МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
г» о л -зт Пока еще трудно выделить из всей массы больных эту группу. Способствует ли определение антител против мембранного липопротеина, специфичного для печени, своевременному выявлению таких больных, остается неясным. До сих пор в клинической практике после достижения клинической и биохимической ремиссии (обычно через 2 года лечения) иммуносуп-рессивную терапию постепенно прекращают. Решающее значение здесь имеет очень медленное снижение дозы кортикостероидов. На этой стадии делают много ошибок: рекомендуется снижать дозу кортикостероидов на 1 мг в месяц. Правда, по-прежнему приходится сталкиваться с тем, что при значительном снижении дозы (например, до 5 мг/сут) у части пациентов возникает рецидив заболевания. У других больных ремиссия может сохраняться при применении минимальных доз преднизолона (иногда порядка 2,5 мг/сут) в виде монотерапии или в комбинации с азатиоприном. Если больной получает комбинированную терапию, американские авторы предлагают после окончания лечения кортикостероидами продолжить прием азатиоприна еще в течение 1 мес и затем его сразу отменить. После окончания лечения проводится контрольная биопсия печени. Если гистологическая картина свидетельствует о незначительной инфильтрации печени и признаках хронического персистирующего гепатита, то больного берут под динамическое наблюдение с рекомендацией ежемесячного контроля уровня ГПТ и показателей электрофореза белков сыворотки. Результаты обоих методов дают возможность не только оценить активность заболевания печени в процессе лечения, но и предсказать развитие рецидива. При проведении такого контроля установлено, что у большого числа больных (до 75%) в течение 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии возникают ранние рецидивы заболевания. Рецидивы клинически характеризуются ухудшением общего самочувствия (повышение утомляемости, снижение работоспособности, артралгий). При биохимическом исследовании при этом отмечаются повышение активности ГПТ (более чем в 3 раза по сравнению с нормой) и уровня гамма-глобулинов, а при гистологическом исследовании обнаруживаются признаки хронического агрессивного гепатита. При развитии рецидива вновь проводят лечение по приведенной выше схеме, причем вероятность повторного достижения ремиссии остается достаточно высокой. Какой должна быть дальнейшая тактика при резистентности к проводимой терапии? Первичная резистентность к лечению, проводимому по всем правилам, встречается у 5-14% больных с подтвержденным диагнозом аутоиммунного гепатита. Последние результаты свидетельствуют, что эту небольшую группу пациентов можно четко выделить уже через 14 дней после начала лечения: показатели печеночных проб (активность трансаминаз, концентрация билирубина, электрофорез белков сыворотки) у них не улучшаются, а субъективное самочувствие остается прежним или даже ухудшается. У таких больных высокая летальность в ранний период заболевания. В настоящее время считается, что пациенты этой группы (прежде всего при обнаружении у них начальных гистологических признаков мультилобуляр-ного некроза гепатоцитов) подлежат обязательной консультации в центре трансплантации печени. То же относится и к больным, которые на фоне лечения или после его окончания вновь поступают в клинику с рецидивом, резистентным к проводимой терапии. Медикаментозное лечение у таких больных оказывается, как правило, неэффективным, и повторные попытки продолжения терапии высокими дозами кортикостероидов обычно приводят лишь к потере драгоценного времени. Прогноз аутоиммунного гепатита после трансплантации печени остается хорошим. 5-летняя выживаемость, согласно опубликованным сообщениям, превышает 90%. До сих пор нет упоминаний о случаях повторного развития аутоиммунного гепатита в пересаженной печени (ситуация, противоположная той, которая наблюдается при билиарном циррозе печени). После трансплантации печени у больных аутоиммунным гепатитом исчезают серологические маркеры аутоиммунного процесса. В заключение следует отметить, что после введения в клиническую практику иммуносупрессивной терапии прогноз аутоиммунного гепатита значительно улучшился. Иммуносупрессивная терапия стала стандартом влечении больных данной группы. В отличие от циррозов печени вирусной или метаболической природы, развитие у больных аутоиммунным гепатитом в конечной стадии цирроза печени первичной гепатоцеллюлярной карциномы представляет собой исключительную редкость. Основными причинами смерти больных-аутоиммунным гепатитом в конечной стадии являются печеночная недостаточность, септицемия и спонтанный бактериальный перитонит. 