Вагнер_Е.А._Раздумья_о_врачебном_долге. Е. А. Вагнер Раздумья о врачебном долгеЕвгений Антонович ВагнерРаздумья о врачебном долге
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге «Со времени Амбруаза Паре в медицине существует общепризнанное правило: «Веру в исцеление надлежит внушать пациенту». Не идет ли этика современного врача у постели больного инфарктом миокарда вразрез с этим правилом? Врач, установивший диагноз инфаркта миокарда, сообщает об этом больному и назначает строгий постельный режим... Для многих больных сама весть о диагнозе равнозначна вести о близкой смерти... Следовательно, врач, объявляя больному инфарктом миокарда о диагнозе, усугубляет его и без того тяжелое нервно- психическое состояние. Мы наблюдали в клинике случай, когда больные острым инфарктом, узнав о диагнозе, немедленно вызывали нотариуса и составляли завещание... Мы не объявляем больным об истинном диагнозе». Саранские медики заменили строгий постельный режим так называемым облегченным и заметили, что уже это, еще до назначения лекарств, улучшает общее состояние больных. Те узнают истинный диагноз, когда острый период миновал. Врачи стремятся развеять пессимизм своих пациентов, терпеливо разъясняют им, что при правильном и гибком лечении ишемическая болезнь сердца обратима. Однако стараются не вселять и излишний оптимизм, зная, что болезнь коварна и нередко течет волнообразно... Лечебная тактика в союзе с лечебной этикой не замедлили сказаться: из 105 больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, не удалось спасти лишь пятерых. Когда я «итожу то, что прожил», вспоминаю десятки и сотни случаев из своей практики, из опыта своих учителей и коллег, то еще и еще раз убеждаюсь: деонтология как наука о взаимоотношениях врача и пациента построена на законах милосердия. Вот мы и вернулись к тому, с чего начали... Именно милосердие, сострадание, сочувствие, доброта диктуют, подсказывают врачу определенный стиль поведения и тон разговора. Человек приходит к врачу с «эмоцией ожидания». Он, как правило, напряжен, ждет ответа на многие вопросы: серьезно ли то, что с ним происходит, надолго ли он вышел из строя, чем грозит его хворь, как скажется на всей его дальнейшей судьбе, на близких... Он хочет, чтобы те немногие минуты, которые врач находится с ним, были отданы целиком и полностью именно ему, его жалобам, его тревогам. И вся окружающая обстановка, общая дружелюбная атмосфера лечебного учреждения должны показать, что здесь ему действительно хотят помочь, стремятся избавить от страданий. От человека в белом халате должно исходить ощущение спасительной силы. И аура его должна быть именно такой. Только тогда может родиться и окрепнуть доверие к врачу, только в такой атмосфере каждая встреча с врачом уже сама по себе приносит облегчение. При больном врач обязан быть внимательным, сдержанным и благожелательным. Но в горздравотделы почта иной раз приносит печальные письма. Тяжело, стыдно их читать... «Мне стало плохо. Я был сильно обеспокоен, но не показывал вида, что волнуюсь. Надеялся, что у меня нет ничего серьезного, врач развеет мои сомнения, поможет, если что обнаружит, ведь я же пришел к нему своевременно, как только появились первые признаки болезни. И что же... Попасть на прием мне в тот день не удалось — мой участковый врач уже не принимал, а к другому меня не направили. На следующий день врач торопился на какое-то заседание. Во 46 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге время нашего недолгого разговора нам постоянно кто-то мешал: без стука входили сотрудники, о чем-то спрашивали. Потом его вызвал к себе главврач. Ждал я минут двадцать. А когда он вернулся, я снова начал рассказывать о своем заболевании. Но вдруг почувствовал, что врач абсолютно не слушает меня, думает о чем-то своем, далек мыслями от меня, моих переживаний. Как я могу верить такому врачу?!». Это письмо, которое процитировала в статье «Верность клятве Гиппократа» газета «Правда», пришло из Армении. Но, будем честными: кому из нас не приходилось буквально натыкаться на подобные безобразия — можно ли назвать это иначе? «Сердечная недостаточность» — так озаглавила одна из пермских газет тревожную статью о фактах врачебного бездушия. Факты, приведенные в ней один за другим, уже не кричали, а взывали. Опоздала «скорая помощь» к больному инфарктом миокарда; инвалиду войны выдали рецепт без печати, аптека отказала в лекарстве, и через несколько дней с ним отваживалась уже противошоковая бригада; другого больного посылали от специалиста к специалисту, пока не пришлось экстренно спасать его в клинике нашего института... Я, несомненно, мог бы противопоставить этим вопиющим примерам «сердечной недостаточности» десятки и сотни фактов самоотверженного и честного труда своих товарищей и учеников, но разве от этого те примеры исчезнут, перестанут быть, зачеркнутся, забудутся? Увы, нет! Не забывается — ни один! Лично свидетельствую! Лично свидетельствую... Столько лет прошло, а рана не рубцуется, не затягивается. Навсегда сохранилась горькая память о том, как именно равнодушие врача погубило моего сына... Я был еще молодым хирургом, когда врачебное легкомыслие коснулось меня непосредственно, создав трагедию в нашей семье. Впервые узнал я цену врачебной ошибки и помню ее всю жизнь... Мой мальчик до сих пор перед глазами как живой. Все во мне отказывается верить в его смерть из-за небрежности врача. С пронзительной остротой я понял: врача надо не только учить, но и воспитывать — профессиональная подготовка неотделима от нравственного воспитания, а равнодушия в медицине быть не должно, нет, точнее — быть не может! Наверное, это и стало горьким толчком для моих раздумий и выступлений по вопросам деонтологии в медицине. Да, сострадание подсказывает врачу формы общения с больным, однако деонтологию не случайно называют наукой. Как у всякой науки, у нее есть свои законы, принципы, правила, приемы. Хотелось бы остановиться лишь на нескольких деонтологических моментах. Один из них настолько важен, что умолчать о нем было бы просто несерьезно. Это воздействие словом, установление особого контакта с пациентом, завоевание его доверия. Даже записывая данные анамнеза, заполняя историю болезни, хороший врач умеет создать впечатление, что он почти не занят своей писаниной, что он весь внимание. Он следит за своими словами, он не станет при осмотре отпускать реплики, которые могли бы насторожить больного, серьезно и внимательно выслушает его рассказ. 47 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге Врачебная мудрость Древнего Ирана гласила: «Три орудия есть у врача: слово, растение и нож» Не случайно в этом изречении на первом месте поставлено «слово», то есть воздействие врача на психику больного, на его мысли, настроение, волю. О громадном значении слова (или его эквивалентов: манеры обращения, выражения лица, интонации голоса и пр.) не раз говорили врачи всех времен. Вот, например, архаические по форме, но полновесные и сейчас наставления Матвея Яковлевича Мудрова: «...долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытного откровенным, отчаянного благонадежным. Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метание и которая самые болезни... иногда покоряет воле больного» В конце концов, обратимся к этимологии слова «врач». В «Этимологическом словаре русского языка» Макса Фасмера (М., 1986.-Т. 1.) обнаруживаем, что первоначальное значение слова — «заклинатель, колдун» (оно так и переводится в сербохорватском, болгарском и других славянских языках). Это, оказывается, производная от слов «врать, ворчать» — трудиться словом, правым или неправым, но именно словом и в первую очередь словом. Значение слова и его эквивалентов получило строго научное обоснование в трудах Ивана Петровича Павлова. «Слово для человека есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные», — указывал он в своих лекциях о работе больших полушарий головного мозга; оно, «благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, приходящими в большие полушария, все их заменяет». И нужно добавить: может заменять двояким образом — действуя положительно или отрицательно. Об этом врач никогда не должен забывать. О положительном воздействии врачебного слова выразительно говорил тот же Павлов, вспоминая знаменитого терапевта Сергея-Петровича Боткина, в клинике которого он руководил лабораторией: «Его обаяние среди больных поистине носило волшебный характер: лечило одно его слово, одно посещение больного...» О славных, бесспорных примерах подобного рода можно услышать и прочитать немало. Да и во время практики в клиниках института наши студенты видят, как светлеют лица, загораются надеждой глаза отчаявшихся больных после участливых слов авторитетного для них консультанта. Болезнь, тем более тяжелая, делает человека, даже самого сильного и рассудительного, слабым и нерешительным, по-детски беспомощным. В его глазах врач — носитель силы, бодрости, уверенности в благополучном исходе. 