Вагнер_Е.А._Раздумья_о_врачебном_долге. Е. А. Вагнер Раздумья о врачебном долгеЕвгений Антонович ВагнерРаздумья о врачебном долге
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге В немалой степени этому способствовали различного рода болезненные процедуры, широко применявшиеся в медицине прошлого: кровопускания, заволоки, моксы, выполняемые без наркоза хирургические операции, средневековые заливания огнестрельных ран кипящим маслом и тому подобные воздействия на болезни по методу «клин клином вышибаем». Все это, конечно, давным-давно отошло в область преданий, но опасливое отношение к врачебным манипуляциям все еще бытует. Да и что говорить, далеко не все, особенно диагностические, процедуры так неощутимы, как рентгеноскопия, и так Легко переносимы, как обычная инъекция. Во многих из них мало приятного. Пациенту приходится терпеть, переносить неудобства, преодолевать боль, пусть незначительную. Вот почему и теперь в поликлиниках и больницах можно слышать разговоры о том, что у одного доктора «легкая рука», а у другого — «тяжелая». К сожалению, такие оценки не всегда лишены основания. Встречаются врачи, которым не внушили, что они должны выработать навыки щадящего, безболезненного выполнения диагностических и лечебных процедур. А думать о том, чтобы обрести необходимые умения, нужно было еще на студенческой скамье. Безболезненное выполнение врачебных манипуляций не только помогает установить нормальный контакт с больным, но и облегчает работу самого врача. Взять такой обычный диагностический метод исследования, как пальпация живота. Если производить ее бессистемно, грубо тыча пальцами в живот, то ничего, кроме болезненных ощущений у больного и напряжения брюшных покровов, она не даст. Если же выполнять ее методично, нежно, преодолевая напряжение брюшных мышц осторожными движениями полусогнутых пальцев (сильный нажим резко снижает их способность воспринимать тактильные ощущения!), то всегда удается получить весьма ценные данные о состоянии органов брюшной полости. Или такой элементарный лечебный прием, как подкожное впрыскивание. Оно может быть очень болезненным, если сделать это толстой, недостаточно острой иглой, да еще в неудачном месте. И оно же уподобится комариному укусу, если нанести моментальный удар шприцем с тонкой иглой в плотно зажатую складку кожи. И так во всем. Современная медицина располагает обширнейшим арсеналом средств и методов, которые позволяют свести до минимума неприятные ощущения, связанные с обследованием и лечением. Нужно только приучить себя широко и умело ими пользоваться, помня, что «лечение не должно быть горше болезни» (В. Н. Виноградов). В медицинской деонтологической литературе очень большое внимание уделяется таким вопросам, как «врач — больной», «врач — коллектив», а вот проблема «врач — родственники больного» остается не разработанной. А между тем это острая, достаточно сложная и своеобразная ситуация во врачевании. Она имеет прямое отношение и к характеру жалоб на медицинскую помощь. Более двух третей общего числа жалоб составляют письма родственников (по детям и умершим — 100 процентов). Тут есть над чем задуматься! «Никогда не надо забывать, что болезнь — большая многоактная драма с многими действующими лицами»,— справедливо писал И. А. Кассирский. Взгляды родственников и близких на болезнь разнообразны: сколько людей, столько и индивидуальных, 52 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге непредсказуемых реакций. Врач должен быть готов к этому. Нередко родственники привлекаются к уходу за больными. И при этом близких больного можно разделить на противоположные группы: одни самоотверженно ухаживают за больным, умело поддерживают его и полностью сотрудничают с врачом и медсестрами; другие же всем своим поведением мешают врачам, конфликтуют с персоналом, высказывают подозрения, что лечение ведется неквалифицированно, неправильно. При такой ситуации трудно сохранить выдержку и терпение, но конфликтная ситуация должна разрешаться разумно, главное — в интересах больного, он — наше главное действующее лицо, и об этом нельзя