Ответы по истории медицины © Секта. Экзаменационные вопросы по истории медицины история медицины как наука. Источники изучения истории медицины

• Название: Экзаменационные вопросы по истории медицины история медицины как наука. Источники изучения истории медицины
• Дата: 09.06.2019
• Размер: 275.89 Kb.
• Имя файла: Ответы по истории медицины © Секта.docx
• Тип: Экзаменационные вопросы; #80998
• страница: 15 из 20

39. Развитие здравоохранения в России во второй половине XIX в. Земская медицина. Характерные черты земской медицины.

В результате введения местного самоуправления (1864 г. – земская реформа) в 34 губерниях европейской России появилась земская медицина.

Земская медицина – особая форма медико-санитарного обеспечения сельского населения России в 1864—1917 гг. «Положение о земских учреждениях» не включало в число обязательных повинностей земства «попечение о народном здравии». Однако опасность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного населения побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-санитарном обслуживании сельского населения. Постепенно забота о народном здравии вышла в бюджетах земств на первое место, составляя до 40% всех расходов.

Основой организации врачебно-санитарного дела в земстве стала участковая медицина. Уезды были разделены на врачебные участки с 3 – 4 фельдшерскими пунктами. Врач, объезжая участок, контролировал работу фельдшеров и по мере возможностей оказывал медицинскую помощь (разъездная система). Негативная сторона разъездной системы – самостоятельная медицинская практика фельдшеров (фельдшеризм), уровень подготовки которых вызывал всеобщее неудовлетворение. С середины 1870-х гг. начался постепенный переход к стационарной системе: в каждом участке устраивалась небольшая лечебница (на 10 – 20 коек). Врач заведовал участковой больницей и вел амбулаторный прием, а выезжал только в экстренных случаях. В начале ХХ в. типичен участок с радиусом 16–17 верст; на одного врача приходилось около 25 тыс. населения.

Помимо небольших участковых больниц, в земских губерниях имелись уездные (на 20 – 40 коек с двумя врачами) и более крупные губернские больницы. В 1870 г. в земствах было 613 врачей и 175 земских лечебниц на 1500 коек. К 1910 г. число земских врачей превысило 3 тыс. человек, построено свыше 1700 лечебниц (на 22 300 коек). Земский врач стал «основной фигурой» медицины.

Переход к стационарной системе дал толчок развитию специализированных видов медицинской помощи: земской уездной и участковой хирургии, которая прежде была монополией губернских больниц. В значительной степени этому способствовало внедрение методов антисептики и асептики. Земские врачи проводили ампутации, акушерские, полостные, офтальмологические и даже нейрохирургические операции. Акушерская помощь рано выделилась в самостоятельную область земской медицины; многие земские больницы имели специальные акушерские койки. При губернских земских больницах стали открываться глазные отделения, создавались психиатрические отделения, многие из них выделились в самостоятельные учреждения.

Земские врачи вели борьбу за бесплатную (за счет земства) лечебную помощь крестьянам: установление даже минимальной платы за лечение резко снижало обращаемость населения и увеличивало вероятность возникновения и распространения опасных болезней. Благодаря усилиям передовых земских врачей к началу XX в. в 215 из 359 уездов земской России плата за стационарную помощь была отменена.

Развитие санитарного направления в земской медицине обусловило введение в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро. К концу XIX в. в земствах было уже 23 санитарных бюро. В 1880-е гг. в крупных городах России была создана специальная служба школьно-санитарных врачей. В сельской местности наблюдение за санитарным состоянием школ было в ведении земских врачей. Первый санитарный врач в России (1872 г.) – земский врач Пермской губернии Иван Иванович Молессон (1842—1902).

В 1880-е гг. передовым центром земской медицины стала Московская губерния. Московское земство стало строить образцовые участковые больницы, служившие примером для всей земской медицины России. Московская медико-санитарная организация явилась экспериментальной базой и школой для других земских организаций. В те годы ею руководил Евграф Алексеевич Осипов (1841 – 1904), один из основоположников земской медицины и санитарной статистики.

Сфера деятельности земской медицины включала: оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспоможение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); санитарный надзор и практические санитарные мероприятия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах.

