Нефрология 2015. !Нефрология_2015. Госпітальна педіатрія диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей
 Скачать 2.71 Mb.
|
|
ЩЕПЛЕННЯ За відсутності активності ГН проводиться планове профілактичне щеплення, в тому числі проти гепатитів, грипу та бактеріальних інфекцій (рибомуніл, бронхомунал - за наявності золотистого стафілококу). Лише у разі, якщо провокуючим фактором розвитку захворювання була вакцина, надається медичний відвід. За наявності активності ГН профілактичне 125 щеплення проводиться за епідеміологічними показаннями. При цьому слід пам'ятати, що прийом цитостатиків та глюкокортикоїдів значно знижує ефективність щеплення. Підгострозлоякісний гломерулонефрит Критерії діагнозу: сечовий синдрому вигляді протеїнурії понад 2,5 гл на добу, еритроцитурії; гіпопротеїнемія; гіперхолестеринемія; набряки, гіпертензія, порушення функції нирок. Лікування: базисна терапія, яка передбачає призначення режиму, дієти (стіл а, 7, 5), протимікробних, або противірусних препаратів протягом 2-3 тижнів; діуретичних та гіпотензивних препаратів, ІАПФ, АРА 11, антикоагулянтів і антиагрегантів протягом 4-12 тижнів. Синхронізація плазмафарезу з кортикостероїдним лікуванням: пульс-терапія преднізолоном 15-30 мг/кг (не більше 1000 мг на добу) № 3-7 та циклофосфаном (циклоспорином) в тій же дозі № 3-7 (один раз на місяць), потім преднізолоном (метипредом) протягом 6-10 тижнів в максимальній дозі 2-3 мг/кг та підтримуючій протягом 8-12 місяців в поєднанні з цитостатиками (лейкеран, хлорамбуцил в максимальній дозі 0,2 мг/кг на добу протягом 10-14 тижнів, циклофосфамід 3мг/кг та підтримуючій половинній протягом 8-10 місяців), або 0,75-1 г,місяць, або 0,5 г/2тижня (всього 3 г на курс. Альтернативна терапія: - циклоспорин А, мофетилу мікофенолат, сіролімус, еверолімус, пірфенідон Супутня терапія: інгібітори АПФ+АРА 11 (постійно), мембраностабілізатори (есенціальні фосфоліпіди), гіпохолестеринемічні засоби (ліпідал, пробукол), антагоністи кальцієвих каналів, реологічні засоби (аспірин, тиклід, курантил, гепарин, фраксіпарин), анти-НВv-імунізація. Ускладнення: виникнення супутньої патології нирок. Критерії прогресування: розвиток хронічної ниркової недостатності. Консультації спеціалістів: оторіноларінголога, окуліста, стоматолога, за необхідності - гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гематолога, ендокринолога, уролога, гінеколога, інших. 4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, усунення провокуючих факторів. Підтримуюча терапія проводиться амбулаторно тривало (1-2,5 роки). Перед призначенням препаратів враховуються: 1. можливість спонтанної ремісії, 2. необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів, 126 3. можливі ускладнення та побічні ефекти лікування. Основним принципом лікування залишається індивідуальний підхід. 4.1. Режим фізичного навантаження Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення). Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури. Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження. На першому році від початку захворювання відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах). 4.2. Дієтотерапія В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) ГН використовуються раціони №7 по Певзнеру. 1. Обмеження солі проводиться 2. в перші 2 тижні гострого процесу, 3. при вираженному набряковому синдромі та/чи гіпертензії надалі. 4. Обмеження мяса проводиться 5. в перші тижні гострого процесу, 6. при азотемії. 7. Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в харчуванні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка. 8. При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею. В періоді ремісії - стіл №5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень. 4.3. Вживання рідини Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об`єм рідинного навантаження (випито+в продуктах харчування+довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні+блювота+рідкий стілець+200-250 мл (чи 250 мл/кв.м поверхні тіла). Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти з сухофруктів), молочні продукти. 127 4.4. Усунення провокуючих ГН факторів Проводиться з урахуванням попереднього захворювання та наявності вогнищ інфекції. Антибактеріальна терапія, як правило, призначається на 2-4 тижні (при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше). Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності) в поєднанні з антигістамінними препаратами I-II покоління (за показаннями). При виявленні TORCH-інфекції призначаються противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія, при документованому специфічному процесі - заходи, відповідно до виявленного чинника (протисифілітичні, протималярійні, протитуберкульозні, тощо). 4.5. Сечогінні препарати Застосовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики. При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг. При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні). При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу. Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків. 1. При застосуванні сечогінних препаратів слід пам`ятати: 2. добір дози і шляху введення проводиться індивідуально в залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу 3. ефект діуретиків зменьшується при низькому онкотичному тиску чи набряку інтерстицію нирки 4. при відсутності ефекту від препарата збільшувати дозу слід поступово, під контролем діурезу, гематокріту, рівня калію крові, ЕКГ 5. дробне введення має переваги в зв`язку з більш рівномірним перерозподілом рідини в організмі 6. необхідно узгоджувати початок дії та тривалість ефекту від препарату з режимом дитини (щоб максимум не припадав на сон) 128 7. для молодшої вікової групи характерна значна лабільність водно- електролітного балансу 8. можливість діуретичниого ефекту від глюкокортикоїдів надень їх застосування 4.6. Гіпотензивні препарати Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У випадку загрози еклампсії дом`язово вводять допамін, лазікс, при еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу. Докладніше гіпотензивну терапію викладено у "Протоколі лікування ренальної гіпертензії". 4.7. Відновлення функції нирок При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо). При неефективності консервативної терапії та наростанні азотемії - екстракорпоральні методи детоксикації. 4.8. Патогенетичне лікування До "агресивних" методів, які грубо порушують гомеостатичні процеси і призначаються на етапі вираженої активності патологічного процесу (в першу чергу при НС, швидкопрогресуючому ГН) відносять глюкокортикоїди, цитостатичні і альтернативні препарати, плазмаферез (впливають на імунне запалення) та гепарін (діє на неімунні фактори прогресування). Більш м`яка, "зберігаюча", нефропротекторна дія притамана препаратам, що впливають на неімунні фактори прогресування ГН - делагілу, інгібіторам АПФ, антиагрегантам, антагоністам кальція, АРА, нестероїдним протизапальним препаратам, гіполіпідемічним засобам, мембраностабілізаторам. 4.8.1. Інгібітори АПФ. Насьогодні являються основним засобом лікування ГН за відсутності НС в зв`язку з вираженою антипротеїнуричною та антисклеротчною дією (при збільшенні дози вдвічі та вище і тривалому - більше 6 місяців - застосуванні під контролем вмісту калію та креатиніну крові). Призначаються при наявності: артеріальної гіпертензії, сечового синдрому з переважанням протеїнурії в разі відсутності активності ГН за біохімічними показниками, 129 зниження функції нирок. Ефект посилюється при низькосольовій дієті та одночасному призначенні діуретиків. Найчастіше використовуються еналаприл, лізіноприл, раміприл, в разі підвищення креатиніну – моноприл або моексіприл. 