Вагнер_Е.А._Раздумья_о_врачебном_долге. Е. А. Вагнер Раздумья о врачебном долгеЕвгений Антонович ВагнерРаздумья о врачебном долге
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге и держит руки на животе: — Так может вести себя больной с язвой желудка! А тот — врачу: — Большой палец на ноге нарывает, больно наступить. Помогите!.. Случается, что по мере вживания врача в профессию его наблюдательность начинает приобретать эдакий избирательный характер. Мысли и ассоциации, связанные с случайными наблюдениями, возникают совершенно неожиданно, как бы подсознательно. Сидишь, например, в театре позади какого-то солидного мужчины и вдруг замечаешь на голове его шишку. А ведь это атерома! И почему он ее не удалит?.. Иногда такие внезапные мысли даже раздражают. Но ничего не поделаешь! Это вполне естественный момент, так сказать, профессионализации взгляда, точки зрения на мир. Она помогает быть врачом везде и всегда. Помню, приехал я на курорт в Кисловодск и обратил внимание, что знакомая еще по прошлому году ванщица похудела, осунулась, а, нагибаясь к ванне, болезненно морщилась, прижимала руку к животу. Замечаю по изменениям в страдальческом выражении лица, что боли носят схваткообразный характер. Спросил, в чем дело. Оказалось, вот уже полгода она лечится по поводу гастрита, холецистита, принимает уйму лекарств, дефицитных и дорогостоящих, а улучшения нет. Я попросил разрешения осмотреть ее и тут же нащупал довольно больших размеров опухоль слепой кишки. Договорился с местными коллегами об операции. Хирурги, анестезиологи, операционные сестры с большим вниманием, особой заботливостью помогали мне во время операции и после нее. Мне такая доброжелательность очень понравилась. Все обошлось, и к концу моего пребывания в санатории Евгения Яковлевна была готова к выписке из больницы. Приветливо встретила она меня в очередной мой приезд: трудоспособна, прекрасно выглядит. Со стороны поглядеть — как порой хирургу легко достаются успехи! Но за этой якобы легкостью — профессиональная наблюдательность и профессиональная работа. Однажды на обходе в Усольской районной больнице я увидел лежавшую в отдельной палате истощенную женщину. По мнению лечащего врача, больная в консультации не нуждалась. Какой-то видный «авторитет» установил запущенный рак, и больную признали обреченной. Возле нее сидели дети — мальчик лет десяти и его сестренка-дошкольница. Чувствовалась какая-то особая нежность между детьми и матерью. Может быть, потому, что все трое осознавали безысходность? Истощение крайнее и... огромный живот. Расспросив об обстоятельствах болезни, я усомнился в правильности диагноза и просил перевести больную в Березниковскую больницу. Через сутки мы ее оперировали. Доброкачественную кистозную опухоль весом в семнадцать килограммов удалили без труда. Какое изумление было на лицах детей, увидевших свою мать после операции! Описать это трудно, нет ведь слов, могущих выразить степень любви к матери. Безутешная печаль сменилась огромной радостью. Младшая гладила одеяло на животе. Никогда не забыть мне ту трогательную картину. Сейчас эти выросшие дети — солидные врачи. Кто знает, может, их привело в медицину мамино несчастье? Всю жизнь они меня благодарят, а я ведь сделал так мало! А вот еще эпизод, который радостно вспоминать. Как-то во время предвыборной кампании я встречался со своими избирателями. После собрания организаторы встречи между прочим, к слову, сообщили мне, что среди жителей моего округа есть «отшельник». Нет, он не 34 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге отрекался от людей и от семьи, но, в связи с тем, что у него «распадающийся туберкулез легких» и от него очень дурно пахнет, вот уже около года живет на чердаке собственного дома. Я решил с ним встретиться. Выяснилось, что во время Великой Отечественной войны он получил пулевое ранение в левую половину грудной клетки. Был демобилизован, поправился, но потом «приключился туберкулез», человеку определили инвалидность. Его обследовали. В левом легком оказалась пуля, легкое было в состоянии гнойного распада — отсюда тот нестерпимый зловонный запах, заставивший больного избавить от себя семью. Мы удалили распадающееся гангренозное легкое вместе с пулей. Через полгода это был жизнерадостный, трудоспособный человек. Профессиональный взгляд на людей не должен изменять врачу нигде, ни при каких обстоятельствах. Надо наблюдать, замечать, анализировать. В связи с бурным развитием медицинской техники, внедрением в клинический обиход кибернетики, попытками механизировать процесс диагностики кое у кого появилось пренебрежение к традиционным методам непосредственного изучения больного человека. Врач, порой даже не взглянув на очередного пациента, погружается в изучение лабораторных данных, рентгенологических заключений, отзывов специалистов, смотрит