48 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге Весьма примечательно, что этому своеобразному гипнозу поддаются и больные-врачи, даже такого масштаба, как Николай Иванович Пирогов. У знаменитого хирурга незадолго до торжественного празднования пятидесятилетия его научной деятельности на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти появилась незаживающая язвочка. Вначале сам Пирогов не придавал ей особого значения, хотя несколько раз и замечал: «Не раковая ли это штука?» Поскольку язва упорно не заживала, решено было воспользоваться поездкой на юбилейные торжества в Москву для консультации. Состоялся консилиум. Общее заключение гласило: злокачественное новообразование, требуется безотлагательная операция. Решение консилиума произвело на Пирогова чрезвычайно тягостное впечатление. Резко изменилось его настроение: он стал задумчивым, мрачным. По настоянию жены и сына для операции решено было выехать в Вену, в клинику одного из ведущих хирургов того времени профессора Т. Бильрота. Бильрот самым тщательным образом осмотрел своего гениального пациента и категорически заявил ему, что о злокачественном характере язвы не может быть и речи и никакое оперативное вмешательство не показано. Как свидетельствует сопровождавший Пирогова в поездке к Бильроту доктор С. Шкляревский, «расположение духа Николая Ивановича в Вене резко и быстро изменилось: из убитого и дряхлого старика, каким он был во время дороги от Москвы до Вены, он опять сделался бодрым и свежим... Николай Иванович и сопровождавшие его были полны счастья». После консультации у Бильрота Пирогов воспрянул духом, начал принимать больных, катался верхом, работал в саду и чувствовал себя вполне удовлетворительно, пока ужасная болезнь не взяла свое. Некоторые современники обвиняли Бильрота в диагностической небрежности. Обвинения эти беспочвенны. Бильрот истинный характер заболевания Пирогова сознавал. Но он понимал и другое: организм пациента изношен, болезнь запущена, операция бесперспективна... И, пользуясь своим непререкаемым авторитетом, подарил ему надежду, покой, обеспечил, хотя на сравнительно короткое время, сносное, не омраченное тяжкими переживаниями существование. Следует помнить, что и больные, и их родственники иногда приходят к врачам за успокоительной ложью. (Вспомним В. В. Вересаева: «Если надежды нет, то лги мне так, чтобы я ни на секунду не усомнился, что ты говоришь правду».) Вот уж подлинно: для больного правда — лишь то, что идет ему на пользу. Правда ради надежды, ради жизни! Однако, подчеркиваю еще раз, никакие добрые слова, никакая сладкая ложь во спасение не заменят профессионализм, врачебную компетентность. Как замечает журналистка «Литературной газеты» «цену доброго слова мы, конечно, знаем, но бывает, что сладкоречием прикрывают неумение и просчеты. Мне дважды вырывали зубы, и, помню, оба стоматолога (женщины) приговаривали: одна — «Дорогуша», другая — «Потерпи, родненькая», но оба раза дело заканчивалось воспалением надкостницы...» Нет стандартных больных! Каждый человек имеет свои личные, неповторимые особенности физического, физиологического, психологического характера. Каждый человек и болеет по- 49 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге своему. Без индивидуального подхода не может быть ни правильного распознавания болезни, ни эффективного лечения ее. При этом надо учесть еще одно вполне современное обстоятельство: больной у нас пошел искушенный, «излишне» грамотный. Очень часто приходится встречаться с плодами санпросвета или «сам-просвета» — начитавшись популярной медицинской литературы, люди сами себе ставят диагноз и занимаются самолечением, «подсказывают» врачу и оспаривают прописанное, подвергают сомнению рекомендации и пренебрегают врачебными советами... С этим нельзя не считаться сегодня. Тем лучше надо знать человеческую психологию и тем большим арсеналом профессиональных знаний и умений располагать, чтобы заставить больного верить! В «Педагогической поэме» выдающегося советского педагога А. С. Макаренко есть весьма ценное замечание: «Настоящий воспитатель должен хорошо владеть мимикой, управлять своим настроением, быть то сердитым, то веселым — смотря по надобности... должен быть немного актером». Такое замечание полностью может быть отнесено к деятельности врача. Конечно, мысль эту нельзя понимать буквально. Врач не должен быть каким-то притворщиком или обманщиком. Но в интересах больного он обязан искать пути к его сердцу. Ну, и нельзя умолчать о том, что народ у нас просто плохо воспитан. Ни один врач не застрахован от вздорности своих пациентов, чрезмерной требовательности и просто хамства, грубости. И тут мы опять не на равных: терпи и помогай. Это не значит, что нельзя поставить человека на место, но прежде попробуй в душе поставить на его место себя, прислушайся не к словам его, а к боли. Врач может быть оскорблен, обижен, но он не имеет права выходить из себя, ему следует проявить великодушие, благоразумие, такт, снисходительность, сделать