать вызвала «скорую помощь», и он был доставлен в хирургию. Картина восходящего столбняка ошеломила меня... Юноша погиб, несмотря на принятые меры современного лечения (запоздавшего!) с использованием искусственной вентиляции легких. Просчеты, допущенные врачом поликлиники,— не придала значения симптому мышечных сокращений в ране и не ввела противостолбнячную сыворотку,— стоили жизни восемнадцатилетнему юноше. Иное дело — когда врач искренне желает помочь тому, кто нуждается в его помощи, предпринимает все, с его точки зрения, возможное, а больной погибает либо страдания его усугубляются. Может быть, методы исследования или лечения были несовершенными. Не было времени на скрупулезное обследование или нужной аппаратуры. Наконец, сам опыт врача мал или умений ему еще не хватило... Человек честно старался, да действия его оказались неверными. Его не обвинит закон. Его, несомненно, поймут коллеги и, возможно, простят родные больного... Но сам себя он не должен оправдывать никогда. Я отнес бы к своего рода врачебным ошибкам и явление, которое называют ятрогенией (от греческого слова jatros — врач и genes — рождающий, рожденный). Это отрицательные последствия, вызванные неосторожными высказываниями или поведением врача. Словом можно лечить, а можно и искалечить. Дело не обязательно в резкости или грубости — такие случаи надо называть иначе, — но в неосторожности, необдуманности слов и поступков медика. На обходе врач объявляет больной о том, что у нее желудок резко опущен, «до самой матки». Результат — длительный отказ от еды: «Как я могу есть, когда у меня желудок лежит на матке?» Многократные исследования на реакцию Вассермана у больного с мягким шанкром все время были отрицательными; в последнем заключении поставлен плюс. Узнав об этом, больной отравился. Вскользь брошено неосторожное замечание, излишне подробно в присутствии больного обсуждалось его заболевание. Результаты анализов нечаянно выданы на руки, и вот уже у человека чувство неуверенности, тревожное ожидание, мнительное преувеличение своих страданий. 62 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге Примеров тому, к сожалению, немало. Но это, так сказать, психические причины болезней «из-за врача». За последние годы понятие о ятрогениях стало гораздо шире. Сейчас сюда относят и то, что впрямую результатом врачебной ошибки и не назовешь, однако происхождение этих различных осложнений — в медицине, и врач непосредственно «прикладывает к ним руку». Не прекращается выпуск все новых и новых синтетических препаратов и антибиотиков, новых и новых лекарственных веществ — растет и их применение, иногда нерациональное. Все чаще медицина сталкивается с «лекарственными болезнями». Предусмотреть, предугадать действие лекарств, их взаимодействие, их воздействие не просто на болезнь, а на тот сложный индивидуальный организм, с которым врач имеет дело, он обязан. Наконец, именно врач призван разумно ограничивать применение лекарств. Не смог — значит, осложнение или аллергическая реакция явились результатом врачебной ошибки. Разве не так? У нас в хирургии, пожалуй, как ни в каких других отраслях медицины, широко применяются различные инструменты — и для исследования, и для лечения. Далеко не всякое вмешательство проходит бесследно. Повреждения сосудов и нервов при пункциях, катетеризации, внутрисосудистых инъекциях и перфузиях различных веществ могут быть порою очень опасны. Необходим предельно разумный подход врача: показания к инструментальным методам исследования и оперативным вмешательствам должны быть безупречными, а хирургическая техника — безукоризненной, щадящей. Да, от врачебной ошибки никто не застрахован, однако свести самую возможность ее к предельному минимуму, если не к нулю, обязан каждый из нас. Каким образом? Прежде всего, конечно, непрерывно совершенствуясь в своей профессии, оттачивая знания и умения, расширяя врачебный кругозор. Настоящий профессионализм — первое условие, помогающее врачу исключить ошибки. Он должен стремиться к безукоризненности и точности в своих действиях, а такая безукоризненность и точность достигаются только самоотверженным трудом. Вот прямая связь между необходимыми медику качествами характера, о которых мы говорили, и плодотворностью его работы. Но и самые талантливые и опытные не абсолютно застрахованы от ошибок. «Врач трудится в условиях риска, неопределенности и противоречивых ситуаций»,— верно заметил старейший советский инфекционист Александр Федорович Билибин. Слишком многообразна природа, с которой он имеет дело, — природа человека. Однако надо уметь и ошибку поставить на службу собственному опыту и медицинской науке, а для этого, повторяю, надо научиться свои ошибки сознавать и анализировать, быть предельно самокритичным, уметь сомневаться. Спокойно и мудро сказал знаменитый швейцарский хирург Теодор Кохер: «...