на больного, фигурально выражаясь, через отверстие цистоскопа или ушное зеркало. Это, конечно, никуда не годится. Никакие технические и методологические достижения медицины не должны заслонять для врача главного — живого человека с его индивидуальными физическими и духовными свойствами. И, самым широким образом используя все новейшие методы лабораторной и клинической диагностики, надо научиться пытливым взором смотреть на больного, замечать и выявлять такие изменения в его состоянии, которые подчас недоступны самым утонченным и совершенным методам аппаратного исследования. Наблюдение — процесс творческий. Аппараты творчески наблюдать не могут. Они прекрасно регистрируют, точно выполняют запрограммированную исследователем работу и, таким образом, помогают врачу наблюдать. В этом их величайшая ценность, но и только. Непосредственное наблюдение всегда было и остается ценнейшим методом в медицине. Преуменьшать его значение, а тем более совсем отрицать, как это делают некоторые восторженные поклонники «механизации» врачебной работы, нет никаких оснований. Будем же предельно наблюдательны! Практическое врачевание, особенно в некоторых своих разделах (хирургия, акушерство, неотложная терапия), да и сама медицинская наука, помимо других качеств, нередко требует от врача еще и особой выдержки, самообладания, профессионального мужества. Именно мужества, а не смелости, о которой иногда говорят в хвалебном тоне: «О, это смелый хирург». Вот как объяснял различие этих двух понятий профессор М. М. Дитерихс: «Хирург должен быть не смелым, а непугающимся, мужественным... каждое неудачное движение ножом или недочет в работе инструмента без спокойного мужества может принести непоправимые беды. Да, мужество и умение внушить его своим помощникам и сотрудникам составляют заветные и необходимые черты души хирурга. Стоит ему потерять их — и он должен отказаться от оперативной деятельности, ему уже не удастся благополучно проходить по перекинутому над пропастью опасностей 35 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге канату». «Спокойное мужество» — как вам это нравится? Мне — чрезвычайно. Иначе, пожалуй, и нельзя назвать исключительную собранность, которую ощущает врач, принимая единственно возможное, но связанное с риском решение или проводя его в жизнь. Что касается врачебной смелости, то есть импульсивного проявления чрезмерной активности, которая далеко не всегда обоснована и соразмерна знаниям, опыту и техническим возможностям, то вряд ли ее можно в себе — да и в другом — поощрять. Когда-то, еще на первой Всероссийской научной конференции хирургов в 1934 году, доктор К. В. Волков (г. Ядрин) по этому поводу говорил: «Не только образовывая хирургов, но и воспитывая их, надо внушать спасительный страх перед операцией, так как часто встречаются молодые врачи, которым «все нипочем»; должно воспитывать чувство гуманности, потому что зачастую бывает стремление «использовать материал». Врачебное мужество допустимо только во всеоружии знания. Идти на риск имеет право лишь тот, кто достаточно подготовлен к случайностям, которые могут встретиться. Интересный пример спокойной и своевременной, подлинно мужественной решительности описан учеником известного московского хирурга В. Н. Розанова профессором А. Д. Очкиным: «Владимир Николаевич дежурит в больнице. Возвращаясь с обхода отделения в приемный покой, он видит лежащего на ступеньках приемного покоя человека, синего, задыхающегося от острого сужения гортани. Тут же, на лестнице, простым перочинным ножом он делает без промедления больному трахеотомию и спасает ему жизнь. «Благодарный» пациент, по профессии певчий церковного хора, подает на него в мировой суд иск за увечье, лишившее его возможности продолжать свою профессию. В иске, естественно, отказано». Я позволю себе привести еще пример из личной практики. В 1953 году меня вызвали в Красновишерск помочь местным врачам прооперировать больную женщину. Во время операции оказалось невозможным избежать кровотечения из крупных сосудов. В брюшной полости скопилось огромное количество крови. Состояние больной стало критическим. В ту пору в Красновишерске не была достаточно налажена донорская служба. Я решился собрать скопившуюся в животе кровь и, профильтровав через несколько слоев марли, перелить больной. Буквально на глазах наша пациентка вернулась к жизни: стало нормальным артериальное давление, выровнялся пульс. Жизнь человека была спасена. Это событие заставило меня задуматься и покопаться В книгах. Оказалось, что ученые- медики, а среди них, в первую очередь, хирурги и акушеры-гинекологи, уже интересовались, можно ли излившуюся в брюшную и грудную полости кровь использовать для обратного переливания. Иными словами, уже возникал конкретный вопрос: может ли больной при некоторых состояниях быть сам себе донором? Ответ обнаружился в материалах, опубликованных за четверть века до красновишерских 36 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге событий. Поистине: новое — это хорошо забытое старое. Член-корреспондент Академии медицинских наук СССР А. Н. Филатов еще в 1924 году экспериментально установил, что изливающаяся в серозные полости кровь не претерпевает каких-либо существенных изменений, которые могли бы при обратном переливании отрицательно повлиять на общее состояние животного. Весьма ценный научный вывод был незаслуженно предан забвению. Возвращать больному его собственную кровь, излившуюся во время операции при ранениях сосудов груди и живота, при внематочной беременности, мы стали с тех пор считать законом. Возможности реинфузии оказались исключительными. Особая привлекательность обратного переливания крови еще и в том, что его можно выполнить быстро и в любых условиях — и в сельской маленькой больнице, и в крупном городском стационаре. Не требуется громоздкой специальной аппаратуры. Надо лишь собрать кровь с помощью обычного электрического отсоса, имеющегося в каждой больнице, или вычерпать ее стерильными черпаками. Собранную кровь смешивают с препаратами, препятствующими ее свертыванию, затем фильтруют через стерильную марлю — и она готова к обратному переливанию. Нередко с помощью реинфузии удается вернуть в сосудистое русло больного почти всю кровь, изливающуюся при травмах. А ведь в брюшной или грудной полости ее может скопиться до двух-трех литров. Вот лишь один пример. Больной был доставлен в клинику в крайне тяжелом, обескровленном состоянии. Когда его везли в машине «скорой помощи», вливали в вену кровезаменители. В клинике во время срочной операции в брюшной полости обнаружили два с половиной литра крови. Всю ее перелили обратно в вены больного. Донор не понадобился. С течением времени число наблюдений и успехов росло. Я стал убежденным проповедником этого способа, выступал на конференциях, съездах, выпустил книгу. Проведен ряд исследований, защищены диссертации, написаны методические письма и монографии. Теперь уже все согласны с нашей аргументацией. Метод получил широкое внедрение в практику всех хирургических отделений страны. Сбережены многие тонны крови, а самое главное — спасены многие-многие жизни. А вот случай совсем недавний. Восьмилетний Дима Климов играл с друзьями у дома. Кто-то из озорников бросил в костер газовый баллон. Произошел взрыв. Диме как бритвой срезало правую ногу выше колена... Мальчика в состоянии тяжелого шока доставили в детскую городскую больницу. Дежурный хирург хотел было уже обработать культю, но отец ребенка умолял: — Может, пришить? Ведь мальчик на всю жизнь останется инвалидом! После консультации с хирургами нашей клиники было решено предпринять этот рискованный шаг. Операцию начали через три часа после травмы. Технически она проходила типично для подобных случаев. Соединили и фиксировали металлическими стержнями бедренную кость. Последовательно сшили сосуды, нервы, мышцы. После пятичасовой операции нога стала розовой, теплой, появилась пульсация на артериях стопы. Но тяжелые испытания для больного и врачей не кончились. Утром следующего дня, осмотрев ребенка, мы поняли, что поводов для оптимизма нет — произошел тотальный 37 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге венозный тромбоз. Вот уж поистине — мелочей в хирургии не бывает! Ругая себя, ругал сотрудников, что после операции доверили медсестре наложить повязку на рану. Та добросовестно наложила вкруговую бинт, а к утру из-за отека тканей возник «венозный жгут». Мы приняли решение повторно оперировать ребенка. Снова наркоз, вновь выделены сосуды. К счастью, артерия была хорошо проходима. Из просвета вен «выдаиванием» удалена масса тромбов, переложен венозный анастомоз. Кровообращение в ноге восстановилось. Постепенно уменьшился и отек. Две недели Дима находился в палате интенсивной терапии под постоянным контролем врачей и медицинских сестер. Ежедневные перевязки, тщательный контроль за общим состоянием ребенка, повторные переливания крови и кровезаменителей... Двенадцать раз Диму помещали в барокамеру. На четырнадцатые сутки швы сняты. Раны зажили без нагноения. Трудно и долго выхаживали мальчика. Старания и заботы увенчались успехом. Однако нога в результате операций стала короче. Решили удлинить ее при помощи аппарата Г. А. Илизарова. Мальчик начал ходить... К его спасению причастны десятки человек — врачей, медицинских сестер, просто неравнодушных людей: ведь кто-то еще на месте происшествия быстро и грамотно наложил жгут, кто-то, задыхаясь, бежал вызывать «скорую»... В клинике не было ни одного врача, не принявшего участия в судьбе Димы. Я не хочу говорить об этом случае как о чем-то сенсационном, уникальном. Конечно, он по- своему особенный — ведь приживлен крупный фрагмент