Большой заслугой земской медицины явилось проведение санитарно-статистических исследований здоровья населения. Так, в 1879 – 1885 гг. по заданию Московского земства Ф.Ф. Эрисман и его сотрудники обследовали 1080 предприятий, на которых работало 114 тыс. человек. Это было первое в мире комплексное социально-гигиеническое исследование условий жизни промышленного пролетариата. По материалам этого исследования был принят ряд законодательных актов: о работе малолетних (1882 г.), о ночных работах (1885 г.), о найме рабочих (1886 г.). Секция фабрично-заводской медицины VIII съезда Пироговского общества (см. ниже) в 1902 г. выдвинула требования 8-часового рабочего дня и ответственности предпринимателей за увечья и профессиональные болезни рабочих, а IX съезд Пироговского общества (1904 г.) поддержал идею государственного страхования рабочих.

Характерные черты земской медицины: общественный характер, профилактическое направление, коллегиальность управления, бесплатность и рациональность медицинской помощи, ее доступность для населения. Опыт земской медицины явился одним из величайших достижений российской общественной медицины. Он остается примером при разработке систем и программ здравоохранения как в нашей стране, так и за рубежом. Врачебный участок как единица организации медицинской помощи населению был рекомендован в 1934 г. Лигой Наций (влиятельная международная организация, предшественница ООН) для использования в системах здраво-охранения стран мира.

Наряду с земской медициной во второй половине XIX в. – начале ХХ в. в России существовала городская медицина (появилась в результате городской реформы 1870 г.), фабрично-заводская, военная, морская, медицина путей сообщения, страховая, тюремная и другие формы медицинской помощи. Фабрично-заводская медицина получила развитие на крупных промышленных предприятиях (как, например, Ярославская Большая мануфактура): открывались фабричные больницы из расчета 10 коек на 100 рабочих, оказывалась амбулаторная, неотложная помощь, родовспоможение. В соответствии с законом 1912 г. о страховании рабочих на случай болезни, увечья и потери кормильца создавались больничные страховые кассы на взносы рабочих и предпринимателей (страховая медицина).

40. Отечественная анатомо-хирургическая школа в первой половине - середине XIX в. и ее выдающиеся представители: П.А. Загорский, И.Ф. Буш, И.В. Буяльский, Е.О. Мухин, Ф.И. Иноземцев.

Ведущие научные центры в XIX в. – Императорский Московский университет и СПбМХА (ИВМА). В Московском университете разрабатывались, в первую очередь, вопросы общей патологии, терапии и физиологии. СПбМХА занимала ведущее место в развитии анатомии, топографической анатомии и хирургии.

Российские ученые занимали материалистические позиции. Материалистическое, в основном, направление имела в России анатомия и тесно связанная с ней хирургия. Наиболее последовательными в медицине первой половины XIX в. были материалистические взгляды выдающегося врача-мыслителя, терапевта и патолога И.Е. Дядьковского.

Постепенное накопление конкретных знаний и усложнение задач вызвали разделение хирургии и анатомии в качестве самостоятельных дисциплин. Тесная связь между ними, однако, сохранилась, и крупнейшие деятели этих отраслей в России соединяли в себе качества хирургов и анатомов. Тесная взаимная связь анатомии и хирургии была вдвойне полезна – для анатомии и для хирургии. Анатомию она связывала с практикой, с лечением заболеваний, хирургию же вооружала теоретически.

Петр Андреевич Загорский (1764 – 1846), профессор СПбМХА – автор первого в России руководства по анатомии «Сокращенная анатомия» в двух томах (1802). Загорский внедрял практическое обучение на трупах, связывал изучение анатомии с задачами хирургии. Он имел заслуги в разработке русской анатомической номенклатуры.

В начале XIX в. в СПбМХА развернулась хирургическая деятельность Ивана Федоровича Буша (1771 – 1843), автора первого оригинального «Руководства к преподаванию хирургии» на русском языке в трех частях (1807). В период деятельности Буша происходил быстрый рост русской хирургии: если Буш еще преподавал в академии один всю хирургию как единую дисциплину, то к концу своей деятельности сам предложил разделить преподавание клинической и оперативной хирургии; в дальнейшем еще выделилось преподавание теоретической хирургии — хирургической патологии. Школа И.Ф. Буша сыграла роль центра подготовки отечественных хирургов в первой половине XIX в., под его руководством выросли крупные хирурги. Из них первое место бесспорно принадлежит Илье Васильевичу Буяльскому (1789 – 1866).

И. В. Буяльский составил «Анатомо-хирургические таблицы» (1828), объяснявшие производство операций перевязывания больших артерий – большой альбом с рисунками, выполненными художниками. Труд Буяльского переводился и переиздавался и в других странах. Продолжение этого труда – уникальная по своей филигранной тонкости и тщательности работа «Рисунки вытравленных артерий и вен почек человеческих» – фотографические снимки с изготовленных Буяльским препаратов (1863). Буяльский был виртуозным хирургом-оператором; он первый с успехом произвел в России операцию резекции верхней челюсти, производил операции по поводу аневризм и ряд других. В течение долгого времени Буяльский был единственным в России специалистом по бальзамированию по собственному оригинальному методу; ему принадлежит работа о переливании крови; он явился инициатором применения раствора хлорной извести при лечении гнойных ран и обеззараживания этим же раствором рук хирурга.

