Пособие афазия исаева. Г. И. Носова Е. В. Исаева, Е. А. Попкова афазия

• Название: Г. И. Носова Е. В. Исаева, Е. А. Попкова афазия
• Анкор: Пособие афазия исаева.doc
• Дата: 04.12.2017
• Размер: 2.15 Mb.
• Имя файла: Пособие афазия исаева.doc
• Тип: Учебно-методическое пособие; #10667
• страница: 2 из 11

2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ФОРМ АФАЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ, ЛОКАЛИЗАЦИИ, ОЧАГА ПАРАЖЕНИЯ И СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ДЕФЕКТА

План изучения темы:

2.1. Акустико-гностическая сенсорная афазия (локализация очага поражения, первичный дефект, нейропсихологические признаки, речевой статус больного, нарушение письма, чтения, счета, понимания речи, мыслительных процессов).

2.2. Акустико-мнестическая афазия.

2.3. Семантическая афазия.

2.4. Афферентная моторная афазия. Виды афферентной моторной афазии. «Проводниковая» парциальная афферентная моторная афазия.

2.5. Эфферентная моторная афазия. Варианты эфферентной моторной афазии.

2.6. Динамическая афазия.

2.7. Схема обследования больного с афазией. Дифференциальная диагностика форм афазии.

Краткое содержание основных вопросов

2.1. Акустико-гностическая сенсорная афазия

Локализация очага поражения. Первичный дефект. Нейропсихологические признаки. Речевой статус больного. Нарушение письма, чтения, счета, понимания речи, мыслительных процессов. Акустико-гностическая афазия у левшей. Акустико-гностическая сенсорная афазия при двустороннем поражении височных долей мозга.

Сенсорную афазию впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (после 22). Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Длительное время причины нарушения понимания при этой форме афазии оставались неясными. Лишь в 30-е годы нашего века советскими психологами было установлено, что в основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха.

Нарушение понимания. На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понима­ния речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный по­ток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слова догадками: различные слова звучат для такого человека одинаково (например: хвост — гвоздь — кость — трость). Одно и то же слово может восприниматься по-разному, смешиваются слова дом — том, бочка — почка, точка — дочка и др.

Нарушение экспрессивной речи. В связи с нарушением фоне­матического слуха, непостоянством восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль над своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазии. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии» или «речевой окрошки». Так, больной М. на вопрос: «У вас голова болит?» — отвечал: «Раз нас это и грамажим, ну мы их и так это давно было лет пять то же было а последних годах. Что очень болезня теня ну голова на вот надима».

Период жаргонафазии держится не более 1,5—2 месяцев, посте­пенно уступая место логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. На среднем этапе восстановления речи литераль­ные парафазии наблюдаются реже, однако отмечаются обильные вербальные парафазии.

Э. С. Бейн и И. Т. Власенко показали разнообразие вербальных парафазии, возникновение которых связано как со схожей акустико-фонематическои структурой слов, так и с семантической организацией их значения. Выбор определенного значения слова обусловлен контекстом, что создает необходимость оттормаживания побочных смысловых ассоциаций. Так, близкие по значению слова смелый, героический, отважный, пасмурный, холодный, дождливый и т. п. требуют своего точного отбора в зависимости от контекста. Нарушение этого механизма оттормаживания побочных связей может привести к заменам одного слова другим, не адекватным в контексте данного высказывания; например, вместо чемодан — «шкаф» или «колодец» лишь на основании того, что оба предмета имеют общие признаки углубления и хранения.

Нарушение чтения и письма. При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазии, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля.

Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счетные операции. Больные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списывать примеры, не совершая арифметических операций, могут неправильно записать число, например: 4+1 = 4+1, 4+1=15, 5 + 2 = 3.