12.6.5. ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ В настоящее время аутоиммунный гепатит хорошо идентифицируется на основании клинических и в первую очередь биохимических признаков и подразделяется на подгруппы. Диагностика заболевания в обычных случаях оказывается нетрудной на основании характерной клинической картины с нарушениями функции печени, включающей в себя общие симптомы, а также признаки выраженных иммунных реакций в виде значительного повышения СОЭ, очень высокой концентрации IgG, иммунных феноменов антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела, повышение уровня гамма-глобулинов. Чем быстрее на основании клинических, гистологических и лабораторных данных (прежде всего иммунологических исследований) подтверждается диагноз заболевания и чем быстрее начинается лечение, тем более благоприятен прогноз. Доказано, что длительное (у некоторых больных — в течение всей жизни) лечение глюкокортикоидами в виде монотерапии или в комбинации с азатиоприном увеличивает продолжительность их жизни. Терапия дает хороший эффект и приводит более чем у 80% больных к развитию ремиссии заболевания, но не предотвращает у многих пациентов перехода гепатита в цирроз печени в отдаленные сроки. Лечение должно проводиться многие годы, а у некоторых пациентов — пожизненно. У большого числа больных для сохранения ремиссии заболевания достаточны очень низкие дозы (менее 5 мг/сут). Если иммуносупрессивная терапия быстро прекращается, то неизбежно возникает рецидив заболевания. Однако даже в тех случаях, когда иммуносупрессивная терапия проводится по всем правилам, более чем у половины больных все равно развивается рецидив заболевания, который все же, как правило, удается купировать при повторной терапии. Наиболее частые ошибки лечения связаны со слишком поздним началом терапии улиц с клиническими проявлениями заболевания, слишком высокими поддерживающими дозами глюкокортикоидов после достижения ремиссии, слишком быстрой отменой стероидной терапии. Небольшая часть больных по не понятным пока причинам не отвечает на лечение кортикостероидами. Выживаемость таких пациентов можно повысить с помощью трансплантации печени. Примерно у 10% больных хроническим аутоиммунным гепатитом первоначальный диагноз оказывается ошибочным. На основании клинических признаков таким больным ставят диагноз «острый гепатит невыясненной этиологии». У этих пациентов сохраняется повышенная активность ферментов и обнаруживаются выраженные иммунные реакции. Этим больным также хорошо помогает терапия кортикостероидами. 12.7. БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА Болезнь Вильсона представляет собой редко встречающееся заболевание обмена веществ, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Ген болезни Вильсона распространен во всем мире с частотой 1:180. Частота гомозиготных больных составляет 1 на 30 ООО новорожденных. Несмотря на такую редкость, своевременное распознавание данного заболевания имеет большое значение, поскольку без лечения оно всегда заканчивается летально. У всех пациентов моложе 30 лет с «этиологически неясным поражением печени» следует думать и о возможности болезни Вильсона. 12.7.1. КЛИНИКА Клинические признаки заболевания проявляются, как правило, в возрасте 6—25 лет. Первыми симптомами болезни Вильсона могут быть особенности поведения и неврологические нарушения. Двигательные расстройства, напоминающие паркинсонизм или хорею, неустойчивое настроение, трудности при письме и разговоре, нарушения поведения и т.д. нередко приводят к тому, что больные первоначально поступают в неврологические отделения. Важно указать на то, что диагностически очень важное роговичное кольцо (кольцо Кайзера—-Флейшера) как облигатный симптом заболевания можно обнаружить у всех больных с неврологическими симптомами, хотя часто лишь при помощи щелевой лампы. Изменения печени при болезни Вильсона могут быть многообразными. «Этиологически неясный хронический гепатит» и фульминантный гепатит, обычно сопровождающийся гемолизом (к счастью, встречающийся существенно реже), служат характерными печеночными проявлениями заболевания. Напротив, изменения костей, почек и (очень редко) сердца отходят в ряду начальных симптомов болезни Вильсона на задний план. 12.7.2. ДИАГНОСТИКА Точный диагноз болезни Вильсона можно поставить у большинства пациентов на основании небольшого числа критериев. У многих больных обнаруживается отчетливое снижение концентрации церулоплазмина в сыворотке