4.8.2. Глюкокортикоїди, цитостатики та альтернативні препарати Глюкокортикоїди (ГК) застосовуються при 1. НС, 2. певних морфологічних субстратах ГН без НС, 3. швидкопрогресуючому ГН, 4. значній активності патологічного процесу в нирках та прогресуючому перебігу ГН, 5. системних захворюваннях. Програми лікування ГК викладено в "Протоколах діагностики і лікування нефротичного синдрому. При підозрі на швидкопрогресуючий ГН і у окремих хворих з документованою гормонорезистентністю проводиться "пульс"-терапія преднізолоном чи метілпреднізолоном, Цитостатичні препарати призначаються затих же умов за програмами, прийнятими для лікування НС. Найчастіше використовуються алкілуючі агенти (хлорбутін, циклофосфан). Азатіопрін, в зв`язку з меншою ефективністю, насьогодні застосовується рідко. З сучасних селективних імунодепресантів призначення такролімуса знаходиться в стадії розробки, циклоспорін А і мофетил мікофенолат (сел-септ) має ефективність при певних морфологічних варіантах НС (докладніше - в "Протоколах лікування нефротичного синдрому. "Пульс"-терапія циклофосфаном проводиться при - швидкопрогресуючому ГН (ANCA+), - гормонорезистентності чи часторецидивуючому ГН у окремих хворих як терапія "другого ряду. 4.8.3. 4-оксихінолінові препарати. Делагіл (плаквеніл) застосовується як м`яка антисклеротична, стабілізуюча терапія у разі : вираженої еритроцитурії (>30-50 в полі зору) в періоді зворотного розвитку гострого ГН, часткової ремісії хронічного ГН при наявності постійної еритроцитурії (> 50 в полі зору), вичерпаних можливостях інших режимів лікування при прогресуючому перебігу ГН, НС за певних умов (докладніше – в Протоколах лікування нефротичного синдрому. 130 4.8.4. АРА. Мають нефропротекторний ефект і призначаються протягом не менше 6-12 місяців в терапевтичних дозах (з можливим наступним збільшенням дози в 2-3 рази. Найчастіше використовуються АРА II - вальсатран, лазартан, ірбезатран. 4.8.5. Антагоністи кальція (блокатори кальцієвих каналів). Нефропрототекторний ефект, поряд з гіпотензивним, при тривалому застосуванні (більше 3-6 місяців) має ділтиазем. 4.8.6. Дезагреганти та ангіопротектори. Для покращення ниркового кровотоку і попередження тромбоутворення використовуються діпірідамол (курантіл), пентоксифіллін, тиклопедін, клопідогрель протягом 1-6 місяців. 4.8.7. Антикоагулянти. Рекомендуються при - високому ризику тромбоутворення (НС чи змішаний варіант ГН, швидкопрогресуючий ГН), - гострій нирковій недостатності - затяжному перебігу. Застосовуються препарати - прямої дії, що впливають на фактори згортання безпосередньо в крові (гепарін, тіклопідін (тіклід), гепаріни з низькою молекулярною вагою, - непрямої дії, що пригнічують синтез факторів згортання. 4.8.8. Гіполіпідемічна терапія. Поряд з гіпохолестериновою дієтою, збагаченою поліненасиченими жирними кислотами класу омега (морська риба) і омега (олія), при ГН (в тому числі без гіпер- та дисліпідемії) використовують фібрати, статіни (флювастатін, ловастатін), іонообмінні смоли, пробукол, нікотінову кислоту. Препарати призначаються тривало (6 і більше місяців). 4.8.9. Нестероїдні протизапальні препарати. Селективні інгібітори ЦОГ-2 призначаються в період розгорнутих клінічних проявів на 2-4 тижні. 4.8.10. Мембраностабілізатори. Застосовуються як підтримуюча терапія після завершення програмного лікування чи в періоді розгорнутих клінічних проявів ГН при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо). Найчастіше використовуються вітаміни А і Е, дімефосфон, рібоксін, фосфаден, есенціале, ліпостабіл строками по 2 тижні –2 місяці за загальноприйнятими схемами. 4.8.11. Плазмаферез. 131 При гормонорезистентних та гормононегативних варіантах НС, швидкопрогресуючому ГН застосовується щоденно 3 дні підряд чи 3 рази через день, в подальшому можливо продовження сеансів 1 раз на тиждень. 4.9. Інші заходи Корекція дисбіозу (пробіотики, мультипробіотики типу сімбітера). Ентеросорбція (ентеросгель, інші). 