В течение 12 лет Буяльский управлял Петербургским инструментальным заводом, предложил и создал ряд оригинальных инструментов («лопаточка Буяльского», набор для перевязывания, шприц для переливания крови и др.). Буяльскому принадлежит также заслуга введения крахмальной повязки. Имея исключительные заслуги в развитии русской хирургии, Буяльский являлся одновременно не менее замечательным анатомом-художником. Он лично приготовлял оригинальные анатомические препараты и собрал большой музей. Анатомию он преподавал не только в Медико-хирургической академии, но и в Академии художеств. Сочетание хирургической работы с такой же работой в области анатомии сближает И. В. Буяльского с Н. И. Пироговым.

В Москве, в стенах университета и московского отделения МХА, слившихся в 1844 г., протекала научная деятельность крупнейшего хирурга-анатома Ефрема Осиповича Мухина (1766 – 1850). Им подготовлен «Курс анатомии», сделано описание многочисленных операций (в том числе и на черепе), разработана анатомическая терминология, написаны популярные работы о холере, оспе и др. Мухин принимал участие в борьбе с холерой. Им сформулированы важные идеи в области физиологии – о роли нервной системы.

41. Отечественная хирургия в первой половине XIX в. Н.И. Пирогов и его вклад в медицину.

Николай Иванович Пирогов (1811 – 1881) – выдающийся деятель российской и мировой медицины, хирург, педагог и общественный деятель, создатель топографической анатомии и экспериментального направления в хирургии, один из основоположников военно-полевой хирургии.

В 1824 г. Н.И. Пирогов поступил в Московский университет. После окончания университета в 1828 г. 17-летний лекарь по рекомендации профессора Е.О. Мухина был направлен в Профессорский институт, только что учрежденный в Дерпте для подготовки профессоров из «прирожденных россиян». В первом наборе слушателей этого института были также Г.И. Сокольский, Ф.И. Иноземцев, А. М. Филомафитский и другие молодые ученые, составившие славу российской науки. В качестве будущей специальности Пирогов избрал хирургию. В дальнейшем он проходил стажировку в Германии. В 1832 г. в возрасте 22 лет защитил докторскую диссертацию «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?» Ее выводы основаны на экспериментально-физиологических исследованиях. Пирогов всегда тесно сочетал клиническую деятельность с анатомо-физиологическими исследованиями. (В Германии, по замечанию Пирогова, «анатомия и физиология сами по себе, а медицина сама по себе»).

По возвращении в Дерпт (уже в качестве профессора Дерптского университета) Пирогов написал несколько крупных работ по хирургии. Главная из них – «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837 г.) удостоена Демидовской премии Петербургской академии наук, самой высокой награды за научные достижения. Этот труд положил начало новому хирургическому подходу к изучению анатомии. Таким образом, Пирогов явился основоположником новой отрасли анатомии – хирургической (топографической) анатомии, изучающей взаимное расположение тканей, органов и частей тела.

В 1841 г. Пирогов был приглашен в СПбМХА. Годы работы в Академии (1841 – 1856 гг.) стали самым плодотворным периодом его научно-практической деятельности. По настоянию Пирогова при Академии впервые была организована кафедра госпитальной хирургии (1841 г.). Вместе с профессорами К.М. Бэром и К.К. Зейдлицем он разработал проект Института практической анатомии, который был создан при Академии в 1846 г. Одновременно заведуя и кафедрой, и только что созданным анатомическим институтом, Пирогов руководил хирургической клиникой и консультировал в нескольких петербургских больницах. После рабочего дня он проводил вскрытия трупов и готовил материал для атласов. За 15 лет работы он выполнил почти 12 000 вскрытий.