скидку на то, что психика больного угнетена. Уступить больному — значит, показать свою культуру. Для того чтобы внушать доверие, врач, как уж говорилось, должен быть более сильным нравственно, чем больной. Эту уверенность и убежденность хочет ощущать в своем враче каждый человек, и надо непременно идти ему навстречу. Уверенность никогда не следует смешивать с самоуверенностью, самомнением. Если обоснованная уверенность зиждется на знаниях и опыте, то самомнение — на тщеславии и, нередко, на невежестве. Ординатор нашей клиники дежурит по экстренной помощи в другой больнице. Там ему доверяют роль ответственного хирурга. Уверовав в свои возможности, он однажды ночью решил оперировать больного с тяжелым желудочным кровотечением. Не предупредив заведующего, не пригласив более опытного хирурга. А ведь ему лишь один раз приходилось участвовать в подобной операции и дважды присутствовать как зрителю. Для того чтобы вызвать опытного хирурга, требовалось только подойти к телефону... Амбициозность, самомнение, безответственность помешали этому. Операция продолжалась много часов. Уже заканчивая, хирург обнаружил, что «все сделано наоборот». Недопустимая ошибка в самом начале операции вынудила врача все переделывать заново. При этом был допущен еще ряд технических погрешностей. Из операционной больного увезли к реаниматорам в крайне тяжелом состоянии, и вскоре он умер. Под утро тот же хирург делает операцию пожилой женщине с ущемленной пупочной грыжей — и опять смерть! 50 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге Вскоре хирург перешел на работу в другую больницу. Там появляется новая жалоба на него — по поводу смерти больного после неотложной сосудистой операции. И опять то же самое: грубейшие нарушения в действиях. На этот раз аттестационная комиссия сделала серьезные выводы. Разумная уверенность и в самом враче укрепляет высокое сознание профессионального достоинства. Довольно характерный пример проявления такого достоинства представлен в известном рассказе о Швеннингере, личном враче Бисмарка. Всесильный канцлер кайзеровской Германии, страдая серьезным заболеванием сердца, последовательно сменил около ста врачей, к которым относился в большинстве случаев презрительно: в присутствии высокопоставленного пациента многие из них просто терялись. Но вот к Бисмарку был приглашен Швеннингер. Когда он начал собирать подробный анамнез, канцлер небрежно заметил, что у него нет времени на длинные разговоры. — Тогда лечитесь у ветеринара,— спокойно парировал Швеннингер. Такой ответ озадачил надменного вельможу. С этой минуты в течение почти двадцати лет Швеннингер пользовался его доверием. Бисмарк говорил: — Моих прежних врачей я лечил, он же лечит меня. Достоинство врача — в его полной независимости от того, какое положение занимает пациент, стар он или молод, одет в модное и дорогое или обтрепанное и заношенное, косноязычен или велеречив. Умение быть вежливым и корректным со всеми — свидетельство его профессионального достоинства. В некоторых лечебных учреждениях, даже считающихся образцовыми, бытует очень некрасивая манера обращаться к больным на «ты». Александр Александрович Росновский как-то вспоминал: еще до войны ему во время научной командировки довелось поработать в одной из московских клиник и по заведенному порядку курировать нескольких больных, в числе которых была молодая женщина-инженер. Во время очередного обхода заведующий отделением, довольно известный, солидный специалист, подойдя к больной, небрежным тоном обратился к ней: — Ну, а ты на что жалуешься? Нужно было видеть, как подействовал такой вопрос на эту милую, скромную женщину: она буквально потеряла дар речи, лицо ее то бледнело, то краснело. Заведующий отделением на все это не обратил внимания и спокойно проследовал далее. Но многие из сопровождавших врача заметно смутились. Помню, как неожиданно для себя обнаружил я однажды, что и шутить-то врач должен осмотрительно, с умом. Оперировал мальчишку. Все прошло удачно, он начал быстро поправляться. Во время очередного осмотра говорю: — Молодец, Ваня! Все у тебя хорошо. Теперь можешь звать нас в гости. И вдруг замечаю: погрустнел мой мужичок, подкарауливает меня в коридоре, хватает за халат, говорит осторожненько: — Евгений Антонович, а у нас денег-то нету... Он, оказывается, из-за моей, прямо скажем, неуместной шутки разволновался: живут вдвоем с матерью очень скромно, а тут, поди ж ты, еще доктора в гости приглашай. После выписки выхлопотали мы Ване путевку в санаторий, вместе с матерью. А урок запомнился. На протяжении многих веков представление о враче связывалось с представлением о боли. 51 |