ниже 20 мг/дл (в среднем около 5 мг/дл). Кроме того, выявляется типичное роговичное кольцо Кайзера—Флейшера. Трудности могут возникать тогда, когда есть исключительно печеночные проявления, поскольку в таких ситуациях кольцо Кайзера—Флейшера (особенно у молодых людей) может отсутствовать, или у тех больных, у которых концентрация церулоплазмина превышает 20 мг/дл. В свою очередь кольцо Кайзера— Флейшера или снижение уровня церулоплазмина в сыворотке (но не оба этих признака одновременно) могут наблюдаться у пациентов, не страдающих болезнью Вильсона. Первая ситуация бывает в очень редких случаях первичного билиарного цирроза или хронического холестаза. Однако у таких больных всегда отмечается нормальная или даже повышенная концентрация церулоплазмина в сыворотке. Уровень церулоплазмина в сыворотке снижен примерно у 20% гетерозиготных носителей гена Вильсона. Это означает, что сама по себе концентрация церулоплазмина в сыворотке, взятая в изолированном виде, не может служить достаточным критерием для диагностики болезни Вильсона. В этих редких случаях большое значение имеют определение концентрации меди в печени и обнаружение хронического гепатита. Концентрация меди в печени менее 250 мк/г (по сухому остатку) почти полностью-исключает болезнь Вильсона как причину хронического гепатита. В таких случаях нужно предполагать, что больной является здоровым гетерогенным носителем. Уровень меди в моче является важным маркером, подтверждающим диагноз заболевания, при условии, что исследуют правильно собранную мочу и не допускают лабораторных неточностей. Выделение меди с мочой, более 100 мкг/сут (норма: меньше 50 мкг/сут) может рассматриваться как подтверждение предположения о болезни Вильсона. При подозрении на фульминантную форму болезни Вильсона ключ к диагностике, помимо всегда имеющегося гемолиза, лежит в обнаружении непропорционально низкого уровня щелочной фосфатазы по сравнению с повышенной в большинстве случаев активностью трансаминаз, желтухе и выявлении гистологических признаков некроза гепатоцитов. Такая ситуация у больного в возрасте между 17 и 19 годами с внезапно развившейся печеночной недостаточностью, значительным повышением содержания меди в моче (больные с фульминантной формой болезни Вильсона выделяют иногда несколько миллиграммов меди в течение суток!), роговичным кольцом Кайзера—Флейшера позволяет поставить правильный диагноз. Важно, что при фульминантном течении болезни Вильсона концентрация церулоплазмина не снижена и активность трансаминаз около 100 Е/л вполне может соответствовать такой картине заболевания. В отличие от лабораторных исследований, гистологические изменения при болезни Вильсона не характерны: сначала чаще обнаруживаются признаки стеатоза, далее — фиброза и, наконец, — цирроза. Правильной трактовке гистологических изменений помогают специфические клинические признаки. Внепеченочными проявлениями при болезни Вильсона могут служить катаракта «в виде подсолнечника», голубое прокрашивание основания ногтя (все ногтевое ложе становится голубым, но не цианотичным) и частые изменения кожи в области края большеберцовой кости по типу «меланоза». 12.7.3. ЛЕЧЕНИЕ Болезнь Вильсона представляет собой наследственное нарушение обмена меди, сопровождающееся отложением меди, в первую очередь в головном мозге и/или в печени. Без лечения это заболевание всегда заканчивается смертью. Болезнь Вильсона относится к редким формам тяжелых хронических поражений печени улиц молодого возраста. Однако в настоящее время мы располагаем возможностями его эффективного лечения, правда, только симптоматического. При своевременном начале и соблюдении всех правил лечения продолжительность жизни больных не сокращается. В чем заключается цель лечения? Цель лечения заключается в своевременном воздействии на первичные дефекты билиарной секреции меди, лежащие в основе болезни Вильсона (абсорбция меди при болезни Вильсона не выше нормы). Это воздействие предотвращает развитие необратимых изменений в органах и в конечном итоге смертельный исход. Цель лечения достигается благодаря продолжительному применению D-пеницилламина (DPA) [(торговое название препарата «металкаптазе» (metalcaptase)] Длительный перерыв в лечении влечет за собой опасность фульминантного течения болезни Вильсона, как правило, со смертельным исходом. Когда следует начинать лечение? Установление диагноза болезни Вильсона является показанием к немедленному началу лечения. Какие исследования необходимо провести перед началом лечения? Для объективной оценки течения заболевания и своевременного