Пересказ текста при сенсорной афазии. Больным с грубо выраженной формой пересказ не доступен. Больные с менее грубой формой пересказывают текст, но допускают искажения, характерные для экспрессивной речи в целом. Общую смысловую направленность текста больные все-таки передают. Часто характерна некоторая вычурность стиля изложения и отмечаются элементы логорреи.
2.2. Акустико-мнестическая афазия

Локализация очага поражения. Первичный дефект. Нейропсихологические признаки. Речевой статус больного. Нарушение письма, чтения, счета, понимания речи, мыслительных процессов. Особенности зрительных представлений у больных данной группы.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области (А. Р. Лурия, 1969, 1975; Л. С. Цветкова, 1975) (поля 21 и 37.). А. Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слуховых следов. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово. Это нарушение проявляется также при повторении серий слогов и слов. При этой форме афазии сохранны премоторные и постцентральные зоны, а также фонематический слух.

Слухоречевая память этих больных чрезвычайно инертна.

Характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторения трех-четырех не связанных по смыслу слов (например: рука — дом — небо; ложка — диван — кот; лес — дом — ухо и т. д.). Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторном прослушивании они также не удерживают либо их последовательность, либо опускают одно из них.

Заучив серию слов, больные не могут их повторить, если они предъявлены в другом порядке. Они заменяют нужные слова персевераторным повторением уже сказанных слов. Если попросить больного повторить серию слов после паузы, заполненной какими-либо вопросами, то он не в состоянии их вспомнить.

Нарушение понимания речи. Нарушение объема слухоречевой памяти приводят к трудностям понимания длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти — семи слов: человек может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает его акустико-мнестическая дезориентированность, с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками, «отключается» в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радиопередач. Больные хорошо понимают значение отдельных слов, не проявляют никаких признаков «отчуждения» смысла слова. Однако при увеличении объема словесной информации, как и у больного с акустико-гностической афазией, может возникнуть феномен «отчуждения» смысла слова.

Нарушение восприятия речи своеобразно выражается и в уравнивании или смешении ударения внутри слова, в связи с чем, возникает либо отчуждение смысла слова, либо его произнесение. Так, характерно произнесение слов, в которых безударный слог становится полнозвучным ударным, а ударный редуцирует в безударный. Например, больной Р., называя предметные картинки, произносил: «Завод... что-то не так... такое слово есть?» Логопед дал прослушать слово больному, записал его в тетради, после чего больной обрадовано произнес: «Ну конечно, завод... а то почему-то вода... за водой... чепуха получилась».

Нарушение экспрессивной речи. Активная речь: при этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компонента. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазии, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно, например «ножалка» (нож + вилка). Речь при акустико-мнестической афазии, как и при акустико-гностической афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер. У них нет артикуляторных трудностей, они не только многоречивы, но и гиперактивны. Речь обильна, малоинформативна. Но в отличие от акустико-гностической афазии высказывание при акустико-мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет «речевой окрошки».

Функция называния. Персеверации у больных с акустико-мнестической афазией отмечаются лишь при повторении и назывании серий слов, не связанных смыслом, что все же не мешает им понимать смысл предложений и текстов, смысловой подтекст басен (А. Р. Лурия).

Нарушение чтения и письма. При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют больше времени для подбора слов, выбора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов, изредка наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем). При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов. При этом обращаются с просьбой повторять каждый фрагмент фразы.

Значительно затруднено понимание читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из длинных предложений. Удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти.

Нарушение счета. Дефекты слухоречевой памяти сказываются и при решении арифметических примеров, в которых часть операций надо удерживать в уме, т. е. помнить. На­пример, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет 2 и произносит «один в уме». Даже в том случае, если едини­ца записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к последующим слагаемым.

Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушение слухоречевой памяти вторично затрудняет нормальную реализацию письма, чтения и счета.

