Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине по дисциплине Психотерапевтические основы лечения больных психиатрического и наркологического профиля
 Скачать 364.66 Kb.
|
|
Ситуационные задачи ЗАДАЧА №1 (фрагмент романа Лескова Н.С. «Обойденные») «Долинский по-прежнему сидел над постелью и неподвижно смотрел на мертвую голову Доры... —Нестор Игнатьич! — позвал его Онучин. Ответа не было. Онучин повторил свой оклик— то же самое, Долинский не трогался. Вера Сергеевна постояла несколько минут и, не снимая своей правой руки с локтя брата, левую сильно положила на плечо Долинского и, нагнувшись к его голове, сказала ласково: —Нестор Игнатьич! Долинский как будто проснулся, провел рукою по лбу и взглянул на гостей. Здравствуйте! — сказала ему опять m-lle Онучина. Здравствуйте! — отвечал он, и его левая щека опять скривилась в ту же странную улыбку. Вера Сергеевна взяла его за руку и опять с усилием крепко ее пожала … положила обе свои руки на плечи Долинского и сказала: Одни вы теперь остались! Один, — чуть слышно ответил Долинский и, оглянувшись на мертвую Дору, снова улыбнулся. Ваша потеря ужасна, — продолжала, не сводя с него своих глаз, Вера Сергеевна. Ужасна, — равнодушно ответил Долинский. Онучин дернул сестру за рукав и сделал строгую гримасу. Вера Сергеевна оглянулась на брата и, ответив ему нетерпеливым движением бровей, опять обратилась к Долинскому, стоявшему перед ней в окаменелом спокойствии. Она очень мучалась? Да, очень. И так еще молода! Долинский молчал и тщательно обтирал правою рукою кисть своей левой руки. —Так прекрасна! Долинский оглянулся на Дору и уронил шепотом: Да, прекрасна. Как она вас любила!.. Боже, какая это потеря! Долинский как будто пошатнулся на ногах. И за что такое несчастье! За что! За... за что! — простонал Долинский и, упав в колена Веры Сергеевны, зарыдал, как ребенок, которого без вины наказали в пример прочим. Полноте, Нестор Игнатьич, — начал было Кирилл Сергеевич, но сестра снова остановила его сердобольный порыв и дала волю плакать Долинскому, обхватившему в отчаянии ее колени. Мало-помалу он выплакался и, облокотясь на стул, взглянул еще раз на покойницу и грустно сказал: —Все кончено». (Шефов С.А. Психология горя) Вопросы: В каком состоянии находится Долинский в начале беседы? Какие признаки на это указывают? Какие задачи стоят перед психологом или тем, кто находится рядом с человеком, потерявшим своего близкого, на стадии шока и отрицания? Какие действия нужно предпринять, чтобы вывести человека из состояния шока? Что можно сделать, чтобы облегчить и стимулировать процесс признания потери и выражения чувств, связанных со смертью близкого? С точки зрения правил психологической помощи при переживании утраты оцените действия Веры Сергеевны и Кирилла Сергеевича. Правильные ответы: Долинский находится в состоянии шока. Такой вывод можно сделать по следующим признакам: он сидит в застывшей позе, не реагирует на окружающих, не сразу откликается на обращенные к нему слова, «странно» улыбается (его «странная улыбка», неадекватная ситуации, очевидно, скрывает под собой массу сильнейших переживаний, не находящих себе выражения). (1) прежде всего, вывести человека из шокового состояния, (2) затем помочь ему признать факт потери, когда он будет к этому готов, и (3) постараться пробудить чувства, а тем самым запустить работу горя. (1) обращаться к потерпевшему утрату по имени, задавать простые вопросы и просьбы, (2) использовать привлекающие внимание, значимые зрительные впечатления, например, предметы, связанные с усопшим и (3) поддерживать тактильный контакт с горюющим. (1) Быть открытым по отношению к горюющему человеку и всем возможным его переживаниям, обращая внимание на малейшие их признаки и проявления. (2) Открыто выражать свои чувства по отношению к нему и по поводу случившейся утраты. (3) Говорить об эмоционально значимых моментах случившегося, затрагивая тем самым скрытые чувства. Необходимо, однако, помнить о том, что защитные механизмы на первых порах могут быть нужны человеку, так как помогают ему устоять на ногах после полученного удара, не рухнуть под шквалом эмоций. Поэтому очень важно, чтобы психолог был чутким к состоянию человека, осознавал смысл и силу своих действий и умел тонко почувствовать момент, когда горюющий психологически готов