распознавания возможных побочных эффектов лекарственной терапии рекомендуется не только определение показателей функции печени перед началом лечения, но и детальное гематологическое обследование, включая изучение параметров гемолиза. Необходимо также тщательное исследование неврологического статуса до начала лечения. Исходная ситуация может потребовать и рентгенологического исследования костей (кистей, локтевых и коленных суставов, поясничного отдела позвоночника), облегчающего наблюдение за больным. Результаты исследования с помощью щелевой лампы обычно уже имеются исходно. Базальная экскреция меди с мочой в течение суток также, как уже говорилось, может помочь и в наблюдении за течением заболевания. Еще более ценным следует считать определение свободной меди в сыворотке (разница между общим содержанием меди в сыворотке и содержанием меди, связанной с церулоплазмином), поскольку этот параметр чрезвычайно полезен для оценки эффективности проводимого лечения. Уровень свободной меди на фоне лечения должен оставаться ниже 20 мкг/дл. Если лечение контролируют по экскреции меди с мочой, то сначала отмечается выраженное повышение выделения меди, которое через несколько месяцев стабилизируется на уровне примерно 0,5 мг/сут. Каким больным необходимо проводить лечение? Не вызывает сомнений, что у пациентов с клиническими проявлениями заболевания лечение должно проводиться в течение всей жизни. До недавнего времени, однако, оставалась неясной тактика ведения больных на доклинической стадии заболевания, которые часто выявляются случайно при профилактических осмотрах. Полученные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что быстрое начало длительного лечения дает хорошие результаты и у этих пациентов. Все 30 больных с доклинической стадией болезни Вильсона, которым было назначено лечение DPA (в суточной дозе 500—750 мг/сут), оставались практически все здоровыми на протяжении наблюдения — до 26 лет, и лишь у 2 пациентов после начала терапии отмечались преходящие неврологические нарушения! Эти данные показывают, что длительное применение DPA эффективно не только у больных с клиническими проявлениями болезни Вильсона, но и у пациентов на доклинической стадии заболевания. Как следует проводить лечение? В настоящее время для лечения больных с болезнью Вильсона применяется стандартная схема, оправдавшая себя в течение нескольких десятилетий, которая включает DPA по 20 мг/(кгсут) с распределением этой дозы на 3 приема. Таблетки принимают до еды. Поскольку DPA является специфическим антагонистом пиридоксина, больному назначают ежедневно 25 мг пиридоксина Общая суточная доза DPA, в том числе и у пациентов с тяжелым клиническим течением заболевания, не должна намного превышать 2 г (по крайней мере, более высокие дозы препарата не следует применять дольше 3 мес) из-за опасности геморрагической дерматопатии, вызываемой DPA. Как долго должно проводиться лечение? Болезнь Вильсона представляет собой наследственное заболевание, в связи с чем пациента невозможно полностью вылечить с помощью лекарственной терапии. Симптоматическое медикаментозное лечение должно продолжаться пожизненно. Оно становится излишним только тогда, когда больному проводится трансплантация печени. Однако тяжелые побочные эффекты, связанные с терапией DPA, могут потребовать применения других способов лечения (см. ниже). Чем грозит прекращение медикаментозного лечения? Драматические последствия самовольного (или по совету врача) прекращения лечения DPA возникают не сразу. Лишь спустя несколько месяцев при отсутствии клинических симптомов обнаруживается повышение уровня трансаминаз. Как правило, проводят простое «наблюдение» за больным без возобновления лекарственной терапии. Спустя короткое время внезапно развертывается драматическая картина прогрессирующей печеночной недостаточности, обычно приводящей к смерти. Из 11 пациентов с болезнью Вильсона, которые прекратили лечение, 8 умерли (в среднем всего через 2,6 года), причем 6 из них — от фульминантного гепатита. Только 1 пациента удалось спасти с помощью трансплантации печени. Таким образом, прекращение терапии DPA, мотивированное «нормализацией функциональных печеночных проб», хорошим субъективным самочувствием или значительной регрессией неврологических симптомов, является серьезной ошибкой, если не оправдано тяжелыми побочными эффектами. Когда нужно снижать дозу DP А? В начальный период лечения болезни Вильсона пациентам можно назначать высокие (более 2 г), а в течение короткого времени даже очень высокие (до 3 г) дозы DPA. При