Речемыслительные операции затруднены. Больные свободно производят мыслительные операции, в которые входит элемент наглядности, т. е. операции с геометрическими отношениями, задача на конструктивный праксис, и испытывают значительные трудности при переходе к систематическим последовательным операциям, требующим участия речевых связей. Так, больные свободно раскладывают серии сюжетных картинок, но не могут определить их последовательность путем расположения в соответствии с нумерацией, если они заведомо разложены в иной последовательности. Попытки включить в эти операции устную речь не облегчают, а усложняют речемыслительную деятельность

Слабость зрительных представлений. Больные, изображая какие-либо предметы, опускают, не дорисовывают значимые для опознания этих предметов детали. Так, они могут не дорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что больные не дорисовывают те элементы, которые, с одной стороны, специфичны именно для изображаемых предметов, а с другой — связаны с многозначностью слова (слова «носик», «гребешок», «ручка» и т. д. неоднозначны). Больной вместо петуха рисует неопределенной формы птицу, вместо чайника — нечто похожее на сахарницу, вместо чашки — миску или стакан и т. д.
2.3. Семантическая афазия

Локализация очага поражения. Первичный дефект. Нейропсихологические признаки. Речевой статус больного. Нарушение письма, чтения, счета, понимания речи, мыслительных процессов.

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария (поле 39). При поражении теменно-затылочных (или задних нижнетеменных) отделов левого полушария головного мозга сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического слуха.

При семантической афазии наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождения лексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предмета синтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим (вербальные парафазии), а заменяют слово целой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут», «...это то, чем режут» и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.

Нарушение понимания. Нарушение понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных предлогами и флексиями, получило название импрессивного аграмматизма. При семантической афазии сохраняется понимание обычных фраз, передающих «коммуникацию событий». Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции: «Положите ножницы справа от вилки и слева от карандаша». Еще большие трудности они испытывают при расположении геометрических фигур, не в состоянии решить такую логико-грамматическую задачу, как нари­совать крест под кругом и над квадратом, и не могут сориентиро­ваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий? Такие же трудности возникают у них при понимании сравнительных словосочетаний с наречиями дальше — ближе, слева — справа и т. д.

Основным проявлением речевой патологии при этой форме афазии является импрессивный аграмматизм, то есть нарушение понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных предлогами и флексиями.

Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих «коммуникацию отношений» типа «брат отца» — «отец брата», которые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями: дядя — брат — отец.

При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов, не обнаруживается в них переносный смысл. Так, метафоры «каменное сердце», «железная рука», пословица «Не плюй в колодец, пригодится водицы напить­ся» понимаются в прямом, конкретном смысле.

Нарушение устной и письменной речи. Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказка первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием функции предмета: «Ну, это то, через что смотрят на улицу» или «Это то, что показывает время».

По мнению А. Р. Лурия, в основе амнестичсских трудностей при семантической афазии лежит нарушение так называемого «закона силы» позволяющего в норме безошибочно выбирать слово из серии слов, близких по категориальной отнесенности, по смыслу. Нарушение того «закона силы» как бы блокирует поиск слова как парадигмы в определенном семантическом поле, в связи с чем, больные прибегают к синтагматическому приему описания функции или категориальной принадлежности предмета: «То, чем едят рыбу», «То, чем режут (пишут и т. д.)».

Вербальные парафазии не характерны для семантической афазии, так как больные на замещают одну парадигму другой.

Письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, сокращается употребление прилагательных.

Нарушение счета. При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направление действий при решении арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. Например, вместо числа 1081 человек записывает 1801, 1108, так как затрудняется в определении разрядности числа. Нарушения счета проявляются в трудностях понимания текста задач, так как они включают те же логические элементы больше — меньше, дальше — ближе, на столько, во сколь­ко раз и т. д.

Как у правшей, так и у большинства переученных левшей семантическая афазия возникает при поражении левого полушария и является стойким речевым расстройством.
2.4. Афферентная моторная афазия. Виды афферентной моторной афазии. «Проводниковая» парциальная афферентная моторная афазия

Локализация очага поражения. Первичный дефект. Нейропсихологические признаки. Речевой статус больного. Нарушение письма, чтения, счета, понимания речи, мыслительных процессов. Виды афферентной моторной афазии. «Проводниковая» парциальная афферентная моторная афазия.

Афферентная моторная афазия является одним из самых тяжелых речевых расстройств. Возникает при поражении вто­ричных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры голов­ного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды. Термин «афферентная» моторная афазия введен А.Р. Лурия.

А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства.

Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.