забывать ни на минуту. Николай Михайлович Амосов не случайно обронил в своей книге «Мысли и сердце» такую фразу о родственниках: «Я прохожу мимо них с непроницаемым лицом. Не могу я вот так улыбаться, когда в душе одна тревога, не могу выслушивать переживаний. Они несчастные, но здоровые. Довольно с меня больных». Терпение, выдержка, доброжелательность в сочетании с уверенностью в себе — вот какие качества должен проявлять врач в разговоре с родными и близкими больного. Недавно мы стали участниками одной человеческой драмы. У ребенка развивается тяжелая септикопиемия (заражение крови). К лечению были привлечены все имеющиеся средства и возможности: консультировали несколько профессоров, доцентов, квалифицированные врачи. На этом этапе имелся и должный контакт с родственниками. Спасти девочку, однако, не удалось. Но через два месяца (!) родители обратились с жалобой на то, что их дочку лечили недостаточно, ее якобы можно было спасти. Министерство создало специальную комиссию. Выяснилось, что с матерью после смерти ребенка никто из врачей не беседовал. Придя в прозекторскую, она у молчаливого служителя в замызганном халате из рук сомнительной чистоты получила листок бумаги — справку о смерти. И ни слова сочувствия, как и в клинике после констатации смерти! А ведь как в этот момент нужно было теплое слово участия и утешения! Так бездушно отнеслись медики к материнскому горю. Два месяца мучительных раздумий, выискивания отрицательных моментов во время пребывания ребенка в клинике, беседы со злопыхателями, упорное чтение всякой литературы (в том числе популярной) и привели к написанию жалобы. К сожалению, история типична... Правильное, я бы сказал, очень продуманное отношение врача к родственникам и близким больного — одно из важных условий успешного лечения. Вопрос этот, надо признать, так же стар, как стара медицина. Если мы говорим, имея в виду больного, что каждый врач должен быть психологом, то, несомненно, это относится и к его общению с близкими больного. Чем тяжелее болезнь, тем сильнее взволнованы родственники. Сообщая им сведения о больном, врач должен учитывать их личностные качества, психику, культурный уровень. Иногда родственникам приходится говорить горькую правду и даже лишать надежды на благополучный исход болезни дорогого им человека. Ошибка врача — оперировать в такой ситуации голыми фактами. Всегда нужна высокая степень искреннего сопереживания... А при тяжелом, может быть, безнадежном, положении больного разговор с родственниками должен быть еще и своевременным. Нам пришлось участвовать в разборе жалобы, которую подписала группа рабочих одного из 53 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге цехов крупного предприятия. А суть примерно та же: тяжелое заболевание, героические усилия врачей, смерть и... отсутствие сочувственного контакта с родственниками больного. После разбора жалобы члены комиссии провели собрание в цехе. И когда мы разъяснили рабочим сущность тяжелой болезни, рассказали о разносторонних усилиях врачей по спасению жизни их товарища, о том, как вообще обстоит дело с данной патологией в науке, многие из подписавших жалобу подходили к нам с извинениями и даже просили как-то поощрить врачей, которые лечили погибшего и так много сделали для него. Особенно неприятное впечатление оставляет поверхностная беседа с родственниками, когда врач буквально в двух словах, как бы мимоходом, говорит о состоянии больного. Во всех случаях разговор должен быть неторопливым, обстоятельным. Врач обязан не только выслушать их доводы, но и всем своим поведением показать готовность к ответственному действию для спасения больного. Надо объяснить и сущность заболевания, и как оно лечится вообще и у данного больного, что уже сделано, что планируется. Нужна культура контакта с родственниками! Если она есть, то даже при неблагоприятном исходе лечения родственники не винят врача, поскольку видят: он сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживает неблагоприятный исход лечения. Думаю, что большую роль играют встречи медиков — от участкового врача