5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ 5.1. Програмне лікування основного захворювання 5.1.1. Гострий ГН з підтвердженною стрептококовою етіологією: антибактеріальна терапія 2-4 тижня, при збереженні надалі титру АСЛ- О> 600 ОД - біцілінотерапія протягом 6 місяців, нестероїдні протизапальні препарати 2 тижня, симптоматична терапія 4-6 тижнів, інгібітори АПФ. 5.1.2. Гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим та нефритичним синдромом терапія, спрямована на провокуючий фактор - 2-4 тижня, симптоматична терапія 4-6 тижнів. патогенетична терапія Препарат Тривалість Примітки Нестероїдні протизапальні препарати 2 тижня доцільно призначати при протеїнурії >0,5 г/доба, обмежено - при захворю- ваннях шлунково-кишко- вого тракту, гіпертензії Антикоагулянти прямої дії, або тиклопедін (клопідо- грель), чи антиагреганти 4-6 тижнів при високій активності процесу Інгібітори АПФ або ділтиазем, чи АРА 6-12 місяців при сечовому синдромі з наявністю протеїнурії (<1г/доба) Інгібітори АПФ+ ділтиазем чи АРА 6-12 місяців при сечовому синдромі з переважанням протеїнурії (>1 г/доба) Делагіл 12-18 місяців при еритроцитурії > 40- 60х10³/мл Глюкокортикоїди 4 тижні в терапевтич- ній дозі (див. "Прото- коли лікування неф- ротичного синдрому) без переходу на при протеїнурії >1,5 г/доба 132 підтримуючу терапію Гострий гломерулонефрит з НС, НС з гематурією та/чи гіпертензією: Згідно "Протоколів діагностики і лікування нефротичного снндрому". 5.1.3. Хронічний гломерулонефрит, гематурична форма Препарат Тривалість Примітки Період загострення Глюкокортикоїди в поєднані с цитостатичними препаратами 4-6 тижнів в терапевтичній дозі та 4-8 тижнів підтримуючої терапії див. "Протоколи лікування нефротичного синдрому) при протеїнурії >2,0 г/доба та масивній еритроцитурії Період ремісії Інгібітори АПФ, ділтиазем, АРА в монотерапії чи комбінації від 6-12 місяців при сечовому синдромі з протеїнурією >1 г/доба, гіпертензії або зниженні функції нирок Протиліпідна терапія тривало (при можливості постійно) при високому індексі атерогенності Делагіл 12-18 місяців при еритроцитурії >40- 60х10³/мл Мембраностабілізатори 2 тижні - 2 місяці 5.1.4. Хронічний гломерулонефрит, нефротична та змішана форми: Згідно "Протоколів діагностики і лікування нефротичного снндрому". 5.1.7. Швидкопрогресуючий ГН: використовуються протоколи, прийняті для дорослих хворих. Протокол Примітки х компонентна схема (P. Kincaid-Smith): преднізолон 1мг/кг/доба щоденно чи через день 6 місяців+хлорбутін 0,2-0,25 мг/кг/доба 6 тижнів, потім 0,1-0,125 мг/кг/доба 6 місяців+гепарін 150-250 ОД/кг/доба 4-6 тижнів+курантіл 2-5 мг/кг/доба 1-3 місяців призначається при відсутності технічних умов для проведення "пульс"-терапії чи в ініціальній терапії 133 "Пульс"-терапія метілпреднізолоном з наступним лікуванням преднізолоном та цитостатиком за протоколами, прийнятими для НС, при можливості – проведення плазмаферезу Синхронна терапія: ‖пульс‖-терапія метипредом і циклофосфаном на фоні звичайних доз преднізолону, при можливості – проведення плазмаферезу Преднізолон 60 мг/доба до покращення стану з наступним зниженням протягом 12 тижнів чи "пульс"-терапія метипредом по 1 г/доба 3-5 днів з переходом на звичайні дози ГК+ циклофосфан 2-3 мг/кг/доба протягом 10 тижнів+плазмаферез щоденно № 10-14, при стабілізації процесу - інгібітори АПФ тривало при 1 типі ШПГН (з антитілами до базальної мембрани), в разі креатинінемії >0,6 мкмоль/л імуно- супресія малоефектив- на, показано проведен- ня гемодіалізу "Пульс"-терапія метипредом по 1 г/доба 3-5 днів, потім преднізолон 60 мг/доба до покращення стану з наступним зниженням протягом 12 тижнів+ при системному червоному вовчаку та кріоглобулінемії - циклофосфан 2-3 мг/кг/доба протягом 10 тижнів чи "пульс"-терапія в дозі 400-600 мг довенно один раз на 2-4 тижні+плазмаферез при кріоглобулінемії+ альфа-інтерферон при HCV при 2 типі ШПГН (імунокомплексному) Преднізолон 60 мг/доба до покращення стану, потім зниження протягом 12 тижнів чи "пульс"-терапія+ циклофосфан 2-3 мг/кг/доба протягом 10 тижнів з переходом на підтримуючу терапію циклофосфаном або400-600 мг один раз довенно в 2-4 тижні не менше 3 місяців, потім - 1 раз на 2-3 місяці протягом 6-18 місяців+плазмаферез №7-10 за 2 тижні при швидкому розвитку ниркової недостатності при 3 типі ШПГН (ANCA+) |