встретить в полном масштабе потерю и весь объем связанных с ней чувств. Вера Сергеевна является примером последовательно грамотного взаимодействия с потерпевшим утрату. При сохранении тактильного контакта с Долинским она начала с констатации факта потери, затем попыталась обратиться к чувствам собеседника, пораженного утратой. Однако сразу разбудить их не удалось — он все еще пребывал в шоковом состоянии — «окаменелом спокойствии». Тогда Вера Сергеевна стала обращаться к эмоционально значимым моментам потери, как бы прикасаясь то к одной, то к другой болевой точке. При этом она, по сути дела, эмпатически отражала, озвучивала то, что, должно быть, происходило внутри Долинского, и тем самым прокладывала русло для его переживаний, не находящих себе выхода. В приведенном эпизоде он привел к закономерному целительному результату — Долинский выразил свое горе, свой гнев и обиду («За что!»), оплакал потерю любимой и в конце пришел если не к принятию, то, по крайней мере, к действительному признанию смерти Доры («Все кончено»). Кирилл Сергеевич пытался удержать сначала сестру, затем Долинского. Своими действиями он показывает нам, как не надо вести себя со скорбящим человеком, а именно: замалчивать случившееся несчастье и мешать человеку оплакивать умершего, выражать свое горе. ЗАДАЧА №2 У молодой мамы тяжело заболела и в скором времени скончалась трехмесячная единственная дочка. Вместе с ее смертью рухнули и все родительские надежды. Новый этап жизни потерпевшей утрату женщины, едва начавшись, неожиданно прервался. Около полумесяца она пребывала в состоянии шока, как будто жизнь остановилась. Затем пришли боль, депрессия, полное равнодушие к жизни. И вот в этот тяжелейший кризисный период коллеги и знакомые начали одолевать ее уговорами выйти на работу: хватит, дескать, уже горевать, надо подумать и о себе. Вероятно, побуждения людей были при этом самыми благими, однако от их слов скорбящей матери становилось еще хуже. У нее появилось чувство, что она не имеет права горевать, а также возникло подозрение, что с ней не все в порядке. По этому поводу женщина решила обратиться за помощью к психологу. На консультации ее беспокоил, прежде всего, вопрос: нормально ли ее горе? (Шефов С.А. Психология горя) Вопросы: Обоснованы ли опасения клиентки по поводу «нормальности» ее горя? Какова средняя продолжительность интенсивного периода горевания? В чем может состоять помощь психолога на этапе острого горя? В чем может состоять помощь психолога на этапе восстановления после тяжелой утраты? Дайте краткую характеристику трехступенчатой модели психологической помощи при переживании утраты. Каких высказываний стоит избегать в разговоре с людьми, переживающими утрату? Правильные ответы: Опасения клиентки по «нормальности» ее состояния необоснованы. Интенсивный период горевания продолжается в среднем около года, а бывает, и больше. Обычно на острой стадии горя человек жаждет, прежде всего, облегчения страданий, так как боль утраты и другие переживания могут быть невыносимыми. Парадокс состоит в том, что в этот период психолог должен помогать в переживании боли, необходимом для заживления травмы, а не избегать и не отрицать ее. Следует говорить об умершем, причине смерти и чувствах в связи с происшедшим. Спрашивать об умершем, слушать воспоминания о нем, рассказы о его жизни, даже если они неоднократно повторяются. Вопросы: «На кого он был похож?», «Можно ли увидеть его фотографии?», «Что он любил делать?», «Что вы сейчас вспоминаете о нем?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбящему выговориться. Если перенесший потерю человек как бы замирает, ничего не говорит, глядя в пространство, не стоит пытаться его разговорить, во что бы то ни стало заполнить тишину словами. Необходимо быть готовыми продолжить разговор, когда тот возвратится к реальности. Не всегда нужно знать, в какие воспоминания погружается человек, о чем он думает. Главное – создать вокруг него атмосферу присутствия и понимания. В случае внезапной или насильственной смерти необходимо неоднократно обсуждать все мельчайшие детали, до тех пор, пока они не утратят своего устрашающего, травматического характера, – только тогда человек, потерявший близкого, сможет оплакивать его. Необходимо дать возможность выплакаться, не стараясь непременно