Я так думаю, но, может быть, я и ошибаюсь». Не надо бояться сомнения, не надо стесняться какого-то частного незнания, лучше поспешить узнать, не побояться спросить у коллег, любым способом разрешить свои сомнения. Ведь это так естественно: чем выше ответственность, тем и сомнений больше. Медицина же охватывает сложную и трудную область знаний, освоить которую в полном объеме фактически невозможно. Так что корчить из себя всезнайку, стыдиться признать, что чего-то не знаешь, нет никаких оснований. Это подчеркивали все лучшие представители 63 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге нашей профессии. Кому не известны мудрые слова великого Павлова: «Никогда не думайте, что вы уже все знаете. И как бы высоко ни оценили вас, всегда чувствуйте мужество сказать себе: «Я невежда». Александр Александрович Росновский рассказывал, что еще в предвоенные годы ему довелось побывать в клинике Н. Н. Бурденко. Кстати, если кто и учился непрерывно, жадно, постоянно — так это Росновский: каждый отпуск свой старался провести в какой-нибудь «хирургической Мекке», такой, например, как клиника С. С. Юдина. Так вот, в клинике Бурденко он застал момент, когда обсуждался один сложный в диагностическом отношении случай. В ходе обмена мнениями Николай Нилович внезапно поднялся и сказал: — Надо посмотреть, что говорят по этому поводу ученые. И на некоторое время удалился в библиотеку. А ведь сделал это крупнейший ученый в расцвете своей славы, сам авторитетнейший знаток обсуждаемого вопроса. Какой поучительный пример врачебной скромности! По тому, как врач относится к ошибкам, многое можно сказать о нем самом. Как известно, мудрый человек учится на ошибках, сделанных другими, умный — извлекает уроки из собственных ошибок, глупый — свои ошибки отрицает. Мне глубоко неприятен довод для своей защиты, типа: «А вы никогда не ошибались?» (Это как спор по принципу: «Сам дурак!») У себя в клинике мы начинаем с обсуждения ошибок каждый свой рабочий день, как бы ни хотелось нам иного. Позвольте сослаться на Пирогова: «Если здравый смысл нас учит «избегать ошибок», если упрямый опыт, напротив, подтверждает, что «ошибки неизбежны», то бесхитростный, беспристрастный пересказ фактов из уст человека... когда он сам раскрывает механизм возникновения своих ошибок, может и будет нам прямо показывать, каким образом можно избежать ошибок и где ошибка неизбежна». Конечно, ошибки — не лучшее наглядное пособие для обучения, предпочтительно их избегать, но раз они уже допущены, следует и их поставить на службу. Проходя мимо ординаторской, слышу, как молодой хирург, только что вернувшийся после операции, не успев еще переодеться, рассказывает какую-то веселую историю. Все громко смеются. Ну, что ж, хирургам ведь тоже надо иногда расслабиться, а здоровый смех отлично взбадривает. На другой день, рано утром, перед кабинетом вижу этого хирурга с виновато потупленным взором. Сообщает, что вчера во время операции допустил техническую ошибку и был вынужден удалить целиком легкое. Больной тяжелый. Врач просит извинить его за содеянное. Такие ошибки всегда горько переносятся хирургами. Но не было здесь правды и искреннего переживания, иначе как мог бы он после случившегося весело балагурить с товарищами? Врач сейчас лишь делал вид, что ему тяжело от допущенной небрежности, поставившей больного на грань жизни и смерти, ничуть он это не переживает. Попросил его уйти из клиники на полгода. Дома, в присутствии друзей, он, однако, поведал, что «профессор наказал его за рассказанный на работе анекдот». Где уж тут думать о чести, когда не хватает элементарной честности? Лживость — вреднейший порок, особенно у врача. 64 |