последовательном лечении показатели функции печени улучшаются (табл. 83). Уменьшаются тремор и ригидность, речь становится более ясной и понятной, нормализуются пробы, связанные с письмом. Это улучшение возможно только через несколько месяцев (а иногда и через несколько лет) после начала лечения. Не следует рассматривать отсутствие регресса или исчезновения роговичного кольца при хорошем клиническом состоянии больного как плохой прогностический признак. Однако противоположная ситуация, когда вновь определяется отложение меди, может служить признаком того, что больной нерегулярно принимает назначенные ему препараты. Как осуществлять контроль за лечением? При наблюдении за больными большое значение имеет контроль исходно определенных параметров.  Прогностическую ценность имеет исследование концентрации церулоплазмина в сыворотке, которая на фоне лечения может возрастать, уменьшаться или оставаться без изменений. Это может наблюдаться у немногочисленных больных, у которых до начала лечения была нормальная концентрация церулоплазмина. Причина такой динамики медь-транспор-тирующего белка еще не установлена. Естественно, что самым лучшим способом контроля является регулярное определение концентрации меди в самой ткани печени. Однако повторные биопсии печени с определением концентрации меди целесообразны лишь при сохраняющихся неясностях в отношении эффективности лечения. Кроме того, даже при достаточно эффективном лечении гистологическая картина цирроза печени может оставаться без изменений. Терапия DPA приводит не только к улучшению лабораторных показателей, но и к положительной динамике гематологических и неврологических симптомов. Увеличение органов (гепатомегалия, спленомегалия) на фоне лечения сохраняется. Если в процессе лечения отмечается положительная динамика субъективных симптомов и объективных данных, то можно поставить вопрос о переходе на более низкие дозы поддерживающей терапии (DPA порядка 750 мг/сут). Не в последнюю очередь это связано с побочными эффектами препарата. Особенно показано в таких ситуациях регулярное определение содержания свободной меди в сыворотке — важного параметра эффективности лечения. Какие побочные эффекты возможны на фоне лечения? При медикаментозном лечении, проводимом в течение всей жизни, огромную важность приобретают, естественно, побочные эффекты лекарственной терапии и их своевременное распознавание. Выше уже говори-лосг о том, что определение параметров эффективности лечения не только имеет прогностическое значение для оценки течения заболевания, но и ставит своей целью максимально возможное снижение дозы DPA при сохранении ее эффективности. Применение DPA оказывается успешным у большинства пациентов с болезнью Вильсона, хотя оно и не лишено потенциальных побочных эффектов. Описаны гематологические нарушения (лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз), нефротический синдром, полимиозиты и лекарственно обусловленный холестаз. Кроме того, возможно появление кожных изменений и симптомов миастении. Нередко встречаются ранние аллергические реакции (в первые 10 дней лечения). В таких случаях целесообразно снизить дозу препарата и продолжить лечение с ее постепенным повышением и возможным добавлением антигистаминных средств. Однако побочные эффекты, указывающие на непереносимость DPA, отмечаются очень редко. Частота таких случаев не более 2%. Этим пациентам показано альтернативное медикаментозное лечение (см. ниже). Наряду с возможным побочным влиянием DPA на почки, мышечную систему, кожу, систему кроветворения необходимо обратить внимание на то, что примерно у 20% пациентов с неврологическими нарушениями в первые недели терапии возможно ухудшение состояния с последующей постепенной положительной динамикой неврологических симптомов. Причина такого течения остается неясной. Обсуждается значение быстрого поступления мобилизованной меди в головной мозг. Нужно ли в такой ситуации применять в качестве средства выбора тетрагиомолибдат (xetrahiomolybdat), как рекомендуется в отдельных сообщениях, окончательно еще не решено. Существуют ли альтернативные возможности медикаментозной терапии при непереносимости DPA? Лишь немногие пациенты с болезнью Вильсона действительно полностью не переносят DPA. Поскольку без лечения заболевание всегда заканчивается смертью, в случаях непероносимости DPA срочно встает вопрос об альтернативном лечении. Такое лечение предполагает назначение другого хелатобразующего препарата — триэтилентетрамина (Trifltylentetramin в Германии на фармацевтическом рынке пока этого препарата нет) или