утешать. При этом не следует всем своим видом постоянно подчеркивать сочувственное отношение, подчеркивать особый статус страдающего человека. Постепенно (ближе к концу этого периода) следует приобщать скорбящего к повседневной деятельности. Надо помогать заново включиться в жизнь, планировать будущее. Поскольку человек может неоднократно возвращаться к переживаниям острого периода, необходимо давать ему возможность вновь и вновь говорить об умершем. Полезными в этот период могут быть и какие-либо просьбы о помощи со стороны друзей, близких, выполнение которых поможет пережившему утрату «встряхнуться»; иногда эффективны даже упреки в безразличии, невнимании к близким, напоминания об обязанностях. Стадия 1 «Изучение (исследование)» – на этой стадии клиент рассказывает о своей утрате, выражает связанные с ней чувства, консультант выслушивает его, применяя техники терапевтического слушания. К задачам консультанта на этой стадии относятся также установление контакта с клиентом, формулировка психотерапевтического диагноза, обсуждение «границ» консультации, куда включаются вопросы конфиденциальности, расписания, особых условий и другие. Стадия 2 «Новое понимание» – на этой стадии клиент с помощью консультанта пробует понять, какую роль играет это событие в его жизни, посмотреть на ситуацию с другой точки зрения, со стороны. Стадия 3 «Действия» – на этой стадии клиент решает задачи принятия потери и адаптации к новой (без умершего) жизни, консультант оказывает клиенту необходимую поддержку в осуществлении его нового жизненного плана, помогает оценить произведенные действия. Ошибочными будут высказывания следующего рода: (1) Неуместные высказывания, порожденные непониманием горя или желанием заглушить его: «Ну, ты еще молода, и снова выйдешь замуж», «Не плачь — ей бы это не понравилось», «Будь сильным», «Тебе нужно держаться», «Не следует давать волю слезам» и т. п. (2) Проекция своего опыта, например, в словах: «Ваши чувства мне так понятны». На самом деле любая потеря индивидуальна, и никому не дано в полной мере познать страдание и тяжесть утраты другого. (3) Проекция своих желаний: «Тебе надо продолжать свою жизнь», «Тебе надо кончать с трауром», «Вы должны бы уже справиться с этим» (как правило, такие высказывания отражают собственные потребности человека, который их произносит). ЗАДАЧА№3 Митрополит Сурожский Антоний рассказывает о своей беседе с восьмидесятилетним стариком, шестьдесят лет терпевшим душевные муки из-за давнего несчастного случая, когда он во время гражданской войны нечаянно убил свою невесту. Этот человек всю жизнь молился, каялся перед Богом, искал совета и помощи у разных людей, но не мог найти покоя. Проникнутый состраданием и желанием помочь старику, владыка Антоний посоветовал ему: «Вы обращались ко Христу, Которого вы не убивали, к священникам, которым вы не нанесли вреда. Почему вы никогда не подумали обратиться к девушке, которую вы убили?». «Он изумился, — рассказывает далее митрополит Антоний. — Разве не Бог дает прощение? Ведь только Он один и может прощать грехи людей на земле... Разумеется, это так. Но я сказал ему, что если девушка, которую он убил, простит его, если она заступится за него, то даже Бог не может пройти мимо ее прощения. Я предложил ему сесть после вечерних молитв и рассказать этой девушке о шестидесяти годах душевных страданий, об опустошенном сердце, о пережитой им муке, попросить ее прощения, а затем попросить также заступиться за него и испросить у Господа покоя его сердцу, если она простила. Он так и сделал, и покой пришел». (Шефов С.А. Психология горя) Вопросы: Какую психотерапевтическую технику напоминает совет, данный митрополитом? В рамках какого психотерапевтического метода была разработана эта техника? Как применяется эта техника в условиях профессионально организованной помощи при переживании утраты? Какие факторы способствуют тому, что чувство вины становится гипертрофированным, превращается в самобичевание? Какой будет стратегическая линия действий психолога при работе с проблемой вины перед умершим? По каким признакам можно отличить невротическую вину от экзистенциальной? Какой позитивной смысл можно извлечь из чувства вины? Как можно реализовать положительный смысл вины? Правильные ответы: Техника «пустого стула». Гештальт-терапия. Прежде чем