Главными работами Пирогова по анатомии явились его, труды, посвященные вопросам топографической анатомии. В создании топографической анатомии важное место занимает метод «ледяной анатомии». Впервые замораживание трупов в целях анатомических исследований провели Е.О. Мухин и И.В. Буяльский. Замораживая трупы как можно скорее после смерти, до наступления трупных изменений, Пирогов доводил их «до плотности камня» (под воздействием температуры до -18° в течение трех суток) и затем высекал отдельные органы, а с помощью горячей воды отделял их от соседних частей. Пользуясь методом «скульптурной анатомии», Пирогов получал изображение исследуемого органа в неизмененном или почти неизмененном его положении. Пирогов впервые осуществил тотальное распиливание замороженных трупов на тонкие пластины (толщиной 5-10 мм) в трех плоскостях. Результатом всех этих исследований явились классические труды «Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных полостях человеческого тела» (1850 г.) и «Топографическая анатомия замороженных распилов человеческого тела, сделанных в трех направлениях» в 4 томах (1852 – 1859).

К периоду работы в Академии относятся и исследования Пирогова в области наркоза. Пирогов, немедленно после первых сообщений о применении за границей эфирного наркоза, приступил к проверке и изучению нового метода. Он токсикологически, фармакологически, затем клинически и преж-де всего на себе экспериментально проверил и научно обосновал применение ингаляционного наркоза (методика, дозировка, показания). За рубежом применение наркоза носило тогда, как правило, чисто эмпирический характер и нередко приводило к гибели больных. Пирогов экспериментально проверял, помимо ингаляционного, и другие способы введения в организм наркотических веществ – внутривенный, внутритрахеальный наркоз, спинномозговую анестезию. Пироговым был впервые предложен ректальный наркоз. Одновременно с Иноземцевым и Филомафитским Пирогов положил начало научно-обоснованному хирургическому обезболиванию.

Пирогов проводил мероприятия по улучшению лечения и ухода в госпитальной клинике и одновременно искал и находил ответы на вопросы о сущности «госпитальных зараз» и о путях их преодоления. Пирогов добился отделения в особые здания больных с пиемией, рожей, гангреной. Он положил начало специальным отделениям гнойной хирургии. Наряду с этим он проводил не без сопротивления госпитального начальства, а нередко и других врачей, ряд мер по улучшению лечения ран и предупреждению их заражения. Обобщая свои наблюдения из госпитальной практики, Пирогов вплотную подошел к медицинской микробиологии до опубликования основных работ Пастера, а также творцов антисептики и асептики.

Пирогов применял антисептические химические средства, сохранившие свое значение и в настоящее время: спирт, йод, марганцовокислый калий, азотнокислое серебро и др. Одновременно он применял также стирку, кипячение, иногда сжигание загрязненных предметов.

Применение антисептики в хирургии не было распространено. В частности, по свидетельству лейб-медика директора СПбМХА Н.А. Вельяминова, хирург В.А. Басов в 1840-е гг. «оперировал обычно в форменном вицмундире, конечно, наиболее старом, едва засучив рукава и несколько завешиваясь небольшим фартучком, чтобы не забрызгать манишки. Ему помогали два ассистента и два фельдшера, только что окончившие обход и перевязки, оставаясь в засаленных пиджаках. Один из фельдшеров, стоя на коленях с подносом в руках, подавал инструменты, другой – лигатуры из красного шелка, которые он вынимал из-за отворота своего пропитанного чем угодно пиджака; иглы с тем же красным шелком красовались тут же на столике, воткнутые в сальную свечку, которая служила для смазывания, чтобы иглы и шелк легче скользили через ткани».

Когда началась Крымская война, Пирогов выехал в Севастополь (1854 г.), где развернул организационную работу. Руководил прибывшим из Петербурга отрядом сестер милосердия Крестовоздвиженской общины. Это было первое успешное применение женского ухода за ранеными на фронте. Всего в Крыму работало около 120 сестер. Пирогов разделил сестер на группы: перевязочных, аптечных, дежурных, сестер-хозяек, транспортных. Помимо участия сестер в проведении операций и перевязок, заслуги их были особенно велики в деле ухода за ранеными и больными и устранения многочисленных хозяйственных непорядков и злоупотреблений.

В осажденном Севастополе Н. И. Пироговым было создано учение, значительно обогатившее отечественную и мировую военную медицину. В дальнейшем он проверял и уточнял принципы военно-полевой медицинской деятельности. В 1879 г. Пирогов дал окончательную формулировку своему военно-полевому учению: «Основные начала моей полевой хирургии». Пирогов подчеркивал важность организационной работы врача, особенно настаивал на тщательной сортировке раненых. При сортировке рекомендовал делить раненых на 5 категорий: 1) безнадежные и смертельно раненые, 2) тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи, 3) другие тяжело раненые, 4) назначенные «в транспорт» (на эвакуацию), 5) легко раненые, не нуждающиеся в хирургической операции. Он требовал, чтобы сортировкой занимались самые квалифицированные хирурги, которые могли бы правильно поставить диагноз и определить план дальнейшего лечения. В Великую Отечественную войну этот принцип нашел широкое применение в Советской Армии. Пирогов требовал единой системы хирургического лечения на разных этапах эвакуации. Великий хирург никогда не забывал значения терапии. Каждого раненого он рассматривал одновременно как больного.