до профессора клиники — с населением района, участка, цеха. Сейчас такие встречи начинают практиковаться все чаще. И это, конечно, правильно. Чем шире и чаще мы, медики, будем общаться с населением, тем охотнее будут к нам обращаться, особенно при конфликтных Ситуациях. Однако следует непременно оговориться: порою больные и их близкие предъявляют к врачу завышенные требования. Они взывают не к реальным возможностям врача, а к его чувству врачебного долга. Это происходит от недостаточно высокой культуры. Думается, что с ростом культуры отношения между врачом и пациентом будут утверждаться на основе взаимного доверия и уважения. Каждый человек должен осознать ответственность за собственное здоровье, не растрачивать его понапрасну, беречь и укреплять. Если же случилась беда и он оказался в роли больного, то роль свою надо играть тоже достойно. Что это значит? Прежде всего, это значит уважать своего врача, питать полное доверие к его познаниям и опыту, пунктуально выполнять его назначения, советы, рекомендации и, наконец, всемерно помогать врачу в его усилиях победить болезнь. Существует образное определение — оно принадлежит известному врачевателю Абу-ль- Фараджу, — гласящее, что во всяком заболевании участвуют три силы: болезнь, врач и больной: «Смотри — нас трое: я, ты и болезнь. Поэтому, если ты будешь на моей стороне, нам будет легче одолеть ее одну. Но если ты перейдешь на ее сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих». В повседневной врачебной деятельности формы такой помощи бывают различны, а в отдельных случаях очень своеобразны. Вспоминаю почти анекдотичный пример. Много лет назад в Березниковской городской больнице мне пришлось оперировать по поводу рака желудка пожилого колхозника. Это был могучий, жизнерадостный старик. 54 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге Операция, проводимая под местной анестезией, представляла значительные трудности: ассистенты действовали робко, не всегда достаточно активно, несколько раз приходилось замечать: «Ну, возьмите же», «Смелее», «Ну, пожалуйста» и т. д. Вдруг из-под простыни раздается густой бас оперируемого: — Бабы, да помогите ж вы ему! Неожиданная реплика возымела свое действие. И все-таки, повторяю, в этой, как говорят альпинисты, связке «врач — больной» последний — только ведомый, а ведет врач. У нас, кстати, и сам термин совпадает: врач именно ведет своих больных, ведет палату в больнице, ведет прием в поликлинике... Не только от его профессиональной компетентности, но и от искренней сердечности зависит, как скоро и каким путем приведет он своих пациентов к желанному здоровью. Учись гораздо более стыдиться самого себя. Чем других. Демокрит. 55 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге «Доктор, не забывайте сомневаться!» Эту главу мне хочется начать еще одним воспоминанием Александра Александровича Росновского. Итак, начало века, Киев, университет, аудитории медицинского факультета... «Курс факультетской терапии нам выпало счастье пройти в клинике одного из лучших отечественных терапевтов своего времени — профессора Василия Парменовича Образцова. Это был клиницист высочайшего ранга. На всех его лекциях мы, студенты, сидели, буквально затаив дыхание: такой глубиной, ясностью, логической красотой отличались его клинические разборы больных... Как-то профессор Образцов две или три лекции полностью посвятил разбору одного очень тяжелого заболевания. Подробнейшим образом обследовав больного и подвергнув глубокому анализу всю картину и течение болезни, профессор закончил эти лекции обычными словами: «Итак, на основании всех полученных нами данных, в этом случае с наибольшей долей вероятности можно предположить...» Далее следовал диагноз. Больной через некоторое время умер. Когда в клинику сообщили о том, что на кафедре патологической анатомии началось вскрытие его трупа, я вместе с некоторыми товарищами работал в лаборатории. Конечно, вместе с врачами клиники мы поспешили в морг. Вскоре явился и В. П. Образцов. Вскрытие производил очень строгий преподаватель профессор В. Н. Константинович... По