начинать непосредственно ее использовать, необходимо актуализировать энергию чувств, адресованных умершему. Для этого обычно бывает достаточно оживить в памяти эмоционально значимые события прошлого, связанные с умершим. Один из щадящих и ненавязчивых вариантов начала работы — это просто попросить человека вспомнить и рассказать о самых приятных моментах из прошлой совместной жизни с умершим. В большинстве случаев рассказчик очень скоро начинает испытывать сильные эмоциональные переживания. И, если к тому времени уже обозначена проблема незавершенных отношений с умершим, остается только, исходя из конкретной ситуации, сделать «мостик» к технике «пустого стула». Далее консультант ставит перед клиентом стул и предлагает представить, что на нем сидит умерший, которому сейчас можно сказать то, что хочется. В определенный момент (его надо почувствовать) клиенту предлагается пересесть на пустой стул, то есть встать на место своего близкого и ответить себе от его имени. Здесь есть один принципиальный момент: речь должна вестись в настоящем времени и от первого лица (как будто в тот момент действительно говорит умерший). После этого клиент возвращается на свой стул и получает возможность ответить на прозвучавшие «слова своего близкого». При необходимости (если осталось что-то незавершенное) можно повторить перемещение со стула на стул. Основная цель данной техники — завершить гештальт отношений между людьми. Переживающий утрату получает шанс сказать умершему то, что не успел сказать ему при жизни, попросить прощения, поделиться своими чувствами и, быть может, даже спросить о чем-то. (1) незавершенные конфликты с умершим, (2) недостаток внимания к умершему при жизни, (3) несказанные слова, невыполненные обещания перед умершим, (4) убежденность горюющего (как обоснованная, так и необоснованная) в том, что он своими действиями (либо бездействием) виновен в этой смерти, (5) идеализация умершего, (6) обида на умершего, (7) «очернение» самого себя, склонность преувеличивать свои недостатки. (1) Поговорить с человеком об этом чувстве, дать ему возможность рассказать о своих переживаниях, выразить их. (2) Убедиться в том, что клиент действительно хочет избавиться от чувства вины. (3) Выяснить природу вины: невротическая она или экзистенциальная. (4) В случае невротической вины, не являющейся подлинной и собственной, задача состоит в том, чтобы выявить ее источник, помочь переосмыслить ситуацию, выработать более зрелое отношение и, таким образом, изжить первоначальное чувство. (5) В случае экзистенциальной вины, возникающей как последствие непоправимых ошибок и, в принципе, неустранимой, задача состоит в том, чтобы помочь осознать значимость вины (если человек не хочет с ней расстаться, значит, зачем-то она ему нужна), извлечь из нее позитивный жизненный смысл и научиться с ней жить. (6) Попросить прощения у покойного, попрощаться с ним. Сделать это можно в разной форме: мысленно, письменно или же в технике «пустого стула». Первым диагностическим критерием невротической вины служит несоответствие тяжести переживаний действительной величине «проступков». Причем иногда эти «проступки» могут вовсе оказаться мнимыми. Вторым критерием выступает наличие в социальном окружении клиента некоего внешнего источника обвинения, по отношению к которому он, скорее всего, испытывает какие-либо негативные эмоции, например, возмущение или обиду. Третьим критерием является то, что вина не становится для человека собственной, а оказывается «инородным телом», от которого он всей душой жаждет избавиться. Для выяснения этого можно использовать следующий прием. Психолог просит человека представить фантастическую ситуацию: некто бесконечно могущественный предлагает моментально, прямо сейчас, совсем избавить его от вины — согласится он на это или нет. Предполагается, что если клиент отвечает «да», то его вина невротическая, если же он отвечает «нет», то вина экзистенциальная. В качестве примеров позитивных смыслов, которые могут быть извлечены из чувства вины, стоит назвать следующие: (1) вина как жизненный урок (осознание, что нужно вовремя дарить людям добро и любовь — пока они живы, пока сам жив, пока есть такая возможность); (2) вина как плата за ошибку (душевные муки, испытываемые человеком, раскаивающимся в прошлых поступках, приобретают