конечности, — но сами по себе подобные операции имеют достаточное экспериментальное обоснование, не раз успешно выполнялись у нас в стране и за рубежом. Однако они всегда связаны с риском, с врачебным мужеством, которое зиждется на знании достижений медицины, на вере в ее могущество и свои силы. Мужество, решительность нужны врачу, как уже говорилось, не только в лечебной деятельности, но и в научной работе. Наука мертва без дерзких идей и неожиданных гипотез, как и без точности наблюдений и осторожности в выводах. Присутствие риска в работе, необходимость проявлять мужество, сам факт сопричастности к жизни и смерти человека порою делают нашу профессию в глазах людей непосвященных излишне героико-романтической. Этому изрядно помогает и пресса, придавая делу черты своеобразного героизма, сенсационности. Но если и есть в нем элементы героизма, то это героизм повседневный, обыденный, полностью лишенный внешних атрибутов. Врачебную работу отличают простота, скромность, отсутствие шумихи. Скромность, простота — это отличительные качества и самого врача. Я не хочу ханжествовать и кривить душой. Любому человеку, представителю какой угодно профессии приятно, когда его работа полезна обществу и нравится людям. Ему небезразличны выражения признательности, заслуженные отличия, всякого рода проявления высокой оценки его деятельности. Но, с удовлетворением принимая благодарности и сердечные приветствия, мыслящий врач никогда не в силах забыть, какой ценой успехи 38 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге достигнуты. Он вспоминает и неудачи, и ошибки, которые вычеркнуть из памяти невозможно, так как они касаются живых людей, и не совсем оправданные решения, — а врачу принимать их приходится срочно: ведь промедление нередко бывает буквально смерти подобно. В свете этих критических самооценок многие похвалы кажутся чрезмерными, благодарности — неоправданными. Чувство постоянной неудовлетворенности заставляет врача еще настойчивее работать над собой, совершенствовать свое мастерство, быть в постоянном поиске. Только честная, непредвзятая самооценка способна защитить его от зазнайства, спеси, преувеличенного представления о своих познаниях. К сожалению, с отсутствием скромности все еще приходится встречаться, причем не только у опытных медиков, но и у будущих врачей. Однажды мне довелось участвовать в работе государственной экзаменационной комиссии в медицинском институте приволжского города. Во время перерыва в коридоре завязалась непринужденная беседа с выпускниками, ожидавшими своей очереди. Когда кто-то из них посетовал, что предлагаемые вопросы слишком сложны, один студент с усмешкой сказал: — Мне этот предмет не страшен. — И объяснил: — Я ведь именной стипендиат. Когда же и ему пришлось отвечать, то оказалось, что этот «стипендиат» может хорошо рассказать лишь о том, чем занимался в научном кружке при кафедре. А на элементарные вопросы о лучевой терапии злокачественных опухолей, методах вправления вывихов и тому подобном он ничего вразумительного ответить был не в состоянии. Без пяти минут врач проявил не только отсутствие элементарной скромности, но и ничем не оправданный избыток самомнения — чванливость. Несколько лет назад мы повторно оперировали и долгое время лечили мальчика- восьмиклассника, заболевшего острым аппендицитом. Его семь часов подряд оперировал молодой хирург, страдающий непомерным самомнением. Операция явно оказалась ему не по плечу. Остановись, подумай, пригласи старших... Нет, хирург упорно продолжал считать, что справится сам. Какой же дорогой ценой была оплачена эта ложная самоуверенность! Перелистываю амбулаторную карту пожилой женщины, пришедшей ко мне «с последней надеждой» и страдающей хроническим воспалением почек. Ее консультировали до меня шестнадцать специалистов — было предложено шестнадцать вариантов лечения, порою не дополняющих друг друга, а взаимоисключающих. Из рассказа больной стало ясно, как самоуверенно вел себя каждый из специалистов... Быть скромным. Никогда не забуду, как воинственно настаивал на соблюдении этой врачебной заповеди дорогой мой наставник Александр Александрович Росновский. Возвращаешься с конференции или сессии Академии наук — он немедленно требует: — Рассказывайте. Все рассказывайте. — Но чуть только заметит, что ты с из лишним пафосом заговорил о себе, тут же меняется в лице: — Вы теряете скромность! Хочется предостеречь будущих врачей от всякого зазнайства, от самодовольного восхваления своих успехов в практической медицине. Самореклама вообще отвратительна, и совсем уж плохо, если она сопровождается, как иногда бывает, эдакой опосредованной критикой в адрес коллег: — Где же вы были раньше? Кто мог посоветовать вам такой режим? Почему же сразу-то ко мне не обратились? По этому поводу, кстати, существует абсолютно правдивая байка. Лечащий 39 |