ходу вскрытия определилось довольно значительное расхождение между клиническим и патологоанатомическим диагнозами, о чем профессор Константинович с известной долей злорадства не преминул громогласно заявить. Подняв глаза на стоящего впереди меня профессора Образцова, я с удивлением заметил, что его шея, затылок, а затем и вся голова начинают густо краснеть. А когда он повернулся к выходу, мы все были буквально напуганы: лицо его стало темно-багровым. На следующий день, согласно расписанию, была очередная лекция профессора Образцова. Как всегда, по заведенному порядку, перед началом ее из морга на эмалированных тарелках доставили органы умершего. В аудитории появился спокойный и величавый профессор. И полных два часа продолжался его проникновенный, скрупулезный разбор причин возникновения обнаруженных на вскрытии диагностических погрешностей. Этот предельно откровенный, высокосамокритичный разбор произвел на всех нас неизгладимое впечатление. Все сказанное было настолько искренне, умно, поучительно, что в наших глазах авторитет любимого профессора еще более возрос, еще более окреп. И тогда-то я лично впервые осознал всю глубину гордых слов одного из блестящих хирургов прошлого века Т. Бильрота: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытает страха перед сознанием своей ошибки». Не каждому медику доводится получить такой урок подлинно этичного врачебного поведения. Но у каждого в памяти — немало иных уроков, жестоких уроков жизни, которые подтверждают неукоснительную истину: врач должен уметь сознавать, признавать и анализировать свои ошибки. Даже поговорка такая бытовала: «Доктор, не забывайте сомневаться!» 56 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге Подлинная скромность врача, я думаю, не только в том, чтобы не преувеличивать своих заслуг, но и в том, чтобы относиться к себе с максимальной самокритичностью и беспощадной требовательностью, научиться видеть себя как бы со стороны, объективно оценивать свои способности и возможности, подмечать и исправлять на ходу каждый свой недостойный поступок, неправильную мысль, недочет в поведении. Восточная мудрость гласит, что истинный друг не тот, кто нас хвалит, а тот, кто нас заслуженно порицает. Стать самому себе таким нелицеприятным другом — это большое искусство. Сознание своей ошибки — одно из главных средств самовоспитания. «Сам я, пережив многое, скажу, что переживания тяжелые,— пишет хирург И. Д. Маслов,— куда тяжелее, чем всякие толки, газетные заметки и судебные привлечения, так как мыслящий врач в своей работе является первым и важным судьей. Он сам свой высший суд. Этот суд бичует сильно и учит многому.» От ошибок, как говорят, никто не застрахован, и не ошибается лишь тот, кто ничего не делает. Но у врачебной ошибки особый характер, потому что у нее иная цена — чья-то судьба. Врач может ошибаться как раз ничего не делая, — ничего не предприняв, например, когда медицинская помощь была необходима. А где граница между врачебной ошибкой, несчастным случаем и должностным преступлением? Эта граница существует. Спасая больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб: у него индивидуальная непереносимость новокаина... Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет. Мне и самому выпало на долю пережить такое. Я заканчивал вечерний обход больных, когда доложили, что в приемном покое находится женщина с флегмоной левой кисти. Был уже вечер, пришлось в больнице задержаться. На кушетке сидела женщина лет сорока. Левая кисть ее распухла, больная буквально не давала прикоснуться к руке. Диагноз не вызывал никаких сомнений: глубокая флегмона кисти. Необходима срочная операция. Пока медсестра готовилась к операции, мы разговорились — оказалось, что Анна Григорьевна работает фрезеровщицей, у нее трое детей, с мужем живется плохо, дело идет к разводу... Смотрел я на Анну Григорьевну, мысленно сокрушался, и очень хотелось избавить ее хотя бы от мук физических. Завезли нашу пациентку в операционную, уложили на стол, я с помощником произвел анестезию двухпроцентным раствором новокаина, сделал