Наряду с лечением, Н. И. Пирогов большое значение придавал питанию раненых, восставал против принятой в то время системы «противовоспалительного лечения», включавшей кровопускание, пиявки, лед и ослабляющую диету. Он рекомендовал обильную, а главное, вкусную пищу. Пирогов может по справедливости считаться одним из основоположников диетотерапии.

Пирогов широко применял гипсовую повязку, что создало возможность проводить сберегательное лечение.

Принципы военно-медицинской деятельности, заложенные Н.И. Пироговым получили в настоящее время широкое развитие.

После войны Пирогов не вернулся в академию. В 1856 г. он отошел от преподавания хирургии и анатомии, принял предложение занять пост попечителя Одесского, а затем Киевского учебного округа, связывая большие надежды с улучшением народного образования. На посту попечителя и в Одессе, и в Киеве у Н.И. Пирогова были конфликты с местными властями. Пирогову пришлось выйти в отставку. Поселившись в своей небольшой усадьбе Вишня близ Винницы (Украина), Пирогов занялся обобщением накопленного опыта и лечением крестьян.

В 1862 г. правительство вновь привлекло Пирогова к работе. Ему поручили руководить заграничной подготовкой к профессуре молодых русских ученых. Находясь за границей, Н. И. Пирогов подготовил к печати свой классический труд «Начала общей военно-полевой хирургии». В 1866 г. царское правительство освободило Н.И. Пирогова от всех «возложенных на него поручений». Вернувшись вновь в свою усадьбу Вишня, Пирогов доказал личным примером возможность ведения квалифицированной хирургической работы в тогдашней русской деревне. Единственным его сотрудником был местный санитар. Из Вишни Н. И. Пирогов выезжал на театр франко-прусской войны (1870) и на балканский фронт (1877 – 1878).

Последнее, предсмертное, произведение «Дневник старого врача» содержит, наряду с автобиографическими данными, ряд мыслей общенаучного порядка. Здесь Пирогов останавливается на некоторых общих вопросах физиологии: интерес к физиологии характеризовал научную деятельность Н. И. Пирогова с самого начала.

Содержание и значение деятельности Пирогова выходят далеко за рамки только анатомии и хирургии и неразрывно связаны с развитием отечественной и мировой медицины в целом. Главная научная заслуга Н.И. Пирогова, прекрасно сформулированная И.П. Павловым, – подведение под медицину естественнонаучных основ – выражает характерную черту передовой русской медицинской науки данного периода. Именно в этом направлении работали позднее С. П. Боткин. И. М. Сеченов, И. И. Мечников и другие выдающиеся отечественные ученые.

Одновременно с Пироговым разворачивалась деятельность профессора Московского университета Ф.И. Иноземцева (1802 – 1869). Им была проведена одна из первых в России операция под эфирным наркозом (В России впервые под эфирным наркозом оперировал Б.Ф. Беренс (Рига) в январе 1847 г., 7 февраля 1847 г. – Ф.И. Иноземцев, 14 февраля 1847 г. – Н.И. Пирогов. 30 апреля 1847 г. операция под наркозом была про-ведена в Ярославской больнице приказа общественного призрения. ). Иноземцев добился улучшения преподавания хирургии в Московском университете клинических и теоретических дисциплин: разделил ее между кафедрами госпитальной хирургии, факультетской и оперативной хирургии. Занимался физиологией: связывал ущемление грыжи, кишечную непроходимость и др. с влиянием нервной системы. Критиковал теорию целлюлярной патологии Вирхова. Иноземцев считал ее «неудобопонятной» и практически не применимой: клетка, по Иноземцеву, не может мыслиться как существующая автономно, без связи посредством сосудов и нервов со всем организмом. Под влиянием Ф.И. Иноземцева в течение трех десятилетий (1840 – 1860-е гг.) выросли русские врачи, ученые и практики.

Иноземцев основал «Московскую медицинскую газету», орган Московского общества русских врачей, которое было организовано также Иноземцевым. Эта газета явилась трибуной передовой медицинской науки и прогрессивной русской общественно-медицинской мысли. В газете освещались вопросы санитарного состояния России, заболеваемости и смертности населения, эпидемий и борьбы с ними, задачи возникшей тогда земской медицины.