цинка в виде его сульфата или ацетата. Переносимость триэтилентетрамина обычно хорошая. Препарат назначают в дозе до 800 мг 3 раза в день. Его эффективность подтверждена как на доклинической стадии болезни Вильсона, так и у больных с клиническими проявлениями заболевания. Цинк не оказывает хелатобразующего действия; он блокирует всасывание меди в кишечнике. Цинк вызывает в слизистой оболочке кишечника образование металлотионина (metallothionein), вследствие чего образуются комплексы с медью, поступающей с пищей. В результате всасывание меди уменьшается. Образовавшиеся комплексы выводятся с калом. В терапевтических целях применяют ацетат и сульфат цинка, причем ацетат цинка переносится лучше и реже вызывает диспепсические расстройства. Стандартная доза препаратов цинка составляет 50 мг 3 раза в день. Следует обращать внимание на то, чтобы каждая доза препарата принималась по крайней мере за 1 ч до еды или питья (за исключением воды). Если в качестве побочных эффектов возникают боли в верхней половине живота или тошнота (обычно утром), то больным рекомендуют принимать первую утреннюю дозу препарата между завтраком и обедом. Как правило, указанный режим лечения переносится существенно лучше, чем прием препарата до завтрака. В качестве контроля эффективности терапии цинком также рекомендуется определять содержание свободной (не связанной с церулоплазмином) меди в сыворотке, которое должно оставаться ниже 20 мк/дл. Диетические ограничения, рекомендуемые при болезни Вильсона, не очень значительные. Печень, а также моллюски содержат много меди, поэтому этих продуктов (по крайней мере, в начале лечения) следует избегать. В качестве утешения можно сообщить, что пациентам с болезнью Вильсона в случаях эффективного медикаментозного лечения американские ге-патологи полностью не возбраняют употребление «маленькой порции паштета из гусиной печени» (может быть, даже с добавлением небольшого количества хороших пряностей? — Примеч. авт.). Должна ли продолжаться медикаментозная терапия болезни Вильсона во время беременности? Беременность пациентки, страдающей болезнью Вильсона, при успешном лечении DPA не является большой редкостью. Медицинские противопоказания для беременности при данном заболевании отсутствуют (при условии, что у больной перед зачатием нормализовался обмен меди). Одно время гепатологи рекомендовали таким пациенткам полностью прекратить прием DPA в первые 3 мес беременности. Однако с учетом новых данных подходы к терапии в указанных случаях изменились. Сейчас считается целесообразным продолжение приема DPA и во время беременности. Некоторые авторы рекомендуют в такой ситуации снизить дозу DPA до 750 мг в день. К настоящему времени у матерей, страдавших болезнью Вильсона и продолжавших во время беременности длительную терапию DPA, родилось более 100 здоровых детей. Эти данные показывают, что ни DPA, ни EDTA не оказывают отрицательного тератогенного действия. Таким образом, при болезни Вильсона нет противопоказаний для беременности, которые были бы обусловлены неблагоприятными последствиями для ребенка. Наблюдение и обследование 34 детей, отцы которых страдали болезнью Вильсона, также не выявило у них каких-либо отклонений. Существуют ли альтернативные методы лечения при неэффективности медикаментозной терапии? У небольшой группы пациентов с болезнью Вильсона, несмотря на проводимую по всем правилам терапию с использованием высоких доз DPA, отмечается прогрессирующее ухудшение. У других больных может возникнуть фульминантная форма заболевания. Можно выделить 2 варианта развития событий.
Как при резистентности больных к терапии DPA, так и в особенности при фульминантном течении заболевания прогноз болезни Вильсона оказывается неблагоприятным и больные умирают в течение 2 мес. Стратегия лечения таких пациентов предполагает применение на начальном этапе интенсивных методов терапии (как в случаях фульминантного гепатита) с последующей трансплантацией печени, которая является единственным выходом из этой (в противном случа безнадежной) ситуации. К настоящему времени трансплантация печени успешно выполнена примерно у 50 пациентов с болезнью Вильсона, причем основным показанием к ее проведению служил фульминантный некроз гепатоцитов. Трансплантация печени не показана, если на передний план в клинической картине болезни Вильсона выступают неврологические проявления и нет признаков печеночной недостаточности. Если трансплантация печени оказывается успешной, то метаболические нарушения исчезают и пациента с болезнью Вильсона можно считать излеченным. |