смысл искупления); (3) вина как свидетельство нравственности (человек воспринимает чувство вины как голос совести и приходит к выводу, что это чувство абсолютно нормально, и наоборот, было бы ненормально (безнравственно), если бы он его не испытывал). Реализовать положительный смысл вины или, по крайней мере, направить вину в положительное русло помогут следующие действия: (1) Если то, с чем связана вина, нельзя исправить, то клиент может направить силы на совершение добрых дел, помощь другим людям, благотворительность (это станет противовесом тому поступку, который является источником его вины); также клиент может совершить что-то в память о самом покойном, из любви и уважения к нему (например, завершить начатое им дело), даже если эти поступки никак не связаны с предметом вины. (2) Если то, что вызывает чувство вины, пусть с опозданием (уже после смерти близкого), но все же может быть исправлено или реализовано хотя бы частично (например, просьба умершего помириться с родными), то клиенту стоит сделать это и, тем самым, задним числом в какой-то степени оправдаться в глазах умершего (перед его памятью). Вопросы для подготовки: Понятие адаптации. Общий адаптационный синдром (стресс). Соотношение понятий «стрессовая ситуация», «чрезвычайная ситуация», «экстремальная ситуация» и «кризисная ситуация». Факторы, определяющие экстремальность ситуации (Everstine, Everstine, 1993). Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации в МКБ-10. Острая реакция на стресс (F43.0). Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (F43.1). Диагностические критерии ПТСР в МКБ-10. Расстройство приспособительных реакций (F43.2). Диагностические критерии ПТСР в DSM-IV. Типы течения ПТСР. Стадии формирования постстрессовых нарушений (Ромек и др., 2004). Стадии динамики состояния людей после психотравмирующих ситуаций (Решетников и др., 1989). Классификация методов диагностики стресса, стрессовых расстройств и стрессоустойчивости. Консультирование лиц с признаками нарушенной адаптации. Техники психологической коррекции дезадаптивного реагирования. Техника «Взмах». Техника «Шестишаговый рефрейминг». Техника «Визуально-кинестетическая диссоциация». Принципы оказания помощи людям, перенесшим психологическую травму в результате влияния экстремальных ситуаций. Базовые функции службы экстренной психологической помощи. Отличия работы психолога в экстремальных условиях от обычной терапевтической ситуации (Ловелле, Малимонова, 2003). Цель и задачи экстренной психологической помощи. Направления проведения психотерапии и психопрофилактики при экстремальных ситуациях. «Информационная» терапия жертв экстремальной ситуации, находящихся в полной изоляции от окружающего мира (вследствие землетрясения, разрушения жилищ, аварий, взрывов и т.д.). Правила первой помощи для психологов, работающих в экстремальной ситуации. Техники экстренной психологической помощи при острой реакции на стресс. Техники экстренной психологической помощи при бреде и галлюцинациях. Техники экстренной психологической помощи при апатии. Техники экстренной психологической помощи при ступоре. Техники экстренной психологической помощи при двигательном возбуждении. Техники экстренной психологической помощи при агрессии. Техники экстренной психологической помощи при страхе. Техники экстренной психологической помощи при истерике. Техники экстренной психологической помощи при нервной дрожи. Техники экстренной психологической помощи при плаче. Техники экстренной психологической помощи при экстремальных ситуациях (насилие), связанные с угрозой для жизни. Техники экстренной психологической помощи жертвам сексуального насилия. Психологический дебрифинг. Психологическая картина нормального горя. Стадии переживания утраты. Четыре задачи горя (В. Ворден). Патологическое горе. Тактика оказания психологической помощи при переживании утраты. Нарративная терапия при переживании утраты. Снова сказать «Здравствуй!» (Майкл Уайт). Факторы адаптации и стрессоустойчивости. Понятие ассертивности. Развитие навыков ассертивного поведения. Тайм-менеджмент как система знаний об эффективном управлении временем. Техники тайм-менеджмента. Экспресс-методы снятия стресса и управления трудными психологическими состояниями. Модуль 2 Клиника психогенных расстройств и зависимостей |