два разреза, и... вдруг, неожиданно у больной развился приступ судорог, а затем наступила остановка дыхания. Она на глазах посинела, прямо-таки почернела. В ту пору реанимация была еще очень примитивной. Что только мы ни делали, вернуть женщину к жизни не удалось... Оглушенный, я вышел в коридор, а потом во двор. Догнавшая меня нянечка попросила снять халат... Стал читать все о новокаине и понял: смерть наступила от повышенной чувствительности к новокаину. Развился анафилактический шок. Но я не мог знать об этой невосприимчивости! Состояние врача в подобной ситуации трудно даже представить. С тех пор прошло около тридцати лет, а тот вечерний разговор с Анной Григорьевной звучит во мне как напоминание: «Только не повреди!» А это было в период освоения в нашей Березниковской больнице хирургии легких. Привезли 57 Е.А. Вагнер — Раздумья о врачебном долге с далекого лесоучастка девочку лет девяти. Мертвенная бледность лица, учащенное, поверхностное, клокочущее дыхание. Света боялась пошевелиться: малейшее перемещение вызывало кашель с кровотечением. Положение бедственное. Ребенок страдает тяжелым поражением нижней доли правого легкого. Речь могла идти только об операции. Но девочка была слишком обескровлена, и к операции ее надо было подготовить. На это ушло два-три дня. Славный был ребенок. Как-то, проходя мимо палаты, я видел: не шевелясь, чтобы не вызвать кашель, из тряпочек и бинта девочка мастерила себе куколку. Пошел в магазин, попросил самую большую и красивую куклу — с витрины сняли. Столько искреннего детского счастья мне приходилось наблюдать нечасто. Увозили на операцию — еле она с этой куклой рассталась. Уговорили тем, что расставание ненадолго. А оказалось — навсегда. Операция проходила под общим эндотрахеальным наркозом. Пораженная доля легкого была удалена довольно скоро. Но вдруг постепенно перестала раздуваться здоровая часть легкого, а затем прекратились и сокращения сердца. Прошу анестезиолога: — Лучше вентилируйте легкое! А у анестезиолога с наркозом не все в порядке. Нам дважды удалось восстанавливать сокращения сердца ручным массажем, но уже было очевидно, что по какой-то причине в легкое не поступает кислород. Предполагая механическое препятствие в интубационной трубке, я, передоверив непрерывный массаж сердца ассистенту, быстро удалил ее и вставил в трахею новую трубку... Тотчас легкое стало свободно раздуваться, однако активных сердечных сокращений больше восстановить не удалось. Мы не могли поверить в случившееся, но уже ничего нельзя было поделать. Причина была проста: просвет трубки в самом ее конце полностью закрылся постепенно нараставшим сгустком крови. Во время наркоза недостаточно активно отсасывалась кровь, поступающая из очага кровотечения через нижнедолевой бронх. Техническая неполадка сыграла поистине трагическую роль. Честное слово, плакала вся бригада, участвовавшая в операции. Прошло много лет, но до сих пор не могу себе простить той ошибки. А анестезиолог после этого случая сменил профессию. Казалось, наша совесть чиста, мы сделали все, что могли, для спасения ребенка. Но, говоря строго, — нет! Мы не преодолели незнание, обязаны были знать больше и уметь лучше. Помню еще один случай из моей ранней практики. В больницу привезли восемнадцатилетнюю девушку, красивую, розовощекую, безукоризненно сложенную. Она работала на нижнем складе бумкомбината, и при подаче бревна ее подсекло трелевочным тросом: перелом обеих костей голени в нижней трети. Подобные травмы не считаются тяжелыми: ногу укладывают в функциональную шину, подвешивают груз для вытяжения до образования первичной мозоли, а затем продолжают лечение в гипсовой повязке до полного сращения костей. Так я и поступил, успокоив родителей Снежаны, — это была семья крымских болгар-спецпереселенцев. Утешенные мать и отец ушли, меня же ожидало большое несчастье: когда вечером я зашел навестить оперированных в этот день больных, дежурная сестра доложила мне, что Снежана внезапно потеряла сознание. Что случилось? Почему практически здоровая девушка, пережив уже и самую большую боль 58 |